乳腺癌靶區(qū)勾畫(房輝王淑蓮)

乳腺癌靶區(qū)勾畫醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院放療科房輝王淑蓮2015-4現(xiàn)在是1頁\一共有105頁\編輯于星期三主要內(nèi)容早期乳腺癌保乳術(shù)后放療乳腺癌改良根治術(shù)后放療乳腺癌保乳術(shù)后放療靶區(qū)乳腺癌改良根治術(shù)后放療靶區(qū)現(xiàn)在是2頁\一共有105頁\編輯于星期三時間作者/國家/研究組隨機分組入組標準例數(shù)（入組時間）隨訪時間（年）局部復(fù)發(fā)率DFSOS1984MontagueED根治術(shù)保乳術(shù)加放療1073(1955-1980)4.9%5.6%無差異1986VeronesiU根治術(shù)保乳術(shù)加放療小于2cm腋窩臨床無淋巴結(jié)701(1973-1980)8.677%和80%無差異83%和85%1989SarrazinD(IGR)法國根治術(shù)保乳術(shù)加放療小于2cm小于70歲179(1972-1979)無差異無差異無差異2003ArriagadaR法國根治術(shù)保乳術(shù)加放療小于2cm小于70歲179(1972-1979)225年后保乳組復(fù)發(fā)率高1992Blichert-ToftM根治術(shù)丹麥DBGC

保乳術(shù)加放療1153(1983-1989)3.366%70%79%82%2008丹麥82TMtrialBlichert-toftM根治術(shù)DBCG-保乳手術(shù)加放療）1154(1983-1989)20無差別無差別無差別1992StrausK根治術(shù)；保乳術(shù)加放療T1-2，N0-1M0237(1979-1987)5.682%和72%85%和89%1995JacobsonJA根治術(shù)保乳術(shù)加放療I/II期237(1979-1987)10.15%10%69%和72%75%和77%2000荷蘭VanDongenJA根治術(shù)保乳術(shù)加放療小于5cm5cm86880%的病人為腫瘤為2-(1980-1986)13.412%20%p=0.01無差別無差別2004FylesAW加拿大保乳術(shù)不RT保乳術(shù)放療小于5cm；大于50歲；淋巴結(jié)陰性；受體陽性769(1992-2000)5.67.7%0.6%p<0.001；84%91%p=0.0042009TinterriC意大利保乳術(shù)后不RT保乳術(shù)加放療為陽性55-75歲；ER受體近88%749(2001-2005)52.5%0.7%無差異無差異早期乳腺癌保乳術(shù)加放療VS改良根治術(shù) 隨機分組研究現(xiàn)在是3頁\一共有105頁\編輯于星期三時間作者/國家/研 究組隨機分組入組標準例數(shù)（入組時 間）隨訪時間 年局部復(fù)發(fā)率DFSOS放療2002VEronesi根治術(shù)保乳術(shù)加放療<2cm，臨床腋窩淋巴結(jié)陰性701(1973-1980)202.3%8.8%p<0.001局部復(fù)發(fā)率保乳組高41.7% 41.2%2002Fisher(NSABP)B-04根治術(shù)保乳術(shù)加放療1851(1976-)2014.3%39.2%無區(qū)別2003Poggi根治術(shù)保乳術(shù)加放療I/II期237(1979-1987)18.467%63%58%54%全乳，腋窩陽性放療鎖骨上和內(nèi)乳，內(nèi)象限腫瘤藥放療內(nèi)乳，瘤床2012SaskiaLitiereEORTC10801根治術(shù)保乳術(shù)加放療448(1980-1986)22.1遠轉(zhuǎn)率46.9%，39.1%61%44.5%,無區(qū)別早期乳腺癌保乳術(shù)加放療VS改良根治術(shù)隨機分組研究現(xiàn)在是4頁\一共有105頁\編輯于星期三7組隨機對照研究3100例病人10年生存率保乳治療:71.5%根治術(shù):71.1%NEJM,333:1444-1455,1995乳腺癌BCT和根治術(shù)隨機分組研究——MetaAnalysis(10年生存率)現(xiàn)在是5頁\一共有105頁\編輯于星期三時間nian作者/國家/研 究組治療入組標準例數(shù)（入組時 間）隨訪時間 年CSSOSHR2015加拿大根治術(shù)保乳術(shù)加放療I-III期14633(2002-2010)583%94%總死亡II期1.36，III期1.74乳腺死亡II期1.39，III期1.762014美國SEER根治術(shù)保乳術(shù)加放療小于4cm，腋窩淋巴結(jié)0-3個132149(1998-2008)1090%94%2013美國California根治術(shù)保乳術(shù)加放療I-II期112145(1990-2004)總死亡0.81，乳腺癌死亡年齡大于50歲受體陽性0.86，年齡小于50歲0.88早期乳腺癌保乳術(shù)加放療VS改良根治術(shù)人群研究結(jié)果現(xiàn)在是6頁\一共有105頁\編輯于星期三3年(%)5年(%)10年(%)局部復(fù)發(fā)率5.47.07.7生存率999480乳腺癌保乳治療的臨床結(jié)果

中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院1985～2001年206例腫瘤醫(yī)院王淑蓮教授現(xiàn)在是7頁\一共有105頁\編輯于星期三單位時間例數(shù)腫瘤淋巴結(jié)手術(shù)化療隨訪時間(年)局部復(fù)發(fā)率(%)CSCS+RT生存率(%)CSCS+RTSwedish1981-1988381<2陰性Q無51829292MilanIII1987-1989601<2.5+/-QCMF/TAM102497878Ontario1984-1989837≤4陰性L無1040187274NSABPB061976-19841265≤4+/-L

L-Pam/5FU1235105862NSABPB211989-19981009≤1陰性LTAM6126Scottish1985-1991556≤4+/-WECMF/TAM52868585British1981-1990399≤5+/-WECMF/TAM53513早期乳腺癌保乳術(shù)VS保乳術(shù)加放療隨機臨床研究CS=保乳手術(shù)，RT=放射治療，L=局部切除，Q=象限切除，WE=擴大切除，TAM=三苯氧胺，*粗復(fù)發(fā)率現(xiàn)在是8頁\一共有105頁\編輯于星期三單位時間例數(shù)腫瘤淋巴結(jié)手術(shù)化療隨訪時間(年)局部復(fù)發(fā)率(%)CSCS+RT生存率(%)CSCS+RT9898.69897.1BASOIIWestMidlandsTampereCALGB

1992-200019951990-1995 1994-1999

1172707

152647(大于70歲ER+)

≤2 ≤4<2 ≤2陰性

Clin-

陰性

+/-WEWELQ

TAM TAM無TAM4*2*6.72.351318.11.3247.50Toronto1992-2000769(大于50歲)≤5+/-?TAM3.45.70.5SweBCG1991-19971187≤5陰性L51449394CS=保乳手術(shù)，RT=放射治療，L=局部切除，Q=象限切除，WE=擴大切除，TAM=三苯氧胺，*粗復(fù)發(fā)率早期乳腺癌保乳術(shù)VS保乳術(shù)加放療 隨機臨床研究現(xiàn)在是9頁\一共有105頁\編輯于星期三保乳術(shù)保乳術(shù)＋放療P10年局部或遠處失敗率35%19.3%0.000115年乳腺癌專項死亡率25.2%21.4%0.000515年死亡率37.6%34.6%0.03

17個隨機分組研究

10801例放療不僅能降低保乳術(shù)后的失敗率，還能降低15年乳腺癌死亡風(fēng)險

Lancet2011;378:1707–16早期乳腺癌保乳術(shù)VS保乳術(shù)加放療EBCTCGMetaAnalysis現(xiàn)在是10頁\一共有105頁\編輯于星期三17個隨機分組研究10801例

Lancet2011;378:1707–16早期乳腺癌保乳術(shù)VS保乳術(shù)加放療EBCTCGMetaAnalysis現(xiàn)在是11頁\一共有105頁\編輯于星期三早期乳腺癌保乳術(shù)VS保乳術(shù)加放療EBCTCGMetaAnalysis

PN0 PN+

Lancet2011;378:1707–16現(xiàn)在是12頁\一共有105頁\編輯于星期三保乳術(shù)+ATM保乳術(shù)+TAM放療p局部復(fù)發(fā)率4%1%0.001生存率86%87%0.94死亡例數(shù)5354死于乳腺癌例數(shù)(占總死亡例數(shù)的比例)3(5%)3(5.6%)NEnglJMed2004;351:971-7.1994–1999636例年齡＞70歲I期T1N0M0ER+隨訪時間：5年早期乳腺癌保乳術(shù)VS保乳術(shù)加放療 老年預(yù)后好的乳腺癌隨機分組研究現(xiàn)在是13頁\一共有105頁\編輯于星期三NEnglJMed2004;351:971-7.早期乳腺癌保乳術(shù)VS保乳術(shù)加放療 老年預(yù)后好的乳腺癌隨機分組研究現(xiàn)在是14頁\一共有105頁\編輯于星期三保乳術(shù)后放療乳腺癌保乳術(shù)后均需全乳腺照射（年齡≥70歲，T1N0,ER+，接受內(nèi)分泌治療者可不做術(shù)后放療）現(xiàn)在是15頁\一共有105頁\編輯于星期三時間作者例數(shù)隨機分組隨訪時間(年)局部復(fù)發(fā)率(%)POS2015EORTC22881-10882trialBartelinkH5318保乳術(shù)后全乳放療50Gy后瘤床補量16Gy20年9<0.000159.7保乳術(shù)后全乳放療50Gy1361.12001BartelinkH5569保乳術(shù)后全乳放療50Gy后瘤床補量16Gy5.1年7.3（10.2%*<0.001（0.002*）無區(qū)別保乳術(shù)后全乳放療50Gy4.3（19.5%*1997Lyon，法國RomestaingP1024保乳術(shù)后全乳放療50Gy加瘤床補量10Gy3.3年3.60.044無區(qū)別保乳術(shù)后全乳放療50Gy4.5*小于40歲患者局部復(fù)發(fā)率瘤床加量放療現(xiàn)在是16頁\一共有105頁\編輯于星期三EORTC22881-10882TRIAL

同側(cè)乳腺總復(fù)發(fā)率(20年)

≤40歲 瘤床加量組：24.4%

瘤床不加量組：36%51-60歲瘤床加量組：10.3%瘤床不加量組：13.2%

41-50歲 瘤床加量組：13.5%

瘤床不加量組：19.4% >61歲 瘤床加量組：9.7%

瘤床不加量組：10.7%LancetOncol2015；16:47-56現(xiàn)在是17頁\一共有105頁\編輯于星期三保乳術(shù)后均需全乳腺照射（年齡≥70歲，T1N0,ER+，接受內(nèi)分泌治療者可不做

術(shù)后放療）<60歲，瘤床補量現(xiàn)在是18頁\一共有105頁\編輯于星期三時間作者/研究組例數(shù)治療隨訪時間局部復(fù)發(fā)率p重度纖維化中度纖維化2009EORTCboosttrialPoortmansPM251保乳術(shù)后全乳放療后瘤床補量10Gy10年17.5%>0.13.3%24.0%保乳術(shù)后全乳放療后瘤床補量26Gy10.8%14.4%54.3%2015EORTC5318保乳術(shù)后全乳放療后瘤床補量16Gy20年5.2%保乳術(shù)后全乳放療后瘤床補量0Gy1.9%加量放療副作用EORTC22881-10882隨機研究比較boostvsnoboost，共5318例早期乳腺癌患者，其中有251例切緣陽性，這些患者隨機分成10GY和26Gy放療。隨訪10年后，其局部復(fù)發(fā)率無區(qū)別，但是復(fù)發(fā)風(fēng)險是陰性患者做加量放療的2倍。晚期軟組織纖維化歲劑量升高顯著加重。RTOG/EORTC晚期放射損傷分級1級：輕度硬化皮下脂肪減少2級：重度硬化無癥狀輕度野攣縮小于10%的線性減少3級：重度硬化和皮下組織減少野攣縮大于10%。4級：壞死PoortmansPMRadiotherOncol.2009Jan;90(1):80-5.現(xiàn)在是19頁\一共有105頁\編輯于星期三時間作者入組標準例數(shù)(年)治療隨訪(年)同側(cè)乳腺復(fù)發(fā)率同一象限內(nèi)復(fù)發(fā)所占比例OS1996ClarkRM腋窩陰性保乳術(shù)837(1984-1989)保乳術(shù)加放療單純保乳術(shù)3.4(7.6年)5.5%(11%)25.7%(35%)1999LiljegrenG≤2cm腋窩陰性381保乳術(shù)加放療單純保乳術(shù)108.5%24.0%無區(qū)別2003Malmstr?mPI/II期淋巴結(jié)陰性乳腺癌1187保乳術(shù)加放療單純保乳術(shù)54%14%90%無區(qū)別2001VeronesiU579(1987-1989)保乳術(shù)加放療單純保乳術(shù)105.8%23.5%86%(做過放療組85%)無區(qū)別1992FisherERNSABPB-06110886%1996ForrestAP110586%同側(cè)乳腺復(fù)發(fā)現(xiàn)在是20頁\一共有105頁\編輯于星期三病理研究264例乳腺癌患者腫瘤小于4cm病理60%的臨床單發(fā)病灶有衛(wèi)星病變90%的浸潤性病變位于原發(fā)腫瘤附近3cm以內(nèi)HollandR.HistologicmultifocalityofTis,T1-2breastcarcinomas.Implicationsforclinicaltrialsofbreastconservingsurgery.Cancer1985;56:979–90.現(xiàn)在是21頁\一共有105頁\編輯于星期三瘤床CTV保乳術(shù)切除范圍：一般腫瘤外2-3cm，切緣陰性瘤床加量照射CTV：手術(shù)瘤床外放1-1.5cm的區(qū)域（皮下5mm，基底在胸大肌筋膜表面）現(xiàn)在是22頁\一共有105頁\編輯于星期三瘤床勾畫早期瘤床勾畫方法直接在體表畫出EORTC原發(fā)腫瘤部位確定：根據(jù)手術(shù)瘢痕、臨床查體、影像資料、手術(shù)描述以及手術(shù)標記。切緣陰性：原發(fā)腫瘤外放1.5cm有廣泛導(dǎo)管內(nèi)原位癌成分：原發(fā)腫瘤外放3cmRadiotherOncol2004;72(1):25–33.現(xiàn)在是23頁\一共有105頁\編輯于星期三保乳術(shù)中要放金屬標記IntJRadiatOncolBiolPhys1994;30:43–8.

瘤床勾畫

根據(jù)手術(shù)瘢痕確定瘤床加量區(qū)很不準確316例接受保乳術(shù)的乳腺癌患者術(shù)中手術(shù)放入5-6枚金屬標記比較以手術(shù)瘢痕所確定的瘤床加量區(qū)的范圍和根據(jù)手術(shù)標記所確定的瘤床范圍的差別。電子線加量瘤床確定方法：根據(jù)瘢痕確定的照射范圍

1.以瘢痕中心點畫圓，直徑7,8,9cm，只能覆蓋57%，74%和83%的瘤床。

2.以瘢痕中心點畫圓，直徑為瘢痕加0,2,3,4cm，只能覆蓋12%，39%、64%、

80%的瘤床。

3.以瘢痕畫橢圓形，瘢痕均勻外放3,3.5,4cm，能覆蓋66%83%90%。

4.以瘢痕畫距圓形，瘢痕兩端外放2cm,長軸3.5和4cm，能覆蓋64%76%的瘤床。與真實瘤床區(qū)域差別大?，F(xiàn)在是24頁\一共有105頁\編輯于星期三該研究包括34例保乳術(shù)后的患者IntJRadiatOncolBiolPhys2007;67:1299–308.CVS瘤床的可視度瘤床勾畫CT定位后仍然需要金屬標記來確定瘤床范圍現(xiàn)在是25頁\一共有105頁\編輯于星期三CT+標記優(yōu)于手術(shù)瘢痕30例乳腺癌保乳術(shù)術(shù)中放6枚鈦夾。定位CT上100%的患者至上可以看到5枚鈦夾。30例患者中根據(jù)血清腫能夠判斷出瘤床位置的患者只有8例，需要鈦夾標記確認瘤床的占73%。60%患者因為有標記而修改了射野邊界EurJSurgOncol2009;578-582瘤床勾畫現(xiàn)在是26頁\一共有105頁\編輯于星期三5個標記好于不到5個標記10例乳腺癌患者保乳術(shù)做全層縫合，中放6枚標記在術(shù)腔四周的基底以及 靠近皮膚的部位。然后分別在沒有標記，只有基底一個標記、5個標記 和6個標記的情況下勾畫瘤床，RadiotherapyandOncology106(2013)231–235瘤床勾畫現(xiàn)在是27頁\一共有105頁\編輯于星期三

瘤床PTV標記是否會移動？

26例保乳術(shù)，術(shù)中放標記

比較間隔27天CT上顯示標記三維方向上的移動平均為3mm瘤床CTV外放5mm可以很好包含CTV

IntJRadiatOncolBiolPhys.2004Oct1;60(2):484-92.現(xiàn)在是28頁\一共有105頁\編輯于星期三時間作者例數(shù)(入組時間)入組條件隨機分組隨訪時間(年)無局部復(fù)發(fā)生存率OS無遠轉(zhuǎn)生存率無病生存率早期毒性2011Pinnaro206(1997-2002)≤2期保乳術(shù)CMF化療同步放化療9.393.591.28777.7無區(qū)別化療-放療93.992.493.3771995Denham138(1987-1992)同步放化療毒性大化療-放療2005Bellon244(1984-1992)I/II期腋窩淋巴結(jié)陽性先放療117265(64)49先化療6764(75)54放化療順序現(xiàn)在是29頁\一共有105頁\編輯于星期三先化先放均可（根據(jù)病情）一般不選擇同步化放療保乳術(shù)后化放療順序放化療順序現(xiàn)在是30頁\一共有105頁\編輯于星期三早期乳腺癌腋窩淋巴結(jié)臨床陰性前哨淋巴結(jié)活檢現(xiàn)在是31頁\一共有105頁\編輯于星期三Peritumoralinjectionofdyeand/orradiolabelledcolloidAgenttravelsthroughlymphaticchannelstothesentinellymphnodeSLN是最先接受腫瘤淋巴引流的淋巴結(jié)也是最早發(fā)生腫瘤轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)前哨淋巴結(jié)(SLN)概念現(xiàn)在是32頁\一共有105頁\編輯于星期三連續(xù)切片免疫組化染色

前哨淋巴結(jié)(SLN)活檢的優(yōu)點并發(fā)癥低術(shù)后恢復(fù)快對淋巴結(jié)的病理檢測更為全面現(xiàn)在是33頁\一共有105頁\編輯于星期三時間作者SN切除率精確性假陰性率淋巴結(jié)個數(shù)1998KragD91%(405/443)97%11%2.61998BorgsteinPJ94%(122/130)98%2.3%(1/44)1997Veronesi98%(160/163)98%4.7%(4/85)1.41997GuentherJM71%(103/145)97%10%(4/85)1.61997GiulianoAE

1.293%(100/107)100%0%(0/28)1.8前哨淋巴結(jié)活檢的準確性現(xiàn)在是34頁\一共有105頁\編輯于星期三PloegEJSO34(2008)1277-1284前哨淋巴結(jié)活檢不再做腋窩清掃的Meta-analysis入組標準臨床腋窩陰性乳腺癌腋窩前哨淋巴結(jié)活檢為陰性不做進一步腋窩清掃共有48個研究14959例患者隨訪34個月腋窩復(fù)發(fā)率：0.3%.前哨淋巴結(jié)活檢的敏感性：100%現(xiàn)在是35頁\一共有105頁\編輯于星期三早期乳腺癌腋窩淋巴結(jié)臨床陰性前哨淋巴結(jié)活檢陰性不需進一步治療現(xiàn)在是36頁\一共有105頁\編輯于星期三早期乳腺癌腋窩淋巴結(jié)臨床陰性前哨淋巴結(jié)活檢陽性？現(xiàn)在是37頁\一共有105頁\編輯于星期三時間/研究例數(shù)(入組時間)入組標準隨訪時間(年)腋窩治療非前哨淋巴結(jié)陽性率(%)淋巴結(jié)復(fù)發(fā)率(%)DFSOS淋巴水腫關(guān)節(jié)活動2013IBCSG23–01):465(2001-2010)T1–2臨床腋窩陰性前哨活檢陽性<2mm5清掃1384.497.6138未清掃87.897.53(p0.0001)3(p0.0004)2011Z0011445(1999-2004)T1–2臨床腋窩陰性前哨活檢陽性無包膜外受侵陽性淋巴結(jié)個數(shù)小于3個6.3清掃27.382.291.8未清掃(只做乳腺切線野照射)83.992.5腋窩臨床陰性前哨活檢陽性不做腋窩清掃的結(jié)果現(xiàn)在是38頁\一共有105頁\編輯于星期三2014ASCO早期乳腺癌腋窩淋巴結(jié)臨床陰性的腋窩治療建議前哨淋巴結(jié)活檢陰性不做腋窩淋巴結(jié)清掃前哨淋巴結(jié)1-2個陽性如果計劃做保乳術(shù)加全乳腺放療則不做腋窩清掃，前哨淋巴結(jié)1-2個陽性如果計劃做全乳切除則需要做腋窩清掃JClinOncol32:1365-1383現(xiàn)在是39頁\一共有105頁\編輯于星期三時間/研究例數(shù)(入組時間)入組標準隨訪時間(年)腋窩治療非前哨淋巴結(jié)陽性率(%)淋巴結(jié)復(fù)發(fā)率(%)淋巴水腫關(guān)節(jié)活動2014EORTC10981-22023AMAROS4823(2001-2010)T1–2臨床腋窩陰性前哨活檢陽性6.1清掃330.432313放療1.1911(p=0.0001)6(p=0.0009)腋窩臨床陰性前哨活檢陽性腋窩放療的結(jié)果現(xiàn)在是40頁\一共有105頁\編輯于星期三NSABPB-041971-19741665例可手術(shù)切除的乳腺癌臨床腋窩淋巴結(jié)陰性：隨機分成三組腋窩清掃：Halstead-type根治術(shù)

腋窩放療：全乳腺切除+放療胸壁腋窩鎖骨上內(nèi)乳區(qū)

腋窩未治療：臨床腋窩陰性只做乳腺切除臨床腋窩淋巴結(jié)陽性：隨機分成兩組腋窩清掃：Halstead-type根治術(shù)腋窩放療：全乳腺切除+放療胸壁腋窩鎖骨上內(nèi)乳區(qū)腋窩放療的結(jié)果NEnglJMed.2002Aug22;347(8):567-75現(xiàn)在是41頁\一共有105頁\編輯于星期三腋窩臨床陰性腋窩臨床陽性腋窩清掃4%8%腋窩放療4%11%腋窩未治療6%NEnglJMed.2002Aug22;347(8):567-75腋窩放療的結(jié)果NSABPB-04腋窩淋巴結(jié)復(fù)發(fā)率現(xiàn)在是42頁\一共有105頁\編輯于星期三早期乳腺癌腋窩淋巴結(jié)臨床陰性前哨淋巴結(jié)陽性腋窩放療療效與腋窩清掃相同，副作用小現(xiàn)在是43頁\一共有105頁\編輯于星期三俯臥位-仰臥位射野內(nèi)肺體積-左-103.6cc射野內(nèi)肺體積-右-93.5cc射野內(nèi)心臟體積-左87%-12cc射野內(nèi)心臟體積-左13%+1.8cc肺Dmean-4.03Gy心臟Dmean-1.4Gy乳腺癌保乳術(shù)后放療治療體位100例0-IIA期保乳術(shù)后乳腺癌患者定位CT掃描：俯臥位VS仰臥位53例左側(cè)乳腺癌47例右側(cè)乳腺癌左側(cè)乳腺癌：46/53(87%)俯臥位射野內(nèi)心臟體積比仰臥位小，體積減少12cc；其余7/53(13%)為仰臥位體積少1.8ccIntJRadiationOncolBiolPhys,Vol.84,No.4,pp.902-909,2012現(xiàn)在是44頁\一共有105頁\編輯于星期三乳腺癌保乳術(shù)后放療調(diào)強適形放療與常規(guī)放療相比靶區(qū)內(nèi)劑量分布更均勻降低放療毒性降低正常器官受量（心臟，肺，對側(cè)乳腺）現(xiàn)在是45頁\一共有105頁\編輯于星期三劑量

3IMRT,cm(%)

3常規(guī),cm(%)p乳腺體積13491308V>107%10.5(0.6)44.5(2.9)0.0005V<95%133(9.9)181(13.8)0.0005乳腺調(diào)強適形放療靶區(qū)內(nèi)劑量分布更均勻RadiotherOncol2009;92:34–41CambridgeBreastIMRTtrial2003-2007年1,145例Tis/T1-3,N0-1,M0保乳術(shù)后患者隨機分成常規(guī)放療和IMRT放療劑量：40Gy/15F/3W現(xiàn)在是46頁\一共有105頁\編輯于星期三副作用常規(guī)放療(%)IMRT(%)p皮膚毛細血管擴張0.021無179(76)193(85)輕度24(10)16(7)中度18(8)12(5)重度14(6)7(3)總美容效果0.027好84(37)95(43)中95(41)102(45)差50(22)26(12)乳腺調(diào)強適形放療降低放療毒性JClinOncol,2013,31:4488-4495.CambridgeBreastIMRTtrial2003-2007年1,145例Tis/T1-3,N0-1,M0保乳術(shù)后患者隨機分成常規(guī)放療和IMRT放療劑量：40Gy/15F/3W隨訪時間：5年現(xiàn)在是47頁\一共有105頁\編輯于星期三明顯硬化部位常規(guī)IMRTp中央?yún)^(qū)32%21%0.02外側(cè)皺褶處29%22%0.006下方皺褶處24%17%0.009加量區(qū)61%37%0.011997-2000年T1-3aN0-1M0保乳術(shù)后乳腺癌306例隨機分成常規(guī)放療和IMRT50Gy/25F/5W,11.1Gy/5FBoost隨訪時間：5年

RadiotherOncol2007;82:254–264.

乳腺調(diào)強適形放療降低放療毒性RoyalMarsdenHospital現(xiàn)在是48頁\一共有105頁\編輯于星期三作者腫瘤直徑局部區(qū)域復(fù)發(fā)率Donegan1966<5cm15%5cm30%Dao1963<5cm5%5cm36%乳腺癌根治術(shù)后—局部區(qū)域復(fù)發(fā)原發(fā)腫瘤大小對局部區(qū)域復(fù)發(fā)的影響現(xiàn)在是49頁\一共有105頁\編輯于星期三作者Donegan1966淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移個數(shù)0-3局部區(qū)域復(fù)發(fā)率8.5%>337.1%Dao19630-39%>336%腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移對局部區(qū)域復(fù)發(fā)的影響乳腺癌根治術(shù)后—局部區(qū)域復(fù)發(fā)現(xiàn)在是50頁\一共有105頁\編輯于星期三42000例乳腺癌患者8505例改良根治術(shù)加腋窩清掃且腋窩淋巴結(jié)陽性放療部位包括胸壁加淋巴結(jié)引流區(qū)鎖骨上和內(nèi)乳

Lancet2005;366:2087–2106

乳腺癌改良根治術(shù)后放療

EBCTCG的薈萃分析78個隨機分組研究現(xiàn)在是51頁\一共有105頁\編輯于星期三S+RT(%)S(%)減少絕對值p5yLR6231715y乳腺癌死亡率54.760.15.40.000215y總死亡率59.864.24.40.009乳腺癌改良根治術(shù)后放療EBCTCG的薈萃分析Lancet2005;366:2087–2106現(xiàn)在是52頁\一共有105頁\編輯于星期三每減少4個局部區(qū)域復(fù)發(fā)，可以減少一個乳腺癌死亡乳腺癌改良根治術(shù)后放療EBCTCG的薈萃分析Lancet2005;366:2087–2106現(xiàn)在是53頁\一共有105頁\編輯于星期三腫瘤較大淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移個數(shù)較多時獲益更大乳腺癌改良根治術(shù)后放療EBCTCG的薈萃分析現(xiàn)在是54頁\一共有105頁\編輯于星期三降低局部復(fù)發(fā)率提高總生存率

乳腺癌改良根治術(shù)后放療復(fù)發(fā)高危病人：改良根治術(shù)后放療現(xiàn)在是55頁\一共有105頁\編輯于星期三乳腺癌根治術(shù)后放療-絕對適應(yīng)癥放療適應(yīng)癥腫瘤直徑>5cm(T3和T4)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移4個T1-2、腋窩淋巴結(jié)1-3個轉(zhuǎn)移、伴有高危素病人腋窩淋巴結(jié)清掃不徹底（檢出數(shù)<10個）腋窩淋巴結(jié)2-3個轉(zhuǎn)移脈管瘤栓三陰乳腺癌年輕患者乳腺癌改良根治術(shù)后放療現(xiàn)在是56頁\一共有105頁\編輯于星期三胸壁復(fù)發(fā)率(%)鎖骨上復(fù)發(fā)率(%)腋窩復(fù)發(fā)率(%)內(nèi)乳復(fù)發(fā)率(%)Rechtetal,JCO199912840.2Strometal,MDAndersonCC1999,20058(如腋窩淋巴結(jié)陽性數(shù)≥4復(fù)發(fā)率15-20%)3乳腺癌改良根治術(shù)未放療患者的復(fù)發(fā)部位現(xiàn)在是57頁\一共有105頁\編輯于星期三治療T1-2LN1-3+ (n=397)T3-4或LN≥4+ (n=454)例數(shù)%例數(shù)%化療放療

+ -不詳

+ -

不詳353 39 5 67319 118910 11780

3421 30 3355 93 693 6 17821

1中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院改良根治術(shù)后 回顧性分析（2000-2004）腫瘤醫(yī)院王淑蓮教授現(xiàn)在是58頁\一共有105頁\編輯于星期三治療

LN1-3+(n=397)T3-4或LN≥4+ (n=454)例數(shù)%例數(shù)%放療671735578照射部位胸壁51100288100鎖骨上509828699腋窩7146322內(nèi)乳812269中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院改良根治術(shù)后

回顧性分析（2000-2004）照射部位分析

腫瘤醫(yī)院王淑蓮教授現(xiàn)在是59頁\一共有105頁\編輯于星期三T1-2LN1-3+ (%)T3-4或LN≥4+

(%)5年局部區(qū)域復(fù)發(fā)率8.69.85年遠處轉(zhuǎn)移率13.827.35年無瘤生存率8167.95年總生存率85.476.7中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院改良根治術(shù)后

回顧性分析（2000-2004）全組復(fù)發(fā)率、遠轉(zhuǎn)率和總生存率

腫瘤醫(yī)院王淑蓮教授現(xiàn)在是60頁\一共有105頁\編輯于星期三T1-2LN1-3+ (%)T3-4或LN≥4+

(%)5年局部區(qū)域復(fù)發(fā)率胸壁4.35鎖骨上4.63.6腋窩1.83.3內(nèi)乳00中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院改良根治術(shù)后

回顧性分析（2000-2004）局部區(qū)域復(fù)發(fā)部位

腫瘤醫(yī)院王淑蓮教授現(xiàn)在是61頁\一共有105頁\編輯于星期三T1-2LN1-3+T3-4或LN≥4+照射不照射照射不照射5年局部區(qū)域控制率10089.59477.15年遠處轉(zhuǎn)移率17.812.82539.25年無瘤生存率82.280.771.750.45年總生存率87.885.28062.3中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院改良根治術(shù)后

回顧性分析（2000-2004）照射與不照射組療效的比較

P<0.05

腫瘤醫(yī)院王淑蓮教授現(xiàn)在是62頁\一共有105頁\編輯于星期三LN1-3+T3-4或LN≥4+照射不照射照射不照射5年胸壁復(fù)發(fā)率05.53.314.45年鎖骨上復(fù)發(fā)率05.42.39.65年內(nèi)乳區(qū)復(fù)發(fā)率00005年腋窩復(fù)發(fā)率021.64中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院改良根治術(shù)后

回顧性分析（2000-2004）照射與不照射組局部區(qū)域復(fù)發(fā)比較

P<0.05

腫瘤醫(yī)院王淑蓮教授現(xiàn)在是63頁\一共有105頁\編輯于星期三腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移個數(shù)腋窩照射不照射p4-101.7%4.5%0.330≥100%6.9%0.149中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院改良根治術(shù)后

回顧性分析（2000-2004）腋窩復(fù)發(fā)率(5年)

腫瘤醫(yī)院王淑蓮教授現(xiàn)在是64頁\一共有105頁\編輯于星期三內(nèi)乳淋巴結(jié)復(fù)發(fā)率照射不照射內(nèi)象限和中央?yún)^(qū)病變腋窩(-)0/850/63內(nèi)象限和中央?yún)^(qū)病變腋窩(+)0/781/23(4%)中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院改良根治術(shù)后

回顧性分析（2000-2004）內(nèi)乳淋巴結(jié)復(fù)發(fā)率(5年)

腫瘤醫(yī)院王淑蓮教授現(xiàn)在是65頁\一共有105頁\編輯于星期三時間/研究入組標準2011/MA20保乳術(shù)后1-3淋巴結(jié)陽性（85%）少數(shù)為淋巴結(jié)陰性（10%）伴有高危因素（G3，脈管瘤栓，T3，T2伴腋窩清掃小于10受體陰性）2013/EORTC22922/10925I-III期T1-2占95%，淋巴結(jié)陽性占55.6%，伴或不伴中央?yún)^(qū)腫瘤。保乳手（71.6%）或改良根治術(shù)后（23%）2013/法國臨床I/II期乳腺癌改良根治術(shù)+腋窩I/II組清掃術(shù)內(nèi)乳淋巴結(jié)陰性腋窩LN+或腫瘤位于中心和內(nèi)象限伴或不伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移個，內(nèi)乳淋巴結(jié)預(yù)防照射三個隨機分組研究現(xiàn)在是66頁\一共有105頁\編輯于星期三時間/研究例數(shù)隨訪時分組無局部復(fù)發(fā)生存率率(%)DFS(%)OS(%)2011/MA2018325乳腺加腋窩鎖骨上內(nèi)乳放療96.889.792.3乳腺放療95.5(P=0.02)84.0(p=0.003)90.7(p=0.07)2013/EORTC22922/10925400410乳腺/胸壁加內(nèi)乳鎖骨上放療78*72.182.3乳腺/胸壁放療75*(p=0.02)69.1(p=0.044)80.7(p=0.049)2013/法國140710胸壁鎖骨上內(nèi)乳53.259.3胸壁鎖骨上49.9(P=0.35)62.6(p=0.8)*無轉(zhuǎn)移生存率內(nèi)乳淋巴結(jié)預(yù)防照射隨機分組研究結(jié)果不一致現(xiàn)在是67頁\一共有105頁\編輯于星期三放療組對側(cè)乳腺癌發(fā)生風(fēng)險增加：非乳腺癌死亡風(fēng)險增加：心臟病風(fēng)險增加：肺癌風(fēng)險增加：HR=1.18HR=1.12HR=1.27HR=1.78Lancet2005;366:2087–2106

乳腺癌改良根治術(shù)后放療

EBCTCG的薈萃分析放療毒性：現(xiàn)在是68頁\一共有105頁\編輯于星期三

心臟毒性人群的病例對照研究主要心血管事件

心肌梗死

冠狀動脈重建術(shù)

心臟缺血性疾病死亡1958-2001年在瑞典和丹麥接受放療

乳腺癌患者2168例

對照1205例整個心臟平均劑量4.9Gy(range,0.03-27.72).

SarahC..NEnglJMed2013;368:987-98現(xiàn)在是69頁\一共有105頁\編輯于星期三主要心血管事件的發(fā)生率隨心臟所受平均劑量的升高而線性升高心臟平均劑量每升高1Gy心血管事件發(fā)生率增加7.4%(95%CI,2.9-14.5;P<0.001),這種效應(yīng)沒有臨界值放療后5年就可以發(fā)生持續(xù)到30年SarahC..NEnglJMed2013;368:987-98心臟毒性現(xiàn)在是70頁\一共有105頁\編輯于星期三部位BCTMRMIM-NOIM-RTpIM-NOIM-RTp心臟平均劑量(Gy)5.7±1.27.9±2.20.0013.4±0.75.2±2.30.017V20Gy(%)8.9±2.812.1±4.00.0033.2±1.56.3±3.00.01V30Gy(%)7.4±2.58.6±3.30.1351.9±1.63.2±1.90.003V40Gy(%)5.7±2.15.8±3.10.8231.2±1.31.4±1.30.642左前降支平均劑量(Gy)22.7±3.327.2±4.40.0028.1±2.512.2±4.70.009V20Gy(%)45.0±8.055.6±10.60.0019.8±7.219.1±17.50.063D0.2cc(Gy)48.5±1.847.4±4.80.5123.3±12.528.7±13.30.276KROG)08-06研究比較保乳術(shù)后或改良根治術(shù)后做或不做內(nèi)乳區(qū)放療

YoonsunIntJRadiationOncolBiolPhys,91,(2),419-426,2015內(nèi)乳淋巴結(jié)預(yù)防照射現(xiàn)在是71頁\一共有105頁\編輯于星期三內(nèi)乳淋巴結(jié)預(yù)防照射目前沒有足夠的證據(jù)證明內(nèi)乳區(qū)放療能提高療效，但是內(nèi)乳區(qū)照射會導(dǎo)致心臟受量顯著增加現(xiàn)在是72頁\一共有105頁\編輯于星期三乳腺癌改良根治術(shù)后照射部位照射胸壁和鎖骨上腋頂不照射內(nèi)乳區(qū)腋窩清掃徹底時，不照射ⅠⅡ組腋窩現(xiàn)在是73頁\一共有105頁\編輯于星期三N=21電子線照射切線野照射PTV110(%)15.1±5.815.5±7.0肺平均劑量(Gy)8.8±1.48.3±1.5肺V20(%)18.0±3.315.2±2.9心臟平均劑量(Gy)7.3±2.011.0±3.8心臟V25(%)6.6±3.218.2±7.4右肺平均劑量(Gy)1.0±0.50.5±0.2右側(cè)乳腺平均劑量(Gy)1.0±0.61.3±0.821例左側(cè)乳腺癌改良根治術(shù)后患者比較胸壁的切線野加楔形板和加建成的電子線乳腺癌改良根治術(shù)后常規(guī)放療技術(shù)比較MedicalDosimetry38(2013)448–453現(xiàn)在是74頁\一共有105頁\編輯于星期三胸壁常規(guī)放療IMRTpDmax(Gy)57.44±0.9156.31±0.880.013Dmin(Gy)46.15±1.2148.50±0.720Dmean(Gy)53.92±0.8052.80±0.640.006V96%(%)96.58±0.7698.77±0.520CI0.54±0.080.66±0.080.008HI1.28±0.131.16±0.110.002鎖骨上常規(guī)放療IMRTpDmax(Gy)53.60±0.6353.38±0.550.182Dmin(Gy)15.74±1.5449.09±0.730Dmean(Gy)31.55±2.3351.72±0.880V96%(%)15.42±1.6199.58±0.420CI0.06±0.020.75±0.060HI3.41±0.261.09±0.070MedicalDosimetry39(2014)185–189乳腺癌改良根治術(shù)后調(diào)強放療246例改良根治術(shù)后乳腺癌比較常規(guī)放療和IMRTCI適形度指數(shù)：改善HI均勻性指數(shù)：改善現(xiàn)在是75頁\一共有105頁\編輯于星期三同側(cè)肺常規(guī)放療IMRTpV6%(%)35.11±1.9038.84±2.240V10%(%)24.89±1.3426.60±1.610V20%(%)19.33±1.1219.41±0.980.229V30%(%)18.27±1.1216.84±0.940Dmean(Gy)10.87±0.7710.91±0.710.294心臟常規(guī)放療IMRTpV6%(%)18.60±2.5620.01±3.040V10%(%)11.91±1.247.38±1.230V30%(%)5.88±0.553.56±0.340MedicalDosimetry39(2014)185–189乳腺癌改良根治術(shù)后調(diào)強放療246例改良根治術(shù)后乳腺癌比較常規(guī)放療和IMRT正常組織受量現(xiàn)在是76頁\一共有105頁\編輯于星期三模擬定位體位：病人仰臥于乳腺托架上(乳腺較大者可以俯臥位)雙側(cè)上臂外展90°以上，手握立柱頭下墊B枕，抬頭頸部過伸體檢標出乳腺范圍，并貼鉛絲標記手術(shù)疤痕處貼鉛絲標記CT掃描：5mm層厚體表不加體膜固定記錄乳腺托架的各個參數(shù)乳腺癌保乳術(shù)后乳腺靶區(qū)勾畫腫瘤醫(yī)院王淑蓮教授現(xiàn)在是77頁\一共有105頁\編輯于星期三乳腺癌保乳術(shù)后乳腺靶區(qū)勾畫模擬定位體中線乳腺托架15刻度線的位置全乳腺照射的中心：一般放在乳頭層,升床為乳腺厚度的一半。腫瘤醫(yī)院王淑蓮教授現(xiàn)在是78頁\一共有105頁\編輯于星期三患側(cè)乳腺、胸大肌筋膜。不包括皮膚、胸大小肌、肋骨和肋間?。ǔ沁@些部位受侵）上界：可觸及或可見的乳腺組織上緣，最高到胸鎖關(guān)節(jié)下界：CT可見乳腺組織下緣前界：皮下5mm后界：胸大肌或肋間肌邊緣不包括這些肌肉中間：查體所標記的乳腺內(nèi)側(cè)緣，最遠到胸骨邊緣外側(cè)：乳腺皺褶乳腺癌保乳術(shù)后乳腺靶區(qū)勾畫腫瘤醫(yī)院王淑蓮教授現(xiàn)在是79頁\一共有105頁\編輯于星期三乳腺PTVCTV外放，頭腳方向1.0cm，其它方向外放0.5-1.0cm，皮膚方向不外放，限皮下0.5cm正常器官雙肺健側(cè)乳腺心臟冠狀動脈左前降支（左乳癌病人）冠狀動脈左前降支（LAD）從冠狀動脈的左主干發(fā) 出，走行在室間溝內(nèi)，CT平掃時，有的能顯示，有 的不能顯示。不能顯示時，根據(jù)室間溝的位置勾畫。乳腺癌保乳術(shù)后乳腺靶區(qū)勾畫腫瘤醫(yī)院王淑蓮教授現(xiàn)在是80頁\一共有105頁\編輯于星期三乳腺癌保乳術(shù)后乳腺靶區(qū)勾畫腫瘤醫(yī)院王淑蓮教授CTV和PTV：皮下0.5cm內(nèi)側(cè)最遠不要超過胸骨旁外側(cè)最遠不要超過腋中線現(xiàn)在是81頁\一共有105頁\編輯于星期三簡化調(diào)強放療：多子野IMRT技術(shù)即野中野照射技術(shù)在切線野的基礎(chǔ)上，再在內(nèi)切和外切野方向上增加6-8個子野，來遮擋乳腺內(nèi)的高劑量區(qū)和心、肺。照射總劑量的80%仍兩個最基本的切線野給予，與二維 放療技術(shù)一樣，這兩個基本切線野在乳腺皮膚方向上向 外開放1-2cm，以保證在照射過程中乳腺始終在照射野內(nèi) 。其余20%的劑量由子野給予，目的是減少高劑量區(qū)體積，使靶區(qū)內(nèi)劑量分布均勻。乳腺癌保乳術(shù)后乳腺靶區(qū)計劃設(shè)計腫瘤醫(yī)院王淑蓮教授現(xiàn)在是82頁\一共有105頁\編輯于星期三目標：靶區(qū)均勻性：V107%盡量小患側(cè)肺V20<20%乳腺調(diào)強適形放療計劃評價腫瘤醫(yī)院王淑蓮教授現(xiàn)在是83頁\一共有105頁\編輯于星期三乳腺癌保乳術(shù)后瘤床勾畫定位CT：手術(shù)瘢痕放鉛絲確定瘤床：根據(jù)CT上所見標記，術(shù)后改變?nèi)绶e液等確定瘤床確定瘤床CTV：在瘤床基礎(chǔ)上三維外放1cm，在皮膚方向要收到皮下5mm，基底位于胸肌筋膜表面確定瘤床PTV：在CTV基礎(chǔ)上三維外放5mm在皮膚方向要收到皮下5mm，基底位于胸肌筋膜表面（電子線照射）

腫瘤醫(yī)院王淑蓮教授現(xiàn)在是84頁\一共有105頁\編輯于星期三乳腺癌保乳術(shù)后瘤床勾畫腫瘤醫(yī)院王淑蓮教授如果定位時術(shù)區(qū)積液較多，在全乳放療接近結(jié)束時要再次行定位CT掃描現(xiàn)在是85頁\一共有105頁\編輯于星期三DRR圖-打印圖紙-制作鉛絲模板-模擬機下對好中心和模板-透視下校對無誤-皮膚上畫出-制作鉛模

乳腺癌保乳術(shù)后瘤床勾畫大多情況下用電子線瘤床 加量乳腺很大時同步X線加量在電子線瘤床加量時，需 要將在定位CT上勾畫的 三維立體的靶區(qū)轉(zhuǎn)換為二 維的投影，在皮膚上畫出現(xiàn)在是86頁\一共有105頁\編輯于星期三胸鎖乳突肌（森林綠輪廓）頸前?。ㄉ钭仙╊i內(nèi)靜脈（深藍色）頸內(nèi)動脈（紅色）前斜角肌（淺藍色）斜角肌群（淺紫色）鎖骨下?。ㄗ霞t色）肩峰舌骨?。S色）提肩胛肌（橙黃色）斜方?。ê{色）腋血管，它的內(nèi)側(cè)端為與鎖骨下血管的移行區(qū)（黃綠色）。

鎖骨上淋巴結(jié)靶區(qū)勾畫解剖白色實線：胸鎖乳突肌外側(cè)端與斜方肌前端的連線，當(dāng)鎖骨出現(xiàn)并與斜方肌貼臨后，可替代斜方肌與胸鎖乳突肌外側(cè)端形成連線， 腫瘤醫(yī)院景灝現(xiàn)在是87頁\一共有105頁\編輯于星期三

鎖骨上淋巴結(jié)靶區(qū)勾畫解剖胸鎖乳突肌（森林綠輪廓）頸前?。ㄉ钭仙╊i內(nèi)靜脈（深藍色）頸內(nèi)動脈（紅色）前斜角肌（淺藍色）斜角肌群（淺紫色）鎖骨下?。ㄗ霞t色）肩峰舌骨?。S色）提肩胛肌（橙黃色）斜方?。ê{色）腋血