乳腺癌術后輔助治療

乳腺癌術后輔助治療進展現在是1頁\一共有80頁\編輯于星期三術后輔助化療術后如何選擇化療方案術后放療術后內分泌治療現在是2頁\一共有80頁\編輯于星期三

全世界乳腺癌發(fā)病率呈上升趨勢

2000年約100萬

2005年約110萬

2010年約140萬現在是3頁\一共有80頁\編輯于星期三中國抗癌協會最新數據顯示我國每年乳腺癌發(fā)病人約20萬中國主要城市10年來乳腺癌發(fā)病率增長了37%上海、北京、天津等大城市成為女性第1大癌癥，25～37人/10萬現在是4頁\一共有80頁\編輯于星期三

呈低齡化、城市化特點，我國女性發(fā)病高峰40～49歲，較西方女性提前10～15年，白領女性高于普通女性?，F在是5頁\一共有80頁\編輯于星期三我國大約30~40％的患者屬于偏晚的III、IV期，而在美國，大約只有15％?，F在是6頁\一共有80頁\編輯于星期三降低乳腺癌患者死亡率早發(fā)早診早治乳腺癌綜合治療現在是7頁\一共有80頁\編輯于星期三乳腺癌輔助檢查體格檢查胸部影像學、腹部B超乳腺鉬靶片、B超MRI、ECT乳腺腫物活檢、溢液細胞學ER/PR、HER-2、Ki67等現在是8頁\一共有80頁\編輯于星期三HER-2狀態(tài)預示腫瘤對治療反映蒽環(huán)類：相對敏感紫杉類：相對敏感內分泌治療：HER-2陽性相對耐藥CMF方案：HER-2陽性相對耐藥現在是9頁\一共有80頁\編輯于星期三乳腺癌以手術為主綜合治療，不斷的從擴大根治，改良，保乳，重建，前哨等等這樣一個演變?，F在是10頁\一共有80頁\編輯于星期三

術后輔助化療可降低8%～28%年死亡率

現在是11頁\一共有80頁\編輯于星期三哪些病人術后需要輔助化療？現在是12頁\一共有80頁\編輯于星期三NCCN指南腋下淋巴結陽性乳腺腫塊直徑大于1.0cmLN(-):直徑≦0.5cm不需化療LN(-):直徑0.6～1cm如有血管或淋巴管浸潤、增殖活性高或分化差、ER/PR、HER-2、Ki67等現在是13頁\一共有80頁\編輯于星期三2011年StGallen共識根據基因分析或者免疫組化結果乳腺癌分為5個亞型，分子分型為腫瘤預后以及個體化治療提供了依據。現在是14頁\一共有80頁\編輯于星期三乳腺癌亞型Luminal

（管腔或激素受體陽性）ALuminal（管腔或激素受體陽性）BHER-2過表達型Basal-like(基底樣)型正常乳腺樣型(Normalbreast-like)現在是15頁\一共有80頁\編輯于星期三Luminal

AER和(或)PR陽性HER2陰性Ki-67低表達(小于14%)單純內分泌治療一般不需要化療，但要結合臨床淋巴結狀況及其他危險因素綜合而定內分泌治療敏感，化療不敏感，不需要靶向治療，預后好現在是16頁\一共有80頁\編輯于星期三LuminalBHER-2（陰性）ER和（或）PR陽性Ki-67高表達≥14%內分泌治療±細胞毒性治療預后較好HER-2（陽性)ER和（或）PR陽性HER-2過表達或增殖Ki-67任何水平細胞毒性治療+抗HER-2治療+內分泌治療預后較好現在是17頁\一共有80頁\編輯于星期三HER-2過表達型ER和PR缺失HER-2過表達或增殖細胞毒性治療+抗HER-2治療對非常低危（如pT1a和淋巴結陰性）患者可能考慮不加用全身輔助治療預后較差現在是18頁\一共有80頁\編輯于星期三正常乳腺樣型無標志物，基因表達與正常乳腺組織表達同ER（-）、HER-2（-）及CK5/6、CK14、CK17、EGFR（-）化療，預后較好現在是19頁\一共有80頁\編輯于星期三Basal-like(基底樣)型三陰性（導管）ER和PR缺失HER-2陰性細胞毒性治療預后差“三陰性”和“基底樣”患者有近80%重合，但前者還包含一些特殊組織學類型如低危（典型）髓樣癌及腺樣囊性癌現在是20頁\一共有80頁\編輯于星期三現在是21頁\一共有80頁\編輯于星期三

70歲以上患者輔助化療療效尚未確定現在是22頁\一共有80頁\編輯于星期三不同年齡乳腺癌術后輔助化療療效

年減少率年齡（歲）復發(fā)（％）死亡（％）<4037±727±840-4934±527±550-5922±414±460-6918±48±4≥70資料不足資料不足P值.00003.00007現在是23頁\一共有80頁\編輯于星期三術后輔助化療√術后如何選擇化療方案術后內分泌治療術后放療晚期乳腺癌化療化療注意事項現在是24頁\一共有80頁\編輯于星期三乳腺癌輔助化療進展1960’s1970’s1980’s1990’s20002002～手術CMF1蒽環(huán)類藥物AC2,CAF3,FEC4Dose5,6CEF1207,15FEC1008EC9Meta-analysis12紫杉類藥物10,11,13DI14

Sequene生物治療

1Bonadonna19762B-15,B-23,1990,20003SECSG19944Coombes1996

5Bonadonna19956Wood19947MA-0519988FASG2001

9Belgium200110CALGB200011B-28200012EBCTCG1998,200013TACvsFAC14CALGB974115MA.0510years!現在是25頁\一共有80頁\編輯于星期三CMF方案是首個有效的輔助化療方案蒽環(huán)類仍然是乳腺癌化療不可替代的基石現在是26頁\一共有80頁\編輯于星期三含蒽環(huán)類藥物的方案常用的有CAF和CEF方案，或AC和CE方案，目前并無嚴格比較兩種方案哪個更好?，F在是27頁\一共有80頁\編輯于星期三含紫杉醇的聯合或序貫方案提高了乳腺癌，特別是受體陰性患者的療效。含多西他賽的聯合或序貫方案提高了乳腺癌，特別是1～3個淋巴結陽性患者的療效?，F在是28頁\一共有80頁\編輯于星期三ECOG1199研究比較了AC方案分別序貫紫杉醇3周療和多西他賽3周療的療效，發(fā)現含紫杉醇和多西他賽方案的5年DFS和OS無差別，其中以紫杉醇周療方案的DFS和OS為最優(yōu)。現在是29頁\一共有80頁\編輯于星期三紫杉醇和多西他賽用于輔助治療的療效已在大量臨床研究中得到驗證，但目前對兩者療效直接進行比較的研究不多。目前仍無更確切的證據證實哪種紫杉類藥物療效更佳?，F在是30頁\一共有80頁\編輯于星期三蒽環(huán)類后序貫應用紫杉醇和多西紫杉醇的治療效果差別并不大，但多西紫杉醇三周方案和紫杉醇每周方案比紫杉醇三周方案療效更好。所以蒽環(huán)類后序貫應用紫杉醇三周方案已不再是標準推薦方案?，F在是31頁\一共有80頁\編輯于星期三NSABPB30研究中，AC→D（AC序貫多西他賽）序貫方案的DFS和OS顯著優(yōu)于聯合方案AD（多柔比星+多西他賽）或DAC（多西他賽+多柔比星+環(huán)磷酰胺）。BCIRG005研究中雖然AC→D方案的DFS和OS與TAC相當，但血液學毒性顯著低于后者?，F在是32頁\一共有80頁\編輯于星期三輔助治療中蒽環(huán)類和紫杉類序貫應用，比同時用效果可能更好（A-T>AT），所以AT聯合并不是輔助治療的推薦方案?，F在是33頁\一共有80頁\編輯于星期三吉西他濱、卡培他濱單藥在晚期乳腺癌中顯示出良好的活性以及與紫杉類聯合存在一定協同作用。目前吉西他濱和卡培他濱在輔助治療中的地位尚無確實證據。現在是34頁\一共有80頁\編輯于星期三標準化療方案包括標準的藥物、劑量、治療間隙和治療療程。現在是35頁\一共有80頁\編輯于星期三術后輔助化療√術后如何選擇化療方案√術后放療術后內分泌治療現在是36頁\一共有80頁\編輯于星期三可降低局部和區(qū)域淋巴結復發(fā)率根治術或改良根治術后未放療局部和區(qū)域淋巴結復發(fā)率20~40%，多發(fā)生在術后2~3年。根治術或改良根治術后放療局部和區(qū)域淋巴結復發(fā)率降至6.7%，從而提高總生存率5%。現在是37頁\一共有80頁\編輯于星期三保乳術后放療指征

保乳手術后均要放療（浸潤性癌、原位癌早期浸潤和原位癌）。但≥70歲（T1Ｎ0M0）且ER+，可考慮術后單純內分泌治療。保乳術歐美等發(fā)達國家占50~60%，我國10~25%，早期乳腺癌標準治療：保乳+放療±化療?，F在是38頁\一共有80頁\編輯于星期三保乳手術后同側乳腺復發(fā)摸式：90%瘤床復發(fā)，10%乳腺其他部位。保乳手術時瘤床放置銀夾是放療定位最簡單最可靠方法?，F在是39頁\一共有80頁\編輯于星期三根治術或改良根治術后（1）T3/T4

（2）術后邊緣殘留（3）淋巴管或血管內癌栓形成（4）>2病灶不在同一象限

（5）腋窩淋巴結轉移≥4個或>20%，淋巴結轉移1-3但淋巴結檢測不徹底現在是40頁\一共有80頁\編輯于星期三放療部位為胸壁和鎖骨上野（內乳、腋窩根據具體情況定）術后常規(guī)放療標準方案為50Gy/25f(保乳原發(fā)灶追加10-20Gy)現在是41頁\一共有80頁\編輯于星期三三維適行放療（３Ｄ－ＣＲＴ）調強放療（ＩＭＲＴ）現在是42頁\一共有80頁\編輯于星期三調強放療作為一種精確放療使高劑量區(qū)的劑量分布形狀在三維水平與靶區(qū)實際形狀一致，且靶區(qū)內劑量強度可調，從而在達到相同靶區(qū)劑量的情況下減少正常組織照射劑量，降低正常組織損傷。現在是43頁\一共有80頁\編輯于星期三調強放療優(yōu)點劑量均勻，減少皮膚和腺體纖維化。減少患測心肺及對側乳腺照射，（左側心臟左前部分及冠狀動脈和心包，右側肝）?，F在是44頁\一共有80頁\編輯于星期三降低即刻乳房再造術后放療乳腺放療反應，獲得更好的美容效果。急性放射性皮炎、濕性脫屑、疼痛較少，改善生活質量?，F在是45頁\一共有80頁\編輯于星期三全乳腺大分割放射治療：42.5GY/16f，要求年齡>50歲，分期pT1-T2N0，無接受輔助化療。加速部分乳腺照射（1～2周），要求年齡>60歲，ER(-)，LN(-)，脈管(-)，病理切緣陰性>2mm，無多中心病灶?，F在是46頁\一共有80頁\編輯于星期三術后輔助化療√術后如何選擇化療方案√術后放療√術后內分泌治療現在是47頁\一共有80頁\編輯于星期三術后內分泌治療指征ER或PR陽性，大多數要給予內分泌治療以下情況可以不予任何治療：腫塊直徑≤1.0CM，分化好，淋巴結無微轉移現在是48頁\一共有80頁\編輯于星期三受體狀態(tài)與內分泌治療療效受體狀態(tài)有效率(％)ER＋，PR＋60～70ER＋，PR－30～40ER－，PR＋30～40ER－，PR－＜10受體狀態(tài)不明20～35現在是49頁\一共有80頁\編輯于星期三乳腺癌內分泌治療歷史1896年Beatson用卵巢切除治療乳癌肺轉移1939年Urich用雄激素治療乳腺癌1940年Haddow用雌激素治療乳腺癌1945年Huggins用腎上腺切除治療晚期乳腺癌1966年Jensen發(fā)現ER1977年FDA批準TAM上市1981年AG用于治療乳腺癌1984年甲地孕酮用于治療乳腺癌1990年雷諾得用于治療晚期乳腺癌1992年蘭他隆上市1995年瑞寧得上市1998年弗隆上市1999年依西美坦2000年氟維司群現在是50頁\一共有80頁\編輯于星期三內分泌治療常用藥物雌激素：乙烯雌酚孕激素：甲地孕酮、甲孕酮雄激素類：丙酸睪丸酮

抗雌激素：他莫昔芬、托瑞米芬（法樂通）、曲洛昔芬、Raloxifene芳香化酶抑制劑：氨魯米特、蘭他隆、瑞寧得、依西美坦、來曲唑、Atamestane、Vorozole（伏氯唑）黃體生成素釋放激素類似物：戈舍瑞林、瑞林、曲普瑞林

現在是51頁\一共有80頁\編輯于星期三他莫昔芬治療引起的陰道出血、陰道分泌物增多、子宮內膜癌、脂肪、肝靜脈血栓及腦血管疾病的發(fā)生率較高。AIs治療引起的肌肉骨骼系統癥狀（包括關節(jié)炎、骨丟失及骨折）、潮熱、陰道干燥發(fā)生率顯著升高?，F在是52頁\一共有80頁\編輯于星期三絕經期前ER或PR陽性的患者如何選擇？他莫昔芬諾雷得+他莫昔芬諾雷得+瑞寧得諾雷得+來曲唑雙側卵巢切除±？現在是53頁\一共有80頁\編輯于星期三絕經期后ER或PR陽性的患者可以選擇三苯氧胺依西美坦來曲唑瑞寧得？？？現在是54頁\一共有80頁\編輯于星期三2014年美國臨床腫瘤學會(ASCO)絕經前受體陽性早期乳腺癌的輔助內分泌治療首選他莫昔芬。卵巢去勢推薦用于有高危復發(fā)風險，且化療后未導致閉經的患者，或不愿意接受輔助化療的中危復發(fā)風險患者，可單用或與他莫昔芬(TAM)聯合應用?，F在是55頁\一共有80頁\編輯于星期三TEXT和SOFT試驗是Ⅲ期隨機試驗，比較依西美坦(E)+卵巢功能抑制(OFS)和TAM(T)+OFS輔助治療絕經前ER陽性早期乳腺癌療效。現在是56頁\一共有80頁\編輯于星期三兩個試驗共入組5738例絕經前期ER陽性的早期乳腺癌患者，其中TEXT研究2672例，SOFT研究3066例?，F在是57頁\一共有80頁\編輯于星期三TEXT將術后12周內的患者隨機分配到依西美坦+卵巢功能抑制組或TAM+卵巢功能抑制組，治療5年（可以同時聯合化療）?，F在是58頁\一共有80頁\編輯于星期三SOFT試驗將術后12周內（如果不打算化療）或完成（新）輔助化療8個月內的患者隨機分配到依西美坦+卵巢功能抑制組、TAM+卵巢功能抑制組或TAM單藥治療組，同樣也冶療5年。現在是59頁\一共有80頁\編輯于星期三主要研究終點是無病生存率(DFS)。因為事件發(fā)生率低，于2011年對TEXT和SOFT試驗進行聯合分析。截止到2013年，中位隨訪5.7年?，F在是60頁\一共有80頁\編輯于星期三結論依西美坦+卵巢功能抑制組患者5年DFS為91.1%,TAM+卵巢功能抑制組患者5年DFS為87.3%。兩組次要終點—無乳腺癌復發(fā)時間(BCFI)和無遠處復發(fā)時間(DRFI)依西美坦+卵巢抑制組均優(yōu)于對照組。兩組總生存期(OS)結果相似。兩組3～4級不良事件的發(fā)生率相同，并且與以往報道的芳香化酶抑制劑（AI）類藥物相似?，F在是61頁\一共有80頁\編輯于星期三絕經期前ER或PR陽性的患者如何選擇？他莫昔芬諾雷得+他莫昔芬諾雷得+瑞寧得諾雷得+來曲唑雙側卵巢切除±？依西美坦+卵巢功能抑制現在是62頁\一共有80頁\編輯于星期三2012年7月，FDA批準Afinitor(依維莫司)片用于治療激素受體陽性(HR+)、HER2陰性晚期絕經后乳腺癌。該藥適合在來曲唑（弗?。┗虬⒛乔颍ㄈ饘幍茫┲委熓『笈c依西美坦聯用。現在是63頁\一共有80頁\編輯于星期三BOLERO-2研究隨機、雙盲、設安慰劑對照多中心試驗。該研究納入724例患晚期HR+乳腺癌且在來曲唑（弗隆）或阿那曲唑治療后復發(fā)或進展的絕經后女性患者。結果顯示：Afinitor(依維莫司)治療組中位無進展生存期(PFS)為7.8個月，而依西美坦單藥治療組為3.2個月。Afinitor(依維莫司)+依西美坦治療的患者中位PFS為11.0個月?，F在是64頁\一共有80頁\編輯于星期三2014NCCN指南絕經前/圍絕經期確診為激素受體陽性乳腺癌的女性，應該接受他莫西芬5年的輔助內分泌治療，而后根據絕經狀態(tài)給予額外治療。如果是絕經前，應該接受持續(xù)他莫西芬一共10年的治療。如果是絕經后，應該提供持續(xù)他莫西芬一共10年治療，或者芳香酶抑制劑（AI），輔助內分泌治療周期共長達10年?，F在是65頁\一共有80頁\編輯于星期三絕經后確診為激素受體陽性乳腺癌女性應該接受以下方案中的一種輔助內分泌治療他莫西芬10年治療芳香酶抑制劑5年治療他莫西芬5年后轉向芳香酶抑制劑5年；或者他莫西芬2～3年并轉向芳香酶抑制劑長達5年,共7～8年?，F在是66頁\一共有80頁\編輯于星期三絕經后和對他莫西芬或者芳香酶抑制劑不能耐受的女性，應提供一種替代型的輔助內分泌治療。如果已經接受芳香酶抑制劑，但是在不滿5年中途停止治療，可以給予他莫西芬總共5年的治療。如果已經接受2～3年的他莫西芬治療，應該接受芳香酶抑制劑長達5年的治療，即輔助內分泌治療總共維持時間長達7～8年?，F在是67頁\一共有80頁\編輯于星期三哪些輔助內分泌治療應該提供給絕經前或者圍絕經期的激素受體陽性乳腺癌女性？什么時候是適當時間？現在是68頁\一共有80頁\編輯于星期三絕經后激素受體陽性乳腺癌女性應該提高哪些輔助內分泌治療？什么時候是適當時間？現在是69頁\一共有80