吞咽障礙評估與治療

淺談吞咽障礙評估與治療涼山州第一人民醫(yī)院康復(fù)科

楊小波

2017年8月23日精選課件對于吞咽障礙的疑問！1.什么是吞咽障礙？2.誰有吞咽困難?3.吞咽障礙臨床癥狀？4.吞咽過程？5.吞咽障礙的評定？6.吞咽困難的處理（治療）？精選課件一：什么是吞咽障礙？(一)定義吞咽：是指人體從外界經(jīng)口攝人食物并經(jīng)食管傳輸?shù)竭_(dá)胃的過程。根據(jù)食物通過的部位一般可分為口腔期、咽期、食管期。也有學(xué)者在口腔期前加入先行期和口腔準(zhǔn)備期而將吞咽分為五期。吞咽障礙(dysphagia，deglutitiondisorders，swallowingdisorders)：是指由于下頜、雙唇、舌、軟腭、咽喉、食管等器官結(jié)構(gòu)和(或)功能受損，不能安全有效地把食物輸送到胃內(nèi)的過程。廣義的吞咽障礙概念應(yīng)包含認(rèn)知精神心理等方面的問題引起的行為和行動異常導(dǎo)致的吞咽和進(jìn)食問題，即攝食吞咽障礙。此次主要討論的是狹義的吞咽障礙，行為和行動異常導(dǎo)致的攝食障礙暫不列入本共識討論范圍。精選課件二：誰有吞咽困難?精選課件4引起口咽部吞咽障礙的疾?。?1)中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾?。喝缒X卒中、帕金森病、放射性腦病、腦外傷、第四腦室腫瘤、腦干或小腦病變(卒中，外傷，炎癥或腫瘤)、腦癱、手足口病后腦干腦炎、舞蹈病、脊髓灰質(zhì)炎累及球部、嚴(yán)重認(rèn)知障礙或癡呆等。(2)顱神經(jīng)病變：見于多發(fā)性硬化癥、運動性神經(jīng)元病、吉蘭一巴雷綜合征等。(3)神經(jīng)肌肉接頭疾?。褐匕Y肌無力、肉毒中毒、Eaton—Lambert綜合征。(4)肌肉疾?。憾喟l(fā)性肌炎、硬皮病、代謝性肌病、張力性肌營養(yǎng)不良、眼咽營養(yǎng)不良、環(huán)咽肌痙攣、口顏面或頸部肌張力障礙、脊髓灰質(zhì)炎后肌萎縮等。(5)、口咽部器質(zhì)性疾?。孩偕嘌?、扁桃體炎、咽喉炎等感染性疾??；②甲狀腺腫；③淋巴結(jié)?。虎芗∪忭槕?yīng)性降低(肌炎、纖維化)；⑤口腔及頭頸部惡性腫瘤或贅生物；⑥頸部骨贅；⑦口腔、鼻咽及頭頸部放療或化療后；⑧頸椎、口腔或咽喉部手術(shù)后；⑨先天性腭裂以及舌、下頜、咽、頸部的外傷或手術(shù)切除。(6)其他：精神心理因素：如抑郁癥、癔病、神經(jīng)性厭食癥；牙列不齊或缺齒、口腔潰瘍、口腔干燥；氣管插管或切開；減少唾液分泌或影響精神狀態(tài)的藥物等。二：誰有吞咽困難?引起食管性吞咽障礙的疾病(1)神經(jīng)肌肉疾?。河绊懫交〖捌渖窠?jīng)支配，破壞食管蠕動或下端食管括約肌的松弛，或使兩者皆受影響。如賁門失遲緩癥、硬皮病、其它運動障礙、胃食管反流病、彌漫性食管痙攣、食管憩室。(2)食管器質(zhì)性病變：由于炎癥、纖維化或增生使食管管腔變窄，包括繼發(fā)于胃食管返流病的潰瘍性狹窄、食管肌炎(缺鐵性吞咽困難和Plummer—Vinson綜合征)、食管瘤、化學(xué)損傷(如攝人腐蝕劑、藥物性食管炎、對曲張靜脈行硬化劑治療)、放射性損傷、感染性食管炎、嗜酸細(xì)胞性食管炎、食管手術(shù)后(胃底折疊術(shù)或抗返流術(shù))。(3)外源性縱隔疾病：通過直接侵犯或淋巴結(jié)腫大阻塞血管，包括腫瘤(如肺癌和淋巴瘤)、感染(如結(jié)核和組織胞漿菌病)、心血管因素(心耳擴(kuò)張和血管受壓)。精選課件三：吞咽障礙臨床癥狀4/4/2023精選課件61．常見的臨床表現(xiàn)：①流涎；②飲水嗆咳，吞咽時或吞咽后咳嗽；③進(jìn)食時發(fā)生哽噎；④吞咽后口腔食物殘留，⑤頻發(fā)的清嗓動作，進(jìn)食費力、進(jìn)食量減少、進(jìn)食時間延長；⑥有口、鼻返流，進(jìn)食后嘔吐；⑦說話聲音沙啞，變濕；⑧反復(fù)發(fā)熱、肺部感染；⑨隱性誤吸。四、吞咽過程

1．口腔期觸發(fā)咽反射。(舌頭不靈活，吞咽時舌頭往前推食物留在唇溝,雙夾側(cè)溝食物留在口腔底部,舌頭前后移動程度不足,舌根無力吞咽啟動延遲).2．咽期口咽處到食管入口段的快速短暫的反射運動通常不到1秒。(吞咽反應(yīng)遲緩/無反應(yīng),軟腭咽閉合不足,喉部上抬不足,呼吸道入口閉合不全,會厭有殘余物,梨狀竇有殘余物,咽收縮肌不足).3.食管期推動食團(tuán)或液體由食管入口移動到胃。(咽食道括約肌打不開/太緊/太松弛,食道狹窄,胃液逆流)精選課件正常吞咽生理過程AB：口階段，CD：咽階段，E：食管階段精選課件控制吞咽的肌肉和神經(jīng)1．三叉神經(jīng)三叉神經(jīng)運動纖維支配顳肌、咬肌、翼內(nèi)肌和翼外肌，主要司咀嚼運動和張口運動。2．面神經(jīng)面神經(jīng)運動纖維支配面部表情運動同時管理味覺和唾液分泌。3．舌咽、迷走神經(jīng)共同支配軟腭、咽、喉和食管上部的橫紋肌共同完成吞咽動作。4．舌下神經(jīng)支配舌肌運動。精選課件五、吞咽障礙的評定

評定目的：1.明確吞咽困難是否存在。2.找出引起吞咽困難的原因。3.分析吞咽功能的障礙程度，判斷代償能力。4.提出合適的康復(fù)治療方案，制定康復(fù)目標(biāo)。精選課件（一）篩查1．EAT一10：有10項吞咽障礙相關(guān)問題，每項評分分為4個等級，0分無障礙，4分嚴(yán)重障礙，一般總分在3分以上視為吞咽功能異常；EAT一10有助于識別誤吸的征兆和隱性誤吸以及異常吞咽的體征；與飲水試驗合用，可提高篩查試驗的敏感性和特異性。2．反復(fù)唾液吞咽試驗：是一種評估反復(fù)吞咽的能力、與誤咽的相關(guān)性高、較為安全的篩查檢查¨1?！?。3．洼田飲水試驗：由日本人洼田俊夫在1982年設(shè)計，通過飲用30ml水來篩查患者有無吞咽障礙，并可反映其嚴(yán)重程度，安全快捷。4．染料測試：對于氣管切開患者，可以利用藍(lán)色染料(一種無毒的藍(lán)色食物色素)測試，是篩檢有無誤吸的一種方法。精選課件EAT一10：精選課件(二)臨床功能評估：1．非進(jìn)食狀態(tài)的評估：①與吞咽相關(guān)的臨床情況，包括對患者的主訴、病史、服藥史等一般情況的評估；②營養(yǎng)狀況，包括患者的體重變化、體重指數(shù)(bodymassin—dex，BMI)、食物的攝入量；用何種營養(yǎng)方式，如經(jīng)口、管飼或其它方式；③口顏面功能評估，主要包括唇、下頜、軟腭、舌等與吞咽有關(guān)的肌肉運動、力量及感覺檢查；④吞咽相關(guān)反射功能，包括吞咽反射、嘔吐反射、咳嗽反射等檢查；⑤喉功能評估，包括音質(zhì)或音量的變化、發(fā)音控制或范圍、主動的咳嗽或喉部的清理、吞唾液時喉部的處理、喉上抬能力等5大方面；⑥一般運動功能的評估，與吞咽相關(guān)的姿勢保持、與平衡能力、吞咽食物時相關(guān)的上肢功能、耐力等方面的評估；⑦氣道狀況，是否有插管、氣管套管、呼吸機(jī)的使用等。⑧高級腦功能評估，嚴(yán)格上來說，高級腦功能在非攝食狀態(tài)和進(jìn)食時均需要涉及；重點在于評估患者有無吞咽失用、有無半側(cè)空間忽略癥、能否集中注意進(jìn)食、能否聽懂指令并執(zhí)行指令。精選課件(三)臨床功能評估：2．進(jìn)食時的評估：在患者進(jìn)食時，通過觀察和測量最直接地評估患者吞咽功能。以下幾個方面應(yīng)該重點評估：①進(jìn)食姿勢——正常的姿勢是進(jìn)食的前提條件，應(yīng)觀察患者采取何種姿勢，是否能保持坐位，進(jìn)食時軀干是否能保持平衡，姿勢的調(diào)整是否對進(jìn)食會產(chǎn)生影響；②對食物的認(rèn)知，也稱先行期的評估，主要觀察患者對食物的認(rèn)知情況，是否有意識地進(jìn)食；③放入口的位置——患者是否能將食物正常的送入1：3中，張口是否正常，食物入口的順暢性，是否有食物漏出等；④一口量——評估患者一次安全進(jìn)食和吞咽的食物量，建議從2～4m1開始；⑤進(jìn)食吞咽時間，包括一次吞咽的時間和一餐的進(jìn)食時問；⑥呼吸情況——正常吞咽需要瞬問暫停呼吸(喉人口關(guān)閉0．3～0．5S)，讓食物通過咽腔，咀嚼時，用鼻呼吸；如果患者在進(jìn)食過程中呼吸急促，咀嚼時用口呼吸或吞咽時瞬問呼吸，容易引起誤吸¨“，應(yīng)避免此類情況發(fā)生；⑦適合患者安全吞咽的食物性狀——食物的黏稠度、松散性等在一定程度上決定了吞咽的難易程度，對于吞咽困難患者應(yīng)評估其適合什么樣的食物，或者在何種食物時出現(xiàn)嗆咳等問題；⑧分泌物的情況，主要是唾液和痰液，觀察唾液分泌量是否正常、可否與食物充分?jǐn)噭蛐纬墒硤F(tuán)；進(jìn)食后痰液是否增多、咳出的痰液是否有食物；及時清理口腔及咽的唾液和痰液(有時含有食物)可減少吸人性肺炎的發(fā)生；⑨口服藥物評估——吞咽障礙的患者是否可安全吞咽El服藥物(如藥片、膠囊或藥水)，有無直接導(dǎo)致誤吸或窒息的風(fēng)險?患者是否可以正常服藥；某些緩釋藥物，并不適合切分或嚼碎服用，應(yīng)觀察可否直接吞下服用；藥物是否可引起或加重吞咽障礙?如中樞神經(jīng)系統(tǒng)鎮(zhèn)靜劑(鎮(zhèn)靜藥、阿片類藥物和巴比妥類藥物)有抑制保護(hù)性咳嗽、吞咽反射的不良反應(yīng)，會導(dǎo)致氣道風(fēng)險。這對醫(yī)師及治療師應(yīng)選擇適宜的替代劑型或治療方案十分重要?。精選課件（三）儀器評估1.視頻透視吞咽檢查(videonuoroscopicswallowingstudy，VFSS)纖維內(nèi)鏡吞咽功能檢查(fibreopticendoscopicevaluationofswallowing，F(xiàn)EES)兩種臨床上成熟的方法2.反復(fù)唾液吞咽測試：測定隨意引發(fā)吞咽反射的方法3．飲水試驗患者取坐位讓患者飲水30ml，觀察飲水經(jīng)過并紀(jì)錄時間結(jié)果評分。4．X線造影錄像。5．其他評定方法肌電圖檢查、咽下內(nèi)壓測定、聲門電圖檢查、內(nèi)鏡檢查。精選課件入院后進(jìn)第一口食物及飲水之前吞咽困難篩選無有專業(yè)人員全面評估臨床(床旁)評估儀器評估處理經(jīng)口進(jìn)食胃腸營養(yǎng)同時康復(fù)方法同時康復(fù)鼻飼經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺術(shù)普食每周再評估吞咽障礙管理流程精選課件六：吞咽障礙的治療精選課件（一）促進(jìn)吞咽功能恢復(fù)的方法（此類方法旨在通過改善生理功能來提高吞咽的安全性和有效性。如提高吞咽肌肉力量、速率和肌肉的協(xié)調(diào)能力來進(jìn)行安全有效的吞咽。）：目前推薦使用的訓(xùn)練和治療手段：（一）.口腔感覺運動訓(xùn)練（適應(yīng)證包括唇閉合障礙、張口障礙、舌無力無法伸出唇外、軟腭上抬幅度不足等運動障礙，以及口腔感覺障礙，流涎、食物在口腔彌散不能形成食團(tuán)、食物無法被運送到咽部等口腔期吞咽障礙。）（1）舌壓抗阻反饋訓(xùn)練；(2)舌肌主被動康復(fù)訓(xùn)練；(3)K點刺激；(4)口面部震動刺激；(5)氣脈沖感覺刺激；(6)冰酸刺激；（二）Shaker訓(xùn)練：又稱抬頭訓(xùn)練，目的是提高食管上段括約肌開放的時問和寬度，促進(jìn)吞咽后因食管上段括約肌開放不全而引起的咽部殘留食物的清除。（三）asako訓(xùn)練：又稱舌前方保持吞咽訓(xùn)練，是一種在舌根部水平改善咽閉合的技術(shù)，通過咽后壁的更大運動發(fā)揮他的作用。精選課件（一）促進(jìn)吞咽功能恢復(fù)的方法（四）Mendelsohn0訓(xùn)練：該法通過被動抬升喉，可以增加環(huán)咽肌開放的時間與寬度，避免誤吸，改善整體吞咽的協(xié)調(diào)性。（五）低頻電刺激：頻率<1000Hz的電流刺激，稱為低頻電刺激。目前較多使用的有神經(jīng)肌肉電刺激療法、經(jīng)皮神經(jīng)電刺激療法、電針灸等。(1)神經(jīng)肌肉電刺激療法(neuromuscularelectricalstimulation，NMES)，(2)經(jīng)皮神經(jīng)電刺激療法(transcutaneouselectricalnervestimulation，TENS)（六）表面肌電生物反饋訓(xùn)練：球囊擴(kuò)張術(shù)、針刺治療、通氣吞咽說話瓣膜的應(yīng)用等。（七）食管擴(kuò)張術(shù)(1)改良的導(dǎo)管球囊擴(kuò)張術(shù)：竇祖林教授等將導(dǎo)尿管率先創(chuàng)新性地應(yīng)用于環(huán)咽肌失弛緩癥，通過牽拉與刺激腦干反射弧和大腦皮質(zhì)控制系統(tǒng)達(dá)到擴(kuò)張治療作用?，F(xiàn)已發(fā)展經(jīng)口、經(jīng)鼻兩種途徑擴(kuò)張，有主動和被動擴(kuò)張之分。(2)其它擴(kuò)張術(shù)：①內(nèi)鏡下直接擴(kuò)張術(shù)②胃咽橡膠梭子擴(kuò)張術(shù)。③記憶合金食管支架擴(kuò)張術(shù)精選課件（一）促進(jìn)吞咽功能恢復(fù)的方法8．針刺治療：這是中國傳統(tǒng)治療方法，在吞咽障礙中廣泛應(yīng)用。電針除了常規(guī)的中醫(yī)穴位作用之外，還有低頻電刺激作用，國內(nèi)大量的文獻(xiàn)報道有效。9．通氣吞咽說話瓣膜：長期留置氣管套管的患者。精選課件（二）代償手段：旨在用一定方式代償口咽功能，改善食團(tuán)攝入，而并不會改變潛在吞咽生理的治療技術(shù)。下列代償技術(shù)優(yōu)先推薦。1）進(jìn)食體位軀干與地面成45度或以上30度半坐位健側(cè)臥位2）進(jìn)食器具勺子吸管杯子3）食物形態(tài)先易后難容易吞咽的食物特征密度均一有適當(dāng)粘性，不易松散通過咽及食道時容易變形不在黏膜上殘留果凍、布丁、蛋羹、豆腐罐頭桃稠的食物較為安全精選課件康復(fù)護(hù)理1．口腔護(hù)理：不能經(jīng)口進(jìn)食的，2次／日的口腔護(hù)理；能夠經(jīng)口進(jìn)食的，餐前、餐后要進(jìn)行有效的口腔護(hù)理，使用柔軟的牙刷或者嬰兒牙刷用清水有效地濕潤和清潔口腔，此