醫(yī)學統(tǒng)計學精品教學循證醫(yī)學臨床實踐

循證醫(yī)學臨床實踐吳庫生汕頭大學醫(yī)學院預防醫(yī)學教研室精選課件循證醫(yī)學的核心思想EBM的核心思想是對患者的醫(yī)療保健措施做出決策時，要明確、果斷地利用當前的最佳證據(jù)。EBM實踐就是通過系統(tǒng)研究，將個人的經(jīng)驗與能獲得最佳外部證據(jù)融為一體。精選課件WuKusheng1、循證醫(yī)學要素（EBM）EBM是最佳的證據(jù)、臨床經(jīng)驗和病人價值的有機結合。任何臨床醫(yī)療決策的制訂僅僅依靠臨床經(jīng)驗是不夠的，應當基于當前最佳的科學研究成果，并充分考慮病人對治療的選擇、關注和期望，此即所謂的循證臨床決策。精選課件WuKushengWhatIsEvidenceBasedMedicine?EBMistheprocessofsystematicallyreviewing,appraisingandusingclinicalresearchfindingtoaidthedeliveryofoptimumclinicalcaretopatients.(Roseneberg&Donald1995,BMJ;310(6987):1122-6)EBMistheintegrationofbestresearchevidencewithclinicalexpertiseandpatientvalues.(Sackettatal.2000,Evidence-basedMedicine,Ontario)BestresearchevidenceClinicalexpertisePatientvaluesDecision-makinginselectingatreatmentThebestavailabledata精選課件EBM:Original“Official”Definition

循證醫(yī)學的最初定義Theexplicit,conscientious,andjudicioususeofthecurrentbestevidenceinmakingdecisionsaboutthecareofindividualpatients(andpopulations)清楚、謹慎、明智地運用當前最好的證據(jù)對病人個體（和群體）作出臨床決策。Evidence-BasedMedicineWorkingGroupSackettetalcirca1996精選課件循證醫(yī)學的新定義TheintegrationofbestresearchevidencewithclinicalexpertiseandpatientvaluesandcircumstanceSackettetal2000循證醫(yī)學是將當前可得的最好研究證據(jù)與醫(yī)生的臨床技能和經(jīng)驗、病人的意愿和臨床實際情況有機整合的醫(yī)學實踐過程。強調醫(yī)生對病人的處理決策必須根據(jù)上述三要素，結果：醫(yī)生和病人形成診治聯(lián)盟，病人獲得當前最好的處理效果。Better–EBMdefinition精選課件最佳研究證據(jù)是指與臨床相關的正確的研究，可來自于基礎醫(yī)學的研究，但主要是指以病人為中心的臨床研究，包括診斷試驗的準確性、預后因子的效力、治療預防康復藥物的有效性和安全性。專業(yè)技能和臨床經(jīng)驗指醫(yī)生應用臨床技能和經(jīng)驗迅速判斷患者的病情狀況和建立診斷的能力，以及判斷患者對干預措施可能獲得的效益和風險比的能力?；颊叩脑竿侵富颊咚P心和期望的。在作出醫(yī)療決策時應當予以考慮，從而體現(xiàn)以患者為中心的醫(yī)療服務宗旨?；颊咔闆r是指個體的臨床表現(xiàn)和狀況精選課件WuKusheng四大因素的有機結合臨床流行病學方法學基礎最佳研究成果素質良好醫(yī)師患者的參與循證醫(yī)學精選課件WuKushengＥＢＭ是一種以治療病人為目的，不斷獲得有關重要的診斷、預后、治療、病因及其他相關健康信息的自我學習實踐活動。通過這一活動，臨床醫(yī)師可以盡最大可能捕捉到最可靠的事實證據(jù)來解決各種各樣的臨床問題正確評價建立在事實證據(jù)上的實踐結果并將這些結果應用于今后的臨床實踐中。精選課件WuKusheng循證醫(yī)學實踐類型精選課件WuKusheng發(fā)現(xiàn)證據(jù)應用證據(jù)評價證據(jù)循證醫(yī)學循證保健個體病人病人組和人群循證實踐過程精選課件WuKusheng2、循證實踐（ＥＢＰ）

循證思想的日趨深入和廣泛傳播，出現(xiàn)了循證治療、循證護理、循證藥學、循證精神衛(wèi)生、循證兒童衛(wèi)生等諸多的循證應用領域。人們開始使用EBP(evidencebasedpractice)來概括發(fā)現(xiàn)、評價和應用科學證據(jù)制定臨床決策和進行保健系統(tǒng)管理的整個過程。EBP的最終目的是為決策者提供一種思想方法，即應用當前最佳的研究成果來制定臨床和保健決策，以減少甚至消除無效的、不恰當?shù)?、昂貴的和可能有害的任何實踐活動。精選課件WuKusheng實踐EBM的步驟（五步法）5.后效評價決策效果,不斷提高決策水平和質量2.系統(tǒng)全面地查找證據(jù)1.確定需解決的問題4.綜合分析證據(jù)并用于決策3.嚴格評價證據(jù)發(fā)現(xiàn)新問題精選課件WuKusheng實踐EBM的步驟(一)從病人存在的情況提出臨床要解決的問題；收集有關問題的資料；評價資料的準確性和有用性；在臨床上應用這些有用的結果；后效評價決策效果,不斷提高決策水平和質量精選課件WuKusheng1、提出一個可以回答的問題根據(jù)病人或人群的實際情況提出這類需要解決的問題，是整個EBM中的第一步，也是非常關鍵的一步，它關系到能否尋找到最佳的證據(jù)來解決所面對的臨床或保健問題，能否為病人或人群提供一個滿意的醫(yī)療衛(wèi)生服務。精選課件WuKusheng如何正確解釋從病史、體檢得到的資料?如何確定疾病的原因?如何選擇、決定診斷試驗?如何估計病人可能產(chǎn)生的并發(fā)癥?如何選擇對病人有好處而無害處的治療手段，從效果和化費來看，是否值得應用?臨床上要解決的問題精選課件WuKusheng疾病病因、診斷、治療方案選擇、預后；某種診斷或治療措施的價值；某種藥物的臨床應用臨床上要解決的問題精選課件WuKusheng例如：對一位有乳腺癌家族史的絕經(jīng)期婦女，是否可以采用雌激素替代療法治療骨質疏松?如果采用，治療的效益和發(fā)生乳腺癌的危險孰大孰小?宮頸癌嚴重威脅婦女的健康和生命，是否需要對40歲及以上的婦女進行年度例行宮頸涂片檢查，這種篩檢計劃的成本效果如何，能否制定相應的政策，在社區(qū)人群中實施這項篩檢?精選課件WuKushengFormulateourquestions-PICOWriteyourquestionsinthefollowingway:Thenwegetreallyspecific:ParticipantsInterventionComparisonOutcomesPatientswhoareduetohavesurgeryCOX-2inhibitorsforpostoperativepaincontrolPlaceboorNSAIDsoropioid-containingagentsPainscore,QoL,LoS,satisfaction,mobility…aftertreatmentWhowouldbeincluded/exclude?pregnantwomen?WouldsingleoraldrugsbeOK?Anycombinationtreatment?Typeofdrugs,dose,frequency,duration?Howaboutplacebo?otherpaincontrolagents?Dotheseoutcomesmattertopeople?WhataboutQoL?Q:ClinicalefficacyofselectiveCOX-2inhibitorsusedinpost-operativepainmanagement精選課件實踐EBM的步驟(二)從病人存在的情況提出臨床要解決的問題；收集有關問題的資料；評價資料的準確性和有用性；在臨床上應用這些有用的結果。后效評價決策效果,不斷提高決策水平和質量精選課件WuKusheng檢索和收集文獻制定檢索策略，進行全面、系統(tǒng)的檢索-檢索方法、數(shù)據(jù)庫-檢索入口：主題詞、關鍵詞、自由詞-研究類型精選課件WuKusheng收集證據(jù)的途徑期刊、電子光盤檢索；Internet電子數(shù)據(jù)庫參考文獻目錄；與同事、專家、藥廠聯(lián)系獲得未發(fā)表的文獻，如學術報告、會議論文、畢業(yè)論文等；個人通信；精選課件WuKusheng證據(jù)的類型研究原著系統(tǒng)評價報告實踐指南其他針對治療指南的綜合研究證據(jù)專家意見精選課件WuKusheng證據(jù)的強度等級I級：收集所有質量可靠的RCT后作出的系統(tǒng)評價或Meta分析結果大樣本多中心隨機對照試驗II級：單個大樣本的RCT結果III級：有對照但未用隨機方法分組的研究病例對照研究和隊列研究IV級：無對照的系列病例觀察V級：專家意見、描述性研究、病例報告論證強度逐漸降低精選課件WuKushengLevelsofEvidenceGradeLevelTherapy/Prevention,Aetiology/HarmA1aSR(withhomogeneity)ofRCTs1bIndividualRCT(withnarrowConfidenceInterval)1cAllornone*B2aSR(withhomogeneity*)ofcohortstudies2bIndividualcohortstudy(includinglowqualityRCT;e.g.,<80%followup)2c"Outcomes"Research;EcologicalstudiesB3aSR(withhomogeneity*)ofcase-controlstudies3bIndividualCase-ControlStudyC4Case-series(andpoorqualitycohortandcase-controlstudies)D5Expertopinionwithoutexplicitcriticalappraisal,orbasedonphysiology,benchresearchor"firstprinciples"*MetwhenallpatientsdiedbeforetheRxbecameavailable,butsomenowsurviveonit;orwhensomepatientsdiedbeforetheRxbecameavailable,butnonenowdieonit.ProducedbyBobPhillips,ChrisBall,DaveSackett,DougBadenoch,SharonStraus,BrianHaynes,MartinDawessinceNovember1998(/levels_of_evidence.asp#levels)精選課件研究分級1.隨機對照試驗2.觀察性研究(1)病例對照研究(2)隊列研究(3)現(xiàn)況研究3.決策分析4.定性研究精選課件WuKusheng實踐EBM的步驟(三)從病人存在的情況提出臨床要解決的問題；收集有關問題的資料；評價資料的準確性和有用性；在臨床上應用這些有用的結果。后效評價決策效果,不斷提高決策水平和質量精選課件WuKusheng嚴格評價臨床研究證據(jù)循證的核心思想是指臨床醫(yī)療決策或衛(wèi)生決策應建立在當前最佳科學研究成果的基礎之上。由于科學研究質量參差不齊，內容豐富多彩，所以對文獻的真實性和用途進行科學的評價是十分必要的。精選課件WuKusheng閱讀文獻時應考慮下述問題：研究結果正確嗎?結果是多少?將研究結果外推到全人群的把握度有多大?干預措施的好處（有效性，安全性和可接受性）是否大于壞處?研究結果適用于本地區(qū)的人群或衛(wèi)生服務嗎?精選課件WuKusheng減少或糾正偏倚及混雜，獲得科學的臨床研究結果：嚴格的臨床科研設計方法；采用合適的統(tǒng)計學方法。臨床研究評價精選課件WuKusheng不同臨床問題需要不同的研究設計臨床問題最佳的研究設計療效評價RCT治療的不良反應RCT診斷或篩查試驗與金標準進行盲法比較預后評價隊列研究無法進行RCT或有倫理問題的療效評價隊列研究暴露不良環(huán)境的危害病例對照研究精選課件WuKusheng二、不同臨床問題的相似評價標準研究結果科學性：是否真實可信?研究結果的重要性是什么?有多大?研究結果能否應用于我的病人，解決臨床問題。精選課件WuKusheng研究結果的科學性

－診斷試驗評價是否同參照標準(金標準)進行獨立的盲法比較；研究人群是否包括臨床上應用該試驗的各種病人；所評價的試驗結果有沒有影響參照標準檢查的實施；診斷試驗的方法描述是否詳細，能否重復。精選課件WuKusheng研究結果的科學性

－治療措施評價有無對照；治療分配是否隨機？隨機化方法是否正確；兩組基線是否一致(可比性)；是否用雙盲；是否交待全部研究結果；隨訪的完整性，有無干擾和污染；精選課件WuKusheng研究結果的科學性

－預后研究評價患者是否在病程的相同起點開始隨訪；隨訪的完整性：從納入研究到研究規(guī)定的終點，失訪率高低直接影響研究結果的真實性；結果評定標準的客觀性：定義結果的測量或評價標準，評價標準要有足夠的客觀性；對影響預后的重要因素是否進行校正，如疾病的不同亞型，不同特征的患者人群。精選課件WuKusheng

需要治療的病人數(shù)(Numberneededtotreat，NNT)NNT=1/ARR

相對危險度的下降(Relativeriskreduction，RRR)RRR＝(％對照組事件－％治療組事件)/％對照組事件

絕對危險度的下降(Absoluteriskreduction，ARR)ARR＝%對照組事件－％治療組事件治療結果的評價精選課件WuKusheng預后問題的三要素定性的：會有什么樣的結果發(fā)生；定量的：這些結果發(fā)生的可能性有多大；時序的：這些結果發(fā)生在何時。精選課件WuKusheng結果是否有助于處理我的病人結果能否用于自己的病人 －檢查樣本的代表性：研究人群與我的病人越接近，應用結果的把握就越大是否考慮到臨床上所有的重要結果治療的利與弊

①治療作用；②不良事件；③費用精選課件實踐EBM的步驟(四)收集有關問題的資料；從病人存在的情況提出臨床要解決的問題；評價資料的準確性和有用性；在臨床上應用這些有用的結果。后效評價決策效果,不斷提高決策水平和質量精選課件WuKusheng4、應用證據(jù)評價證據(jù)的目的是為了使用，近年已發(fā)展并不斷更新的各種臨床指南和社區(qū)預防指南為衛(wèi)生保健工作者提供了有益的幫助。醫(yī)師可以在自己的臨床實踐中直接利用那些真實有效的證據(jù)為病人服務，更有意義的方式是將這些證據(jù)在各級查房或小組討論中提出，供其他醫(yī)生學習借鑒。精選課件WuKusheng4、應用證據(jù)您所在的醫(yī)療環(huán)境是否有條件開展該項研究并能應用于您所診治的病人？你所診治的病例情況與該文獻中報道是否相似？你的患者從治療中獲得的利弊如何？對于治療的療效和不良反應，你的患者的價值觀如何？……精選課件WuKusheng在臨床上應用最佳最新資料系統(tǒng)評價或Meta-分析；臨床實踐指南精選課件WuKusheng臨床實踐指南專家討論：臨床疾病及用藥的指導原則；針對每一疾病、病原菌或某一特定藥物等；按照證據(jù)來源等級，對每一種意見提出強烈推薦、推薦、可采用、不用等；證據(jù)來源于系統(tǒng)評價、研究原著(RCT試驗)、報告、專家意見等。精選課件WuKusheng系統(tǒng)評價/實踐指南科學性時效性針對性精選課件WuKusheng實施EBM的步驟(五)收集有關問題的資料；從病人存在的情況提出臨床要解決的問題；評價資料的準確性和有用性；在臨床上應用這些有用的結果。后效評價決策效果,不斷提高決策水平和質量精選課件WuKusheng5.后效評價，自我評估依據(jù)最佳證據(jù)制定的臨床決策或衛(wèi)生保健決策是否達到了預期效果應當進行評估，并據(jù)此提出改進建議，重新提出問題，進入新一輪的循證過程。循證實踐的最后一步就是自我評估，實際上這種評估應該貫穿于循證實踐的每一過程，可以通過回答下述問題來考核循證實踐的質量（表2）。精選課件WuKusheng精選課件WuKusheng精選課件WuKusheng精選課件WuKusheng精選課件WuKusheng循證臨床實踐舉例(治療性)病案52歲患者，女性，診斷為多發(fā)性硬化癥5年，曾復發(fā)過1次。目前，病情尚穩(wěn)定，但一直擔心病情進一步發(fā)展。聽說干擾素治療多發(fā)性硬化癥有效。因此，問主管醫(yī)生：是否她可用干擾素治療？精選課件WuKusheng循證第一步：提出問題提出可回答的治療問題：干擾素治療多發(fā)性硬化癥是否有效（減少復發(fā)，緩解癥狀，延緩多發(fā)性硬化癥進展）？有那些副作用？即：干擾素（干預措施）治療多發(fā)性硬化癥（疾病）是否比安慰劑（對比因素）能防止該病的進一步進展（結果事件）？精選課件WuKusheng注意應限于治療問題

-避免混淆預后或其他病因、診斷等問題-避免提出問題過于籠統(tǒng)：不能解決具體病人問題-避免提出的問題過于具體、狹窄：難獲取到資料易于評價和應用精選課件WuKusheng循證第二步：查尋資料檢索策略：“multiplesclerosis”,“interferon”檢索步驟:--選擇治療性證據(jù)的最佳循證醫(yī)學數(shù)據(jù)庫：Cochrane圖書館--其他相關的治療性研究數(shù)據(jù)庫如：ACpjournalclub,DARE--專業(yè)數(shù)據(jù)庫--其他數(shù)據(jù)庫：Medline,EMbase精選課件WuKusheng結果1：單一原始研究證據(jù)檢索資源：MEDLINE檢索結果：2134篇

通過限制語言種類、人類、年限、隨機對照研究：共得到65篇文獻，其中：“placebo-controllledmulticentrerandomizedtrialofinteronβ-1bintreatmentofsecondaryprogressivemultiplesclerosis.”發(fā)表于Lancet1998;352:1491-7符合我們的要求。精選課件WuKusheng結果2：系統(tǒng)評價證據(jù)檢索資源：Cochrane圖書館2005年2期檢索結果：--共發(fā)現(xiàn)相關文獻413篇--其中Thecochranedatabaseofsystematicreviews有8篇

*completereviews:5*protocolreviews:3在完成的5篇系統(tǒng)評價中有1篇與我們要解決的問題密切相關：--Interferoninrelapsing-remittingmultiplesclerosis(干擾素對復發(fā)-緩解期多發(fā)硬化的治療)--作者：RiceGPA等。精選課件WuKusheng循證第三步：評價證據(jù)評價證據(jù)的基本內容證據(jù)的真實性證據(jù)的重要性證據(jù)的實用性分為：系統(tǒng)評價證據(jù)的評價和應用單一研究證據(jù)的評價和應用精選課件WuKushengA單一研究證據(jù)的評價和應用

一、治療性研究結果是否真實？研究對象是否隨機分配？是否隱藏了隨機分配方案？研究對象隨訪時間是否夠長？所有納入對象是否均進行了隨訪？是否根據(jù)隨機分組的情況對所有患者進行結果分析？是否采用雙盲？除試驗方案不同外，各組患者接受的其他治療方法是否相同？組間基線是否可比？精選課件WuKusheng1、研究對象是否隨機分配？是否隱藏了隨機分配方案？在本研究中--標題為隨機對照試驗--在一個研究中心采用現(xiàn)場快速掃描的方法，隨機分組。--因此，我們可以認為該研究符合上述標準，即是隨機對照研究，并且對隨機分配方案進行了隱藏。精選課件WuKusheng2、研究對象隨訪時間是否夠長？所有納入對象是否均進行了隨訪？理想狀況：所有試驗的對象應完成所有治療，并進行結果分析--每個病人的結果都將影響整個研究的最終結論。--例如：病人接受某種試驗治療因為副作用而失訪，不包括這部分病人的結果分析，導致過高的估價治療效果。實際：隨訪全部納入病人很難，特別是需要長期觀察的研究。--許多客觀和主觀原因，研究對象會出現(xiàn)退出、不依從、失訪等情況。精選課件WuKusheng注：意愿治療分析（intension-to-treatanalysis,ITT）ITT:所有納入隨機分配的病人，不管他是否最終接受分配給他的治療，在最后資料分析中都應被包括進去。即（未完成A治療或改為B治療＋完成A治療）與（完成B治療＋未完成B治療或改為A治療）ITT的特點：--按預先隨機分配的分組進行分析，無論最終是否接受了原有的治療措施--包括所有研究對象精選課件WuKushengITT的缺點：--如果未遵循給定的隨機分組的病人較多，則兩組之間的差異將縮小，導致假陰性結果的可能性增加。--采用此方法得出結果無顯著差異，不能確定是治療措施無效果還是不依從者太多精選課件WuKusheng為了維護隨機化的效果，我們應該采用“意向性分析”--即：所有病人按最初分組的情況進行分析，無論他們是否接受了被分配的方案。精選課件WuKusheng失訪能接受的失訪？--通常失訪率不能超過10％，--特殊情況下失訪率不能超過20％。判斷推廣對結果的影響：--失訪的原因--嚴格處理：將試驗組失訪的病人作無效，對照組失訪的病人作有效處理后，重新進行統(tǒng)計分析，如果結果仍和原來的結果一致則認為是真實的。精選課件WuKusheng依從性？--通常依從者應大于80％--本研究依從程度如何？（大于80％）依從性的評價--數(shù)藥片--測血藥濃度--尿檢的方法精選課件WuKusheng本研究失訪情況：失訪的原因對照組（358例）治療組（360例）副作用4（1.1%）5(1.4%)病情惡化10(2.8%)5(1.4%)死亡1(0.3%)3(0.8%)失訪4(1.1%)8(2.2%)其他12(3.4%)5(2.4%)總數(shù)31(8.7%)26(7.2%)共失訪57例（8％），隨訪者大于90％，因此，結果可以接受。精選課件WuKusheng觀察期足夠長，避免假陰性結果--例如：評價干擾素對多發(fā)硬化的治療效果，如僅隨訪觀察1月，則不可能達到治療終點的目的。--過長或過短都是不適宜的--確定應根據(jù)研究目的醫(yī)學理論知識來決定。在本研究中：--本研究觀察期為39月（36月治療，3月的隨訪）根據(jù)我們對多發(fā)硬化癥和干擾素的了解，此觀察期的設定是合理的。精選課件WuKusheng3、是否根據(jù)隨機分組的情況對所有患者進行結果分析？在本研究中，研究者對結果的分析，采用意向性分析的方法對入組的全部病人的有關結果進行了分析。對照組治療組副作用15（4.2％）45（12.5％）副作用（與干擾素）相關：注射局部肌肉壞死，類似感冒癥狀，高血圧精選課件WuKusheng4、治療措施和結果測量是否采用盲法本研究盡管是一個隨機雙盲安慰劑對照研究。但事實上干擾素注射經(jīng)常可產(chǎn)生局部反應--也就是說，醫(yī)生可能通過這些局部反應猜到病人可能接受的治療，從而導致測量性偏倚，影響結果的真實性本研究結果的評價是盲法評價—提供病人保健的不同組的醫(yī)生進行結果評價，因此，避免了可能出現(xiàn)的衡量性偏倚。精選課件WuKusheng5、除試驗方案不同外，各組患者接受的其他治療方法是否相同？在本研究中兩組其他措施一致其他藥物的作用，如激素進行標化本研究采用雙盲的治療措施，避免了干擾和沾染。精選課件WuKusheng6、試驗前組間的基線情況是否一致？本研究安慰劑組與干擾素組之間病人--性別--年齡--病程--診斷SPMS的平均時間--平均EDSS評分等無明顯差異（P>0.05）。精選課件WuKusheng證據(jù)的重要性評價

二、治療必研究結果的重要性如何？治療效果的大?。恐委熜Ч臏蚀_度如何？精選課件WuKusheng1、治療效果的大??？有許多方法用于治療研究結果的評價--治愈率、好轉率等。新的評價治療研究的指標--相對危險度（RR）--相對危險降低率（RRR）--絕對危險降低率（ARR）--NNT：挽救一個病人免于發(fā)生某種臨床事件，需要治療具有此類危險的病人數(shù)（numberneededtotreat）。精選課件WuKusheng干擾素治療多發(fā)硬化癥的隨機對照研究效果比較安慰劑治療33個月時殘疾的發(fā)生率（CER）干擾素治療33個月時殘疾的發(fā)生率（EER）相對危險降低率（RRR）絕對危險降低率（ARR）需治療病人人數(shù)（NNT）本研究50%39%22%11%9假設試驗(降低1萬倍)0.0005%0.00039%22%0.00011%909090精選課件WuKusheng結果表明:ARR為11%，即干擾素用于治療多發(fā)硬化癥較安慰劑絕對降低致殘率11%；RRR為22%，即干擾素用于治療多發(fā)硬化癥較安慰劑相對降低致殘率22%；NNT為9，即需用干擾素治療多發(fā)硬化癥病人9例，可免于1例此類病人發(fā)生殘疾。精選課件WuKushengB系統(tǒng)評價證據(jù)的評價和應用系統(tǒng)評價可以用（但并非必要）統(tǒng)計方法—Meta分析系統(tǒng)評價在有關重要性和實用性上與單一研究證據(jù)評價是一樣的系統(tǒng)評價在證據(jù)的真實性評價與單一研究證據(jù)有區(qū)別精選課件WuKusheng對于檢索到的此篇系統(tǒng)評價證據(jù)：此系統(tǒng)評價目的：干擾素是否較安慰劑對成人復發(fā)緩解期多發(fā)硬化癥在減少病人復發(fā)和病情進展更有效檢索資源：--Cochrane多發(fā)硬化組試驗登記（Cochranemultiplesclerosisgrouptrialsregister）（截止2000年12月）；--Medline(從1966年1月至2000年12月)；--EMBASE（從1985年1月至2000年12月）；--這些文章的參考文獻；--同時聯(lián)系該領域制藥廠和研究者精選課件WuKu