糖尿病低血糖的管理

糖尿病低血糖的管理精選課件

低血糖的定義當(dāng)血漿葡萄糖水平下降而導(dǎo)致腦細(xì)胞缺糖的臨床綜合征.定義低血糖癥的血糖界限值：正常血糖范圍4.6-6.1mmol/L非糖尿病患者低1≤2.8mmol/L糖尿病患者低血糖2≤3.9mmol/L1.第7版內(nèi)科學(xué)教科書2.ADA低血糖工作組2005年報(bào)告精選課件糖尿病低血糖的分類反應(yīng)性低血糖藥物性低血糖精選課件不同血糖水平的低血糖反應(yīng)嚴(yán)重低血糖意識(shí)水平降低驚厥昏迷神經(jīng)生理學(xué)機(jī)能障礙喚醒障礙癥狀發(fā)作自主神經(jīng)抑制內(nèi)源性胰島素分泌4.6mmol/L拮抗激素釋放胰高血糖素腎上腺素3.8mmol/L3.2-2.8mmol/L3.0-2.4mmol/L2.8mmol/L認(rèn)知功能障礙無法完成復(fù)雜任務(wù)EEG改變發(fā)作3.0mmol/L<1.5mmol/L低血糖癥狀:

1、自主神經(jīng)癥狀:肌肉顫動(dòng)，心悸，焦慮，出汗，饑餓感，皮膚感覺異常2、神經(jīng)組織糖缺乏:神志改變，認(rèn)知障礙，抽搐，昏迷精選課件低血糖的癥狀（1）

最早出現(xiàn)的癥狀：自覺癥狀：心慌、手抖、出冷汗、面色蒼白、四肢冰冷、麻木、注意力不集中和精神錯(cuò)亂等神經(jīng)癥狀：頭暈、煩躁、焦慮精選課件低血糖癥狀（2）

如果沒有及時(shí)采取措施，繼續(xù)發(fā)展……劇烈頭痛，反應(yīng)遲鈍言語模糊不清，答非所問眼前發(fā)黑、視物不清心里明白嘴里說不出話來有時(shí)全身肌肉抽動(dòng)、甚至抽風(fēng)完全失去知覺發(fā)生昏迷和各種反射消失發(fā)生的次數(shù)越多，癥狀會(huì)不斷發(fā)生變化，變得更不典型精選課件低血糖癥狀（2）如仍得不到及時(shí)搶救，最終將導(dǎo)致死亡。

精選課件出汗、心慌、面色蒼白、發(fā)抖、饑餓、乏力情緒和行為改變（如小孩哭喊、易怒、過度頑皮）注意力不集中，動(dòng)作不協(xié)調(diào)低血糖的不同階段及其表現(xiàn)輕度低血糖反應(yīng)中度低血糖反應(yīng)嚴(yán)重低血糖不能自理自己進(jìn)食和飲水困難表情淡漠頭暈、恍惚，頭疼腹痛、惡心無法站立對(duì)周圍沒有反應(yīng)定向力消失無法進(jìn)食和飲水（可能誤吸入肺，發(fā)生窒息危險(xiǎn)）肢體、面部痙攣昏迷夜間低血糖出汗、心慌做惡夢(mèng)第二天晨起頭痛、感覺沒睡好、乏力精選課件DM低血糖閾值上調(diào)的潛臺(tái)詞<3.9mmol/L<2.8mmol/L低血糖：血糖調(diào)節(jié)機(jī)制完整糖尿病相關(guān)低血糖：血糖調(diào)節(jié)機(jī)制缺陷DIABETESCARE,VOLUME28,NUMBER12,DECEMBER2005精選課件健康人對(duì)低血糖可有效防御血糖降低周圍傳感器胰島素減少胰島素減少胰高血糖素增高胰腺肝糖原分解增加糖異生作用增強(qiáng)肝臟乳酸、氨基酸甘油增高糖合成增多肌肉腎脂肪糖分解減少血糖升高攝取碳水化合物增多腎上腺素增多神經(jīng)系統(tǒng)癥狀增多交感興奮性增強(qiáng)NE增多(心悸、顫抖、覺醒)Ach增多(多汗、饑餓)腎上腺髓質(zhì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)T1DM缺失T1DM缺失T1DM缺失T1DM缺失CryerPE.JClinInvest.2006:116(6):1470–1473ACh=乙酰膽堿CNS=中樞神經(jīng)系統(tǒng)NE=去甲腎上腺素PNS=副交感神經(jīng)系統(tǒng)SNS=交感神經(jīng)系統(tǒng).10內(nèi)源性胰島素分泌失調(diào)胰高血糖素反應(yīng)缺陷自主神經(jīng)反應(yīng)衰竭無意識(shí)性低血糖hypoglycemiaunawareness預(yù)后不良惡性循環(huán)糖尿病與正常血糖負(fù)反饋機(jī)制的差別精選課件內(nèi)源性胰島素分泌失調(diào)DiabetesCare.2005May;28(5):1124-31高胰島素低血糖鉗夾術(shù)持續(xù)2小時(shí)40608010012040080120胰島素μU/mL血糖mg/dL060120研究對(duì)象：非糖尿病患者

N=14

內(nèi)源性胰島素分泌不隨血糖下降而下降輸注生長(zhǎng)抑素來模擬胰島素分泌不足-60精選課件胰高血糖素反應(yīng)缺陷胰島素治療與口服降糖藥及非糖尿病相比，胰高血糖素分泌量顯著降低2040608010012006012018024030005101520253035pmol/Lminpg/ml非糖尿病2型糖尿病，口服降糖藥2型糖尿病，胰島素胰高血糖素P=0.0252N=28胰島素鉗夾，血糖持續(xù)下降Diabetes51:724–733,2002精選課件神經(jīng)遞質(zhì)分泌降低

——自主神經(jīng)反應(yīng)衰竭060120180240300min20040060080010001200非糖尿病2型糖尿病，口服降糖藥2型糖尿病，胰島素腎上腺素pg/ml糖尿病患者低血糖時(shí)腎上腺素分泌顯著降低，意味著自主神經(jīng)功能調(diào)節(jié)缺陷胰島素鉗夾，血糖持續(xù)下降精選課件危險(xiǎn)是這樣煉成的......新近低血糖發(fā)作迅速進(jìn)入昏迷無低血糖前期癥狀無意識(shí)性低血糖反復(fù)hypoglycemiaunawareness誘因：神經(jīng)系統(tǒng)病史強(qiáng)化血糖控制服用某些心血管藥物，如降壓藥等預(yù)后不良內(nèi)源性胰島素分泌失調(diào)胰高血糖素反應(yīng)缺陷自主神經(jīng)反應(yīng)衰竭感知閾值下調(diào)精選課件反復(fù)發(fā)作的低血糖嚴(yán)重危害患者各器官的功能低血糖楊毅,等.實(shí)用醫(yī)院臨床雜志.2010;7(14):8-13氨基酸脫氨增加代謝性酸消耗增加乳酸形成減少腦神經(jīng)元水腫、壞死pH升高認(rèn)知障礙腦血管疾病神經(jīng)系統(tǒng)損傷甚至死亡腦交感神經(jīng)血管痙攣內(nèi)皮細(xì)胞損傷

心血管事件活性反應(yīng)性增強(qiáng)玻璃體中的葡萄糖水平顯著降低眼壓下降，動(dòng)脈破裂、出血眼視力障礙或失明缺血視網(wǎng)膜的損傷加劇腎小球?yàn)V過率降低腎功能障礙腎衰少尿、無尿腎“一次嚴(yán)重的醫(yī)源性低血糖或由此誘發(fā)的心血管事件可能會(huì)抵消一生維持血糖在正常范圍所帶來的益處

”——PhilpECryerIreneE.及MichaelM.Karl醫(yī)學(xué)內(nèi)分泌教授

精選課件

低血糖的高?；颊?/p>

只有服用降糖藥和使用胰島素的患者

高危因素：

?攝入太少或未攝入碳水化合物?用餐延遲或者未用餐?禁食或營(yíng)養(yǎng)不良?胰島素加量或胰島素促泌劑?運(yùn)動(dòng)量增加或不規(guī)律的運(yùn)動(dòng)精選課件低血糖的高?；颊吒呶Ｒ蛩兀?/p>

?近期出現(xiàn)嚴(yán)重的低血糖?胃輕癱?肝病和腎衰?妊娠?過度糾正高血糖精選課件預(yù)防措施掌握糖尿病相關(guān)知識(shí)，熟知低血糖的癥狀，以及自我處理低血糖癥狀的方法。患者養(yǎng)成隨身攜帶《患者信息卡》和高糖食品的習(xí)慣。胰島素注射時(shí)要計(jì)量準(zhǔn)確，嚴(yán)格按操作程序執(zhí)行。對(duì)于胰島素強(qiáng)化治療的患者，要隨時(shí)監(jiān)測(cè)血糖，至少4次/日。精選課件預(yù)防措施老年患者血糖控制不宜太嚴(yán)，一般空腹血糖不超過7.8mmol/L,餐后血糖不超過11.1mmol/L.合并感染、厭食、嘔吐、腹瀉等，應(yīng)積極治療合并癥。遵從糖尿病治療計(jì)劃，小心應(yīng)付計(jì)劃外的變化精選課件治療關(guān)于低血糖的治療方法，推薦在可能情況下進(jìn)食碳水化合物，如不能進(jìn)食，應(yīng)注射胰高血糖素或葡萄糖(1●●●●)。成人低血糖癥的診斷和治療---美國(guó)內(nèi)分泌學(xué)會(huì)臨床指南2009精選課件在糖尿病患者中，大多數(shù)無癥狀性低血糖(由自測(cè)血糖或持續(xù)血糖監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn))或輕、中度癥狀性低血糖可由患者自行治療：如：攝入葡萄糖片或含糖果汁、軟飲料、牛奶、糖果、其它點(diǎn)心或進(jìn)餐，效果很好。成人的葡萄糖常規(guī)用量為20g，臨床癥狀一般在15—20min內(nèi)緩解。精選課件但在胰島素誘發(fā)的低血糖中，口服葡萄糖后血糖升高的持續(xù)時(shí)間通常不到2h。因此，在血糖水平升高后不久，即應(yīng)進(jìn)食較多點(diǎn)心或進(jìn)餐；并建議患者在自行治療后連續(xù)監(jiān)測(cè)血糖水平，觀察攝入碳水化合物后血糖的變化。精選課件當(dāng)?shù)脱腔颊卟辉?因神經(jīng)低血糖癥)或不能口服碳水化合物時(shí)，就只能通過胃腸外途徑進(jìn)行治療?？捎舍t(yī)務(wù)人員經(jīng)靜脈注射，標(biāo)準(zhǔn)初始劑量為25g。當(dāng)然，靜脈注射葡萄糖后，血糖也只是暫時(shí)升高；以后需經(jīng)靜脈輸注葡萄糖，并在患者能夠安全進(jìn)食時(shí)，盡早進(jìn)食。精選課件低血糖診治流程精選課件意識(shí)清楚者口服15-20g糖類食品(葡萄糖為佳)意識(shí)障礙者給予50%葡萄糖液20ml靜推,或胰升糖素0.5-1mg,肌注血糖在3.9mmol/L以上，但距離下一次就餐時(shí)間在一個(gè)小時(shí)以上，給予含淀粉或蛋白質(zhì)食物血糖≤3.9mmol/L,再給予15g葡萄糖口服每15分鐘監(jiān)測(cè)血糖一次血糖仍≤3.0mmol/L,繼續(xù)給予50%葡萄糖60ml低血糖已糾正:了解發(fā)生低血糖的原因,調(diào)整用藥。伴意識(shí)障礙者，還可放松短期內(nèi)的血糖控制目標(biāo)。注意低血糖癥誘發(fā)的心、腦血管疾病。建議患者經(jīng)常進(jìn)行自我血糖監(jiān)測(cè)。有條件者可動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血糖。對(duì)患者實(shí)施糖尿病教育,攜帶糖尿病急救卡。兒童或老年患者的家屬要進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)。低血糖未糾正：靜脈注射5%或者10%的葡萄糖，或加用糖皮質(zhì)激素。注意長(zhǎng)效磺脲類藥物或中、長(zhǎng)效胰島素所致低血糖不易糾正持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，可能需要長(zhǎng)時(shí)間葡萄糖輸注。意識(shí)恢復(fù)后至少監(jiān)測(cè)血糖24-48小時(shí)。懷疑低血糖時(shí)立即測(cè)定血糖水平，以明確診斷；無法測(cè)定血糖時(shí)暫按低血糖處理精選課件

相對(duì)低血糖

血糖不低但是有低血糖癥狀與下列因素相關(guān)：

血糖控制不佳顯著或突然的血糖改變

精選課件

反跳性高血糖

夜間發(fā)生低血糖后：

?清晨高血糖?長(zhǎng)時(shí)間低血糖可能在空腹時(shí)出現(xiàn)饑餓性酮癥

精選課件反跳性高血糖治療措施

?減少夜間中效胰島素的劑量?睡前用中效胰島素?長(zhǎng)效胰島素類似物、?睡前加餐精選課件

老年人的低血糖

?跌倒損傷的危險(xiǎn)?可能不被發(fā)覺或者誤診為癡呆?營(yíng)養(yǎng)不良可增加低血糖的危險(xiǎn)?老年人避免口服長(zhǎng)效磺脲類降糖藥精選課件

低血糖對(duì)老年人的危害(1)

老年人由于多種原因?qū)Φ脱欠磻?yīng)的敏感性減弱，更容易增加心、腦血管意外事件的發(fā)生，尤其是夜間發(fā)生低血糖，若得不到及時(shí)的治療，甚至?xí)＜吧?。反?fù)出現(xiàn)低血糖，會(huì)導(dǎo)致記憶力差、智力減退、精神異常，以致飲食及藥物治療難以實(shí)施，明顯影響對(duì)糖尿病血糖的控制。精選課件

低血糖對(duì)老年人的危害(2)低血糖輕者可誘發(fā)房顫、心率失常，加重原有心肌缺血或心衰；重者甚至發(fā)生心肌梗死患者還可能發(fā)生低血糖性周圍神經(jīng)病變，出現(xiàn)四肢遠(yuǎn)端