先天性馬蹄內(nèi)翻足講課稿

先天性馬蹄內(nèi)翻足

CongenitalTalipesEquinovarus

(Clubfoot)

北京積水潭醫(yī)院小兒骨科閆桂森現(xiàn)在是1頁\一共有144頁\編輯于星期二馬蹄足外觀圖現(xiàn)在是2頁\一共有144頁\編輯于星期二

概述發(fā)生率：1－2例／1000個活產(chǎn)嬰兒病變本質(zhì)：受累肢體膝下部分所有組織（肌肉、韌帶、骨關(guān)節(jié)及神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)）原發(fā)性和局部性發(fā)育不良的綜合癥群。主要臨床表現(xiàn)：踝關(guān)節(jié)跖屈、跟骨內(nèi)翻，前足內(nèi)收和旋后。存在的問題：足部骨性畸形及相應(yīng)軟組織攣縮隨生長日益加重?，F(xiàn)在是3頁\一共有144頁\編輯于星期二病因?qū)W理論(一)

遺傳因素GeneticFactors發(fā)病率隨種族和性別變化很大Chinese0.39‰Whites1.2‰Polynesians6.8‰男:女2.5:1親屬患病率增加兄弟姐妹患病風(fēng)險30倍增長單卵雙生患病率32.5％雙卵雙生患病率2.9％家族史24.4％（Lochmiller1998）現(xiàn)在是4頁\一共有144頁\編輯于星期二病因?qū)W理論（二）

胚胎發(fā)育受阻

正常足在胚胎6－8周時外觀同馬蹄內(nèi)翻足，12－14周時恢復(fù)正常。Bohm：這一階段發(fā)育受阻與出生畸形有關(guān)，即足月生產(chǎn)時，先天性馬蹄內(nèi)翻足已存在了大約7個月。不支特點：正常足發(fā)育的任何階段均無距骨頭異常和舟骨的內(nèi)側(cè)脫位?，F(xiàn)在是5頁\一共有144頁\編輯于星期二病因?qū)W理論（三）

纖維變性攣縮Zimny:足內(nèi)側(cè)韌帶中存在肌成纖維細(xì)胞的攣縮組織。Ippolito和Ponseti：在韌帶和肌腱中，膠原纖維和成纖維細(xì)胞增多。支持點：異常的韌帶和筋膜制約了骨間結(jié)構(gòu)關(guān)系，成為畸形矯正的內(nèi)在障礙，有助于解釋畸形存在和難以矯正的原因。不支特點：一些韌帶松馳的疾患，如：Down，Larsen綜合征也可出現(xiàn)馬蹄內(nèi)翻足畸形?，F(xiàn)在是6頁\一共有144頁\編輯于星期二病因?qū)W理論（四）

胚質(zhì)缺陷距骨軟骨原基胚芽原生質(zhì)的原發(fā)性缺陷，導(dǎo)致距骨頭頸異常和舟骨半脫位。Irani和Sherman，Ippolito報告距骨畸形。Shapiro和Glimcher報告軟骨缺陷。支持點：距骨頭異常和舟骨脫位在正常胚胎發(fā)育中不存在，而在肢芽分化時在受累肢體中表現(xiàn)出來?，F(xiàn)在是7頁\一共有144頁\編輯于星期二病因?qū)W理論（五）

神經(jīng)肌源性不平衡局部神經(jīng)肌源性不平衡，特別是腓骨肌受累。Handelsman和Badalamente：I、II型肌纖維比例由正常1:2增至7:1，而且存在I型肌纖維萎縮。腓骨肌和小腿三頭肌組織病理標(biāo)本證實上述改變。支持點：不恢復(fù)肌力平衡，畸形復(fù)發(fā)率很高?，F(xiàn)在是8頁\一共有144頁\編輯于星期二

病因?qū)W小結(jié)C、T、E的病因?qū)W是多因素的—即在肢芽形成時，受到早期發(fā)育異常的明顯影響。前瞻：研究早期胚胎發(fā)育的基因序列，引出一元化的病因?qū)W理論，找出新的治療方法來終止畸形發(fā)展或矯正已出現(xiàn)的畸形?，F(xiàn)在是9頁\一共有144頁\編輯于星期二病理解剖學(xué)（一）

大體解剖C、T、E與正常肢體相比足部長度：平均短縮1.6cm小腿周徑：平均小2.5cm肢體長度：平均短0.6cm現(xiàn)在是10頁\一共有144頁\編輯于星期二病理解剖學(xué)（二）

早期認(rèn)識

Scarpa（1803）：舟骨，骰骨和跟骨在距骨周圍向內(nèi)側(cè)和跖側(cè)移位。舟骨和跟骨的移位引起后足內(nèi)翻，其余部分呈跖屈畸形軟組織攣縮維持并固定了這種異常的關(guān)節(jié)位、線關(guān)系?，F(xiàn)在是11頁\一共有144頁\編輯于星期二病理解剖學(xué)（三）

當(dāng)前認(rèn)識（分類描述）骨本身畸形骨間關(guān)系異?，F(xiàn)在是12頁\一共有144頁\編輯于星期二病理解剖學(xué)（四）

骨本身畸形

距骨畸形：

距骨體小，畸形，頸短，前端向跖側(cè)傾斜距骨頭關(guān)節(jié)面靠近體部，內(nèi)移距骨沿其長

軸外旋現(xiàn)在是13頁\一共有144頁\編輯于星期二馬蹄足距骨示意圖現(xiàn)在是14頁\一共有144頁\編輯于星期二病理解剖學(xué)（五）

骨本身畸形跟骨畸形：

通常外形正常，但形態(tài)較小載距突發(fā)育不良前關(guān)節(jié)面向內(nèi)傾斜并有畸形在距下內(nèi)翻現(xiàn)在是15頁\一共有144頁\編輯于星期二病理解剖學(xué)（六）

骨間關(guān)系異常距骨因踝關(guān)節(jié)跖屈可在踝穴內(nèi)前移，體部在踝穴中旋后。距骨頭外旋,頸部跖側(cè)，舟骨移位至距骨頸的內(nèi)側(cè)，與距骨頭內(nèi)下方相關(guān)節(jié)，移位嚴(yán)重者，舟骨與內(nèi)踝相接觸?，F(xiàn)在是16頁\一共有144頁\編輯于星期二正常足與馬蹄足切片比較現(xiàn)在是17頁\一共有144頁\編輯于星期二病理解剖學(xué)（七）

骨間關(guān)系異常距跟關(guān)節(jié)矢狀面下垂，冠狀面內(nèi)翻，水平面內(nèi)旋。上面觀，距跟關(guān)節(jié)長軸與距骨近似?；蚊黠@者，骰骨相對于跟骨長軸發(fā)生內(nèi)移,進(jìn)而加重中足內(nèi)翻或內(nèi)收，使足外緣呈豆形或腎形?，F(xiàn)在是18頁\一共有144頁\編輯于星期二病理解剖學(xué)（八）

骨間關(guān)系異常

足內(nèi)外側(cè)肌力不平衡以及皮膚、韌帶、關(guān)節(jié)囊、肌肉肌腱的繼發(fā)攣縮維持并加重骨間關(guān)系的異常?，F(xiàn)在是19頁\一共有144頁\編輯于星期二病理解剖學(xué)（九）

下肢內(nèi)扭轉(zhuǎn)畸形足部內(nèi)旋可發(fā)生在足與髖之間的任何解剖位點（如膝關(guān)節(jié)，脛骨，踝關(guān)節(jié)距骨或距下關(guān)節(jié)）可有潛在的股骨前傾增大臨床上以脛骨內(nèi)扭轉(zhuǎn)最為多見CT檢查有助于明確旋轉(zhuǎn)部位現(xiàn)在是20頁\一共有144頁\編輯于星期二診斷（一）詳詢病史物理檢查：全身檢查、骨科檢查拍片電生理檢查明確病因?qū)W信息和畸形嚴(yán)重程度，為選擇治療提供臨床依據(jù)現(xiàn)在是21頁\一共有144頁\編輯于星期二診斷（二）

病史家族史發(fā)育史原發(fā)畸形出現(xiàn)時間狀況發(fā)展變化情況智力水平大小便能否自控現(xiàn)在是22頁\一共有144頁\編輯于星期二診斷（三）全身檢查有無合并其它異常缺氧病史，肌張力高，病理征（＋）—腦癱腰骶部包塊，異常毛發(fā)分布—脊柱裂明顯韌帶松馳—Ehlers－Danlos綜合征，Down綜合征,Larsen綜合征腰骶部皮膚小凹和竇道—脊髓栓系上肢力弱—肌營養(yǎng)不良多關(guān)節(jié)皮紋消失，固定畸形—多發(fā)關(guān)節(jié)攣縮癥高熱癱瘓病史，肌張力低，腱反射減弱—小兒麻痹現(xiàn)在是23頁\一共有144頁\編輯于星期二骨科檢查診斷（四）現(xiàn)在是24頁\一共有144頁\編輯于星期二診斷（四）骨科檢查伸膝和屈膝位評估踝關(guān)節(jié)跖屈伸膝位跖屈程度代表了真正的攣縮程度伸、屈膝位跖屈程度的差異代表了踝關(guān)節(jié)的僵硬程度?，F(xiàn)在是25頁\一共有144頁\編輯于星期二診斷（四）骨科檢查在最大矯正位觀察足外緣是否變直

足外緣內(nèi)翻原因：內(nèi)側(cè)軟組織攣縮外側(cè)柱長于內(nèi)側(cè)柱骰骨在跟骰關(guān)節(jié)上內(nèi)移現(xiàn)在是26頁\一共有144頁\編輯于星期二診斷（四）骨科檢查神經(jīng)系統(tǒng)檢查皮膚感覺腱反射，病理反射肌力，肌張力現(xiàn)在是27頁\一共有144頁\編輯于星期二診斷（四）

骨科檢查

步態(tài)跟行步態(tài)趾行步態(tài)內(nèi)旋步態(tài)動力內(nèi)翻

現(xiàn)在是28頁\一共有144頁\編輯于星期二診斷（五）電生理檢查肌電圖和神經(jīng)傳導(dǎo)檢查分辨肌肉力弱類型Feldbrin52例馬蹄足下肢電生理研究：

無異常17％腓總神經(jīng)損害27％腓總、脛神經(jīng)損害10％脊髓機(jī)能障礙8％脊髓和外周神經(jīng)病變27％

畸形嚴(yán)重程度與電生理發(fā)現(xiàn)之間有直接相關(guān)性，16例結(jié)果差者均存在病理性的電生理發(fā)現(xiàn)。現(xiàn)在是29頁\一共有144頁\編輯于星期二診斷（六）—X檢查可顯示跗骨畸形，但難以評估和測量足部體位難以擺放，特別是畸形重而僵時跗骨絕大部分尚為軟骨時，化骨核并不代表真正的骨形態(tài)出生第1年，距骨、跟骨、跖骨骨化（骰骨6個月骨化，楔骨1年后骨化，舟骨3歲或更晚骨化）旋轉(zhuǎn)會歪曲所測量的角度現(xiàn)在是30頁\一共有144頁\編輯于星期二足部骨骼二次骨化中心出現(xiàn)及閉合時間現(xiàn)在是31頁\一共有144頁\編輯于星期二

診斷（六）—X檢查投照要求：將足置于最大矯正位，負(fù)重或模擬負(fù)重位。前后位投照：X線束聚焦在后足,與垂直面成30°角。側(cè)位投照：X線束貫穿踝關(guān)節(jié)，使腓骨與脛骨后半部分重疊?，F(xiàn)在是32頁\一共有144頁\編輯于星期二現(xiàn)在是33頁\一共有144頁\編輯于星期二

診斷（六）—X檢查

特殊投照：背伸和跖屈側(cè)位意義：明確踝關(guān)節(jié)的活動度以及中跗關(guān)節(jié)的過度活動現(xiàn)在是34頁\一共有144頁\編輯于星期二X線測量示意圖現(xiàn)在是35頁\一共有144頁\編輯于星期二診斷（六）—X線檢查--測量投照體位指標(biāo)正常足馬蹄足前后位距跟角距骨—第I跖骨角骰骨骨化中心與跟骨軸線30－55°5－15°外翻中心點在軸線上<20°，隨足跟內(nèi)翻增加而減小，負(fù)值，提示前足內(nèi)收，為舟骨內(nèi)移，內(nèi)側(cè)柱短縮所致中心點內(nèi)移側(cè)位距跟角距骨－第I跖骨角25－50°0°<25°（跖屈）跖屈成角現(xiàn)在是36頁\一共有144頁\編輯于星期二診斷（七）—病因?qū)W分類Simons（1995）神經(jīng)源性馬蹄內(nèi)翻足畸胎型馬蹄內(nèi)翻足特發(fā)型馬蹄內(nèi)翻足現(xiàn)在是37頁\一共有144頁\編輯于星期二診斷（八）—畸形程度分類評估方法很多，大多缺乏可重復(fù)性，可信度低。Cummlings和Lovell雙盲法研究病史,體檢,X線片和功能方面的85項參數(shù)，僅12項有80％的可重復(fù)率。Dimeglio分級系統(tǒng)是目前公認(rèn)的可信度很高的一種評估方法，得到了廣泛認(rèn)可?，F(xiàn)在是38頁\一共有144頁\編輯于星期二診斷（九）—Dimeglio分類1、矢狀面評價跖屈2、冠狀面評價跟骨內(nèi)翻3、水平面評價全足旋后4、水平面評價前足內(nèi)收現(xiàn)在是39頁\一共有144頁\編輯于星期二評價手法演示現(xiàn)在是40頁\一共有144頁\編輯于星期二診斷（九）—Dimeglio分類手法矯正后殘留度數(shù)分值其它參數(shù)分值90°－45°45°－20°20°－0°<0°－-20°4321足后部皺褶足內(nèi)側(cè)皺褶高弓肌肉條件差1111現(xiàn)在是41頁\一共有144頁\編輯于星期二診斷（九）—Dimeglio分類分類等級類型分值手法矯正率意義發(fā)生率IIIIIIIV輕型中型重型極重型<5=5<10=10<15＝15≤20>90%>50%<50%<10%畸形較輕或為姿勢性，不需要手術(shù)治療有相當(dāng)程度的可復(fù)性畸形僵硬，部分可復(fù)畸胎型，僵硬20%33%35%12%在統(tǒng)計分析時應(yīng)去除I級足，因可人為提升結(jié)果。DimeglioII－IV級足分布比例：II30％，III61％，IV9％現(xiàn)在是42頁\一共有144頁\編輯于星期二診斷—

小結(jié)完整的診斷包括：

病因?qū)W診斷畸形嚴(yán)重程度分級神經(jīng)源型畸胎型特發(fā)型I級輕型II級中型III級重型IV級極重型Dimeglio現(xiàn)在是43頁\一共有144頁\編輯于星期二治療（一）—總則早診斷，早治療非手術(shù)治療手術(shù)治療翻修術(shù)補(bǔ)救性手術(shù)現(xiàn)在是44頁\一共有144頁\編輯于星期二治療（二）—非手術(shù)治療原理：通過拉伸患足短縮的韌帶和肌腱來達(dá)到矯正畸形的目的。續(xù)列手法和石膏制動有賴于結(jié)締組織的自然粘著性和伸縮特性，借助應(yīng)力放松的過程實現(xiàn)可塑性形變?，F(xiàn)在是45頁\一共有144頁\編輯于星期二治療（二）—非手術(shù)治療特發(fā)性馬蹄內(nèi)翻足應(yīng)首選非手術(shù)治療，治療開始越早，越有成功可能。理由：新生兒足部軟組織粘彈性相對較大，在一定程度上，肌萎縮或僵硬對制動的抵抗阻力較輕。非手術(shù)治療切實可行、有效，可避免手術(shù)，或降低以后手術(shù)治療的概率和手術(shù)大小。新生兒足部手術(shù)總是形成更多瘢痕和僵硬?，F(xiàn)在是46頁\一共有144頁\編輯于星期二治療（二）—非手術(shù)治療Kite和Lovell技術(shù)（要領(lǐng)）縱向牽伸距舟復(fù)位鞋形石膏：石膏長度到大腿，足部制動在外旋位。最后采用石膏楔形撐開的方法矯正跖屈畸形。石膏矯正周期26－49周，平均36周，石膏制動總時限22個月。Phelps夾板使用到10歲。Kite成功率：95％充分矯正，無需任何手術(shù)?，F(xiàn)在是47頁\一共有144頁\編輯于星期二Kite和Lovell技術(shù)手法演示現(xiàn)在是48頁\一共有144頁\編輯于星期二Kite石膏現(xiàn)在是49頁\一共有144頁\編輯于星期二治療（二）—非手術(shù)治療

Kite和Lovell技術(shù)（要求）按順序逐一矯正畸形：前足內(nèi)收→跟骨內(nèi)翻→跖屈①②③原因：在①②矯正之前，將足背伸，舟骨會滯留在距骨頸內(nèi)側(cè)，不可能到達(dá)正常解剖位置，出現(xiàn)搖椅足畸形?，F(xiàn)在是50頁\一共有144頁\編輯于星期二治療（二）—非手術(shù)治療Ponseti技術(shù)（特點）同步矯正，效率高Ponseti觀點：外展前足可以矯正跟骨內(nèi)翻。強(qiáng)調(diào)前足高弓的矯正：告誡內(nèi)翻自然趨勢是足旋后，如果想當(dāng)然將全足旋前，只能加重前足的高弓?，F(xiàn)在是51頁\一共有144頁\編輯于星期二治療（二）—非手術(shù)治療Ponseti技術(shù)（要領(lǐng)）背伸第I跖骨，旋后前足。在旋后位將足外展恢復(fù)舟、骰與距、跟的關(guān)系。不限制跟骨，在上述矯正過程中跟骨得以外翻。矯正跖屈畸形：局麻下經(jīng)皮跟腱延長，繼續(xù)石膏制動。石膏治療時限2－4月。Denis－Browne支具全天佩戴，間斷使用到6歲。現(xiàn)在是52頁\一共有144頁\編輯于星期二

Ponseti技術(shù)手法矯正示意圖

現(xiàn)在是53頁\一共有144頁\編輯于星期二治療（二）—非手術(shù)治療Ponseti技術(shù)（效果）

Ponseti30年隨訪結(jié)果，優(yōu)良率89％，其中70％需要跟腱延長?；螐?fù)發(fā)者常需跟腱延長和脛前肌腱移位術(shù)來維持矯正?，F(xiàn)在是54頁\一共有144頁\編輯于星期二治療（二）—非手術(shù)治療French功能性手法矯正技術(shù)由Masse首創(chuàng)強(qiáng)調(diào)生后頭8周，由專業(yè)理療師每日按摩矯正現(xiàn)在是55頁\一共有144頁\編輯于星期二French技術(shù)手法（1）從內(nèi)踝處解脫舟骨將跟骨與全足作為一個整體去旋轉(zhuǎn)向下牽拉跟腱現(xiàn)在是56頁\一共有144頁\編輯于星期二French技術(shù)手法（2）轉(zhuǎn)移中足關(guān)節(jié)外展前足同時外翻跟骨彈力繃帶制動

現(xiàn)在是57頁\一共有144頁\編輯于星期二French技術(shù)手法（3）彈力繃帶制動，患者較大時，加用硬足板，每次持續(xù)按摩矯正30分種。Dimeglio引入CPM?，F(xiàn)在是58頁\一共有144頁\編輯于星期二治療（二）—非手術(shù)治療French技術(shù)（效果）Bensahel：優(yōu)良率50％經(jīng)簡單手術(shù)后提高到86％Dimeglio引入CPM：

生后2周開始，每天按摩矯正半小時，將足置于CPM上完成牽伸動作，8小時／日。治療結(jié)束以夾板維持最大矯正位至第二天治療開始。216足，成功率68％，需要手術(shù)治療者，32％避免了足外側(cè)手術(shù)?，F(xiàn)在是59頁\一共有144頁\編輯于星期二治療（二）—非手術(shù)治療有趣的發(fā)現(xiàn)：Delgado（2000）：采用French技術(shù)治療CTE,3例矯正不充分者，行小腿三頭肌、脛后肌肌注Botox，繼續(xù)非手術(shù)治療，殘留畸形矯正。理論基礎(chǔ)：降低攣縮肌肉張力易化手法牽伸對它們的延長,藥理作用有待進(jìn)一步研究現(xiàn)在是60頁\一共有144頁\編輯于星期二治療（二）—非手術(shù)治療影響預(yù)后的因素（Seringe和Atia）足部原始畸形的嚴(yán)重程度。理療師的手法技巧。是否有相應(yīng)的技術(shù)條件支持?；颊吣芊駡猿忠?guī)律性治療?，F(xiàn)在是61頁\一共有144頁\編輯于星期二治療（三）—手術(shù)治療保守治療后畸形有殘留或復(fù)發(fā)，以及僵硬的CTE，手術(shù)治療是一種必然的選擇。第一次手術(shù)為獲得持久矯正的最佳時機(jī)，術(shù)式選擇必須有針對性。Bensahel強(qiáng)調(diào)：Doonlywhatisnecessarytogetagoodcorrectionofthefoot?，F(xiàn)在是62頁\一共有144頁\編輯于星期二治療（三）—手術(shù)治療術(shù)前評估：參考因素：治療史、年齡、病因，物理檢查、放射學(xué)檢查、肌電圖檢查結(jié)果明確內(nèi)容：畸形組成：全部？部分？發(fā)生部位：前足、中足、后足或全部每一畸形與相鄰部位的關(guān)系現(xiàn)在是63頁\一共有144頁\編輯于星期二治療（三）—手術(shù)治療手術(shù)年齡9－12月齡后進(jìn)行理由：足部組織結(jié)構(gòu)變大，解剖、病理改變易于評估和矯正；肌腱延長和修復(fù)更安全；患兒可行走后，去石膏負(fù)重有助于防止畸形復(fù)發(fā)。Simons推薦用足部大小確定最佳手術(shù)時機(jī)，施術(shù)時，足部長度應(yīng)≥8cm。現(xiàn)在是64頁\一共有144頁\編輯于星期二治療（三）—手術(shù)治療足部軟組織松解術(shù)Turco后內(nèi)側(cè)切口第I跖骨基底沿內(nèi)側(cè)足弓弧形或直行后延至跟腱與脛骨之間，弧形轉(zhuǎn)折后上延。缺點：很難顯露后外側(cè)結(jié)構(gòu)，如距腓和跟腓韌帶現(xiàn)在是65頁\一共有144頁\編輯于星期二治療（三）—手術(shù)治療足部軟組織松解術(shù)Carroll雙切口內(nèi)側(cè)足弓弧形或直切口，加踝上外側(cè)切口，位于跟腱與外踝之間。缺點：皮瓣游離過于廣泛，有皮膚壞死之虞，存在后內(nèi)側(cè)皮膚栓系，限制跖屈和／或內(nèi)翻畸形的矯正?，F(xiàn)在是66頁\一共有144頁\編輯于星期二治療（三）—手術(shù)治療足部軟組織松解術(shù)3、Cincinnati切口自足外側(cè)跟骰關(guān)節(jié)處開始，向后橫過外踝下3mm，繞過足跟后方至內(nèi)踝下方，繼續(xù)向前，至第I跖骨基底。對各畸形部位顯露充分，適應(yīng)證廣泛。缺點：有皮緣壞死的潛在危險，對跟腱的顯露有限。現(xiàn)在是67頁\一共有144頁\編輯于星期二

足內(nèi)側(cè)松解現(xiàn)在是68頁\一共有144頁\編輯于星期二內(nèi)側(cè)松解現(xiàn)在是69頁\一共有144頁\編輯于星期二內(nèi)側(cè)松解完成現(xiàn)在是70頁\一共有144頁\編輯于星期二后側(cè)松解現(xiàn)在是71頁\一共有144頁\編輯于星期二治療（三）—手術(shù)治療足部軟組織松解術(shù)—外側(cè)松解保護(hù)腓腸神經(jīng)和腓骨肌腱。必要時切斷跟距骨間韌帶的外側(cè)部分，完全切斷，有發(fā)生跟骨外移、外翻的危險現(xiàn)在是72頁\一共有144頁\編輯于星期二治療（三）—手術(shù)治療復(fù)位和固定距舟關(guān)節(jié)復(fù)位：內(nèi)轉(zhuǎn)距骨，使舟骨結(jié)節(jié)平齊距骨頭的背側(cè)面。采用Simons方法穿針固定距下關(guān)節(jié)復(fù)位固定：外翻外旋跟骨，恢復(fù)跟骰位置關(guān)系，從跟骨跖側(cè)面穿針進(jìn)入距骨體，禁入踝關(guān)節(jié)。注意跟骨無內(nèi)翻或外翻?，F(xiàn)在是73頁\一共有144頁\編輯于星期二距舟關(guān)節(jié)穿針

Simons方法現(xiàn)在是74頁\一共有144頁\編輯于星期二治療（三）—手術(shù)治療足部軟組織松解術(shù)—術(shù)中評估（1）臨床檢查：足外緣未變直，存在前足內(nèi)收

復(fù)位固定不準(zhǔn)確－重新復(fù)位固定外側(cè)柱較長－短縮外側(cè)柱

要求

屈膝90°位，達(dá)到跖行足，無內(nèi)外翻，無旋前、旋后。大腿－足軸線外旋0－20°X線檢查：拍片觀察復(fù)位及固定質(zhì)量現(xiàn)在是75頁\一共有144頁\編輯于星期二足外緣仍呈蠶豆形，有外側(cè)柱短縮的指征?，F(xiàn)在是76頁\一共有144頁\編輯于星期二治療（三）—手術(shù)治療足部軟組織松解術(shù)—術(shù)中評估（2）屈肌腱延長：足趾不易置于中立位，應(yīng)行屈趾長肌和屈拇長肌延長肌腱縫合張力：

脛后肌從保留之滑車下拉回，一定張力下縫合。屈趾、屈拇肌腱無張力下縫合。跟腱在踝關(guān)節(jié)10°跖屈下縫合（確保中立位有一定張力，防止術(shù)后力弱）。現(xiàn)在是77頁\一共有144頁\編輯于星期二治療（三）—手術(shù)治療足部軟組織松解術(shù)—切口閉合松止血帶，充分電凝止血。部分恢復(fù)跖屈位，無張力下閉合切口。需要時可保留<10mm的裂隙，以免皮緣壞死。現(xiàn)在是78頁\一共有144頁\編輯于星期二治療（三）—手術(shù)治療足部軟組織松解術(shù)—石膏制動除部分跖屈（放松皮膚張力）外，不能有其它畸形。長腿石膏，屈膝位制動石膏塑形：膝下握持小腿內(nèi)旋，同時足部外旋，第I跖骨內(nèi)側(cè)塑形，外展前足，骰骨跖側(cè)面塑形，外翻中足?，F(xiàn)在是79頁\一共有144頁\編輯于星期二治療（三）—手術(shù)治療足部軟組織松解術(shù)—術(shù)后處理術(shù)后2周：換藥，查看切口更換長腿管型石膏，屈膝位固定.在維持前述矯正位的情況下,上推第I跖骨將足背伸到中立位。石膏固定時間4－6周，拔針，改為短腿行走石膏鼓勵行走練習(xí)，或使用踝足支具（AFO）。6個月，再評估?，F(xiàn)在是80頁\一共有144頁\編輯于星期二

并發(fā)癥（一）復(fù)發(fā)率13％－50％，平均25％矯正效果喪失：一種或多種畸形成分復(fù)發(fā)舟骨背側(cè)半脫位外翻過度矯正拇趾背側(cè)囊腫僵硬，力弱足部軟組織壞死甚至部分肢體壞死現(xiàn)在是81頁\一共有144頁\編輯于星期二并發(fā)癥（二）矯正效果喪失原始矯正不充分維持矯正失敗跗骨塑形不良異常瘢痕形成跗骨聯(lián)合：醫(yī)源性或原發(fā)性（術(shù)中未發(fā)現(xiàn)）現(xiàn)在是82頁\一共有144頁\編輯于星期二并發(fā)癥（三）舟骨背側(cè)半脫位：

引起內(nèi)側(cè)柱短縮的高弓內(nèi)翻畸形舟骨周圍重要牽拉結(jié)構(gòu)松解不充分：

舟骨外緣受牽拉（脛舟、距舟、舟楔和骰舟韌帶），內(nèi)緣向上旋轉(zhuǎn)—旋轉(zhuǎn)半脫位距舟關(guān)節(jié)復(fù)位不充分過早拔針致距舟關(guān)節(jié)位置喪失現(xiàn)在是83頁\一共有144頁\編輯于星期二并發(fā)癥（四）外翻過度矯正：后足過度外翻，前足外展、旋前后外側(cè)距腓韌帶和后內(nèi)側(cè)三角韌帶松解不充分，距骨仍被牽系于內(nèi)旋位，而距下關(guān)節(jié)完全松解（切斷骨間韌帶），水平方向失衡，釋放于距下關(guān)節(jié)導(dǎo)致過度矯正。后足塑形不當(dāng)：內(nèi)側(cè)塑形，使跟骨過度外移。強(qiáng)力外展塑形，使中足向外側(cè)半脫位，產(chǎn)生新的畸形?，F(xiàn)在是84頁\一共有144頁\編輯于星期二外翻過度矯正現(xiàn)在是85頁\一共有144頁\編輯于星期二并發(fā)癥（五）拇趾背側(cè)囊腫：

術(shù)后小腿三頭肌力弱，拇屈肌（長，短）過度代償跖屈功能,而腓骨長肌被切斷或瘢痕粘連不能發(fā)揮作用,導(dǎo)致拇趾跖趾關(guān)節(jié)屈曲加重，形成拇背側(cè)囊腫?，F(xiàn)在是86頁\一共有144頁\編輯于星期二CTE治療結(jié)果評估分級系統(tǒng)

（國際標(biāo)準(zhǔn)）OutcomeevaluationofthetreatmentOfclubfoot:Theinternationallanguageofclubfoot統(tǒng)一認(rèn)識標(biāo)準(zhǔn)便于客觀評估和比較研究評估系統(tǒng)包括三個方面：外觀、功能、X線現(xiàn)在是87頁\一共有144頁\編輯于星期二CTE治療結(jié)果評估分級系統(tǒng)（國際標(biāo)準(zhǔn)）外觀項目評分A后足：1.內(nèi)翻或外翻2.馬蹄或跟足B中足：1.旋后或旋前2.內(nèi)收或外展C足部整體順列1.內(nèi)旋或外旋（大腿－膝足角）2.高弓或平足最大值0000001（10°）1（10°）1（10°）1（10°）1（10°）1（10°）2（>10°）2（>10°）2（>10°）2（>10°）2（>10°）2（>10°）12現(xiàn)在是88頁\一共有144頁\編輯于星期二CTE治療結(jié)果評估分級系統(tǒng)（國際標(biāo)準(zhǔn)）功能項目評分項目評分A.被動活動B.肌肉功能Jones分級正常中等嚴(yán)重(5,4)(3)(2,1,0)1.踝關(guān)節(jié)i背屈ii跖屈01(0°)2(負(fù)值)01(10°)2(0°/負(fù)值)1.三頭肌0122.距下內(nèi)、外翻（可活動／僵硬）012.屈趾肌0123.伸趾肌0123.中跗關(guān)節(jié)活動：旋前－旋后（可活動／僵硬）

014.脛前肌0125.伸拇長肌0126.脛后肌0127.腓骨肌0128.屈拇長肌012現(xiàn)在是89頁\一共有144頁\編輯于星期二CTE治療結(jié)果評估分級系統(tǒng)（國際標(biāo)準(zhǔn)）

功能（續(xù)表）項目評分項目評分C動態(tài)功能1.步態(tài)I內(nèi)旋II跟足III馬蹄IV動力旋后V跛行VI跑的能力VII跳的能力2.穿鞋3.跟行或趾行

無陽性01（10°）2（>10°）01（10°）2（>10°）01（10°）2（>10°）01（10°）2（>10°）010101正常0不正常1可0不可1*D疼痛1.無痛2.運動痛3.活動痛4.經(jīng)常痛最大值012336現(xiàn)在是90頁\一共有144頁\編輯于星期二CTE治療結(jié)果評估分級系統(tǒng)（國際標(biāo)準(zhǔn)）X線評估項目評分：正常不正常項目評分：正常不正常A站立正位（負(fù)重位）1.距－跟角2.骰跟對線3.Cubo－M5軸線4.Talo－M1角5.距舟位置C站立踝正位（拍片時內(nèi)外踝后緣在同一平面）最大值

0101010101010112B站立側(cè)位（負(fù)重位）1.距跟角2.脛跟角3.距舟位置4.Talo－M1軸線5.跟骨－M5軸線6.平頂距骨

010101010101現(xiàn)在是91頁\一共有144頁\編輯于星期二CTE治療結(jié)果評估分級系統(tǒng)（國際標(biāo)準(zhǔn)）結(jié)果分類優(yōu)（excellent）0－5良（good）6－15可（fair）16－30差（poor）>30總評分：0（最好）60（最差）現(xiàn)在是92頁\一共有144頁\編輯于星期二翻修術(shù)（revision）—概述（1）Ponseti觀點：復(fù)發(fā)是由引起原始畸形的相同病理因素所致，與未被發(fā)現(xiàn)或治療的因素有關(guān)重復(fù)手術(shù)和制動會導(dǎo)致僵硬加重和肌肉力弱。Atar發(fā)現(xiàn)一些多次手術(shù)的結(jié)果類似于第一次術(shù)后的效果?，F(xiàn)在是93頁\一共有144頁\編輯于星期二翻修術(shù)（revision）—概述（2）

翻修術(shù)的原則：利用盡可能少的手術(shù)操作獲得最終實實在在的足部位置。翻修術(shù)重點：應(yīng)放在不能接受的癥狀問題或畸形上，因為它是造成功能問題和疼痛的原因。現(xiàn)在是94頁\一共有144頁\編輯于星期二翻修術(shù)（revision）—概述（3）功能問題：足部位置差：旋后或內(nèi)翻過大的足內(nèi)側(cè)行進(jìn)角：導(dǎo)致足外側(cè)列負(fù)重，引起疼痛。肌力不平衡或無力。

如果抓住主要的單一問題進(jìn)行治療，翻修術(shù)有很大的成功可能?，F(xiàn)在是95頁\一共有144頁\編輯于星期二翻修術(shù)（revision）—概述（4）翻修時病人年齡影響術(shù)式選擇Tarraf和Carroll統(tǒng)計數(shù)據(jù)表翻修術(shù)次數(shù)軟組織手術(shù)骨性手術(shù)聯(lián)合手術(shù)Revision1Revision2Revision346.5%25%27.3%4.4%20%54.4%49.1%55%19.3%

大齡和以前手術(shù)的馬蹄足中，骨性手術(shù)的需要量增加現(xiàn)在是96頁\一共有144頁\編輯于星期二翻修術(shù)（revision）—概述（5）術(shù)式選擇的規(guī)則系統(tǒng)（Lehman）翻修年齡步驟治療方法6月－2歲2歲－4歲1234再次軟組織松解如果跖側(cè)皮膚皺褶明顯，增加跖側(cè)松解如果前足內(nèi)收沒有矯正，增加舟骨－第1楔骨或第1楔骨－第1跖骨關(guān)節(jié)囊切開經(jīng)過1、2、3步治療后，前足內(nèi)收沒有充分矯正，行跟骰關(guān)節(jié)軟骨切除，或骰骨挖空壓陷術(shù)現(xiàn)在是97頁\一共有144頁\編輯于星期二翻修術(shù)（revision）—概述（6）

術(shù)式選擇的規(guī)則系統(tǒng)（Lehman）（續(xù)）翻修年齡步驟治療方法4歲－8歲55A5B5C5D5E5F67經(jīng)過1－4步后，前足內(nèi)收沒有充分矯正，增加下列步驟之一跟骰關(guān)節(jié)融合（DillwynEvans手術(shù)）跟骨遠(yuǎn)側(cè)部分切除（Lichtblau手術(shù)）骰骨挖空壓陷術(shù)第1楔骨撐開截骨術(shù)跗跖關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)囊切開術(shù)（不推薦采用）跖骨截骨術(shù)（>5歲者）如果脛前肌過度活躍而腓骨肌無力，行脛前肌腱移位術(shù)如果跟骨內(nèi)翻未矯正，行跟骨截骨術(shù)(Dwyer手術(shù))現(xiàn)在是98頁\一共有144頁\編輯于星期二翻修術(shù)（revision）—概述（7）

術(shù)式選擇的規(guī)則系統(tǒng)（Lehman）（續(xù)）翻修年齡步驟治療方法8歲－10歲>10歲8910對頑固性高弓足行中跗關(guān)節(jié)截骨Ilizarov技術(shù)三關(guān)節(jié)融合術(shù)現(xiàn)在是99頁\一共有144頁\編輯于星期二翻修術(shù)（revision）—前足內(nèi)收在CTE術(shù)后殘留畸形中最常見。殘留內(nèi)收畸形通常發(fā)生在中足，偶爾在前足。根本問題所在

內(nèi)外側(cè)柱長度不均衡。這樣相對于后足外展外旋前足，以及矯正前足旋后，均會受到內(nèi)側(cè)攣縮以及外側(cè)列過長的限制。術(shù)式選擇

內(nèi)側(cè)和／或后側(cè)松解＋內(nèi)外側(cè)柱長度平衡術(shù)。現(xiàn)在是100頁\一共有144頁\編輯于星期二外側(cè)柱短縮現(xiàn)在是101頁\一共有144頁\編輯于星期二內(nèi)外側(cè)柱長度平衡術(shù)現(xiàn)在是102頁\一共有144頁\編輯于星期二翻修術(shù)（revision）—高弓殘留高弓畸形原因：跖側(cè)松解不充分，肌力不平衡<2歲，軟組織松解必須充分（Steindler跖筋膜松解術(shù)）>6歲，JapasV形截骨術(shù)Akron中跗圓頂形截骨術(shù)：可達(dá)到背跖側(cè)和內(nèi)外翻的控制。K?se中跗橫向截骨術(shù)現(xiàn)在是103頁\一共有144頁\編輯于星期二中跗橫向截骨術(shù)

現(xiàn)在是104頁\一共有144頁\編輯于星期二

V形截骨術(shù)現(xiàn)在是105頁\一共有144頁\編輯于星期二V形截骨術(shù)現(xiàn)在是106頁\一共有144頁\編輯于星期二翻修術(shù)（revision）—跟骨內(nèi)翻或外翻跟骨截骨術(shù)（1）截骨平面要求大致平行于距下關(guān)節(jié)

內(nèi)側(cè)楔形撐開截骨術(shù)：要求跟骨有足夠的骨化，可以穩(wěn)定移植骨的撐開作用。優(yōu)點：理論上可增加足跟的高度，需行后側(cè)松解。缺點：內(nèi)側(cè)切口閉合和愈合上存在困難。Lempberg和Smith報告切口愈合時間平均5.4周。現(xiàn)在是107頁\一共有144頁\編輯于星期二翻修術(shù)（revision）—跟骨內(nèi)翻或外翻

跟骨截骨術(shù)（2）

外側(cè)閉合楔形截骨術(shù)優(yōu)點：切口愈合問題少缺點：在一定程度上減少了足跟高度，增加了跟骨與外踝撞擊的風(fēng)險?，F(xiàn)在是108頁\一共有144頁\編輯于星期二外側(cè)閉合楔形截骨術(shù)現(xiàn)在是109頁\一共有144頁\編輯于星期二外側(cè)閉合楔形截骨術(shù)

現(xiàn)在是110頁\一共有144頁\編輯于星期二翻修術(shù)（revision）—跟骨內(nèi)翻或外翻跟骨截骨術(shù)（3）：有效性存在爭議：①足跟位置的矯正②對中足的影響Dwyer：后足矯正會產(chǎn)生前足內(nèi)收和旋后畸形的逐漸矯正。其他學(xué)者：動態(tài)的逐漸矯正微乎其微。趨勢:單純跟骨截骨，或聯(lián)合外側(cè)柱短縮術(shù)，效用有限，應(yīng)盡可能避免這種過渡性手術(shù)。在10歲后進(jìn)行決定性的矯正，獲得確切效果。現(xiàn)在是111頁\一共有144頁\編輯于星期二翻修術(shù)（revision）—跟骨內(nèi)翻或外翻跟骨外翻的矯正—Grice關(guān)節(jié)外手術(shù)：最初應(yīng)用于麻痹性或痙攣性足畸形的治療。4－10歲彈性足畸形有成功治療的報告。僵硬，有癥狀的過度矯正足，最好的處置辦法能是三關(guān)節(jié)融合術(shù)?，F(xiàn)在是112頁\一共有144頁\編輯于星期二Grice關(guān)節(jié)外手術(shù)現(xiàn)在是113頁\一共有144頁\編輯于星期二Grice關(guān)節(jié)外手術(shù)現(xiàn)在是114頁\一共有144頁\編輯于星期二翻修術(shù)（revision）—動力性內(nèi)翻或旋后（1）許多接近完全矯正的馬蹄足逐漸出現(xiàn)動力畸形—行走時前足旋后內(nèi)收，前足外側(cè)負(fù)重。發(fā)生率：Ponseti40％Feldbrin37％Laaveg46％現(xiàn)在是115頁\一共有144頁\編輯于星期二翻修術(shù)（revision）—動力性內(nèi)翻或旋后（2）診斷足部試圖主動背伸時，觀察中足有無旋后或第1列過度抬高。初始站立時足外側(cè)面負(fù)重，搖擺期畸形明顯。步態(tài)分析證實。

Ponseti和Goldner觀點：應(yīng)作為第1次手術(shù)治療的指征，不應(yīng)留作翻修術(shù)。現(xiàn)在是116頁\一共有144頁\編輯于星期二翻修術(shù)（revision）—動力性內(nèi)翻或旋后（3）治療原則：足部畸形不固定，站立時可放在跖行位，肌腱移位成為唯一需要的手術(shù)。Garceau和Palmer觀點：脛前肌腱移位成功治療的先決條件—<6歲，畸形可被動矯正，肌電圖證實腓骨肌無力，無主動外展或外翻動作。關(guān)節(jié)僵硬或腓骨肌有力是禁忌癥?，F(xiàn)在是117頁\一共有144頁\編輯于星期二翻修術(shù)（revision）—動力性內(nèi)翻或旋后（4）脛前肌腱全腱和半腱移位的效果比較（Kuo等人）相同點：外翻肌力均增加1.5級，背伸范圍無統(tǒng)計學(xué)差異不同點：全腱外移至第3跖骨軸線上，背伸力喪失一級。半腱外移至第4跖骨軸線上，保留了一定的內(nèi)側(cè)背伸力量。原理：脛前肌腱移位不改變肌肉的收縮時相和幅度，由于功能軸線的改變獲得了外翻肌力的增加?，F(xiàn)在是118頁\一共有144頁\編輯于星期二脛前肌腱半腱移位現(xiàn)在是119頁\一共有144頁\編輯于星期二翻修術(shù)（revision）—內(nèi)八字步態(tài)（toe-ingait）1

CTE術(shù)后，在跖行足中出現(xiàn)內(nèi)八字步態(tài)較常見。Yngve發(fā)生率48％。8％－25％有進(jìn)一步治療的指征。Loren：腓骨肌異常者，內(nèi)旋扭轉(zhuǎn)畸形發(fā)生率增加。現(xiàn)在是120頁\一共有144頁\編輯于星期二翻修術(shù)（revision）—內(nèi)八字步態(tài)2足內(nèi)側(cè)行進(jìn)角（internalfootprogressionangle）形成原因：真正的脛骨內(nèi)扭轉(zhuǎn)。后足在踝穴中內(nèi)旋。前足向內(nèi)偏斜，有或無真正的跖內(nèi)收。向內(nèi)偏斜的距骨頸引導(dǎo)前足向內(nèi)偏斜?，F(xiàn)在是121頁\一共有144頁\編輯于星期二翻修術(shù)（revision）—內(nèi)八字步態(tài)3年幼兒童，足部殘留的內(nèi)側(cè)行進(jìn)角可觀察到自發(fā)矯正。內(nèi)八字步態(tài)持續(xù)存在，晚期繼發(fā)膝外翻。術(shù)式選擇：①距骨頸畸形或中足偏斜引起者，足部手術(shù)矯正。—外側(cè)柱短縮和／或跖筋膜松解（直接處理病理改變）

②脛骨內(nèi)扭轉(zhuǎn)或后足內(nèi)旋者，行踝上外旋截骨術(shù)?，F(xiàn)在是122頁\一共有144頁\編輯于星期二翻修術(shù)（revision）—內(nèi)八字步態(tài)4Goldner踝上外旋截骨術(shù)（1）：脛骨遠(yuǎn)端骺板近側(cè)水平截骨，遠(yuǎn)端外旋35°腓骨通常無需截骨，克氏針斜行固定。閉合切口前，松止血帶判斷足部血管狀況。Goldner66例中2例因循環(huán)緩慢需減少矯正度數(shù)，無后遺癥，均順利愈合，并維持了旋轉(zhuǎn)矯正效果?，F(xiàn)在是123頁\一共有144頁\編輯于星期二Goldner踝上外旋截骨術(shù)現(xiàn)在是124頁\一共有144頁\編輯于星期二翻修術(shù)（revision）—內(nèi)八字步態(tài)5Goldner踝上外旋截骨術(shù)（2）：Napiontek和Nazar觀點：通過脛骨外旋足將使踝關(guān)節(jié)功能置于明顯外旋平面上，而不是其生理活動所需的平面。該術(shù)式僅能改變前足內(nèi)收和距下復(fù)合體的內(nèi)旋。只適于大齡患者，作為一種補(bǔ)救性手術(shù)?，F(xiàn)在是125頁\一共有144頁\編輯于星期二翻修術(shù)（revision）—跟足畸形原因：跟腱過度延長，或由于瘢痕形成移動不充分，繼發(fā)三頭肌機(jī)能不全。非常難以重建。應(yīng)避免發(fā)生這種情況，而不是試圖去重建它。預(yù)防措施：注意跟腱的延長技術(shù)并在張力下縫合。避免術(shù)后塑形時發(fā)生斷裂，石膏良好制動?，F(xiàn)在是126頁\一共有144頁\編輯于星期二翻修術(shù)（revision）—挽救性手術(shù)

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