小細胞肺癌的綜合治療

肺小細胞未分化癌綜合治療中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院協(xié)和醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院放療科陳東福精選課件發(fā)病率占整個肺癌的20-25%

由于病理學(xué)的發(fā)展，發(fā)病率有上升的趨勢。它是肺癌中惡性程度最高的一種，早期易發(fā)生全身廣泛轉(zhuǎn)移，故被認為是一種全身性的疾病精選課件小細胞肺癌的特點

1發(fā)病年齡：40歲左右為發(fā)病高峰年齡，最小年齡為16歲；

2具有特異的生物學(xué)行為，如惡性程度高、生長快、倍增時間短、分裂指數(shù)高、早期出現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移；

3具有神經(jīng)內(nèi)分泌的功能,能合成和分泌多種激素、生物活性肽、蛋白及酶類，如ACTH、ADH、PTH、NSE等；精選課件4

在胸片或CT片上常常以肺門、縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為主要表現(xiàn)，原發(fā)灶可以較小甚至不易發(fā)現(xiàn)，部分病人在治療過程中治療后才出現(xiàn)原發(fā)灶；

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由于具有神經(jīng)內(nèi)分泌功能，臨床上常伴有肺癌的肺外表現(xiàn)，如柯興氏征、低鈉血癥；精選課件

7自然生存期短，單一治療效果較差；

8臨床上常采用綜合治療的方法，化療和放療均較敏感，預(yù)后好于非小細胞肺癌。精選課件病理

癌細胞較小，呈圓形或卵圓形，類似淋巴細胞，分裂像多見，人為地受擠壓現(xiàn)象明顯。分三個亞型：

1燕麥細胞型（淋巴細胞樣）占15%2中間型胞型（梭形細胞、多角形細胞占70%

3混合細胞型占15%精選課件轉(zhuǎn)移途徑1直接蔓延：占10-15%；2淋巴轉(zhuǎn)移：占85%；3血行轉(zhuǎn)移：占75-80%，死檢發(fā)現(xiàn)心臟轉(zhuǎn)移15-35%，（心包+心?。陌D(zhuǎn)移多于心肌，大多數(shù)病人兩者均有轉(zhuǎn)移，分化差的腫瘤轉(zhuǎn)移率比分化好的高，腎上腺轉(zhuǎn)移占35-40%。精選課件臨床分期按1973年國際分期標(biāo)準(zhǔn)：局限期：腫瘤局限于一側(cè)胸腔，同側(cè)肺門、同側(cè)縱隔及鎖骨上有/無轉(zhuǎn)移，合并少量胸腔積液，輕度上腔靜脈壓迫征。2廣泛期：凡是病變超出局限期者均列入廣期，同時有中、大量胸腔積液、中或重度上腔壓迫征、膈肌麻痹、對側(cè)縱隔、對側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。精選課件1989年修改草案（分期）對側(cè)縱隔、對側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、上腔靜脈壓迫征、膈肌麻痹和聲帶麻痹者列入局限期。精選課件1993年本院修改草案

ED1---對側(cè)縱隔、對側(cè)所骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移ED2---少量胸腔積液ED3---輕度上腔靜脈壓迫征ED4---膈肌麻痹ED5---聲帶麻痹精選課件1989年TNM分期草案

I-IIIA期為局限期

IIIB-IV期為廣泛期精選課件

肺癌的肺外表現(xiàn)

1一般情況：食欲不振、消瘦、發(fā)燒、免疫

功能下降，

2內(nèi)分泌：異位甲狀旁腺素分泌-高血鈣

（多見于上皮細胞癌），異位

ACTH分泌-柯興氏綜合征

（多見于小細胞肺癌），抗利

尿激素分泌-低血鈉（多見小細

胞癌）。精選課件

3骨骼系統(tǒng)：杵狀指、肥大性骨關(guān)節(jié)病

4神經(jīng)肌肉：癌性肌無力（Eaton-Lambert)周圍神經(jīng)炎、多發(fā)性肌炎、亞急性肌萎縮。

5血液系統(tǒng)：貧血、粒細胞增多癥。

6凝血系統(tǒng)：血栓性脈管炎、靜脈血栓、非細菌性心內(nèi)膜炎、DIC等。

7皮膚：皮肌炎、硬皮病。

8腎臟：腎病綜合征、腎小球腎炎。精選課件NSE對小細胞肺癌的診斷意義

神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）是一種很有價值的分子生物學(xué)標(biāo)志物，它可以作為肺癌和兒童神經(jīng)母細胞瘤的腫瘤標(biāo)志物。其意義：1小細胞肺癌和非小細胞肺癌的鑒別診斷；2監(jiān)測病情、治療反應(yīng)及復(fù)發(fā)。正常人血清中NSE水平為5-15ng/ml,SCLC可明顯增高，＞25ng/ml。陽性率可高達90%以上，而NSCLC僅為12%。

精選課件

腫瘤細胞倍增時間

小細胞肺癌33天腺癌183天鱗癌100天大細胞癌93天精選課件骨轉(zhuǎn)移時：骨穿、X片和ECT的陽性率

骨穿陽性率：鱗癌3.6%大細胞癌12.5%腺癌18.5%小細胞癌46%（本院報告32%）骨髓陽性者，X片證實骨轉(zhuǎn)移僅占16%骨髓陽性者，ECT證實骨轉(zhuǎn)移占69.2%骨髓陰性者，X片證實骨轉(zhuǎn)移占3.5%骨髓陰性者，ECT證實骨轉(zhuǎn)移占16%

精選課件

治療前常規(guī)檢查

血常規(guī)肝腎功能心肺功能胸片或CT腹部B超腦CT骨ECT骨穿支氣管鏡精選課件

治療方法

手術(shù)化療放療

治療原則：1局限期：爭取手術(shù)，術(shù)后輔助化療和放療，或先化放療，然后酌情考慮能否手術(shù)。2廣泛期：以全身化療為主，酌情姑息放療。

精選課件

局限期---手術(shù)-化療、放療

局限期---先化后放或化放化-化療-化療-化療

廣泛期---化療-酌情放療-化療化療方案：COME、COMC、COMVP、CE-CAP精選課件

手術(shù)為主的綜合治療結(jié)果

分期5年生存率%

外院本院I6250II3742.9III3516.7精選課件

手術(shù)為主綜合治療的生存率組別1年%3年%5年%R049/5392.424/4158.514/3243.8R1.27/1163.61/616.70/60總計56/6487.525/4753.214/3836.8精選課件

胸部放射治療的地位

化+放與單化療結(jié)果比較

療效化+放組單化組2年生存率28-38%14-24%5年生存率15-25%6-10%中位生存期12-18月10-12月局部復(fù)發(fā)率28-36%64-82%精選課件1992年兩個Meta-分析化放療綜合明顯提高生存率。Pignon報告13個隨機研究組2140例病人3年生存率化放療組14.3%單化療組8.9%P=0.001精選課件放射治療

1放射部位2照射野的設(shè)計3照射劑量4化放療的次序和時間5腦預(yù)防性照射6放射性肺炎精選課件

放射治療部位

原發(fā)灶、同側(cè)肺門、

雙側(cè)縱隔、上葉病變或上縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時，應(yīng)做鎖骨上預(yù)防照射，DT40GY/4周。精選課件

照射野的設(shè)計大野照射---化療前腫瘤體積小野照射---化療后腫瘤體積

照射野大小與局部復(fù)發(fā)（PR和SD）例數(shù)局部復(fù)發(fā)大野9332%小野9828%精選課件

照射劑量

放療劑量與局部復(fù)發(fā)放療劑量（GY）局部復(fù)發(fā)率（%）3579-904043-234539-165036-256030-13精選課件

放療總量與局部控制TurrisiandChoi總量（GY）局部控制率%＜400-314055-774558-75≥6053-96Arriagada455850756062精選課件

不同放療劑量療效比較

結(jié)果Coy本院25Gy37.5Gy60Gy中位生存期9.5月12月15月肺內(nèi)復(fù)發(fā)率53%46%12%縱隔復(fù)發(fā)率27%17%3%野內(nèi)復(fù)發(fā)率65%60%18%精選課件放療劑量與失敗的關(guān)系

劑量局部復(fù)發(fā)%遠處轉(zhuǎn)移%局+遠%原發(fā)灶50Gy縱隔30Gy15/9615.657/9659.414/9614.5原發(fā)灶60Gy縱隔60Gy10/901164/90715/905.6精選課件

放療劑量與生存劑量1年%3年%5年%中位生存期原發(fā)灶50Gy縱隔30Gy40.618.612.510月原發(fā)灶60Gy縱隔60Gy52.218.91514月精選課件目前認為小細胞肺癌合適的放射治療劑量為54-56Gy/5-6w精選課件

兩組近期療效比較（%）組別例數(shù)CRPRSDPro先化后放組22831.644.310.55.7化放化組21425.754.711.23.7精選課件

兩組生存率和中位生存期比較組別生存率（%）中位生存期1年3年5年（月）先化后放組54.520.917.115.6化放化組65.118.317.612.0精選課件

兩組失敗原因比較（%）組別例數(shù)局部復(fù)發(fā)遠地轉(zhuǎn)移局+遠先化后放組22828.551.36.1化放化組21426.649.58.4精選課件加速超分割與常規(guī)放療比較作者N0.5年生存率%中位生存期AHF-RTRTAHF-RTRTTurrisi2336251987胸內(nèi)復(fù)發(fā)率%Turrisi419261636521999精選課件化放療的次序和時間

1序貫法優(yōu)點減少同時治療所產(chǎn)生的嚴重毒性反應(yīng)，缺點是治療強度降低，腫瘤復(fù)發(fā)的可能性增加。精選課件2交替法其特點是能充分發(fā)揮同時和序貫的優(yōu)越性，化放療的短暫間隔而減少了毒性反應(yīng)，同時也提供了對微小轉(zhuǎn)移灶的早期化療。精選課件3同步法縮短整個治療時間，在短時間內(nèi)獲得較大強度的治療，并對微小轉(zhuǎn)移灶提供早期治療，其主要缺點是毒性反應(yīng)大。精選課件

放射治療方式與療效

N0.方式5年生存率

Perr426單化3%同時7%序貫13%本院442序貫17.1%交替17.6%精選課件作者病例數(shù)早放療晚放療Murray308155153Goto231118113Jeremic1035251結(jié)果：無病生存率和總生存率早放療組比晚放療好，P＜0.05。

精選課件

結(jié)論1WalterandHiroko認為以CE或PE方案為主化放療同步進行是目前治療局限期小細胞肺癌的標(biāo)準(zhǔn)治療，在化療第6周開始放療2Turrisi認為EP方癌化療同時加速超分割放療應(yīng)作為局限期小細胞肺癌的常規(guī)治療。

精選課件

預(yù)防性腦照射（PCI）腦轉(zhuǎn)移發(fā)生率初診時10-14%死亡時確診33-42%尸檢發(fā)現(xiàn)＞50%生存≥2年者50-80%預(yù)防性照射目的降低腦轉(zhuǎn)移率，提高生存率。精選課件不主張作預(yù)防性腦照射的理由可降低腦轉(zhuǎn)移率，但沒有提高生存率2腦預(yù)防照射后仍有發(fā)生腦轉(zhuǎn)移的可能3腦預(yù)防照射后中樞神經(jīng)系統(tǒng)的損傷，生存大于2年，神經(jīng)損傷可高達45-63%4出現(xiàn)腦轉(zhuǎn)移后再治療緩解率高精選課件

1999年P(guān)ignonMeta-analysis987例

3年生存率預(yù)防組20.7%P=0.05非預(yù)防組15.3%目前觀點

局限期化放療后達到CR的病人應(yīng)作預(yù)防性腦照射。預(yù)防劑量24-36GY/3周精選課件

腦轉(zhuǎn)移治療方法激素放療化療X-刀外科

中位生存期不治療1月激素治療2月放射治療3-6月本院5年生存率8.6%（7/81）精選課件

決定最佳治療方案應(yīng)考慮下列因素1全身轉(zhuǎn)移情況2確診時神經(jīng)系統(tǒng)狀況3腦轉(zhuǎn)移部位和數(shù)目精選課件

RTOG研究全腦放射劑量20-50GY/1-4周比較緩解率和緩解時間無差異。單發(fā)轉(zhuǎn)移灶手術(shù)+全腦照射多發(fā)轉(zhuǎn)移灶全腦照射VP-16高劑量治療對腦轉(zhuǎn)移有效，10/22例