51.手術(shù)并發(fā)癥與防治原始(from-Prof.Li-Hong)

腹腔鏡并發(fā)癥與防治洪莉M.D.,AssociateProfessorDepartmentOfObstetricsGynecology并發(fā)癥與防治

腔鏡手術(shù)是在封閉的腹腔內(nèi)操作，而操作者通過腹腔外器械來完成手術(shù)，有一定的困難，在操作中可能出現(xiàn)一些非治療因素的并發(fā)癥并發(fā)癥氣腫與氣栓出血組織器官損傷術(shù)后感染心肺功能障礙其他腸管損傷泌尿系損傷

膽管與腹膜后臟器損傷

輸卵管損傷

卵巢損傷

子宮損傷

陰道損傷

皮膚灼燒傷

切口疝

術(shù)后盆腔粘連

腓神經(jīng)與股神經(jīng)損傷并發(fā)癥---氣腫與氣栓發(fā)生氣腫與氣栓的原因：

正常情況下腹腔內(nèi)不存在氣體，氣腹針正確穿入腹腔后，則形成氣腹。若穿刺過深或過淺，可發(fā)生氣腫或氣栓并發(fā)癥---氣腫腹膜外氣腫：氣腹針誤入腹前壁層間，①局部隆起；②捫之有捻發(fā)音；③氣腹壓力顯示高于正常大網(wǎng)膜氣腫：充氣約1L即見壓力異常升高縱隔氣腫：較少見

皮下氣腫：手術(shù)時(shí)間過長(zhǎng)，捻發(fā)音臟器氣腫：鼓腸，胃脹氣

并發(fā)癥---氣栓氣栓是由于大量氣體進(jìn)入血管內(nèi)所致，極少發(fā)生少量CO2進(jìn)入血管內(nèi)能很快轉(zhuǎn)化成碳酸經(jīng)肺泡排出，不易形成氣栓大量CO2進(jìn)入血管會(huì)發(fā)生呼吸循環(huán)衰竭、酸中毒等嚴(yán)重并發(fā)癥

并發(fā)癥---氣栓防治：1.在氣腹注氣前，用空針回抽，無回血方可注氣2.一旦發(fā)生氣栓，立即停止注氣，放出腹腔氣體，對(duì)癥治療及注射解痙、擴(kuò)血管藥并發(fā)癥---岀血原因：1.注氣引起臟器或組織撕裂傷2.器械直接損傷血管3.電凝不當(dāng)4.殘端套扎不緊時(shí)會(huì)引起內(nèi)出血并發(fā)癥---岀血1.穿刺針或套管針造成的血管損傷（1）小血管損傷多為氣腹針穿刺引起處理：壓迫腹壁注射腎上腺素生理鹽水貫通腹壁縫扎止血轉(zhuǎn)開腹（2）大血管損傷氣腹針或套管穿刺針進(jìn)入腹盆腔過深所致，有時(shí)因針頭位置改變所致處理：術(shù)中發(fā)現(xiàn)主要血管損傷，應(yīng)立即開腹腹壁血管撕裂Keith直針貫穿縫合固定并發(fā)癥---岀血2.手術(shù)刀損傷血管切開腹壁時(shí)有可能損傷血管處理：改為開腹壓迫縫合預(yù)防：防止手術(shù)刀臍下切口時(shí)損傷深部血管，應(yīng)提起皮膚。腹壁切口的正確方法并發(fā)癥---岀血3.內(nèi)出血?dú)埗诉^短或套圈結(jié)扎不緊滑脫引起內(nèi)出血4.皮下周圍血腫形成手術(shù)結(jié)束時(shí)應(yīng)仔細(xì)檢查局部穿刺孔有無活動(dòng)性出血，給予仔細(xì)結(jié)扎5.剜取器與子宮校準(zhǔn)棒所致血管損傷剜切到宮頸鞘外可造成子宮動(dòng)脈損傷并發(fā)癥---岀血6.激光所致的血管損傷術(shù)中應(yīng)注意，充分松解粘連，清除視野污染，辨清鏡下局部解剖關(guān)系，盡量遠(yuǎn)離血管區(qū)照射并發(fā)癥---組織器官損傷1.腸管損傷

腹腔鏡手術(shù)中腸管損傷發(fā)生率不高，應(yīng)用單極電凝器切割止血時(shí)損傷腸管的可能性較大，氣腹針或套管針進(jìn)入腹腔時(shí)易腸損傷并發(fā)癥---組織器官損傷

2.泌尿系損傷

包括膀胱和輸尿管的損傷圖A：膀胱正常靜止位圖B：膀胱異常增高位而損傷圖C：膀胱充盈而損傷輸尿管損傷少見輸尿管損傷并發(fā)癥---組織器官損傷3.膽管與腹膜后臟器損傷

在使用高頻電刀時(shí)，由于空腔臟器中有電解質(zhì)存在，可造成膽管損傷同樣，電刀可擊穿腹膜后臟器，最易受損的是腎臟與大血管并發(fā)癥---組織器官損傷4.輸卵管損傷5.卵巢損傷①卵巢皮質(zhì)的損傷

②卵巢血管的損傷婦科手術(shù)腹腔鏡下所見并發(fā)癥---組織器官損傷6.子宮損傷（1）子宮穿孔負(fù)壓子宮內(nèi)套管（負(fù)壓吸杯）有造成子宮穿孔的危險(xiǎn)（2)子宮破裂腹腔鏡子宮肌瘤剜取術(shù)后的遠(yuǎn)期損傷結(jié)果子宮肌瘤剜除后肌瘤剜除術(shù)并發(fā)癥---組織器官損傷7.切口疝常見切口疝為大網(wǎng)膜在臍穿刺孔嵌頓或小腸嵌頓

①輔助性切口過多

②手術(shù)切下標(biāo)本時(shí)需要較大的切口

③新儀器需要10～14mm切口

④多個(gè)切口及儀器性能不足致手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)

⑤應(yīng)用套管針固定裝置增加了切口長(zhǎng)度

并發(fā)癥---術(shù)后感染

術(shù)后感染一般較少見，偶可因原發(fā)感染灶造成術(shù)后繼續(xù)感染

防治方法為嚴(yán)密消毒器械，執(zhí)行嚴(yán)格無菌操作，術(shù)中給予適量抗生素，對(duì)有原發(fā)感染的病人，術(shù)后應(yīng)加強(qiáng)抗炎治療并發(fā)癥---心肺功能障礙

因CO2氣腹與特殊體位，造成回心血量增多，隔肌上升，心肺功能可能發(fā)生障礙，應(yīng)停止手術(shù)，放出腹中CO2，積極搶救心肺衰竭（1）掌握手術(shù)適應(yīng)證及禁忌證，對(duì)確保手術(shù)安全十分重要（2）尖刀切開臍孔皮膚時(shí)應(yīng)提起皮膚，避免損傷腹腔中大血管（3）遇到多次開腹手術(shù)史患者，進(jìn)氣腹針后如顯示壓力較高，應(yīng)警惕臍孔腹膜部位可能有臟器粘連并發(fā)癥防治并發(fā)癥防治（4）作附件手術(shù)時(shí)，注意輸尿管走向，并安全有效地處理骨盆漏斗韌帶血管，以防血管切斷后回縮，一旦出血，止血困難，并可能誤傷輸尿管（5）剝離卵巢囊腫時(shí)，在完全游離囊腫前應(yīng)凝夾卵巢門血管，防止卵巢創(chuàng)面滲血不止（6）燒灼子宮內(nèi)膜異位病灶時(shí)，注意盆腔臟器，遇到盆腔粘連。解剖不清者更應(yīng)小心并發(fā)癥防治（7）不宜用單擊電凝作絕育術(shù)，切斷子宮動(dòng)脈或分離腸曲與臟器粘連時(shí)，以免發(fā)生意外（8）使用GIA夾切子宮動(dòng)脈時(shí)，警惕因夾子寬，致誤夾因粘連而移位的輸尿管（9）分離大網(wǎng)膜粘連時(shí)宜止血徹底，防止大網(wǎng)膜離斷后上縮而難以止血并發(fā)癥防治（10）遇到炎癥或子宮切除手術(shù)時(shí)，術(shù)畢應(yīng)放引流條，有利于術(shù)后觀察并防止并發(fā)癥（11）術(shù)中如疑輸尿管損傷，可注入亞甲藍(lán)液檢查。疑有腸道損傷，術(shù)后應(yīng)密切觀察并禁食，有的并發(fā)癥于手術(shù)后始被發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥防治（12）一般術(shù)后應(yīng)沖洗盆腔，在液體中觀察手術(shù)野確無出血，并注入慶大霉素、甲硝唑、乳酸鈉林格液或中（低）分子右旋糖酐液并保留，以防止術(shù)后粘連。如遇囊性畸胎囊內(nèi)液外漏，需用大量溫鹽水沖洗盆腔，并采用特制口袋取出標(biāo)本附錄資料：不需要的自行刪除兒科疑難病例討論病例資料一般情況患兒，男，8月，因“發(fā)熱1天”由門診擬“上呼吸道感染”于2013年2月17日

收入院。病例資料現(xiàn)病史：

患兒于昨夜無明顯誘因下于家中出現(xiàn)發(fā)熱，體溫39.2℃左右，無咳嗽，無鼻塞，自服“小兒柴桂顆粒”后仍有發(fā)熱，且喂藥后患兒嘔吐1次，非噴射性，嘔出胃內(nèi)容物，無腹瀉，無面色發(fā)紺，無抽搐，即來我院就診。

病來患兒精神偏軟，胃納一般，夜寐欠安，大小便無殊。病例資料個(gè)人史、既往史及家族史:未見明顯異常情況。病例資料體格檢查：T

39.7℃，P

122次/分

,R

28次/分，Wt

10kg，神清，精神尚可，前囟未閉，1.0cm*1.0cm，平坦，氣尚平，三凹征陰性，全身未見皮疹，淺表淋巴結(jié)未及腫大，鞏膜無黃染，外耳道無異常分泌物，鼻不塞，咽紅，雙側(cè)扁桃未見腫大，頸軟，無抵抗，兩肺呼吸音粗，未及明顯干濕性啰音，心率122次/分,律齊，未及明顯病理性雜音，腹平軟，未及包塊，肝脾肋下未及，脊椎及四肢無關(guān)節(jié)紅腫疼痛，活動(dòng)自如，神經(jīng)系統(tǒng)檢查病理征未引出。病例資料入院前輔助檢查：（2013-02-17我院）血常規(guī)+CRP示W(wǎng)BC20.6G/L,N55.3%,L39.47%,HB109g/L，PLT385G/L

，CRP19MG/L。

病例資料初步診斷

急性上呼吸道感染33.47106.615121CRP(mg/L)

41091199352PLT(10^9/L)0.2360.2610.3070.318HCT

8089104105HGB(g/L)2.993.373.894.01RBC(10^12/L)

36.937.924.830.2LY%54.859.974.760.4NE%

22.211.813.624.3WBC(10^9/L)2.252.222.192.17

日期BRT+CRP輔助檢查

日期BRT+CRP2.262.273.043.053.07WBC(10^9/L)14.114.317.918.410.5NE%51.72738.942.623.1LY%33.953.839.839.362.8RBC(10^12/L)2.812.712.822.932.99HGB(g/L)7773787979HCT0.2240.210.2260.2340.238PLT(10^9/L)410535814818683CRP(mg/L)19.721722.4918.32<1輔助檢查

日期ESR2.172.222.263.10ESR(mm/h)143393101

日期肝功能2.172.232.263.053.10TP(60.0-83.0g/L)68.304773.18083.9ALB(34.0-54.0g/L)44.126.725.832.734.8BIB24.220.347.347.319.1輔助檢查輔助檢查病毒類：巨細(xì)胞病毒抗體IgG陽(yáng)性(AU/mL)，余均陰性。輔助檢查2.21心臟B超：1.心內(nèi)結(jié)構(gòu)、房室大小、瓣膜活動(dòng)及血流信號(hào)未見明顯異常；2.左心室功能測(cè)定正常；3.心包少量積液。B超測(cè)定左右冠狀動(dòng)脈內(nèi)徑返回未見明顯擴(kuò)張（左冠狀動(dòng)脈起始段內(nèi)徑1.52mm，右冠狀動(dòng)脈起始段內(nèi)徑1.81mm）3.8復(fù)查心臟B超：左冠狀動(dòng)脈起始段內(nèi)徑2.5mm，右冠狀動(dòng)脈起始段內(nèi)徑3.7mm輔助檢查2.21胸片：兩肺支氣管肺炎。2.25肺部CT:1.兩下肺散在斑片狀密度增高影，考慮炎癥可能；2.右側(cè)胸腔積液；3.兩側(cè)胸膜增厚。血氨、異常白細(xì)胞形態(tài)、免疫球蛋白類、T細(xì)胞+NK+B細(xì)胞、ANA譜、血培養(yǎng)（兩次）、二便常規(guī)、腦電圖：無殊入院后病情變化及治療過程入院后患兒持續(xù)高熱，呈稽留熱，咳嗽逐漸增多，入院3天后出現(xiàn)前囟隆起，眼結(jié)膜充血明顯，口唇潮紅，肺部可及干啰音，入院第9天出現(xiàn)下眼瞼水腫，胸腹部皮膚可見紅色粟粒狀皮疹，壓之褪色，陰囊部皮膚出現(xiàn)脫皮?？诖秸衬こ溲?，舌乳頭較前明顯突起。入院后病情變化及治療過程

入院后予“頭孢呋辛

+阿莫西林克拉維酸鉀

”靜滴抗感染治療及補(bǔ)液、退熱等對(duì)癥治療3天，后改予“頭孢曲松（羅氏芬）

+阿莫西林克拉維酸鉀

”抗感染治療。

入院第7天（2.23）予“丙球”（總量2g/kg）治療，沖擊后患兒仍持續(xù)高熱.，呈稽留熱，入院第10天（2.26）再次予“丙球”（總量2g/kg）治療，并加予阿司匹林片0.1tid口服抗炎。第11天起熱峰下降，波動(dòng)于37.5℃-38.0℃，入院第15天起體溫完全恢復(fù)正常。鑒別診斷1.化膿性腦膜炎：患兒持續(xù)發(fā)熱10余天，前囟門輕度隆起，外周血象升高，CRP升高，需排除顱內(nèi)感染可能，但患兒無煩躁嗜睡，且用“羅氏芬1.0

qd

”靜滴抗感染治療5天，體溫未退，但未出現(xiàn)其他明顯神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征等腦膜炎進(jìn)展表現(xiàn)，且患兒家屬拒絕腰穿查腦脊液，故無法完全排除或確診。2.傳染性單核細(xì)胞增多癥：患兒高熱10天，軀干部皮膚可見皮