循證醫(yī)學(xué)(住院醫(yī)師培訓(xùn))

內(nèi)容一、什么是循證醫(yī)學(xué)（EBM）？循證實(shí)踐？二、為什么興起循證醫(yī)學(xué)？三、實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)四、Cochrane協(xié)作網(wǎng)簡(jiǎn)介五、什么是系統(tǒng)評(píng)價(jià)？六、如何應(yīng)用系統(tǒng)評(píng)價(jià)？七、如何制作系統(tǒng)評(píng)價(jià)？第一頁(yè)，共119頁(yè)。第一部分循證醫(yī)學(xué)第二頁(yè)，共119頁(yè)。病例一門(mén)診一位56歲的男性2型糖尿病病人，會(huì)計(jì)師，中等肥胖，十一年前診斷為糖尿病，到目前為止尚無(wú)糖尿病的并發(fā)癥。血糖控制較好。近3年血壓輕度升高，平均為158／94mmHg，醫(yī)生告訴病人準(zhǔn)備用藥物降低血壓。患者在過(guò)去兩年中沒(méi)能夠降低體重也不愿意服藥，希望能自然恢復(fù)，但現(xiàn)在很想知道像他這樣有糖尿病伴高血壓的病人用降壓藥是否利大于害？服藥對(duì)他有多少好處？第三頁(yè)，共119頁(yè)。什么是循證醫(yī)學(xué)（EBM）☆循證醫(yī)學(xué)（Evidence-basedmedicine,EBM）意為“遵循證據(jù)的醫(yī)學(xué)”。

"慎重、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用當(dāng)前所能獲得的最好的研究依據(jù)，同時(shí)結(jié)合醫(yī)生的個(gè)人專(zhuān)業(yè)技能和多年臨床經(jīng)驗(yàn)，考慮病人的價(jià)值和愿望，將三者完美地結(jié)合制定出病人的治療措施"。第四頁(yè)，共119頁(yè)。循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的結(jié)果是：醫(yī)生與病人形成診治聯(lián)盟病人獲得最佳的臨床結(jié)果和生存質(zhì)量最佳證據(jù)臨床技能病人價(jià)值第五頁(yè)，共119頁(yè)。什么是循證實(shí)踐（EBP）循證心血管病學(xué)（Evidence-basedcardiology)循證護(hù)理(Evidence-basednursing)循證藥學(xué)(Evidence-basedpharmacy)循證健康促進(jìn)(Evidence-basedhealthpromition)循證兒童衛(wèi)生保健(Evidence-basedchildhealth)第六頁(yè)，共119頁(yè)。發(fā)現(xiàn)證據(jù)評(píng)價(jià)證據(jù)應(yīng)用證據(jù)循證醫(yī)學(xué)（個(gè)體病人）循證保?。ú∪私M和人群）循證實(shí)踐過(guò)程提出問(wèn)題第七頁(yè)，共119頁(yè)。循證醫(yī)學(xué)大事記1992年，加拿大學(xué)者DavidSackett等在國(guó)際上正式提出循證醫(yī)學(xué)概念。1992年，英國(guó)牛津大學(xué)成立了以本國(guó)已故著名流行病學(xué)家、循證醫(yī)學(xué)奠基人ArchieCochrane的名字命名的科克倫（Cochrane）中心，由此宣告了循證醫(yī)學(xué)的正式問(wèn)世。1993年，Cochrane中心在牛津召開(kāi)第一屆年會(huì)，并成立了科克倫國(guó)際（Cochrane）協(xié)作網(wǎng)。

第八頁(yè)，共119頁(yè)。循證醫(yī)學(xué)的創(chuàng)始人DavidSackett教授

DavidSackett是國(guó)際著名臨床流行病學(xué)家，英國(guó)牛津大學(xué)JohnRadeliffe醫(yī)院國(guó)

家衛(wèi)生服務(wù)部（NHS）循證醫(yī)學(xué)中心臨床流行病學(xué)教授。其代表專(zhuān)著：《怎樣實(shí)踐和教授循證醫(yī)學(xué)》（HowtoPracticeandTeachEvidence-BasedMedicine）"

DavidSackett第九頁(yè)，共119頁(yè)。DavidSackett教授曾多次撰文表明他對(duì)循證醫(yī)學(xué)的看法及人生觀，強(qiáng)調(diào)從經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)到循證醫(yī)學(xué)轉(zhuǎn)變的必然趨勢(shì)。其主要觀點(diǎn)如下：

----今天的臨床醫(yī)生不應(yīng)該僅僅是閱讀醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)，還必須學(xué)會(huì)如何追蹤和鑒別醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)才能保持知識(shí)的不斷充實(shí)和更新。第十頁(yè)，共119頁(yè)。

----實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)將提高醫(yī)生的權(quán)威。因?yàn)闄?quán)威來(lái)自知識(shí)。實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)可使醫(yī)生保持知識(shí)更新，跟上時(shí)代發(fā)展。第十一頁(yè)，共119頁(yè)。臨床流行病學(xué)與循證醫(yī)學(xué)關(guān)系1948年，在英國(guó)開(kāi)展了世界上第一個(gè)臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（randomizedcontrolledtrial,RCT）,肯定了鏈霉素治療肺結(jié)核的療效。在這期間，流行病學(xué)和統(tǒng)計(jì)學(xué)推動(dòng)了臨床研究的發(fā)展，運(yùn)用了隨機(jī)分組技術(shù)控制了混雜因素，對(duì)于治療性研究的正確評(píng)價(jià)起到了不可估量的作用。1969年，Ruffin的一項(xiàng)雙盲RCT證實(shí)了胃冰凍療法對(duì)治療十二指腸潰瘍引起的出血是無(wú)效的。

第十二頁(yè)，共119頁(yè)。臨床流行病學(xué)（Clinicalepidemiology）在循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展中起了非常重要作用。在20世紀(jì)80年代初期，在SackettDL和FletcherRH等人的努力下，創(chuàng)造性地將流行病學(xué)與統(tǒng)計(jì)學(xué)有機(jī)地結(jié)合起來(lái)創(chuàng)建了現(xiàn)代臨床流行病學(xué)

第十三頁(yè)，共119頁(yè)。1984年出版了閱讀者指南（ReadingGuides），指導(dǎo)臨床醫(yī)生如何閱讀醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)，如何制定評(píng)價(jià)病因、治療、預(yù)后、診斷等文獻(xiàn)的新標(biāo)準(zhǔn)

20世紀(jì)90年代，SackettDL等對(duì)其加以改進(jìn)，制定了一套新的指南，陸續(xù)在美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)雜志（JAMA）上發(fā)表，著重于指導(dǎo)如何應(yīng)用醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中得到的證據(jù)來(lái)解決臨床醫(yī)生每天遇到的臨床問(wèn)題，介紹了許多循證醫(yī)學(xué)的重要概念。

第十四頁(yè)，共119頁(yè)。循證醫(yī)學(xué)教育已深入臨床和醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育中，循證醫(yī)學(xué)已成為國(guó)外許多醫(yī)學(xué)教育院校醫(yī)學(xué)生的必修課程。對(duì)于全科醫(yī)生及臨床醫(yī)生1學(xué)會(huì)如何實(shí)踐循征醫(yī)學(xué)，通過(guò)自學(xué)以問(wèn)題為基礎(chǔ)的循證醫(yī)學(xué)課程，掌握學(xué)習(xí)的技巧和方法，成為一名終身自我教育者。2查尋和應(yīng)用他人從事循證醫(yī)學(xué)的研究結(jié)果3采用他人制定的循證醫(yī)學(xué)方法。第十五頁(yè)，共119頁(yè)。目前，循證醫(yī)學(xué)的信息資源不斷涌現(xiàn)，如大型數(shù)據(jù)庫(kù)Cochrance圖書(shū)館，2001年第一期光盤(pán)雜志發(fā)表的系統(tǒng)評(píng)價(jià)已達(dá)1000多篇，另一本雜志“最佳證據(jù)(bestevidence)”,它主要收集在雜志上發(fā)表的臨床試驗(yàn)及其系統(tǒng)評(píng)價(jià)并加以評(píng)論，還有一些雜志如循證醫(yī)學(xué)雜志（Evidence-basedMedicine），英國(guó)醫(yī)學(xué)雜志等等均提供有關(guān)循證醫(yī)學(xué)研究的重要信息。

第十六頁(yè)，共119頁(yè)。循證醫(yī)學(xué)與傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)

傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)以個(gè)人經(jīng)驗(yàn)為主，醫(yī)生根據(jù)自己的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)、高年資醫(yī)師的指導(dǎo)，教科書(shū)和醫(yī)學(xué)期刊上零散的研究報(bào)告為依據(jù)來(lái)處理病人。……

循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐既重視個(gè)人臨床經(jīng)驗(yàn)又強(qiáng)調(diào)采用現(xiàn)有的、最好的研究證據(jù)，兩者缺一不可。而這種研究的依據(jù)主要強(qiáng)調(diào)臨床研究證據(jù)。（摘自2000年4月循證醫(yī)學(xué)普訓(xùn)班王家良教授講稿）

第十七頁(yè)，共119頁(yè)。循證醫(yī)學(xué)與傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的主要區(qū)別對(duì)研究方法的要求不同：經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)對(duì)臨床療效的研究多屬局部小樣本，往往多數(shù)缺乏統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。循證醫(yī)學(xué)則要求提供證據(jù)的臨床研究一定要符合臨床科研方法學(xué)原則并且經(jīng)過(guò)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)慕y(tǒng)計(jì)學(xué)分析，以保證研究結(jié)果的可靠性。

第十八頁(yè)，共119頁(yè)。循證醫(yī)學(xué)與傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的區(qū)別結(jié)果評(píng)價(jià)的指標(biāo)不同：經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)以適度療效指標(biāo)或替代終點(diǎn)指標(biāo)為主，適度療效指標(biāo)如癥狀的改善、實(shí)驗(yàn)室結(jié)果等指標(biāo)的變化來(lái)評(píng)價(jià)治療效果。但是，這類(lèi)指標(biāo)存在缺點(diǎn)，如放療可使腫瘤變小（適度指標(biāo)），但不一定提高生存率。循證醫(yī)學(xué)是以預(yù)后終點(diǎn)指標(biāo)為主要觀察指標(biāo)，如病死率、致殘率、重要臨床事件發(fā)生率、生存質(zhì)量等，以這類(lèi)指標(biāo)作為觀察指標(biāo)可能更為理想。

第十九頁(yè)，共119頁(yè)。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)與循證醫(yī)學(xué)的差異

傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)循證醫(yī)學(xué)1證據(jù)來(lái)源動(dòng)物實(shí)驗(yàn)臨床研究實(shí)驗(yàn)室研究零散的臨床研究過(guò)時(shí)的教科書(shū)2收集證據(jù)不系統(tǒng)全面系統(tǒng)全面3評(píng)價(jià)證據(jù)不重視重視4判效指標(biāo)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的改變病人最終結(jié)局5治療依據(jù)基礎(chǔ)研究、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)的推論可得到的最佳個(gè)人臨床經(jīng)驗(yàn)研究證據(jù)6治療模式疾病醫(yī)生為中心病人為中心第二十頁(yè)，共119頁(yè)。1982年前發(fā)表的有關(guān)鏈激酶對(duì)急性心肌梗死死亡率影響的8個(gè)臨床試驗(yàn)的meta分析結(jié)果

死亡數(shù)/總?cè)藬?shù)死亡率（%）相對(duì)危險(xiǎn)度（RR）納入文獻(xiàn)治療組對(duì)照組治療組對(duì)照組及95%CI

1Avery(1969)20/8315/845(0.74-2.45)2EuropeanWorking69/37394/35718.526.30.70(0.53,0.92)Party(1971)3Heikinheimo22/21917/20710.08.21.22(0.67,2.24)4Dioguardia(1973)19/16418/15711.611.61.01(0.55,1.85)5Breddin(1973)13/10229/10412.727.90.46(0.26,0.80)6Bett(1973)21/26423/2538.09.10.88(0.50,1.54)7Aber(1979)43/30244/29314.215.00.95(0.64,1.40)8ECSG(1979)18/15630/15911.518.90.61(0.36,1.04)

合并的相對(duì)危險(xiǎn)度0.80（0.68，0.95）

第二十一頁(yè)，共119頁(yè)。第二十二頁(yè)，共119頁(yè)。中國(guó)循證醫(yī)學(xué)中心1999年3月華西醫(yī)科大學(xué)成立了中國(guó)Cochrance中心，開(kāi)展了循證醫(yī)學(xué)概念及其系統(tǒng)評(píng)價(jià)方法的培訓(xùn)。2000年11月廣州成立了廣東省循證醫(yī)學(xué)科研中心，2001年出版了“循證醫(yī)學(xué)”雜志。陸續(xù)發(fā)表有關(guān)系統(tǒng)評(píng)價(jià)、Meta分析等有影響的文章。第二十三頁(yè)，共119頁(yè)。第二十四頁(yè)，共119頁(yè)。循證醫(yī)學(xué)的意義及其應(yīng)用

并非絕大部分臨床醫(yī)生都肯讀書(shū)。以英國(guó)某醫(yī)院1999年的一個(gè)調(diào)查統(tǒng)計(jì)為例：一周內(nèi)閱讀專(zhuān)業(yè)文獻(xiàn)不足15～60分鐘者占主治醫(yī)生的30％，住院醫(yī)生的15％，實(shí)習(xí)醫(yī)生的75％。我國(guó)的情況恐怕更有不及。

第二十五頁(yè)，共119頁(yè)。一個(gè)內(nèi)科醫(yī)師即使只想基本掌握了解本學(xué)科的最新進(jìn)展和成果，那么他必須堅(jiān)持每天閱讀至少19篇文獻(xiàn)，而這事實(shí)上不現(xiàn)實(shí)。面對(duì)信息轟炸，醫(yī)師們只能望洋興嘆。在基層實(shí)際的醫(yī)療活動(dòng)中，他們常常只能憑經(jīng)驗(yàn)醫(yī)療病人，無(wú)暇顧及他使用的方法是否仍然有效或已經(jīng)被證明有害。即使在大醫(yī)院，醫(yī)師用于指導(dǎo)臨床決策的科學(xué)根據(jù)也常常限于教科書(shū)、零散的研究報(bào)告，這雖然非常有用，但缺陷是因過(guò)時(shí)或不全面而有偏差。

第二十六頁(yè)，共119頁(yè)。那么，有沒(méi)有一種能夠使世界各地的醫(yī)師都能很容易就從浩若煙海的最新研究成果中，挑選出最有用信息的方法？這正是循證醫(yī)學(xué)奠基人最初的想法。應(yīng)用具體表現(xiàn)在：藥物研究、政府決策、臨床實(shí)踐、醫(yī)療管理第二十七頁(yè)，共119頁(yè)。第二十八頁(yè)，共119頁(yè)。循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐第二十九頁(yè)，共119頁(yè)。循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的類(lèi)別

·證據(jù)提供者參與收集與評(píng)價(jià)文獻(xiàn)，提供最佳證據(jù)。

·證據(jù)應(yīng)用者正確、客觀、結(jié)合實(shí)際地應(yīng)用證據(jù)。第三十頁(yè)，共119頁(yè)。病例一門(mén)診一位56歲的男性2型糖尿病病人，會(huì)計(jì)師，中等肥胖，十一年前診斷為糖尿病，到目前為止尚無(wú)糖尿病的并發(fā)癥。血糖控制較好。近3年血壓輕度升高，平均為158／94mmHg，醫(yī)生告訴病人準(zhǔn)備用藥物降低血壓?；颊咴谶^(guò)去兩年中沒(méi)能夠降低體重也不愿意服藥，希望能自然恢復(fù)，但現(xiàn)在很想知道像他這樣有糖尿病伴高血壓的病人用降壓藥是否利大于害？服藥對(duì)他有多少好處？第三十一頁(yè)，共119頁(yè)。（1）提出問(wèn)題對(duì)一56歲2型糖尿病患者未治療的高血壓，強(qiáng)化降壓治療能否降低心腦血管病的發(fā)病率和病死率？（2）收集證據(jù)：最好首先檢索系統(tǒng)評(píng)價(jià)的證據(jù)，如果沒(méi)有則查詢(xún)單個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，推薦使用英特網(wǎng)和光盤(pán)。用糖尿病、高血壓和隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)組合的檢索策略對(duì)EBMR（循證醫(yī)學(xué)評(píng)述數(shù)據(jù)庫(kù)）進(jìn)行檢索，共檢出約80篇文章，結(jié)果提示對(duì)有輕中度高血壓的2型糖尿病患者用降壓藥物可減少與糖尿病有關(guān)的死亡、腦卒中和微血管病變。第三十二頁(yè)，共119頁(yè)。（3）評(píng)價(jià)證據(jù)用防治性研究質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)檢索出的研究報(bào)告進(jìn)行評(píng)價(jià)，認(rèn)為文章的真實(shí)性和可靠性好，結(jié)果有重要臨床意義（4）應(yīng)用證據(jù)這些研究所納入的患者與此例病人情況相似，醫(yī)生將這些最新研究結(jié)果告訴了病人，病人感到很滿(mǎn)意，愿意采用一種ACEI進(jìn)行降壓治療。第三十三頁(yè)，共119頁(yè)。病例二家住北京南城的朱大爺，20多天前夜間突然第二次腦梗塞發(fā)病，雙側(cè)面部和肢體麻木、無(wú)力，且右側(cè)肢體偏癱。家屬在20分鐘之內(nèi)將朱大爺送到北京某醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科急診。值班醫(yī)生即刻給予其降低纖維蛋白原、活血化瘀及營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞等藥物治療。并結(jié)合循證醫(yī)學(xué)的內(nèi)容制訂了最佳治療方案：首先，讓朱大爺戒掉煙酒。同時(shí)，應(yīng)用針對(duì)急性腦梗塞的藥物，白天在醫(yī)院輸液治療觀察；晚上破例接回家中。平時(shí)經(jīng)常為朱大爺進(jìn)行肢體按摩、適當(dāng)攙扶行走，予以摯愛(ài)親情感化，安慰鼓勵(lì)、幫助其恢復(fù)自信等心理支持療法。第三十四頁(yè)，共119頁(yè)。循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的五個(gè)步驟

一、提出臨床問(wèn)題二、查找證據(jù)三、嚴(yán)格評(píng)價(jià)證據(jù)四、應(yīng)用證據(jù)

五、自我評(píng)估第三十五頁(yè)，共119頁(yè)。一、提出臨床問(wèn)題（一）臨床問(wèn)題的來(lái)源常見(jiàn)臨床問(wèn)題診斷一個(gè)人是否患??？什么才是患病？診斷疾病時(shí)，使用的檢查法其準(zhǔn)確性如何？頻率這是不是常見(jiàn)病？頻率如何？危險(xiǎn)因素哪些因素與疾病的發(fā)生有關(guān)？預(yù)后病后會(huì)有什么結(jié)局？治療治療如何改變疾病的進(jìn)程？預(yù)防某些干預(yù)是否能使健康人不發(fā)??？費(fèi)用醫(yī)療費(fèi)用如何？第三十六頁(yè)，共119頁(yè)。（二）構(gòu)建臨床問(wèn)題需考慮病人或疾病、干預(yù)、比較、結(jié)局、問(wèn)題類(lèi)型、研究類(lèi)型

第三十七頁(yè)，共119頁(yè)。二、查找證據(jù)第三十八頁(yè)，共119頁(yè)。證據(jù)種類(lèi)原始證據(jù)原始證據(jù)是指研究者直接從研究對(duì)象獲取數(shù)據(jù)進(jìn)行分析而獲得的證據(jù)。通常研究者發(fā)表的研究論文等都屬于這一類(lèi)研究證據(jù)。再分析證據(jù)再分析證據(jù)是指研究者根據(jù)一定的分析目的，有選擇地收集原始研究結(jié)果，對(duì)多個(gè)原始研究結(jié)果進(jìn)行進(jìn)一步分析而獲得的具有一定價(jià)值和意義證據(jù)，如Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)、Meta分析、文獻(xiàn)綜述等屬于這種研究證據(jù)。

第三十九頁(yè)，共119頁(yè)。（一）搜尋證據(jù)的資源和工具M(jìn)EDLINE數(shù)據(jù)庫(kù)中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)(CBMDATABASE)第四十頁(yè)，共119頁(yè)。（二）cochrane圖書(shū)館cochrane圖書(shū)館是Cochrane協(xié)作網(wǎng)用于保存和傳播臨床療效資料庫(kù)的電子光盤(pán)雜志（每年4期）。它是目前世界上最全面的系統(tǒng)評(píng)價(jià)資料庫(kù)。此資料庫(kù)包括：1.系統(tǒng)評(píng)價(jià)資料庫(kù)（cochranedatabaseofsystematicreviews,CDSR)有各病種的不同療法的系統(tǒng)評(píng)價(jià)。隨著新的臨床試驗(yàn)出現(xiàn)而不斷地補(bǔ)充和更新。此資料庫(kù)首先發(fā)表研究方案，再發(fā)表系統(tǒng)評(píng)價(jià)全文。資料庫(kù)包括系統(tǒng)評(píng)價(jià)全文和研究方案。全文除標(biāo)題、作者及聯(lián)系地址、摘要等外，正文涉及研究背景和目的，研究對(duì)象納入和排除標(biāo)準(zhǔn)、文獻(xiàn)檢索策略、研究方法和結(jié)果、討論和結(jié)論，以及應(yīng)用統(tǒng)計(jì)學(xué)分析方法如meta分析進(jìn)行綜合所形成的圖表，此外，還列出了參考文獻(xiàn)。第四十一頁(yè)，共119頁(yè)。第四十二頁(yè)，共119頁(yè)。Cochrane圖書(shū)館發(fā)表的

系統(tǒng)評(píng)價(jià)的格式如下：1封頁(yè)題目、詳細(xì)的評(píng)價(jià)目錄、評(píng)價(jià)者姓名、地址、聯(lián)系作者及其所屬協(xié)作評(píng)價(jià)組編輯部的聯(lián)系，對(duì)制作和更新評(píng)價(jià)予支持的單位或組織。2摘要背景、目的、檢索策略、選擇標(biāo)準(zhǔn)、資料收集與分析、主要結(jié)果和結(jié)論以及標(biāo)準(zhǔn)的引用格式。3系統(tǒng)評(píng)價(jià)的文本部分序言、研究目的、入選標(biāo)準(zhǔn)、檢索策略與步驟、質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)、資料提取、分析和匯總方法，納入研究特征的描述、納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)結(jié)果和討論。第四十三頁(yè)，共119頁(yè)。4結(jié)論臨床實(shí)踐的意義和對(duì)研究的意義5圖表包括納入研究的特征、排除研究的理由、附加說(shuō)明的表格，分析的圖包括meta-分析。

為規(guī)范系統(tǒng)評(píng)價(jià)的格式，便于查尋和以電子出版物發(fā)行，Cochrane協(xié)作評(píng)價(jià)組和方法學(xué)組共同開(kāi)發(fā)研制了一種用于制作系統(tǒng)評(píng)價(jià)的管理軟件（reviewmamager,RevMan).此軟件可由協(xié)作網(wǎng)網(wǎng)址免費(fèi)獲得。第四十四頁(yè)，共119頁(yè)。2.療效評(píng)價(jià)文摘資料庫(kù)（databaseofabstractsofreviewsofeffectiveness,DARE)3.臨床對(duì)照試驗(yàn)注冊(cè)資料庫(kù)(Cochranecontrolledtrialsregister,CCTR)4.與系統(tǒng)評(píng)價(jià)相關(guān)的方法學(xué)文章目錄及系統(tǒng)評(píng)價(jià)資料庫(kù)第四十五頁(yè)，共119頁(yè)。（三）主要登載系統(tǒng)評(píng)價(jià)的雜志1ACPJournalClub2Evidence-BasedMedicinehttp://w

3光盤(pán)：BestEvidence第四十六頁(yè)，共119頁(yè)。（四）主要登載臨床試驗(yàn)原始研究的雜志英國(guó)醫(yī)學(xué)雜志美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)雜志新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志柳葉刀雜志第四十七頁(yè)，共119頁(yè)。（五）臨床實(shí)踐指南國(guó)家指南信息資料庫(kù)第四十八頁(yè)，共119頁(yè)。三、嚴(yán)格評(píng)價(jià)證據(jù)對(duì)文獻(xiàn)評(píng)價(jià)的能力是臨床醫(yī)生應(yīng)掌握的技能。第四十九頁(yè)，共119頁(yè)。證據(jù)的評(píng)價(jià)

證據(jù)類(lèi)型醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)原始研究二次研究系統(tǒng)綜述和meta分析實(shí)踐指南觀察性研究描述性研究病例對(duì)照研究隊(duì)列研究實(shí)驗(yàn)性研究隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)社區(qū)干預(yù)研究第五十頁(yè)，共119頁(yè)。循證醫(yī)學(xué)證據(jù)分級(jí)水平與依據(jù)推薦分級(jí)證據(jù)水平治療預(yù)防病因的證據(jù)A1aRCTs的系統(tǒng)綜述

1b單項(xiàng)RCT（95%CI較窄）

1c全或無(wú)（略）B2a隊(duì)列研究的系統(tǒng)綜述

2b單項(xiàng)隊(duì)列研究（包括質(zhì)量較差的RCT，如隨訪(fǎng)率小于80%2c結(jié)局研究

3a病例對(duì)照研究的系統(tǒng)綜述

3b單項(xiàng)病例對(duì)照研究C4系統(tǒng)病例分析及質(zhì)量較差的病例對(duì)照研究D5沒(méi)有分析評(píng)價(jià)的專(zhuān)家意見(jiàn)第五十一頁(yè)，共119頁(yè)。評(píng)價(jià)證據(jù)1資料提供的研究結(jié)果是否正確可靠？病人的隨機(jī)分組打算治療分析（intention-to-treat,ITT)盲法與其他治療結(jié)果相同否第五十二頁(yè)，共119頁(yè)。

對(duì)一項(xiàng)研究結(jié)果進(jìn)行真實(shí)性評(píng)價(jià)①評(píng)價(jià)研究設(shè)計(jì)的科學(xué)性；②研究對(duì)象的選擇及診斷、納入與排除標(biāo)準(zhǔn)是否明確；③是否存在選擇偏倚；④是否存在測(cè)量偏倚；⑤是否存在混雜偏倚；⑥統(tǒng)計(jì)方法選擇及分析是否正確以上各方面均正確，則研究結(jié)果具有較高的真實(shí)性。

第五十三頁(yè)，共119頁(yè)。2結(jié)果是什么？治療的作用有多大？ARR、RR、RRR治療作用的估計(jì)有多精確？95%CI(可信區(qū)間）第五十四頁(yè)，共119頁(yè)。臨床意義評(píng)價(jià)（一）事件發(fā)生率(eventrate)如痊愈率、、病死率、藥物不良反應(yīng)率、發(fā)病率、患病率等。試驗(yàn)組事件發(fā)生率(experimentaleventrate,EER),對(duì)照組事件發(fā)生率(controleventrate,CER)

。（二）絕對(duì)危險(xiǎn)降低率(absoluteriskreduction,ARR)指試驗(yàn)組的事件發(fā)生率與對(duì)照組的事件發(fā)生率的差。即：ARR=CER–EER。例如，試驗(yàn)組病死率為5%，對(duì)照組病死率為15%，則絕對(duì)危險(xiǎn)降低率為：15%-5%=10%。（三）相對(duì)危險(xiǎn)度（relativeriskRR）

RR=EER/CER

第五十五頁(yè)，共119頁(yè)。（四）相對(duì)危險(xiǎn)降低率(relativeriskreduction,RRR)指ARR與CER之商的百分比，即：RRR=[(CER-EER)/CER]x100%。如上例：RRR=(15-5)÷15×100%=66.67%。

（五）絕對(duì)危險(xiǎn)增高率(absoluteriskincrease,ARI)表示試驗(yàn)組與對(duì)照組發(fā)生藥物不良反應(yīng)或嚴(yán)重事件的發(fā)生率之差。即：ARI=EER-CER。

（六）相對(duì)危險(xiǎn)增高率(relativeriskincrease,RRI)表示ARI與EER之商的百分比，即：RRI=[(EER-CER)/EER]x100%。

第五十六頁(yè)，共119頁(yè)。（七）預(yù)防一例不良事件發(fā)生，需要治療總例數(shù)(numberneededtotreat,NNT)計(jì)算方法：NTT=1/ARR。如應(yīng)用溶栓療法治療急性心肌梗死患者的ARR為1.78%，則NNT=1/0.0178=56,說(shuō)明需要56例，才可能取得防止一例死亡的效果。

（八）治療多少例患者才發(fā)生一例副效應(yīng)(numberneededtoharm,NNH)計(jì)算方法：NNH=1/ARI。

（九）其他指標(biāo)

比值比(oddsratio,OR)，靈敏度(sensitivity)，特異度(specificity)等

第五十七頁(yè)，共119頁(yè)。3這些結(jié)果對(duì)處理自己的病人有無(wú)幫助？將自己的病人與文獻(xiàn)的病人相比較，是否考慮了臨床所有結(jié)果，不良反應(yīng)和費(fèi)用（NNT）第五十八頁(yè)，共119頁(yè)。臨床適用性評(píng)價(jià)

經(jīng)過(guò)上述的嚴(yán)格評(píng)價(jià)后，是否可照搬到臨床去應(yīng)用呢？病人的病情特點(diǎn)、社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況、面臨的醫(yī)療環(huán)境和條件、醫(yī)生的技能水平，都可能有不同的差異。病人的合作和外部條件的具備方可實(shí)施。第五十九頁(yè)，共119頁(yè)。急性腦卒中病人溶栓治療安全有效

德國(guó)Koennecke等的一項(xiàng)研究顯示，許多急性腦卒中患者適合進(jìn)行靜脈溶栓治療，在日常臨床醫(yī)療實(shí)踐中，可以對(duì)該類(lèi)患者進(jìn)行安全、有效的溶栓治療。急性缺血性卒中發(fā)病3小時(shí)內(nèi)用組織纖溶酶原激活物（tPA）進(jìn)行溶栓治療，可以改善病人的預(yù)后。但因?yàn)橛欣^發(fā)腦出血的危險(xiǎn)，而且適合溶栓治療的患者比例較少，因而，許多神經(jīng)科醫(yī)師對(duì)溶栓治療的安全性和療效心存顧慮。第六十頁(yè)，共119頁(yè)。為了確定臨床日常工作中進(jìn)行溶栓治療是否切實(shí)可行，Koennecke等在2年內(nèi)前瞻性地評(píng)估了某一卒中治療中心進(jìn)行溶栓治療的可行性、安全性和療效，以及卒中搶救小組完成工作的情況。主要觀察指標(biāo)為：溶栓治療3個(gè)月后的改良Rankin量表評(píng)分(MRS)和Barthel指數(shù)(BI)，以及有癥狀腦出血的發(fā)生率。（Stroke2001，32∶1074)第六十一頁(yè)，共119頁(yè)。結(jié)果顯示，共有75例患者（平均年齡68歲）接受了靜脈溶栓治療。這些患者占卒中住院患者的9.4％，占缺血性卒中患者的14.9％。出現(xiàn)癥狀后平均144分鐘開(kāi)始接受靜脈溶栓治療，其中13例(17.3％)患者發(fā)病3小時(shí)以上才接受溶栓治療。2例（2.7％）病人發(fā)生腦出血。根據(jù)MRS評(píng)分，40％病人結(jié)果為優(yōu)，32％病人為良，13％病人為差。根據(jù)BI，61％病人結(jié)果為優(yōu)，16％病人為良，8％病人為差。死亡率為15％。第六十二頁(yè)，共119頁(yè)。關(guān)于卒中搶救小組完成工作的情況，患者入院到做腦CT的時(shí)間中位數(shù)從30分鐘降至22分鐘（減少27％），入院到開(kāi)始溶栓治療的時(shí)間中位數(shù)從96分鐘降至73分鐘（減少14％），每月接受溶栓治療的平均病人數(shù)由2例增加到4例。研究人員認(rèn)為，卒中搶救小組的工作效率可以隨時(shí)間的推移獲得提高，從而增加接受溶栓治療患者的比例，并提高療效。

第六十三頁(yè)，共119頁(yè)。四、應(yīng)用高質(zhì)量的證據(jù)注意：指導(dǎo)臨床決策時(shí)，證據(jù)本身不能取代臨床技能和臨床經(jīng)驗(yàn)。第六十四頁(yè)，共119頁(yè)。高血壓病人降壓治療的療效分析高血壓腦卒中發(fā)生率（%）RRRRRARRNNT分型對(duì)照組（CER）治療組（EER）中度00.400.0813輕度0.0150.0090.600.400.006167第六十五頁(yè)，共119頁(yè)。五、對(duì)實(shí)踐結(jié)果的再評(píng)價(jià)（后效評(píng)價(jià)）臨床醫(yī)療質(zhì)量有否改進(jìn)？科研水平有否提高？例：白蛋白制劑與病死率孕婦的超聲波檢查第六十六頁(yè)，共119頁(yè)。

Cochrane協(xié)作網(wǎng)

英國(guó)流行病學(xué)家ArchieCochrane(1909-1988)在20世紀(jì)70年代提出了循證醫(yī)學(xué)的思想

1992年，在IainChalmers博士的領(lǐng)導(dǎo)下，由英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)部(NHS)資助，成立了以Chochrane姓氏命名的世界上第一個(gè)循證醫(yī)學(xué)中心：英國(guó)Cochrane中心。

第六十七頁(yè)，共119頁(yè)。1993年在英國(guó)牛津正式成立了國(guó)際Cochrane協(xié)作網(wǎng)(TheCochraneCollaboration,CC)，并確定每年召開(kāi)一次國(guó)際Cochrane年會(huì)。該協(xié)作網(wǎng)迄今在全世界已有13個(gè)中心（英國(guó)、荷蘭、法國(guó)、意大利、挪威、加拿大、澳大利亞、巴西、南非、西班牙、德國(guó)、美國(guó)和中國(guó)）。中國(guó)Cochrane中心于1999年3月被國(guó)際Cochrane協(xié)作網(wǎng)正式批準(zhǔn)注冊(cè)為Cochrane中心之一。第六十八頁(yè)，共119頁(yè)。目前Cochrane協(xié)作網(wǎng)已包括50多個(gè)專(zhuān)業(yè)協(xié)作組，幾乎覆蓋整個(gè)臨床醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，CC內(nèi)部最核心的生產(chǎn)單位是50個(gè)系統(tǒng)評(píng)價(jià)組，即按照大家共同感興趣且對(duì)人類(lèi)健康影響最大的病種成立的SR小組（CochraneReviewGroups,CRGs），例如中風(fēng)組、傳染病組、性傳播疾病組，腫瘤組等，目前已有50個(gè)CRGs。還有按照相互關(guān)系的遠(yuǎn)近組成的不同領(lǐng)域（field）和網(wǎng)絡(luò)等實(shí)體，現(xiàn)已有腫瘤網(wǎng)絡(luò)、補(bǔ)充醫(yī)學(xué)(ComplementaryMedicine)、老年醫(yī)學(xué)保健、健康促進(jìn)、初級(jí)保健、康復(fù)醫(yī)療及相關(guān)治療和疫苗等7個(gè)領(lǐng)域，正在籌措兒童保健、護(hù)理和藥品領(lǐng)域，逐漸涵蓋醫(yī)療保健領(lǐng)域的方方面面。

第六十九頁(yè)，共119頁(yè)。Cochrane協(xié)作網(wǎng)

的標(biāo)志及其任務(wù)

(一)Cochrane協(xié)作網(wǎng)的標(biāo)志Cochrane協(xié)作網(wǎng)的標(biāo)志是一個(gè)圓形圖和圍繞圓形圖的兩個(gè)粗體同心半圓環(huán)圖共同構(gòu)成(見(jiàn)圖)。圖Cochrane協(xié)作網(wǎng)標(biāo)志第七十頁(yè)，共119頁(yè)。

中間的圓形圖顯示了7個(gè)RCT數(shù)據(jù)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)，每條橫線(xiàn)代表一個(gè)RCT結(jié)果，縱垂線(xiàn)將園一分為二，用于判斷結(jié)果差別有無(wú)顯著性意義。如果橫線(xiàn)與縱垂線(xiàn)相交，說(shuō)明被比較的療法與對(duì)照的療效差別無(wú)顯著性；如果橫線(xiàn)位于縱垂線(xiàn)的左側(cè)，表明被比較的療法優(yōu)于對(duì)照；如果橫線(xiàn)位于右側(cè)，表明被比較的療法不如對(duì)照，左下角的菱形符號(hào)表示系統(tǒng)評(píng)價(jià)的結(jié)果。

第七十一頁(yè)，共119頁(yè)。第七十二頁(yè)，共119頁(yè)。該圖顯示的是以安慰劑為對(duì)照，應(yīng)用氫化可的松治療先兆性早產(chǎn)孕婦以降低早產(chǎn)兒死亡率的7個(gè)RCT數(shù)據(jù)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)果。從1972~1991年，共有7個(gè)上述RCT報(bào)道，但試驗(yàn)結(jié)果不完全一致。該療法是否確實(shí)有效，療效如何，根據(jù)單個(gè)臨床試驗(yàn)結(jié)果難以確定。經(jīng)過(guò)系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)果表明：氫化可的松確實(shí)可以降低新生兒死于早產(chǎn)并發(fā)癥的危險(xiǎn)，使早產(chǎn)兒死亡率下降30%~50%。但在1989年以前由于沒(méi)有對(duì)該項(xiàng)研究進(jìn)行系統(tǒng)性評(píng)價(jià)的資料和分析結(jié)果，使多數(shù)產(chǎn)科醫(yī)生不知道該治療方法的確切效果，導(dǎo)致成千上萬(wàn)早產(chǎn)兒可能因?yàn)槟赣H未接受相應(yīng)治療而死亡。

第七十三頁(yè)，共119頁(yè)。（二）Cochrane協(xié)作網(wǎng)的任務(wù)

Cochrane協(xié)作網(wǎng)是一個(gè)國(guó)際性的非贏利性民間學(xué)術(shù)團(tuán)體，通過(guò)制作、保存、傳播和不斷更新醫(yī)療衛(wèi)生各領(lǐng)域防治措施的系統(tǒng)評(píng)價(jià)，幫助醫(yī)生做出最佳臨床決策。第七十四頁(yè)，共119頁(yè)。協(xié)作網(wǎng)的主要任務(wù)：①制作系統(tǒng)評(píng)價(jià)，保證為醫(yī)療保健各領(lǐng)域提供高質(zhì)量、最新的系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)果；②建立新的中心、新專(zhuān)業(yè)組等；③建立國(guó)際臨床研究登記；④開(kāi)發(fā)系統(tǒng)評(píng)價(jià)軟件和方法；⑤把系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)果通過(guò)電子雜志、互聯(lián)網(wǎng)等媒體提供給世界各地的醫(yī)生、病人及其它醫(yī)療保健決策者。

第七十五頁(yè)，共119頁(yè)。

Cochrane中心的任務(wù)：組織協(xié)調(diào)本國(guó)、本地區(qū)參與Cochrane協(xié)作工作的個(gè)人或?qū)I(yè)組，提供方法訓(xùn)練和其他支持。參與者的任務(wù)：收集原始資料或自己進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)或?qū)ochrane圖書(shū)館的系統(tǒng)評(píng)價(jià)資料翻譯為本國(guó)語(yǔ)言進(jìn)行發(fā)表或傳播。第七十六頁(yè)，共119頁(yè)。組織結(jié)構(gòu)指導(dǎo)委員會(huì)13個(gè)cochrane中心10個(gè)方法學(xué)組9個(gè)領(lǐng)域Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)小組Cochrane圖書(shū)館第七十七頁(yè)，共119頁(yè)。系統(tǒng)評(píng)價(jià)小組、領(lǐng)域和方法學(xué)組系統(tǒng)評(píng)價(jià)組每年生產(chǎn)SR250-300個(gè)9個(gè)領(lǐng)域腫瘤網(wǎng)絡(luò)兒童保健、補(bǔ)充醫(yī)學(xué)老年保健健康促進(jìn)與公眾教育神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)初級(jí)保健康復(fù)及相關(guān)治療疫苗方法學(xué)組實(shí)用性與推薦經(jīng)濟(jì)學(xué)安慰劑作用前瞻性Meta分析出版偏倚統(tǒng)計(jì)方法…第七十八頁(yè)，共119頁(yè)。（三）Cochrane協(xié)作網(wǎng)的產(chǎn)品1Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)(CSR)資料是協(xié)作網(wǎng)作者在統(tǒng)一工作手冊(cè)指導(dǎo)下發(fā)表在Cochrane圖書(shū)館(CochraneLibrary光盤(pán)、因特網(wǎng))的系統(tǒng)評(píng)價(jià)資料。是由CSR制作的在循證醫(yī)學(xué)中屬于最高質(zhì)量的證據(jù)。

第七十九頁(yè)，共119頁(yè)。2參與完成Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)

第八十頁(yè)，共119頁(yè)。3．Cochrane圖書(shū)館(CochraneLibrary,CL)是協(xié)作網(wǎng)以光盤(pán)或因特網(wǎng)形式發(fā)表的電子刊物，一年四期向全世界發(fā)行。CL是世界上臨床醫(yī)學(xué)各專(zhuān)業(yè)防治方法最全面的系統(tǒng)評(píng)價(jià)和RCT資料庫(kù)，是協(xié)作網(wǎng)的主要產(chǎn)品，由英國(guó)牛津UpdateSoftware公司出版發(fā)行。

第八十一頁(yè)，共119頁(yè)。循證醫(yī)學(xué)1優(yōu)點(diǎn)（1）幫助臨床醫(yī)生學(xué)會(huì)提出問(wèn)題，并通過(guò)文獻(xiàn)檢索去尋找答案，從而更新知識(shí)為臨床實(shí)踐服務(wù)，同時(shí)也提高了臨床醫(yī)生網(wǎng)上檢索文獻(xiàn)的技巧。（2）易學(xué)易懂，不同水平的人員均可掌握循證醫(yī)學(xué)方法，有助于提高自學(xué)能力和更新知識(shí)；促進(jìn)臨床同行醫(yī)生科研合作，尋找最佳治療方案，從而提高醫(yī)生做出最佳臨床決策的準(zhǔn)確性。（3）患者可在多種證據(jù)之中做出選擇，以獲得最佳方案。第八十二頁(yè)，共119頁(yè)。2、缺點(diǎn)（1）花費(fèi)一定的時(shí)間去學(xué)習(xí)和實(shí)踐。（2）需要現(xiàn)代化的上網(wǎng)條件及必備的軟件。（3）一些醫(yī)生由于無(wú)經(jīng)驗(yàn)，對(duì)于檢索到的不同證據(jù)常會(huì)茫然。而一些高齡醫(yī)生缺乏必要的電腦知識(shí)和檢索能力。第八十三頁(yè)，共119頁(yè)。

無(wú)論你生活在亞洲的山野，還是生活在非洲的叢林，循證醫(yī)學(xué)都給你帶來(lái)了一個(gè)巨大的福音：你幾乎可以和世界同步，享受到當(dāng)今國(guó)際社會(huì)最先進(jìn)、最有效、最真實(shí)可靠的醫(yī)學(xué)研究成果。

至少，循證醫(yī)學(xué)可以賦予你一種選擇的權(quán)利，讓你可以從眾多被確認(rèn)為有效的診療方法中，根據(jù)當(dāng)?shù)蒯t(yī)療條件和您自身情況作出選擇，從而使你少花冤枉錢(qián)而得到更有效的治療。

第八十四頁(yè)，共119頁(yè)。第八十五頁(yè)，共119頁(yè)。你是否同意下面的觀點(diǎn)？1、循證醫(yī)學(xué)可忽視臨床經(jīng)驗(yàn)和直覺(jué)；2、循證醫(yī)學(xué)不需要基礎(chǔ)研究和病理生理學(xué)知識(shí)；3、循證醫(yī)學(xué)可忽視臨床技能的培訓(xùn)；4、循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)只有隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)和系統(tǒng)評(píng)價(jià)；5、循證醫(yī)學(xué)一定會(huì)降低醫(yī)療費(fèi)用；第八十六頁(yè)，共119頁(yè)。第二部分系統(tǒng)評(píng)價(jià)（systematicreview)第八十七頁(yè)，共119頁(yè)。系統(tǒng)評(píng)價(jià)（systematicreview)系統(tǒng)評(píng)價(jià)是指應(yīng)用系統(tǒng)、明確的方法查詢(xún)、選擇和客觀評(píng)價(jià)相關(guān)研究，并收集、分析各研究中的數(shù)據(jù)，以期為解決某一具體臨床問(wèn)題提供證據(jù)的過(guò)程。英文中的同義詞有：Overview,systematicoverview,pooling,scienceofresearchsynthesis第八十八頁(yè)，共119頁(yè)。何謂Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)？是系統(tǒng)地對(duì)醫(yī)療保健干預(yù)措施的獲益和危險(xiǎn)性的可靠證據(jù)進(jìn)行更新的概括。第八十九頁(yè)，共119頁(yè)。系統(tǒng)評(píng)價(jià)的適用范圍1當(dāng)某種療法的多個(gè)臨床試驗(yàn)顯示的療效在程度和方向上不一致或沖突時(shí)2當(dāng)單個(gè)試驗(yàn)的樣本量偏小3大規(guī)模臨床試驗(yàn)不可能開(kāi)展時(shí)4臨床研究者新課題的選定時(shí)5需進(jìn)行亞組分析時(shí)第九十頁(yè)，共119頁(yè)。系統(tǒng)評(píng)價(jià)的用戶(hù)臨床醫(yī)生、患者醫(yī)療衛(wèi)生決策者、政策制定者研究人員醫(yī)學(xué)生健康保險(xiǎn)公司、藥商第九十一頁(yè)，共119頁(yè)。英國(guó)政府規(guī)定，所有新藥開(kāi)發(fā)必須先經(jīng)過(guò)相關(guān)領(lǐng)域的系統(tǒng)評(píng)價(jià)澳大利亞新藥審批要求提交系統(tǒng)評(píng)價(jià)資料世界衛(wèi)生組織利用Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)的證據(jù)修改其制定的基本藥物目錄。第九十二頁(yè)，共119頁(yè)。系統(tǒng)評(píng)價(jià)的種類(lèi)系統(tǒng)評(píng)價(jià)根據(jù)是否采用meta分析的方法分為定量和定性?xún)深?lèi)。定性的系統(tǒng)評(píng)價(jià)是對(duì)研究結(jié)果進(jìn)行描述性的綜合，見(jiàn)于某措施的變異性極大，或者獲取的資料由于顯著的異質(zhì)性不能合并時(shí)。第九十三頁(yè)，共119頁(yè)。系統(tǒng)評(píng)價(jià)的設(shè)計(jì)和實(shí)施步驟第九十四頁(yè)，共119頁(yè)。系統(tǒng)評(píng)價(jià)的設(shè)計(jì)研究方案（protocol)人員首先應(yīng)具備相關(guān)的知識(shí)和技能：

臨床流行病學(xué)、醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)、文獻(xiàn)檢索、計(jì)算機(jī)操作、掌握英語(yǔ)的能力臨床相關(guān)專(zhuān)業(yè)的知識(shí)先進(jìn)行選題和初步的檢索。以Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)作為標(biāo)準(zhǔn)介紹。第九十五頁(yè)，共119頁(yè)。1系統(tǒng)評(píng)價(jià)的題目注冊(cè)

50個(gè)專(zhuān)業(yè)評(píng)價(jià)小組2系統(tǒng)評(píng)價(jià)的立題題目應(yīng)體現(xiàn)出4個(gè)要素：干預(yù)措施、結(jié)局、對(duì)象（研究設(shè)計(jì)）、疾病

3研究方案的撰寫(xiě)

Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)要求采用協(xié)作網(wǎng)專(zhuān)用的系統(tǒng)評(píng)價(jià)軟件reviewManager(RevMan4.2)制作研究方案和全文。第九十六頁(yè)，共119頁(yè)。

RevMan4.2軟件對(duì)研究方案的統(tǒng)一格式要求：封面題目評(píng)價(jià)者聯(lián)系地址：聯(lián)系人姓名、單位和地址、電話(huà)、傳真和電子郵件地址最后編輯日期最后修改日期系統(tǒng)評(píng)價(jià)的資助單位或項(xiàng)目名稱(chēng)研究背景研究目的選擇標(biāo)準(zhǔn)：研究設(shè)計(jì)類(lèi)型、研究對(duì)象、干預(yù)、測(cè)量結(jié)局檢索策略評(píng)價(jià)方法參考文獻(xiàn)利益沖突

第九十七頁(yè)，共119頁(yè)。系統(tǒng)評(píng)價(jià)試驗(yàn)選擇進(jìn)行綜合性、無(wú)偏倚的檢索相關(guān)研究是系統(tǒng)評(píng)價(jià)的重要組成部分。根據(jù)評(píng)價(jià)的問(wèn)題確定檢索的資料庫(kù)：MEDLINE,EBMASE,BIOSIS,Cochrane圖書(shū)館對(duì)照試驗(yàn)注冊(cè)資料庫(kù)（CCTR），Cochrane各專(zhuān)業(yè)組試驗(yàn)注冊(cè)資料庫(kù)。生物醫(yī)學(xué)光盤(pán)數(shù)據(jù)庫(kù)（CBM）手工檢索未發(fā)表的資料、補(bǔ)充檢索，不限定語(yǔ)言和發(fā)表類(lèi)型，需注明檢索的起止日期。第九十八頁(yè)，共119頁(yè)。納入研究的質(zhì)量評(píng)價(jià)內(nèi)在真實(shí)性外在真實(shí)性偏倚選擇性偏倚（隱藏隨機(jī)方案）實(shí)施偏倚（標(biāo)準(zhǔn)化治療方案）退出偏倚，排除偏倚（意向性治療分析，敏感性分析）第九十九頁(yè)，共119頁(yè)。療效研究設(shè)計(jì)的等級(jí)分類(lèi)一級(jí)：按照特定病種的特定療法收集所有質(zhì)量可靠的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）后所作的系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta-分析。二級(jí)：?jiǎn)蝹€(gè)樣本量足夠的RCT結(jié)果。三級(jí)：設(shè)有對(duì)照組但未用隨機(jī)方法分組。四級(jí)：無(wú)對(duì)照的病例觀察。五級(jí)：專(zhuān)家意見(jiàn)。第一百頁(yè)，共119頁(yè)。試驗(yàn)研究的質(zhì)量評(píng)價(jià)目前有研究從206項(xiàng)質(zhì)量條目中篩選出9條質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)稱(chēng)為德?tīng)柗乒沧R(shí)（Delphiconsensus）是較全面的研究質(zhì)量評(píng)價(jià)量表，也基本由三要素組成，具體如下：

1分配入治療組是否為真正的隨機(jī)？完全（adequate）：隨機(jī)數(shù)字表，計(jì)算機(jī)產(chǎn)生的隨機(jī)，中心隨機(jī)或編碼的容器。部分（partial）：密封的信封但無(wú)進(jìn)一步描述或系列編碼的密封不透光信封。不恰當(dāng)（inadequate）：交替分配，病案號(hào)碼，出生日期或類(lèi)似的方法。不清楚（unknown）：試驗(yàn)只提及隨機(jī)或隨機(jī)分組。第一百零一頁(yè)，共119頁(yè)。2治療分組是否被隱藏？適當(dāng)：指分組不可預(yù)測(cè)（不同的人，安慰劑難以分辨，適當(dāng)?shù)膮^(qū)組），包括中心控制，藥房控制的隨機(jī)，序列編碼一致的容器，現(xiàn)場(chǎng)計(jì)算機(jī)系統(tǒng)或其他受試者和臨床醫(yī)生無(wú)法預(yù)知分配序列。不恰當(dāng)：如使用交替分配，病歷號(hào)，出生日期或星期日數(shù)，開(kāi)放式隨機(jī)號(hào)碼表，系列編碼信封（甚至密封不透光的信封也容易遭致破解）以及任何其他不能防止分組的可預(yù)測(cè)性的措施。不清楚：沒(méi)有詳細(xì)的文字?jǐn)⑹觥?組間在預(yù)后因素的基線(xiàn)特征是否相似？4研究的納入符合標(biāo)準(zhǔn)是否詳細(xì)說(shuō)明？5結(jié)局測(cè)量者是否對(duì)分組設(shè)盲？6提供治療者是否設(shè)盲？7受測(cè)試者是否設(shè)盲？8主要結(jié)局指標(biāo)是否有估計(jì)值和對(duì)變異性的測(cè)量？9是否包括治療意向性分析？第一百零二頁(yè)，共119頁(yè)。質(zhì)量評(píng)價(jià)的工具量表JadadscaleJadad隨機(jī)臨床試驗(yàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)5分質(zhì)量量表的得分構(gòu)成，由隨機(jī)順序產(chǎn)生，雙盲法，撤除與推出三個(gè)質(zhì)量要素組成，具體如下：第一百零三頁(yè)，共119頁(yè)。隨機(jī)順序的產(chǎn)生：恰當(dāng)：計(jì)算機(jī)產(chǎn)生的隨機(jī)數(shù)字或類(lèi)似方法（2分）不清楚：隨機(jī)試驗(yàn)但未描述隨機(jī)分配的方法（1分）不恰當(dāng)：采用交替分配的方法如單雙號(hào)（0分）雙盲法：恰當(dāng)：采用了完全一致的安慰劑或類(lèi)似方法（2分）不清楚：試驗(yàn)陳述為雙盲，但未描述方法（1分）不恰當(dāng)：未采用雙盲法或盲的方法不恰當(dāng)，如片劑和注射劑比較（0分）撤除與退出：描述了撤除或退出的數(shù)目和理由（1分）未描述撤除或退出的數(shù)目和理由（0分）Jadad隨機(jī)臨床試驗(yàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)5分質(zhì)量量表及要素構(gòu)成第一百零四頁(yè)，共119頁(yè)。資料收集與分析目的：療效及安全性的綜合分析分析的基本內(nèi)容1效應(yīng)量的選擇方法計(jì)數(shù)資料（OR、RR、RRR）連續(xù)變量（均值的差值、SMD、WMD）2需要進(jìn)行何種比較3確定比較中所需的研究結(jié)果4對(duì)各個(gè)研究的效應(yīng)進(jìn)行綜合5固定效應(yīng)模型和隨機(jī)效應(yīng)模型的選用6亞組分析第一百零五頁(yè)，共119頁(yè)。阿司匹林治療心肌梗塞的效果有效無(wú)效例數(shù)心梗組15110125對(duì)照組3090120合計(jì)45200245RR=（15/125)/(30/120)=0.48RR的95%可信區(qū)間為（0.272，0.846）RRR=1-RR=1-0.48=0.52=52%第一百零六頁(yè)，共119頁(yè)。發(fā)表偏倚及其測(cè)量發(fā)表偏倚（publicationbias)它是指陽(yáng)性結(jié)果的研究容易得到發(fā)表的傾向。而陰性結(jié)果的研究一般作者不愿意投稿或投稿后不易獲得發(fā)表。全面無(wú)偏倚的檢索、對(duì)前瞻性臨床試驗(yàn)進(jìn)行登記注冊(cè)

Medline檢索有無(wú)發(fā)表偏倚呢？第一百零七頁(yè)，共119頁(yè)?！暗孤┒贰眻D形（funnelplot)分析的方法以每一個(gè)單個(gè)研究的治療效應(yīng)估計(jì)值為X軸，各個(gè)研究樣本大小的量值為Y軸繪制的散點(diǎn)圖。想象一下散點(diǎn)圖的樣子？對(duì)稱(chēng)與否的描述（SND標(biāo)準(zhǔn)正態(tài)離差）第一百零八頁(yè)，共119頁(yè)。系統(tǒng)評(píng)價(jià)的報(bào)告證據(jù)的強(qiáng)度納入試驗(yàn)的設(shè)計(jì)方案的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)未納入評(píng)價(jià)的其它證據(jù)評(píng)價(jià)結(jié)果的應(yīng)用性