骨外科教學課件：第六十章 手外傷及斷肢（指）再植

第一節(jié)手外傷手的抓、握、捏、持功能發(fā)揮是建立在其解剖復雜、組織結(jié)構(gòu)精細基礎上，由不同原因所致的手外傷，輕者遺留瘢痕，重者功能障礙，甚至缺失。1、應用解剖腕關節(jié)背伸10°~15°，輕度尺偏；掌指關節(jié)、指間關節(jié)半屈曲位，從示指到小指其指腹到手掌的距離越來越小，各指軸線延長線交匯于腕舟骨結(jié)節(jié)；拇指輕度外展，指腹正對示指遠側(cè)指間關節(jié)橈側(cè)（圖60-1）。各手指關節(jié)的屈曲程度較一致（圖60-2）.2、損傷原因及特點（1）刺傷其特點是傷口小，可達深部組織，并可將污染物帶入造成感染，可引起神經(jīng)、血管損傷。

（2）切割傷傷口較齊，污染較輕，可造成血管、神經(jīng)、肌腱斷裂。第六十章手外傷及斷肢（指）再植1（3）鈍器傷皮膚可裂開或撕脫，神經(jīng)、肌腱、血管損傷。（4）擠壓傷甲下血腫、甲床破裂，末節(jié)指骨骨折。（5）火器傷損傷性質(zhì)高速、爆炸、燒灼。傷口呈多樣性、組織損傷重、污染重、壞死組織多，易感染。3、檢查與診斷無論手外傷是否合并全身其他損傷，急診就診時，檢查應遵循全身和局部、系統(tǒng)和組織、存活與功能原則。（1）皮膚損傷檢查：了解創(chuàng)口的部位和性質(zhì)，是否有深部組織損傷。判斷皮膚活力有以下方法：①皮膚的顏色與溫度②毛細血管回流試驗③皮膚邊緣出血狀況（2）肌腱損傷的檢查：由于手部有伸屈肌腱及不同平面之分，當損傷后，表現(xiàn)不一。（圖60-3）。

檢查指深屈肌腱時，應固定近側(cè)指間關節(jié)于伸直位，囑病人主動屈曲遠側(cè)指間關節(jié)，若不能主動屈曲，則示該肌腱斷裂。當檢查屈指淺肌腱時，固定指傷之外的三指于伸直位，囑主動屈曲近側(cè)指間關節(jié)，若不能則示該肌腱斷裂。

若手指近、遠側(cè)指間關節(jié)均不能主動屈，則淺深肌腱均斷裂（圖60-4）。2（1）指深屈肌腱檢查法（2）指淺屈肌腱檢查法（3）指深、淺屈肌腱斷裂（4）指深屈肌腱斷裂3（3）神經(jīng)損傷的檢查：腕平面及以遠，正中、尺神經(jīng)支配手部內(nèi)在肌及感覺，而橈神經(jīng)僅支配感覺（圖60-5）。（4）血管損傷的檢查：了解手指的顏色、溫度、毛細血管回流試驗和血管搏動狀況。（5）骨關節(jié)損傷的檢查：X線平片檢查最為重要，CT檢查適用于復雜腕骨骨折，MRI檢查適用于韌帶及三角纖維軟骨復合體損傷。4、現(xiàn)場急救手外傷現(xiàn)場急救處理原則包括止血，創(chuàng)口包扎，

局部固定和迅速轉(zhuǎn)運。（1）止血

（2）創(chuàng)口包扎（3）局部固定（4）迅速轉(zhuǎn)運

5、治療原則（1）早期徹底清創(chuàng)：由于手的解剖結(jié)構(gòu)復雜、活動靈活、功能要求高等特點，決定了手部清創(chuàng)的特殊性。（2）組織修復4（3）一期閉合創(chuàng)口：皮膚裂傷，可直接縫合。（4）術后處理：在手功能位包扎創(chuàng)口及固定。6、手部骨折與脫位治療掌、指骨骨折及關節(jié)脫位多為開放性損傷，而腕舟骨骨折和月骨脫位多為閉合性損傷。常用的手部骨折固定方式有克氏針、微型鋼板螺釘、微型外固定支架等（圖60-6）。

7、肌腱損傷修復肌腱縫合方式很多，其中雙“十”字縫合法、Kessler縫合法、改良Kessler縫合法常用（圖60-7）。8、神經(jīng)損傷修復

5第二節(jié)斷肢（指）再植完全性斷肢（指）：外傷所致肢（指）斷離，沒有任何組織相連或受傷失活組織相連，清創(chuàng)時必須切除，稱為完全性斷肢（指）。

不完全性斷肢（指）：凡傷肢（指）斷面有主要血管斷裂合并骨折脫位，傷肢斷面相連的軟組織少于斷面總量的1/4,傷指斷面相連皮膚不超過周徑的1/8,不吻合血管，傷肢（指）遠端將發(fā)生壞死稱為不完全性斷肢（指）。1、斷肢（指）急救包括止血、包扎、固定、離斷肢（指）保存，迅速轉(zhuǎn)運。（圖60-8）2、斷肢（指）再植適應征及禁忌證（1）全身情況

（2）肢體損傷程度

（3）斷肢（指）離斷平面與再植時限

（4）年齡

（5）再植禁忌證①合并全身性慢性疾病，或合并嚴重臟器損傷，不能耐受長時間手術，有出血傾向者。6②斷肢（指）多發(fā)骨折、嚴重軟組織挫傷、血管床嚴重破壞，血管、神經(jīng)、肌腱高位撕脫，預計術后功能恢復差。③斷肢（指）經(jīng)刺激性液體或其他消毒液長時間浸泡者。④高溫季節(jié)，離斷時間過長，斷肢未經(jīng)冷藏保存者。⑤合并精神異常，不愿合作，無再植要求者。3、斷肢（指）再植手術原則（1）徹底清創(chuàng)

（2）修整重建骨支架

（3）縫合?。ㄈ猓╇欤汗侵Ъ苤亟ê?，在適當張力下縫合肌肉、肌腱。

（4）重建血液循環(huán)

（5）縫合神經(jīng)

（6）閉合創(chuàng)口（7）包扎4、斷肢再植術后處理（1）一般護理

（2）密切觀察全身反應（3）定期觀察再植肢（指）體血液循環(huán)，及時發(fā)現(xiàn)和處理血管危象

7（4）防止血管痙攣、抗血液凝固治療（5）抗生素應用

（6）再植肢（指）康復治療第三節(jié)顯微外科技術顯微外科（microsurgery）技術是在手術放大鏡和手術顯微鏡下，應用特殊精細的器械和材料對細微組織進行微小修復與重建的一項外科技術。一、顯微外科的設備和器材（一）光學放大設備包括手術顯微鏡和放大鏡，適用手外科、骨科、整形科的手術顯微鏡應用具備以下要求（圖60-9）：1、放大倍數(shù)6~30倍，用手或腳踏控制變倍。2、工作距離200~300mm，根據(jù)需要調(diào)整。3、具有180°對立位的主、副兩套雙筒目鏡。4、具有同軸照明的冷光源5、懸掛、支撐顯微鏡的支架6、具有連接參觀鏡、照相機和攝像系統(tǒng)的接口。8

手術放大鏡為望遠鏡式（圖60-10）,放大倍數(shù)2.5~6倍，使用方便、靈活，適用于直徑2mm以上的血管、神經(jīng)縫合。（二）顯微手術器械包括微血管鉗、鑷子、剪刀、持針器、血管夾、合攏器、沖洗平針頭等（圖60-11）,最常用的顯微器械：①鑷子②剪刀③持針器④血管夾（三）顯微縫合針線各種不同規(guī)格的顯微縫合針線適用于不同口徑的血管（表60-1）表60-1常用的顯微縫合針線規(guī)格型號針線用途直徑(μm)長度(mm)直徑(μm)拉力(g)7-020065050吻合口徑＞3mm的動、靜脈、神經(jīng)8-015063850吻合口徑1~3mm的血管9-010052525吻合口徑1~3mm的血管11-07041810吻合口徑＜1.0mm的血管、淋巴管9二、顯微外科基本手術技術顯微外科基本手術技術包括顯微血管、淋巴管吻合技術、神經(jīng)、肌腱縫合技術。其中，前者要求最高，也最常用。（一）顯微血管吻合技術（microvascularanastomosis）有端端吻合和端側(cè)吻合兩種，以前者最常用，其基本原則和方法如下：

1、無創(chuàng)技術禁用銳器置入血管腔和鑷子夾持血管壁，以防損傷血管內(nèi)膜，導致血栓形成。2、血管及血管床肝素化3、血管斷端清理及血管外膜修剪避免縫合血管時將其外膜帶入管腔，引起血栓形成，用鑷子夾住外膜邊緣，向斷端側(cè)牽拉、切除，外膜自然回縮（圖60-12）。4、縫合血管

（1）縫合法（圖60-13）；（2）針距、邊距；

（3）進針與出針；

（4）打結(jié)；

（5）漏血檢查與處理（二）顯微神經(jīng)縫合顯微神經(jīng)縫合有神經(jīng)外膜縫合法（見圖64-2）和神經(jīng)束膜縫合法。10三、顯微外科的應用范圍顯微外科可應用于所有以手術為治療手段的外科，包括以下幾方面：

（一）斷肢（指）再植是顯微外科應用的重要內(nèi)容之一。（二）吻合血管的組織移植吻合血管的組織移植（tissuemicrovasclulartransfer）是顯微外科應用最多、最廣的領域。1、吻合血管的皮瓣及?。ㄆぃ┌暌浦?/p>

皮瓣或?。ㄆぃ┌暌浦仓饕獞糜谝韵路矫妫孩僖騽?chuàng)傷、燒傷、腫瘤等因素