糖尿病知識課件

糖尿病知識1什么是糖尿病糖尿病是由于胰島素分泌絕對缺乏或/和胰島素的生物效應(yīng)降低引起的以高血糖為特征的一組代謝病。2糖尿病的特點常見病終身疾病可控制的疾病需配合部分自我管理的疾病不斷變化的疾病3糖尿病的慢性并發(fā)癥微血管并發(fā)癥糖尿病眼部并發(fā)癥糖尿病腎臟病變糖尿病神經(jīng)病變大血管并發(fā)癥糖尿病心血管疾病糖尿病周圍血管疾病糖尿病腦血管疾病糖尿病足糖尿病皮膚病變

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糖尿病的慢性并發(fā)癥腦梗塞、腦出血白內(nèi)障、視網(wǎng)膜病變牙周膿腫心肌梗塞、心絞痛、高血壓癥肺結(jié)核腎病腎病便秘、腹瀉感染麻木、神經(jīng)痛壞疽、截肢6如何避免并發(fā)癥的發(fā)生

治療達標(biāo)

7何為A1c？

有何意義?9A1c可反映血糖的總體控制水平A1c：又稱為“糖化血紅蛋白”A1c是紅細(xì)胞中血紅蛋白的糖基化形式A1c可反映過去2-3個月內(nèi)的血糖控制情況通過監(jiān)測A1c，可取得最好的血糖控制效果10DCCT,糖尿病控制和并發(fā)癥試驗;UKPDS,英國前瞻性糖尿病研究A1c治療達標(biāo)A1c是評估糖尿病療效的關(guān)鍵指標(biāo)A1c水平與患者死亡和微血管及大血管并發(fā)癥的相對風(fēng)險有相關(guān)性

11減少慢性并發(fā)癥的發(fā)生減少

糖尿病并發(fā)癥的進展與HbA1c水平的相關(guān)性135791113156789101112視網(wǎng)膜病變腎臟病變

神經(jīng)病變微量白蛋白尿RELATIVE

RISKHbA1cSkyler:EndoMetClNAm1996BasedonDCCTData13如何治療才能達標(biāo)14AdaptedfromMudaliarSetal.In:EllenbergandRifkin’sDiabetesMellitus,6thed.NewYork,NY:

AppletonandLange;2003:531-557.加用胰島素口服藥物2種口服藥物非藥物治療效果不佳3種口服藥物2型糖尿病治療的傳統(tǒng)流程152型糖尿病的治療建議口服藥物2種口服藥物3種口服藥物早期加用胰島素有嚴(yán)重癥狀嚴(yán)重高血糖酮癥妊娠非藥物治療無效17使用胰島素的障礙

肥胖病人體重增加患者認(rèn)為注射胰島素說明疾病加重-‘末路'醫(yī)生認(rèn)為胰島素僅是針對某些特殊人群對順應(yīng)性差的病人是一種“威脅”多次注射老年患者影響生活按時進餐順應(yīng)性“控制良好”醫(yī)生不愿換藥OAD的選擇增多胰島素增敏劑注射患者恐懼注射寧愿選擇OAD低血糖的危險18如何克服使用胰島素的障礙

肥胖病人體重增加患者認(rèn)為注射胰島素說明疾病加重-‘末路'醫(yī)生認(rèn)為胰島素僅是針對某些特殊人群對順應(yīng)性差的病人是一種“威脅”多次注射老年患者影響生活按時進餐順應(yīng)性“控制良好”醫(yī)生不愿換藥OAD的選擇增多胰島素增敏劑注射患者恐懼注射寧愿選擇OAD低血糖的危險新型胰島素每天一次注射時間靈活低血糖發(fā)生少每天一次低血糖發(fā)生少體重增加少19

1922年加拿大著名糖尿病專家Banting（班亭）和Best、Macleod、Collip等人合作，從動物胰臟提取胰島素成功，并用來治療一個糖尿病患兒，成功的挽救了該患兒的生命。從此，胰島素給糖尿病人帶來福音。胰島素的歷史21歷史上第一位接受胰島素注射的患者

LeonardThompson

14歲的男孩，處于死亡邊緣1922年1月1日接受胰島素注射----

注射部位形成膿腫1月23日再次接受Collip提取的胰島素注射----血糖正常，尿糖及尿酮體消失生存到27歲22TedRyder

--首批接受胰島素治療的兒童之一，

享年76歲23胰島素治療觀念的改變許多糖尿病人仍是對胰島素心存偏見與誤解：近年人們逐漸認(rèn)識到：

胰島素治療不是２型糖尿病最后別無選擇的手段，而是２型糖尿病最好的治療選擇方式,不僅安全，而且益處多多。

糖尿病治療觀念：已從單純降糖轉(zhuǎn)變到注重胰島功能的保護，胰島素則扮演了極其重要的角色。25隨著糖尿病病程的進展多數(shù)的2型糖尿病患者最終都將通過胰島素的治療來達到良好的血糖控制26

生理性的胰島素分泌模式10860789101112123456789A.M.P.M.7550250基礎(chǔ)胰島素基礎(chǔ)血糖胰島素(mu/L)血糖(mmol/L)時間餐后血糖午餐晚餐早餐29空腹血糖升高，餐后血糖“水漲船高”，總體血糖就居高不下

30有效控制空腹高血糖，餐后高血糖也隨之下降,

總體血糖也得到了控制。

312型糖尿病胰島素治療的進階方案

OHA聯(lián)合治療，血糖控制無法達標(biāo)第1階段白天OHA＋睡前胰島素（胰島素補充治療）

血糖控制無法達標(biāo)第2階段每天二次胰島素（胰島素替代治療）血糖控制無法達標(biāo)第3階段每天多次胰島素（MDI）或胰島素泵治療32胰島素補充治療補充治療的適應(yīng)癥:

在2型糖尿病病程的早期：當(dāng)血糖較高時采用胰島素治療可糾正葡萄糖毒性。針對應(yīng)用OHA治療血糖控制仍無法達標(biāo)的患者補充治療的方法:

維持原OHA治療方案，加用基礎(chǔ)胰島素一天任何時間加來得時一天一次，10u/天

或睡前(22:00)加NPH(H)，0.1u-0.2u/kg

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24h內(nèi)都有內(nèi)源性胰島素分泌相對恒定的胰島素，沒有峰值在非糖尿病的健康人中，其分泌曲線可以預(yù)計BolliGBetal.Diabetologia.1999;42:1151-1167.正常胰腺分泌基礎(chǔ)胰島素的特點34理想的基礎(chǔ)胰島素現(xiàn)有的中效和長效胰島素：吸收變化大血漿胰島素譜不理想，有不希望出現(xiàn)的峰值空腹血糖很高夜間低血糖理想的基礎(chǔ)胰島素具有以下特點：矩形作用譜，如無峰值，長效作用重復(fù)性好藥效學(xué)與胰島素泵相似35皮下注射后的時間（小時）= 觀察期終點葡萄糖輸注率(mg/kg/min)AdaptedfromLantus(insulinglargine)EMEASummaryofProductCharacteristics.2002.30012345602010來得時(n=20)NPH(n=20)

有效降低A1c，治療達標(biāo)<7%

低血糖發(fā)生率更低平穩(wěn)吸收，無峰值一天注射一次，24小時有效注射時間靈活、方便注射后提供平穩(wěn)、無峰值，維持24小時的作用，模擬生理性基礎(chǔ)胰島素的分泌來得時－－唯一提供24小時無峰值的基礎(chǔ)胰島素36來得時由重組DNA技術(shù)合成37來得時緩慢釋放的機制皮下(pH7.4)注射后沉淀析出

六聚體緩慢釋放

作用時間持久澄清溶液pH4pH7.4微顆粒分解毛細(xì)血管胰島素吸收入血六聚體二聚體單聚體10-3M10-5M10-8M38有效降低糖化血紅蛋白平穩(wěn)吸收，無峰值每天注射一次，維持24小時低血糖發(fā)生率更低注射時間靈活、方便來得時?的特點

39患者OADs治療血糖控制不佳

HbA1c7.5%-10%繼續(xù)OADs+睡前NPH胰島素(n=389)繼續(xù)OADs+睡前來得時(n=367)24-周治療NPH=中性魚精蛋白鋅胰島素;FPG=空腹血糖;OAD=口服降糖藥.RiddleMetal.DiabetesCare.2003;26:3080-3086.2型糖尿病治療達標(biāo)研究40

來得時 NPH (n=367) (n=389)性別,%男/女 55/45 56/44年齡,yrs 55 56病程,yrs 8.4 9.0BMI,kg/m2

32.5 32.2FPG,mg/dL(mmoL/L) 198(11.0) 194(10.8)A1C,% 8.61 8.56既往治療,%

SU+MET 71 74 SUonly 11 10 METonly 8 7 SU+TZD 6 5 MET+TZD 3 3 TZDonly <1 <1

MET,metformin;SU,sulfonylurea;TZD,thiazolidinedione.基線時人口學(xué)資料AdaptedfromRiddleMetal.DiabetesCare.2003;26:3080-3086.Usedwithpermission.兩組無明顯差別41*連續(xù)監(jiān)測前2天的血糖；如果在上一周中的任何時間出現(xiàn)血漿葡萄糖72mg/dL(4.0mmol/L)，則不增加劑量。

?如果自我監(jiān)測的血漿葡萄糖<56mg/dL(<3.1mmol/L)或有嚴(yán)重低血糖的發(fā)生，則劑量減少2-4IU/天.Adapted,withpermission,fromRiddleMetal.DiabetesCare.2003;26:3080-3086.治療達標(biāo)研究：劑量調(diào)整方案自我監(jiān)測的空腹血漿葡萄糖(mmol/dL)*胰島素劑量(IU/天)?>1087.8-1066.7-7.845.6-6.72睡前基礎(chǔ)胰島素以10IU起始，每周調(diào)整一次治療目標(biāo)FPG≤100mg/dL（≤5.6mmol/L）42來得時組更多的患者“治療成功”來得時組比NPH組多25%的患者實現(xiàn)“A1C7%同時沒有夜間低血糖”的目標(biāo)2025303533.2%26.7%患者(%)意向治療分析.PG=血漿葡萄糖；NPH=中性魚精蛋白鋅.AdaptedfromRiddleMetal.DiabetesCare.2003;26:3080-3086.來得時?NPHP<0.0525%43來得時比NPH更有效地降低A1C1%lowerA1C相同的低血糖發(fā)生率（3次/患者-年;每4個月發(fā)生1次）來得時比NPH降A(chǔ)1c幅度多1%，實現(xiàn)治療達標(biāo)A1c<7%5.05.56.06.57.07.58.0來得時NPH平均A1C(%)6.5%7.5%UKPDS:=0.9%各種終點事件風(fēng)險的下降微血管病變-25%視網(wǎng)膜病變-21%

白蛋白尿 -33%

心肌梗塞 -16%

糖尿病相關(guān)終點-12%RiddleMetal.Presentedat:AmericanAssociationofClinicalEndocrinologists13thAnnualMeetingandClinicalCongress;April28-May2,2004;Boston,Mass.442型糖尿病治療達標(biāo)研究來得時：更好的血糖控制，更低的低血糖發(fā)生率達到A1c7%的目標(biāo)且沒有發(fā)生有記錄的夜間低血糖的患者，來得時組比NPH組多25%積極調(diào)整來得時劑量，實現(xiàn)A1c7%的目標(biāo)；在相同低血糖發(fā)生率的情況下，來得時比NPH能更有效地降低A1c每天一次來得時＋口服藥這一方案既簡單、方便，又能降低對低血糖的擔(dān)心，有助于減少早期有效使用胰島素的障礙RiddleMetal.DiabetesCare.2003;26:3080-3086.45胰島素替代治療替代治療的適應(yīng)癥:

外源胰島素用量接近生理劑量時改成替代。針對應(yīng)用替代治療血糖控制仍無法達標(biāo)的患者。替代治療的方法:基礎(chǔ)胰島素---來得時加三次短效（或超短效）。46模擬生理胰島素的分泌

－基礎(chǔ)胰島素－餐時胰島素概念早餐晚餐午餐基礎(chǔ)胰島素(睡前)胰島素作用餐時胰島素基礎(chǔ)胰島素內(nèi)源性胰島素注射時間47餐前賴脯胰島素+每天四次NPH胰島素的患者平均HbA1c7.1%繼續(xù)使用餐前賴脯胰島素+每天四次NPH胰島素繼續(xù)使用餐前賴脯胰島素+睡前來得時治療52周FBG目標(biāo)：115-130mg/dL(6.4-7.2mmol/L)餐后2小時血糖：145-165mg/dL(8.0-9.2

mmol/L)NPH=中性魚精蛋白鋅;FBG=空腹血糖；FPG=空腹血漿葡萄糖PorcellatiFetal.DiabetMed.2004；21:1213-20.1型糖尿病中每天一次來得時?加賴脯胰島素與

每天四次NPH加賴脯胰島素的比較48來得時：更有效地推動治療達標(biāo)A1C<7%

7.16.7246810來得時組NPH組A1C,%基線終點一年后的結(jié)果7.17.1P<0.05PorcellatiFetal.DiabetMed.2004；21:1213-20.49全天血糖的控制：來得時組優(yōu)于每天4次NPH組*P<0.05for3.00hbloodglucose.?Meandailyglucosewaslowerwithglargine(P<0.05).NPH=neutralprotamineHagedorn.

PorcellatiFetal.DiabetMed.2004；21:1213-20.NPHqid+賴脯胰島素(n=60;T1DM)來得時+賴脯胰島素(n=61;T1DM) Breakfast Lunch Dinner Bedtime平均血糖(mmol/L)平均血糖(mg/dL)?Before After Before After Before After 3.00h6789120130140150160170進餐注射胰島素Timeofday*50

兩組均無嚴(yán)重低血糖發(fā)生來得時組血糖<72mg/dl的低血糖更少來得時低血糖發(fā)生更少13.27.20481214次數(shù)/患者-月NPH26103.21.201.02.03.03.5次數(shù)/患者-月來得時NPH0.51.52.5p<0.05低血糖夜間低血糖1型糖尿病NPH=中性魚精蛋白鋅來得