《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》PDCA解讀

XiangyaHospitalCentral-SouthUniversity(1906-)《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》PDCA解讀中南大學(xué)湘雅醫(yī)院唐北沙

PDCA來源PDCA循環(huán)最早由美國(guó)休哈特（WalterA.Shewhart）構(gòu)想，后被美國(guó)質(zhì)量管理專家戴明（EdwardsDeming）提出，所以又稱戴明循環(huán)。主要用于全面質(zhì)量管理及持續(xù)改進(jìn)的質(zhì)量管理體系中PDCA循環(huán)P（Plan）--計(jì)劃，確定方針、目 標(biāo)及活動(dòng)計(jì)劃D（Do）--執(zhí)行，實(shí)地去做，實(shí)現(xiàn) 計(jì)劃中的內(nèi)容C（Check）--檢查，總結(jié)執(zhí)行計(jì)劃的 結(jié)果，明確效果，找出 問題A（Action）--行動(dòng)，對(duì)檢查結(jié)果進(jìn)行處理，成功經(jīng)驗(yàn)和失敗 教訓(xùn)，模式化或標(biāo)準(zhǔn)化適當(dāng)推廣，未解決的問 題放到下一個(gè)PDCA循環(huán)PDCA循環(huán)

PDCA循環(huán)不是停留在一個(gè)水平上的循環(huán)，不斷解決問題的過程就是水平上升的過程，是質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)、持續(xù)提升的過程周而復(fù)始PDCA循環(huán)類似行星輪系，醫(yī)院整體運(yùn)行的體系與其內(nèi)部職能部門、臨床及醫(yī)技各科室子體系的關(guān)系，是大環(huán)帶小環(huán)的有機(jī)邏輯組體醫(yī)院等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)－醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)是一個(gè)整體運(yùn)行體系，是大環(huán)；二十七個(gè)專項(xiàng)的持續(xù)改進(jìn)，是子體系的改進(jìn)，是小環(huán)大環(huán)帶小環(huán)PDCA八步驟PDCA如何操作對(duì)醫(yī)院的現(xiàn)況進(jìn)行分析（現(xiàn)有的流程和制度），找出問題根據(jù)問題分析產(chǎn)生的原因找出主要的原因找出解決問題的方法，制定計(jì)劃措施（新的流程、新的制度）執(zhí)行計(jì)劃措施，落實(shí)整改評(píng)價(jià)整改后的效果把成功的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)出來，標(biāo)準(zhǔn)化鞏固成績(jī)遺留的問題進(jìn)入下一個(gè)PDCAPDCA在護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)中的運(yùn)用P:分析現(xiàn)狀

某醫(yī)院某科護(hù)士長(zhǎng)在工作中發(fā)現(xiàn)本院科室新生兒臍部感染發(fā)生率達(dá)30%，臍殘端愈合率僅達(dá)12%P:分析影響因素及主要因素1、母嬰同室，消毒隔離不嚴(yán)，交叉感染2、新生兒沐浴時(shí)臍部殘端被水浸濕3、臍部殘端留置過長(zhǎng)，易引起細(xì)菌污染4、臍部殘端接觸污染的手或敷料5、產(chǎn)前宮內(nèi)感染

主要原因1、2、4PDCA在護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)中的運(yùn)用P:制定護(hù)理措施1、加強(qiáng)產(chǎn)程管理，加強(qiáng)無菌操作意識(shí)2、臍周圍嚴(yán)格消毒后在斷臍，殘端嚴(yán)格消

毒，手及污染敷料不可接觸殘端3、新生兒沐浴時(shí)避免水浸濕臍部4、護(hù)士護(hù)理新生兒時(shí)應(yīng)嚴(yán)格消毒雙手5、病房進(jìn)行嚴(yán)格的空氣消毒PDCA在護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)中的運(yùn)用D:實(shí)施召集科室全體護(hù)士，開質(zhì)量分析會(huì)1、本階段存在的主要問題（新生兒臍部感染率高）2、明確科室要降低感染發(fā)生率所采取的主要措施及對(duì)每位護(hù)士的具體工作要求PDCA在護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)中的運(yùn)用C:質(zhì)量措施的實(shí)施與檢查

實(shí)施了相關(guān)措施后，質(zhì)量小組對(duì)計(jì)劃落實(shí)情況采用不定期抽查方式進(jìn)行檢查

檢查內(nèi)容：

--環(huán)節(jié)質(zhì)量

每位護(hù)士是否嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理措施

--終末質(zhì)量

新生兒臍部的情況做好相關(guān)記錄

一個(gè)月后護(hù)士長(zhǎng)分析檢查情況PDCA在護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)中的運(yùn)用A:評(píng)價(jià)結(jié)果

護(hù)士基本能嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理措施

新生兒臍部感染率明顯下降

臍部殘端5天愈合率達(dá)到94%標(biāo)準(zhǔn)化，規(guī)范化下一個(gè)循環(huán)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)與PDCAＡＢＣＤ優(yōu)秀良好合格不合格完全達(dá)到一般水平以上一般水平一般水平以下有改進(jìn)有成效有監(jiān)管有結(jié)果有機(jī)制有執(zhí)行有制度未執(zhí)行ＰＤＣＡＰＤＣＰＤ僅Ｐ或全無謝謝！附錄資料：不需要的自行刪除兒科疑難病例討論病例資料一般情況患兒，男，8月，因“發(fā)熱1天”由門診擬“上呼吸道感染”于2013年2月17日

收入院。病例資料現(xiàn)病史：

患兒于昨夜無明顯誘因下于家中出現(xiàn)發(fā)熱，體溫39.2℃左右，無咳嗽，無鼻塞，自服“小兒柴桂顆粒”后仍有發(fā)熱，且喂藥后患兒嘔吐1次，非噴射性，嘔出胃內(nèi)容物，無腹瀉，無面色發(fā)紺，無抽搐，即來我院就診。

病來患兒精神偏軟，胃納一般，夜寐欠安，大小便無殊。病例資料個(gè)人史、既往史及家族史:未見明顯異常情況。病例資料體格檢查：T

39.7℃，P

122次/分

,R

28次/分，Wt

10kg，神清，精神尚可，前囟未閉，1.0cm*1.0cm，平坦，氣尚平，三凹征陰性，全身未見皮疹，淺表淋巴結(jié)未及腫大，鞏膜無黃染，外耳道無異常分泌物，鼻不塞，咽紅，雙側(cè)扁桃未見腫大，頸軟，無抵抗，兩肺呼吸音粗，未及明顯干濕性啰音，心率122次/分,律齊，未及明顯病理性雜音，腹平軟，未及包塊，肝脾肋下未及，脊椎及四肢無關(guān)節(jié)紅腫疼痛，活動(dòng)自如，神經(jīng)系統(tǒng)檢查病理征未引出。病例資料入院前輔助檢查：（2013-02-17我院）血常規(guī)+CRP示W(wǎng)BC20.6G/L,N55.3%,L39.47%,HB109g/L，PLT385G/L

，CRP19MG/L。

病例資料初步診斷

急性上呼吸道感染33.47106.615121CRP(mg/L)

41091199352PLT(10^9/L)0.2360.2610.3070.318HCT

8089104105HGB(g/L)2.993.373.894.01RBC(10^12/L)

36.937.924.830.2LY%54.859.974.760.4NE%

22.211.813.624.3WBC(10^9/L)2.252.222.192.17

日期BRT+CRP輔助檢查

日期BRT+CRP2.262.273.043.053.07WBC(10^9/L)14.114.317.918.410.5NE%51.72738.942.623.1LY%33.953.839.839.362.8RBC(10^12/L)2.812.712.822.932.99HGB(g/L)7773787979HCT0.2240.210.2260.2340.238PLT(10^9/L)410535814818683CRP(mg/L)19.721722.4918.32<1輔助檢查

日期ESR2.172.222.263.10ESR(mm/h)143393101

日期肝功能2.172.232.263.053.10TP(60.0-83.0g/L)68.304773.18083.9ALB(34.0-54.0g/L)44.126.725.832.734.8BIB24.220.347.347.319.1輔助檢查輔助檢查病毒類：巨細(xì)胞病毒抗體IgG陽性(AU/mL)，余均陰性。輔助檢查2.21心臟B超：1.心內(nèi)結(jié)構(gòu)、房室大小、瓣膜活動(dòng)及血流信號(hào)未見明顯異常；2.左心室功能測(cè)定正常；3.心包少量積液。B超測(cè)定左右冠狀動(dòng)脈內(nèi)徑返回未見明顯擴(kuò)張（左冠狀動(dòng)脈起始段內(nèi)徑1.52mm，右冠狀動(dòng)脈起始段內(nèi)徑1.81mm）3.8復(fù)查心臟B超：左冠狀動(dòng)脈起始段內(nèi)徑2.5mm，右冠狀動(dòng)脈起始段內(nèi)徑3.7mm輔助檢查2.21胸片：兩肺支氣管肺炎。2.25肺部CT:1.兩下肺散在斑片狀密度增高影，考慮炎癥可能；2.右側(cè)胸腔積液；3.兩側(cè)胸膜增厚。血氨、異常白細(xì)胞形態(tài)、免疫球蛋白類、T細(xì)胞+NK+B細(xì)胞、ANA譜、血培養(yǎng)（兩次）、二便常規(guī)、腦電圖：無殊入院后病情變化及治療過程入院后患兒持續(xù)高熱，呈稽留熱，咳嗽逐漸增多，入院3天后出現(xiàn)前囟隆起，眼結(jié)膜充血明顯，口唇潮紅，肺部可及干啰音，入院第9天出現(xiàn)下眼瞼水腫，胸腹部皮膚可見紅色粟粒狀皮疹，壓之褪色，陰囊部皮膚出現(xiàn)脫皮?？诖秸衬こ溲嗳轭^較前明顯突起。入院后病情變化及治療過程

入院后予“頭孢呋辛

+阿莫西林克拉維酸鉀

”靜滴抗感染治療及補(bǔ)液、退熱等對(duì)癥治療3天，后改予“頭孢曲松（羅氏芬）

+阿莫西林克拉維酸鉀

”抗感染治療。

入院第7天（2.23）予“丙球”（總量2g/kg）治療，沖擊后患兒仍持續(xù)高熱.，呈稽留熱，入院第10天（2.26）再次予“丙球”（總量2g/kg）治療，并加予阿司匹林片0.1tid口服抗炎。第11天起熱峰下降，波動(dòng)于37.5℃-38.0℃，入院第15天起體溫完全恢復(fù)正常。鑒別診斷1.化膿性腦膜炎：患兒持續(xù)發(fā)熱10余天，前囟門輕度隆起，外周血象升高，CRP升高，需排除顱內(nèi)感染可能，但患兒無煩躁嗜睡，且用“羅氏芬1.0

qd

”靜滴抗感染治療5天，體溫未退，但未出現(xiàn)其他明顯神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征等腦膜炎進(jìn)展表現(xiàn)，且患兒家屬拒絕腰穿查腦脊液，故無法完全排除或確診。2.傳染性單核細(xì)胞增多癥：患兒高熱10天，軀干部皮膚可見皮疹，，需排除本病。但患兒?jiǎn)魏思?xì)胞未見明顯升高，肝脾無腫大，查手工分類不支持，可排除。鑒別診斷3.R