《餐飲服務(wù)許可證》

#/21《餐飲服務(wù)許可證》（核發(fā)）示范文本瀘州市食品藥品監(jiān)督管理局:本人李*擬*在瀘州市*花*園區(qū)樓號(hào)門(mén)市經(jīng)營(yíng)中餐館，餐館名稱為“瀘州市**餐*館”，特向你局申請(qǐng)核發(fā)《餐飲服務(wù)許可證》。申請(qǐng)人：年月日餐飲服務(wù)許可申請(qǐng)書(shū)申請(qǐng)單位：申請(qǐng)日期： 瀘州市食品藥品監(jiān)督管理局制填寫(xiě)說(shuō)明、本書(shū)由申請(qǐng)者填寫(xiě)后交指定食品藥品監(jiān)督機(jī)構(gòu)。、填寫(xiě)時(shí)要用碳素筆或者打印，文字要求簡(jiǎn)練、清楚，不得有涂改現(xiàn)象，空格處以“無(wú)”字填寫(xiě)。、經(jīng)濟(jì)性質(zhì)有：國(guó)有企業(yè)，集體企業(yè)，股份合作企業(yè)，聯(lián)營(yíng)企業(yè)，有限責(zé)任公司，股份有限公司，個(gè)人獨(dú)資企業(yè)，合伙企業(yè)，其他企業(yè)，港、澳、臺(tái)商投資企業(yè)，外商投資企業(yè)，個(gè)體工商戶，農(nóng)民專業(yè)合作社。、填寫(xiě)“申請(qǐng)?jiān)S可項(xiàng)目”，應(yīng)在對(duì)應(yīng)分類及備注欄勾選相應(yīng)的申請(qǐng)項(xiàng)，如所申請(qǐng)項(xiàng)未在列出的范圍內(nèi)，勾選“其他”項(xiàng)，并填寫(xiě)具體內(nèi)容。、呈報(bào)申請(qǐng)書(shū)時(shí)，必須提交下列材料：（）食品經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所、設(shè)備布局及工藝流程圖，食品安全人員健康檢查及食品安全知識(shí)培訓(xùn)合格證明。（）基本衛(wèi)生設(shè)施情況。（）監(jiān)督機(jī)構(gòu)要求申報(bào)的其它材料。

申請(qǐng)單位經(jīng)濟(jì)性質(zhì)法定代表人（負(fù)責(zé)人或業(yè)主）聯(lián)系人及電話經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所地址固定資產(chǎn)使用面積和餐座數(shù)（平方米） （座）申請(qǐng)?jiān)S可項(xiàng)目：類型：口特大型餐館；口大型餐館；口中型餐館；口小型餐館；口快餐店；口小吃店；口飲品店；口食堂；口集體用餐配送單位；□其他： 備注：口單純火鍋；口單純燒烤；口全部使用半成品加工；中餐類制售；口西餐類制售；口日餐類制售；□韓餐類制售；工地食堂；口學(xué)校食堂；口幼兒園食堂；口企事業(yè)機(jī)關(guān)單位食堂；口含涼菜；口含裱花蛋糕；口含生食海產(chǎn)品；口冷熱飲品制售；其他： 申報(bào)材料及保密要求：編號(hào) 材料名稱 頁(yè)數(shù)

衛(wèi)生設(shè)施設(shè)備名稱及數(shù)量：主管部門(mén)意見(jiàn)（公章）年—月—日受理申請(qǐng)日期年—月—日受理人員 現(xiàn)場(chǎng)核查意見(jiàn)核查人員 年—月—日食品藥品監(jiān)督管理部門(mén)審批意見(jiàn)（公章）年—月—日發(fā)證日期及編號(hào)年—月—日編號(hào) 年 月 日有效期限至 年 月 日備注：預(yù)先核準(zhǔn)名稱的證明***餐館方位圖***餐館平面圖功能分區(qū)圖工藝流程圖原材料驗(yàn)收一初級(jí)整理保鮮冷藏處理保鮮冷藏處理切配二級(jí)整理灶臺(tái)三級(jí)整理冷柜涼菜間打臺(tái)一出產(chǎn)品設(shè)備設(shè)施配置及運(yùn)行狀況說(shuō)明一、消毒柜（大型）臺(tái)，運(yùn)行良好二、冷藏柜（大型）臺(tái)，運(yùn)行良好三、保鮮柜（大型）臺(tái)，運(yùn)行良好四、冰柜（中型）臺(tái)，運(yùn)行良好五、展示柜臺(tái)，運(yùn)行良好六、空調(diào)臺(tái)，運(yùn)行良好七、紫外線殺菌燈盞，運(yùn)行良好八、排風(fēng)扇等其余配套設(shè)施運(yùn)行良好從業(yè)資格限制情形說(shuō)明申請(qǐng)人是否發(fā)生過(guò)以下情形：、申請(qǐng)人隱瞞有關(guān)情況或者提供虛假材料的，食品藥品監(jiān)督管理部門(mén)發(fā)現(xiàn)后不予受理或者不予許可，并給予警告；該申請(qǐng)人在年內(nèi)不得再次申請(qǐng)餐飲服務(wù)許可?！?、申請(qǐng)人以欺騙、賄賂等不正當(dāng)手段取得《餐飲服務(wù)許可證》的，食品藥品監(jiān)督管理部門(mén)應(yīng)當(dāng)予以撤銷(xiāo)；該申請(qǐng)人在年內(nèi)不得再次申請(qǐng)餐飲服務(wù)許可。 □、申請(qǐng)人被吊銷(xiāo)《餐飲服務(wù)許可證》的，其直接負(fù)責(zé)的主管人員自處罰決定作出之日起年內(nèi)不得從事餐飲服務(wù)管理工作。 □注：有劃J,無(wú)劃X申請(qǐng)人：年月日法定代表人、負(fù)責(zé)人或業(yè)主的身份證明（如法人證書(shū)、董事會(huì)決議、章程或任命文件、兼并重組文件、居民身份證等）。食品安全管理人員的（高中以上）學(xué)歷證書(shū)、履歷表和從事過(guò)食品安全管理工作的證明材料。（中型以上設(shè)此崗位人員提供）從業(yè)人員預(yù)防性健康檢查（縣級(jí)以上醫(yī)院、衛(wèi)生防疫部門(mén)）和食品安全知識(shí)培訓(xùn)合格證明

履歷表姓名李性另女民族漢籍貫四川瀘州身份證號(hào)最后畢業(yè)學(xué)校中學(xué)專業(yè)無(wú)政治面貌無(wú)職稱從業(yè)人員學(xué)歷高中所在單位名稱現(xiàn)崗位營(yíng)業(yè)員單位地址街號(hào)郵政編碼主要工作經(jīng)歷起止年份在何地、何單位做何工作年至今餐館營(yíng)業(yè)員餐飲服務(wù)場(chǎng)所、場(chǎng)地的使用證明（房屋產(chǎn)權(quán)證明或租賃協(xié)議）。餐飲服務(wù)單位食品安全制度（參閱稿）一、食品采購(gòu)查驗(yàn)制度（一）采購(gòu)食品必須符合國(guó)家食品安全標(biāo)準(zhǔn)和有關(guān)規(guī)定。禁止采購(gòu)下列食品：、用非食品原料生產(chǎn)的食品或者添加食品添加劑以外的化學(xué)物質(zhì)和其他可能危害人體健康物質(zhì)的食品，或者用回收食品作為原料生產(chǎn)的食品；、未取得食品生產(chǎn)許可、食品流通許可或餐飲服務(wù)許可的食品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)者供應(yīng)的食品；、致病性微生物、農(nóng)藥殘留、獸藥殘留、重金屬、污染物質(zhì)以及其他危害人體健康的物質(zhì)含量超過(guò)食品安全標(biāo)準(zhǔn)限量的食品；、腐敗變質(zhì)、油脂酸敗、霉變生蟲(chóng)、污穢不潔、混有異物、摻假摻雜或者感官性狀異常的食品；、病死、毒死或者死因不明的禽、畜、獸、水產(chǎn)動(dòng)物肉類及其制品；、未經(jīng)動(dòng)物衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)檢疫或者檢疫不合格的肉類，或者未經(jīng)檢驗(yàn)或者檢驗(yàn)不合格的肉類制品；、被包裝材料、容器、運(yùn)輸工具等污染的食品；、超過(guò)保質(zhì)期的食品；、無(wú)標(biāo)簽及其他不符合食品標(biāo)簽規(guī)定的預(yù)包裝食品；、國(guó)家為防病等特殊需要明令禁止生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)的食品；、其他不符合食品安全標(biāo)準(zhǔn)或者要求的食品。（二）建立食品采購(gòu)索證、進(jìn)貨驗(yàn)收和臺(tái)賬記錄制度，李負(fù)責(zé)食品索證、驗(yàn)收以及臺(tái)賬記錄等工作。一食品添加劑定點(diǎn)采購(gòu)。食品添加劑存放應(yīng)有固定的場(chǎng)所（或櫥柜）并上鎖，包裝上應(yīng)標(biāo)示“食品添加劑”字樣，并專人保管。（三）實(shí)施采購(gòu)索證和進(jìn)貨驗(yàn)收制度的食品種類包括：、食品（食用油及食品原料）；、食用農(nóng)產(chǎn)品；、食品添加劑；、食品藥品監(jiān)管部門(mén)依法規(guī)定的索證項(xiàng)目。（四）在采購(gòu)上條規(guī)定的產(chǎn)品時(shí)，應(yīng)到證照齊全的食品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位或市場(chǎng)采購(gòu)，索取銷(xiāo)售者或市場(chǎng)管理者出具的購(gòu)物憑證并留存?zhèn)洳?。采?gòu)前應(yīng)按以下要求對(duì)產(chǎn)品進(jìn)行查驗(yàn):、產(chǎn)品一般食品安全狀況、產(chǎn)品合格證明和產(chǎn)品標(biāo)識(shí)是否符合國(guó)家相關(guān)法律、法規(guī)的規(guī)定。、從食品生產(chǎn)企業(yè)或批發(fā)市場(chǎng)批量采購(gòu)食品時(shí)，應(yīng)查驗(yàn)食品是否有按照產(chǎn)品生產(chǎn)批次由符合法定條件的檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)出具的檢驗(yàn)合格報(bào)告或者由供貨商簽字（蓋章）的檢驗(yàn)報(bào)告復(fù)印件。不能提供檢驗(yàn)報(bào)告或者檢驗(yàn)報(bào)告復(fù)印件的產(chǎn)品，不得采購(gòu)。、采購(gòu)生豬肉應(yīng)查驗(yàn)是否為定點(diǎn)屠宰企業(yè)屠宰的產(chǎn)品并查驗(yàn)檢疫合格證明；采購(gòu)其他肉類也應(yīng)查驗(yàn)檢疫合格證明。不得采購(gòu)沒(méi)有檢疫合格證明的肉類。（五）從固定供貨商或供貨基地采購(gòu)食品的，應(yīng)索取并留存供貨基地或供貨商的資質(zhì)證明，供貨商或供貨基地應(yīng)簽訂采購(gòu)供貨合同并保證食品安全。（六）建立食品進(jìn)貨查驗(yàn)記錄制度，在食品入庫(kù)或使用前核驗(yàn)所購(gòu)食品與購(gòu)物憑證是否相符，并進(jìn)行臺(tái)賬記錄。二、設(shè)施設(shè)備衛(wèi)生管理制度（一）定期維護(hù)食品加工、貯存、陳列等設(shè)施、設(shè)備。（二）定期清洗、校驗(yàn)保溫設(shè)施及冷藏、冷凍設(shè)施。（三）保持運(yùn)輸食品的工具清潔。三、清洗消毒管理制度（一）餐飲具使用前必須洗凈、消毒，并符合國(guó)家有關(guān)食品安全標(biāo)準(zhǔn)，并將消毒后的餐具、飲具貯存在專用保潔柜內(nèi)備用。未經(jīng)消毒的餐飲具不得使用。（二）洗刷餐飲具必須有專用水池，不得與清洗蔬菜、肉類等其他水池混用。（三）洗滌、消毒餐飲具所使用的洗滌劑、消毒劑必須符合食品用洗滌劑、消毒劑的食品安全標(biāo)準(zhǔn)和要求。（四）消毒后的餐飲具必須貯存在餐飲專用保潔柜內(nèi)備用。已消毒和未消毒的餐飲具應(yīng)分開(kāi)存放，并在餐飲具貯存柜上有明顯標(biāo)記。四、人員衛(wèi)生管理制度（一）保持良好個(gè)人衛(wèi)生，操作時(shí)應(yīng)穿戴清潔的工作服、工作帽（冷葷間操作人員還需戴口罩），頭發(fā)不得外露，不得留長(zhǎng)指甲，涂指甲油，佩帶飾物。（二）操作時(shí)手部應(yīng)保持清潔，操作前手部應(yīng)洗凈。接觸直接入口食品時(shí)，手部還應(yīng)進(jìn)行消毒。（三）專間操作人員進(jìn)入專間時(shí)宜再次更換專間內(nèi)專用工作衣帽并佩戴口罩，操作前雙手嚴(yán)格進(jìn)行清洗消毒，操作中應(yīng)適時(shí)地消毒雙手。不得穿戴專間工作衣帽從事與專間內(nèi)操作無(wú)關(guān)的工作。（四）個(gè)人衣物及私人物品不得帶入食品處理區(qū)。（五）食品處理區(qū)內(nèi)不得有抽煙、飲食及其它可能污染食品的行為。（六）進(jìn)入食品處理區(qū)的非加工操作人員，應(yīng)符合現(xiàn)場(chǎng)操作人員衛(wèi)生要求。五、加工操作管理制度（一）烹調(diào)前應(yīng)認(rèn)真檢查待加工食品。發(fā)現(xiàn)有腐敗變質(zhì)或者其他感官性狀異常的，不得進(jìn)行烹調(diào)加工。不得將回收后的食品（包括輔料）經(jīng)烹調(diào)加工后再次供應(yīng)（二）炒、燒食品要勤翻動(dòng)。塊狀食品必須充分加熱，燒熟煮透，防止外熟內(nèi)生；食物中心溫度必須高于℃。（三）加工后的成品應(yīng)與半成品、原料分開(kāi)存放。需要冷藏的熟制品，應(yīng)盡快冷卻后再冷藏。（四）隔夜、隔餐及外購(gòu)熟食要回鍋徹底加熱后才能供應(yīng)。（五）不選用、不切配、不烹調(diào)、不出售腐敗、變質(zhì)、有毒有害的食品。（六）加工用工具、容器、設(shè)備必須經(jīng)常清洗，保持清潔，刀、砧板、盆、