兒科液體療法

兒科液體療法[靜脈輸液的目的]液體療法的目的是糾正體內(nèi)已經(jīng)存在的水及電解質(zhì)紊亂，恢復和維持血容量，滲透壓，酸堿平衡和電解質(zhì)成分的穩(wěn)定，使機體進行正常的生理功能。

2020/11/32判斷小兒脫水程度，首先是判斷小兒是否有脫水，然后才是程度的判斷和脫水性質(zhì)、原因的分析，最后才能確定補液計劃。脫水程度分：輕度脫水、中度脫水、重度脫水。2020/11/33如何判斷小兒脫水程度？要掌握：一看、二問、三摸、四聽。一看：脫水的小兒來就診，首先要做的就是看?？词裁?？一看精神，二看眼淚，三看眼窩，四看口腔，五看嘴唇，六看呼吸。2020/11/34嬌艷欲滴是形容花兒滋潤的好，如果花兒失去水分就會枯萎，所以小兒脫水首先的表現(xiàn)就是精神萎。如果小兒精神尚可，還能大哭大鬧或者玩耍自如，這說明脫水程度不重，如果小兒精神萎糜，陌生的接觸并不能引起哭鬧，表現(xiàn)的異常的安靜，那肯定有嚴重程度的脫水2020/11/35二看眼淚：如果哭時有淚，一般脫水不重，如果哭時無淚，則有中重度的脫水，但也有一些小兒會假哭，如果懷疑假哭，則要動點手腳讓他真性情的哭一下給你看看。2020/11/36三看眼窩，如果眼窩有凹陷，則脫水已比較嚴重，如果眼窩無明顯改變，則說明脫水不重2020/11/37四看口腔：口腔津液多少是判斷脫水的一個指標，津液充足則脫水較輕，口腔干而粘，脫水程度較重2020/11/38五看嘴唇：嘴唇干裂起翹，一般都有較重的脫水。六看呼吸：脫水的小兒如有呼吸急促，則肯定是中重度脫水，因為存在著中重度的酸中毒。2020/11/39二問：一問病因：嘔吐腹瀉是小兒脫水常見的病因，長期的攝入不足和不多見的尿崩癥也是一個原因，如果懷疑小兒有脫水，能問出明確的原因，則脫水可診斷明確。如果沒有明確的液體攝入或體液丟失病因，則要仔細考慮是否真的是脫水，有時嚴重的感染表現(xiàn)的跟中重度脫水較為相似2020/11/310二問飲水情況，一般脫水后小兒都會口干，家長反應是喝水較多，口干的程度也能初步反應出脫水的程度，有脫水嚴重的小兒，看到水會迫不及待的去喝，甚至直接咬住自來水龍頭狂飲，這種情況偶見于大年齡的小兒?？诟蓜×业拿撍嘁娪诟邼B性脫水，低滲性脫水是不會有口干癥狀的。2020/11/311三問小便情況，少尿或無尿，則有重度脫水。小便正常也不一定沒有脫水，有的小兒會喝許多白開水，看似小便很多，但仍有脫水存在，因為白開水沒有張力，進入體內(nèi)留不住，從小便跑了。2020/11/312三摸：一摸前囟，前囟凹陷了，則脫水程度重了。二摸口唇，口唇濕潤，并無大礙。三摸手足，手足溫暖，放心好了，手足冰涼，大事不好，休克了。2020/11/313四聽：聽心率，聽心音，聽腸鳴音。如果心率增快、心音低，腸鳴音稀少或者無，則要考慮較嚴重的脫水和低鉀血癥。2020/11/314對于肥胖小兒的脫水，因為皮下脂肪豐滿，往往會作出低于實際水平的評估，而營養(yǎng)不良的小兒往往會高估脫水程度，這一點在臨床工作中要注意分辨的。2020/11/315脫水性質(zhì)2020/11/316脫水程度：分為輕、中、重3度

輕度中度重度精神狀態(tài)無明顯改變煩躁或萎靡昏睡或昏迷皮膚彈性稍差差極差口腔黏膜稍干燥干燥極干燥眼窩及前囟凹陷輕度明顯極明顯眼淚有少無尿量略減少明顯減少少尿或無尿周圍循環(huán)衰竭無不明顯明顯酸中毒無有嚴重失水占體重百分比5%以下5%～10%10%以上2020/11/317液體療法基本原則

“一、二、三、四”

一個計劃一個24小時計劃

二個步驟補充累積損失量，維持補液。

三個確定定量，定性，定速度和步驟。

四句話先濃后淡，先快后慢，先鹽后糖，見尿補鉀。

2020/11/31810%氯化鈉，1毫升，11張，；10%氯化鉀，1毫升，8.9張；5%NaHCO3，1毫升，3.5張；11.2%乳酸鈉，1毫升，6張！糖不產(chǎn)生張力！2020/11/319判斷某溶液的張力，是以它的滲透壓與血漿滲透壓正常值（280～320mosm/Ｌ，計算時取平均值300mosm/Ｌ）相比所得的比值，它是一個沒有單位但卻能夠反映物質(zhì)濃度的一個數(shù)值。2020/11/320溶液滲透壓=（百分比濃度×10×1000×每個分子所能離解的離子數(shù)）/分子量。如0。9%NaCl溶液滲透壓=（0.9×10×1000×2）/58.5=308mosm/Ｌ（794.2KPa）該滲透壓與血漿正常滲透壓相比，比值約為1，故該溶液張力為1張。2020/11/321又如5%NaHCO3溶液滲透壓=（5×10×1000×2）/84=1190.4mosm/Ｌ（3069.7KPa）該滲透壓與血漿正常滲透壓相比，比值約為4，故該溶液張力為4張。2020/11/322對以上復雜的計算過程，不要求學生掌握，但要記住張力是物質(zhì)濃度的一種表達方式，其換算自然亦遵循稀釋定律：Ｃ1×Ｖ1=Ｃ2×Ｖ2。2020/11/323幾種常用溶液：10%（ＧＳ）0張（無張力，相當于水）0.9%（ＮａＣｌ）1張10%（NaCl）11張（臨床上可按10張計算）10%（ＫＣｌ）9張5%（ＮａＨＣＯ3）4張2020/11/324臨床上多數(shù)情況下就是用以上幾種溶液配制成其它所需的液體進行治療，只需記住此幾種溶液的張力，便可靈活自如地進行配制與計算所需溶液及張力；而不必去追究為什么10%NaCl張力是10張這一復雜的計算過程。2020/11/325舉例說明混合溶液張力的計算例1、10%ＮａＣｌ（10ｍｌ）+10%ＧＳ（90ｍｌ），請問該組溶液張力。根據(jù)Ｃ1×Ｖ1=Ｃ2×Ｖ2列出算式：10×10=Ｘ×100，Ｘ=1張例2、10%NaCl（20ｍｌ）+5%NaHCO3（25ｍｌ）+10%ＧＳ（255ｍｌ），該組溶液張力。10×20+4×25=Ｘ×300，Ｘ=1張。2020/11/326欲配制一組300ｍｌ，2/3張液體，現(xiàn)已使用5%ＮａＨＣＯ3（15ｍｌ），還需10%ＮａＣｌ多少毫升。10×Ｘ+4×15=2/3×300，Ｘ=14ｍｌ則，再加入10%ＧＳ271(270)ｍｌ后即可配制成所需液體（300-15-14=271ｍｌ，ＧＳ為0張）2020/11/3272∶1等張液是搶救休克時擴容的首選溶液，其有固定組份，由2份等滲鹽溶液+1份等滲堿溶液配制而成。學生對配制2∶1液感到十分困難，為了快速計算、配制，便給出一個簡單的計算公式（推導過程較為復雜，不必闡述）2020/11/328配制2∶1液Ｍｍｌ，則需10%ＮａＣｌ=Ｍ/15ｍｌ————ａ5%ＮａＨＣＯ3=Ｍ/12ｍｌ———ｂ10%ＧＳ=Ｍ-ａ-ｂｍｌ2020/11/329配制2∶1液300ｍｌ，需10%NaCl、5%ＮａＨＣＯ3、10%ＧＳ各多少毫升。10%ＮａＣｌ=300/15=20ｍｌ5%ＮａＨＣＯ3=300/12=25ｍｌ10%ＧＳ=300-20-25=255ｍｌ這樣，似乎很玄的2∶1液通過一個簡單的公式便可快速配制出來。2020/11/3301、

計算補液總量：輕度脫水：90-120ml/kg;中度脫水：120-150ml/kg;重度脫水:150-180ml/kg.

2020/11/331脫水程度累積損失量

輕30-50ml/kg

中50-100ml/kg

重100-120ml/kg

繼續(xù)損失量丟多少補多少腹瀉病10-40ml/kg/d

生理需要量基礎代謝60-80ml/kg/day

2020/11/3322、

補充低滲性脫水累積損失量：用2/3張的4：3：2液（4份鹽：3份糖：2份堿）

3、

補充等滲性脫水累積損失量、補充各種脫水繼續(xù)損失量與生理需要量：用1/2張的2：3：1液（2份鹽：3份糖：1份堿）

2020/11/333.記住——鹽：堿始終為2：1。這里“堿”指的是1.4%NaHCO3。這樣一來才與血漿中的鈉氯之比相近，以免輸注過多使血氯過高。2020/11/334糖為5%-10%的GS，鹽為NS（0.9%NaCl）堿為5%NaHCO3(稀釋為1.4%NaHCO3方法：5%堿量除以4，剩下的用糖補足。例如：100ml5%堿稀釋為1.4%堿：100/4=25，100-25=75，即為25ml5%堿+75ml糖)

2020/11/335三定原則“一”定補液量輕度脫水：90-120ml/kg;中度脫水：120-150ml/kg;重度脫水:150-180ml/kg.

2020/11/336三定原則“二”定液體性質(zhì)

累積損失量

脫水性質(zhì)等滲：2:3:1溶液（1/2張）

低滲：4:3:2溶液（2/3張）

高滲：2:6:1溶液（1/3張）

2020/11/337繼續(xù)損失量丟什么，補什么1/3-1/2張

生理需要量生理需要1/4-1/5張溶液

2020/11/338三定原則“三”定補液速度和步驟輕中度脫水分二步

一步:補充累積損失量8-12小時內(nèi)

二步:維持補液（繼續(xù)損失量+生理需要量）

12-16小時內(nèi)，2020/11/339重度脫水分三步

一步:擴容階段2:1等張含鈉液20ml/kg（總量＜300ml)，30分鐘內(nèi)滴完

二步:補充累積損失量，在第一個8小時補足，為1/2總量。再減去擴容量，三步:維持補液16小時2020/11/340熟悉常用液體的種類、成分及配制

注射用水是禁忌直接由靜脈輸入的，因其無滲透張力，輸入靜脈可使RBC膨脹、破裂，引起急性溶血。2020/11/341非電解質(zhì)溶液：常用的有5％GS和10％GS，主要供給水分（由呼吸、皮膚所蒸發(fā)的（不顯性丟失）及排尿丟失的）和供應部分熱量，并可糾正體液高滲狀態(tài)，但不能用其補充體液丟失。5％GS為等滲溶液，10％GS為高滲溶液，但輸入體內(nèi)后不久葡萄糖被氧化成二氧化碳和水，同時供給能量，或轉(zhuǎn)變成糖原儲存于肝、肌細胞內(nèi)，不起到維持血漿滲透壓作用。2020/11/342電解質(zhì)溶液：種類較多，主要用于補充損失的液體（體液丟失）、電解質(zhì)和糾正酸、堿失衡2020/11/3431）生理鹽水（0.9%氯化鈉溶液）：為等滲溶液，常與其他液體混合后使用，其含鈉和氯量各為154mmol/L，很接近于血漿濃度142mmol/L，而氯比血漿濃度（103mmol/L）高。輸入過多可使血氯過高，2020/11/344故臨床常以2份生理鹽水和1份1.4％NaHCO3混合，使其鈉與氯之比為3：2，與血漿中鈉氯之比相近。

2020/11/345高滲氯化鈉溶液：常用的有3％NaCl和10％NaCl，均為高濃度電解質(zhì)溶液，3％NaCl主要用以糾正低鈉血癥，10％NaCl多用以配制各種混合液。2020/11/346碳酸氫鈉溶液：可直接增加緩沖堿，糾正酸中毒作用迅速，是治療代謝性酸中毒的首選藥物，1.4％溶液為等滲液，5％為高滲液。在緊急搶救酸中毒時，亦可不稀釋而靜脈推注。但多次使用后可使細胞外液滲透壓增高。

2020/11/347氯化鉀溶液：常用的有10％氯化鉀和15％氯化鉀溶液兩種。均不能直接應用，須稀釋成0．2％～0.3％溶液靜脈點滴，含鉀溶液不可靜脈推注，注入速度過快可發(fā)生心肌抑制而死亡。

2020/11/348混合溶液：為適應臨床不同情況的需要，將幾種溶液按一定比例配成不同的混合液，以互補其不足2020/11/349所謂張力是指電解質(zhì)溶液占總?cè)芤旱谋戎怠Ｖ挥刑鞘欠请娊赓|(zhì)溶液，也就是說把糖除去，其他液體的份數(shù)除以總?cè)芤旱姆輸?shù)就是該液體的張力。

2020/11/350例：4：3：2液4份0.9%NaCl3份5%GS2份1.4%NaHCO3

電解質(zhì)溶液是4+2=6份，總?cè)芤菏?+3+2=9份，張力=6/9=2/3張

2020/11/3512：3：1液0.9%NaCl2份，5%GS3份，1.4%NaHCO3

電解質(zhì)溶液是2+1=3份，總?cè)芤菏?+2+1=6份，張力=3/6=1/2張

2020/11/3521：1液1份5%GS1份0.9%NaCl

電解質(zhì)溶液是1份，總?cè)芤菏?+1=2份，張力=1/2張

2：1液2份5%GS1份0.9%NaCl

電解質(zhì)溶液是1份，總?cè)芤菏?+1=3份，張力=1/3張

2020/11/3534：1液4份5%GS1份0.9%NaCl

電解質(zhì)溶液是1份，總?cè)芤菏?+1=5份，張力=1/5張

另外有一種特殊的液體2：1等張含鈉液2份0.9%NaCl1份1.4%NaHCO3不含糖，所以總?cè)芤壕褪请娊赓|(zhì)溶液=1張，所以是等張

2020/11/354張力越高，液體含的電解質(zhì)就越多，如果你要補充更多的電解質(zhì)就選張力高的！2020/11/355

0.9%NaCl

5%GS

1.4%SB滲透壓用途

2:1等張含鈉液21等張重度脫水擴容酸

2:3:1溶液2311/2張等滲性脫水4:3:2溶液4322/3張低滲性脫水2:6:1溶液2611/3張高滲性脫水

2020/11/356[舉例]患兒，