圍手術期的輸液

圍手術期的輸液第1頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四輸液的基礎知識第2頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四人體水分的分布比例第3頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四體液總量和分布(成人)體液總量(占體重60%)ICF(40%)ECF(20%)血液(5%)組織間液(15%)第4頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四體液總量和分布

新生兒1歲

2～10歲

成人 體液總量80％ 70％65％ 60％ 細胞內(nèi)液35％ 40％40％ 40％ 細胞外液

組織間液 40％ 25％20％ 15％

血漿 5％ 5％5％ 5％ 第5頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四ECF分類ECF功能性ECF非功能性ECF組織間液維持水電解質(zhì)平衡結締組織水跨細胞液維持水和電解質(zhì)平衡作用甚微第6頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四間隙概念第一間隙組織間液在毛細胞血管壁側相互交換，處于動態(tài)平衡功能性ECF第二間隙血容量第三間隙損傷或炎癥區(qū)域ECF內(nèi)臟血管張淤血體液淤滯于體腔內(nèi)非功能性ECF，不再與一、二間隙有直接聯(lián)系第7頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四體液的組成ICF溶質(zhì)(mmol/L)ECF溶質(zhì)(mmol/L)Na+10K+150Mg2+40HPO42-SO42-150

HCO3-45Pro-5Na+140Cl-114K+4HCO3-30水占體重40%水占體重20%第8頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四不同部位體液的電解質(zhì)濃度(mmol/L)陽離子電解質(zhì)血漿組織間液細胞內(nèi)(骨髂肌)Na+14214510K+44.1159Mg2+1140Ca2+2.52.4<1總計149.5152.5209陰離子Cl-1041173HCO3-2427.17Pr-14<0.145其他7.58.4154總計149.5152.5209第9頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四機體對水、電解質(zhì)的調(diào)節(jié)腎臟血漿滲透壓滲透壓感受器興奮ADH釋放抗利尿作用ANP低血壓、低血容量壓力感受器興奮AGⅡ口渴飲水ANP細胞外液滲透壓降低循環(huán)血容量恢復正常醛固酮保鈉利尿抑制作用抑制作用第10頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)AG原AGⅠAGⅡAGⅢ腎上腺髓質(zhì)釋放腎上腺素輕微縮血管較強縮血管刺激中樞產(chǎn)生渴感、ADH、交感興奮遠曲小管和集合管對水重吸收增加尿量減少腎上腺皮質(zhì)球狀帶興奮和分泌醛固酮調(diào)節(jié)遠曲小管和集合管上皮細胞的鈉、鉀轉動。刺激近球小管保鈉排鉀作用與AGⅡ類似，但不占主導作用腎素AG轉換酶氨基肽酶第11頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四麻醉手術對內(nèi)分泌系統(tǒng)的影響麻醉藥物麻醉方法病人精神狀態(tài)手術刺激低溫缺氧及二氧化碳蓄積循環(huán)容量不足第12頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四液體動力學第13頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四液體靜態(tài)動力學Hydrostatic

pressure

(mmHg)CapillaryInterstitialspaceArterioleVenuleP1352515DrainagebythelymphaticsystemP1=hydrostaticpressureattheproximalendofthecapillaryP2=hydrostaticpressureatthedistalendofthecapillaryStarling機制第14頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四體液在血管內(nèi)外的移動體液在血管內(nèi)外的移動是由靜水壓和膠體滲透壓相互作用的結果晶體滲透壓(278.39mOsm/kg)膠體滲透壓(1.61mOsm/kg，25mmHg)第15頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四Starling定律Q=KA[(pc-pi)+δ(JⅠI-JⅠc]Q為液體濾過系數(shù)K為毛細血管膜面積

pc為毛細血管靜水壓pi為間質(zhì)靜水壓δ白蛋白反射系數(shù)JⅠI為間質(zhì)膠體膨脹壓JⅠc毛細血管膠體膨脹壓第16頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四血漿容量擴充計算公式PVE=輸液量×(PV/VD)PVE為血漿擴充量PV為血漿容量VD為液體分布容積第17頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四靜態(tài)補液計算實例70kg病人要擴充500ml血漿，需輸5%GS、0.9%NS或平衡液多少？5%GSVD為全身液體容量VD=60%×70=42L則輸液量=500×42/3.5=60000.9%NS或平衡液VD為細胞外液VD=20%×70=14L則輸液量=500×14/3.5=2000第18頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四動態(tài)分析液體動力學通過物質(zhì)平衡規(guī)律分析容量變化測定輸液前后Hb、紅細胞容量來分析液體的容量擴張、轉移和分布等。測定開始血容量(BV0)，以后各時點血容量

BVn=BV0×B-Hb0/B-Hbn血管外凈轉移量(EVV)=PV0+IV-(PVn+UV)IV輸液量，UV為尿量容量擴張效力(VEE)=(BVn-BV0)/IV血管擴張或收縮指標=IV–(BVn–BV0)-UV第19頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四液體動力學模型1997年由LarsStahle建立類似于藥代動力學的一、二室模型2002年Drobin建立液的三室模型，為分析高滲、低滲液體的動力學提供方法與傳統(tǒng)的藥代動力學模型不完全一致。藥物隨著溶劑進入體液，有一定的結合部位，因此分布和目標容量是固定的第20頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四一室液體動力學模型v:液體輸入時，進入可膨脹液體間隙容量V:可膨脹液體間隙的靶容量Ki:液體輸入速率Kb:液體的基本消除速率Kr:v偏離V的系數(shù)VKiVKbKi第21頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四二室液體動力學模型KbKiV1v1V2V2Kt第22頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四二室液體動力學模型v1:液體輸入時，進入中央液體間隙容量v2:外周室可膨脹液體間隙的容量V1和V2為中央和外周室液體間隙靶容量Ki:液體輸入速率Kb:中央室液體的基本消除速率Kr:偏離V的系數(shù)Kt:兩室液體間隙和靶容量的調(diào)離差值的系數(shù)第23頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四三室液體動力學模型一室和二室模型僅適合于等滲或接近等滲的液體高滲或低滲液體將有細胞內(nèi)外間液體的轉移，則符合三室模型第24頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四麻醉對液體動力學的影響Connolly等研究顯示：清醒狀態(tài)下，輸入等滲液體基本呈一室模型，擴容效應有限且短暫，很快通過尿液消除在全身麻醉下，輸入的等滲液體基本呈二室模型，擴容效應與清醒狀態(tài)下類似，但液體主要是很快向外周室轉運和分布，尿量減少使液體消除有限第25頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四麻醉對液體動力學的影響Robert等研究顯示：椎管內(nèi)麻醉對液體動力學的影響與全身麻醉相似蛛網(wǎng)膜下腔阻滯期間輸注林格氏液和右旋糖酐，均基本呈二室模型輸林格氏液的kt明顯高于右旋糖酐，表明林格氏液向外周室轉運、分布更多第26頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四麻醉對液體動力學的影響麻醉誘導前靶容量較誘導后明顯增大，誘導后Kr降低，說明液體潴留中央室增加，向外周室轉運、分布減少，有助于維持循環(huán)功能穩(wěn)定第27頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四失血對液體動力學的影響失血使有效血容量低于靶容量，使輸入的等張液體存留在血管內(nèi)增加Drobind在正常血容量、失血450ml和900ml三組病人輸入等量林格氏液，出血多病人清除率降低、峰效應高，液體在血內(nèi)存留時間延長第28頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四手術、創(chuàng)傷對液體動力學的影響手術和創(chuàng)傷通過應激及內(nèi)分泌途徑影響液體動力學使一室模型轉變?yōu)槎夷Ｐ鸵后w消除減少，易向外周室轉運、分布第29頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四其他因素對液體動力學的影響輸液速度藥物炎癥其他第30頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四圍術期常用液體第31頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四常用晶體液Na+K+Ca2+Cl-滲透量GSPH其他0.9%NS154--1542866林格液14746157乳酸林格液130431092736.5乳酸根=28勃脈力1405982947.4醋酸根=275%GS----253504.55%糖鹽水154--154360504.5復方乳酸鈉葡萄糖13043109560505第32頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四常用膠體液Na+K+Ca2+Cl-PH滲透量膠滲壓5%白蛋白145±15<2.57.433032~352.5%白蛋白145±15<27.4330血定安154<0.41257.431027~30海脈素14556.21457.2290276%賀斯154--1546.03203410%賀斯154--1546.036080右旋糖酐40150150右旋糖酐70----58第33頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四第34頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四圍術期輸液第35頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四圍術期輸液經(jīng)歷變化50年代，Moore主張嚴格限制輸液量60年代，Shires增加術中輸液量70年代，輸晶體液和膠體液的矛盾90年代，血液保護、血液稀釋新世紀，液體代謝動力學指導輸液第36頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四術中輸液目的維持血液動力學穩(wěn)定保持組織有效灌注壓保證全身的氧供和氧耗保持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定第37頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四

術中輸液需解決問題量質(zhì)第38頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四術中輸液量輸液總量包括補償性擴容生理需要累計缺失繼續(xù)缺失第三間隙缺失第39頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四補償性擴容麻醉血管擴張、心肌抑制血管容量增加相對血容量不足麻醉前或誘導的同時以5~7ml/kg平衡液補充麻醉效應終止血管容量恢復，心、腎功能不全病人應注意血容量過多的危險第40頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四生理需要量4–2–1法則：第一個10kg需4ml/kg第二個10kg需2ml/kg剩余kg體重需1ml/kg生理需要量按時補充每小時需要量第41頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四生理需要量實例：70kg體重病人每小時生理需要量為4×10+2×10+1×50=110ml/h另每天需能量110kcal×24h=2640kcal/dNa+1.5mmol/kg，K+1~1.5mmol/L第42頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四累積缺失量累積缺失量=

生理需要量×禁食時間+術前額外缺失量和第三間隙丟失量根據(jù)臨床癥狀、體征和對循環(huán)功能的影響評估累積缺失量累積缺失量主要在手術前糾正擇期手術無額外丟失病人，在麻醉中補充第43頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四繼續(xù)丟失量術中失血：及時補充，以維持正常血容量和ECF。失血量與晶體液比為1∶3~4、與膠體比1∶1。符合輸血指征應輸血胸水、腹水電解質(zhì)與ECF相似，蛋白質(zhì)是血漿的30~100%。用晶膠液以2∶1補充術中尿液以晶體液補充術野和呼吸蒸發(fā)丟失為純水用晶體液補充COP<15~17mmHg，需補充膠體第44頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四輸血指征美國NIH推薦Hb<60g/LHebert推薦ICU病人輸血指征低危病人宜保持Hb70-90g/L高危病人宜保持Hb100-120g/L第45頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四輸血指征衛(wèi)生部輸血指南（2000年）Hb>100g/L不必考慮輸血Hb<70g/L應考慮輸入濃縮紅細胞Hb70-100g/L根據(jù)病人代償能力、一般情況和其他臟器器質(zhì)性病變急性出血量大于30%血容量可輸入全血第46頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四第三間隙缺失量主要由于組織水腫或跨細胞液體轉移形成第三間隙缺失量，其不能參與維持血容量第三間隙缺失量與手術部位和方式有關較小手術：2~3ml/kg/h中等手術：4~6ml/kg/h有較大暴露創(chuàng)面手術：7~10ml/kg/h第47頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四術中輸液方案制定術前病人評估，計算已缺失量計算每小時生理需要量計算禁食所致缺失麻醉引起的相對血容量不足術中出血及體液丟失第三間隙丟失第48頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四舉例70kg男性病人，行胃大部位切除術，術前Hb13g/L，禁食10小時，術中于第一、第二小時各出血約150ml、第三小時出血50ml，手術歷時4小時。請制定術中輸液方案第49頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四術前無額外缺失量每小時需要量：4-2-1法則4×10+2×10+1×50=110ml/h禁食缺失量：110×10=1100ml上述液體量的1/2在手術第一小時內(nèi)輸完，余量在后繼的2~3小時內(nèi)輸完第50頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四補償性輸液：一般5~7ml/kg，此例以