兒科病史與體格檢查

兒科病史與體格檢查概述準確的病史采集和體格檢查——正確診斷疾病的重要基礎(chǔ)基本功病史記錄病情發(fā)生、發(fā)展，診療過程和轉(zhuǎn)歸診治疾病的重要依據(jù)醫(yī)、教、研及衛(wèi)生保健等工作的信息資料最重要的醫(yī)療證據(jù)（醫(yī)療糾紛、法律責任）2020/11/4病史采集和記錄病史采集準確（認真聽、重點問）---患兒和家長人文關(guān)懷（溫和、關(guān)心、尊重）靈活調(diào)整（反應(yīng)，病情）保護性醫(yī)療原則（輕柔、溫暖）不可先入為主不能用暗示的言語或語氣誘導(dǎo)2020/11/4病史采集和記錄采集前器械準備體重計、身高坐高計、血壓計、體溫表壓舌板、聽診器、電筒、扣診錘、軟尺玩具2020/11/4病史采集和記錄病史記錄藍黑墨水鋼筆書寫，不得隨意涂改和剪貼使用簡化漢字使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，法定計量單位“手心燙、拉稀”？病人敘述的診斷藥品名稱應(yīng)加引號按規(guī)定格式要求書寫2020/11/4入院病歷格式和要求

入院病歷姓名入院日期性別采史日期年齡*供史者及其可靠性民族聯(lián)系人及地址電話*籍貫病史完成時間

2020/11/4入院病歷格式和要求主訴(20字以內(nèi)）主要癥狀/體征+持續(xù)時間不宜用診斷或檢查結(jié)果代替舉例：“發(fā)熱咳嗽氣急＝肺炎？”多項主訴應(yīng)按發(fā)生順序分別列出現(xiàn)病史舉例：“發(fā)熱4天、咳嗽兩天”起病情況—起病時間緩急有無誘因主要癥狀的發(fā)生、發(fā)展情況—時間先后詳細伴隨癥狀--與鑒別診斷有關(guān)的陰性癥狀診療經(jīng)過—何時何地就診診斷？檢查？治療？一般狀況---神納二便情況

2020/11/4入院病歷格式和要求個人史生產(chǎn)史G1P1G1P2喂養(yǎng)史生長發(fā)育史:體格發(fā)育/智力發(fā)育<7d生產(chǎn)史及其他個人史歸入現(xiàn)病史預(yù)防接種史：常規(guī)/非常規(guī)接種

按卡接種？漏種2020/11/4入院病歷格式和要求過去史：既往健康狀態(tài)既往病史：疾病、外傷、手術(shù)藥物或食物過敏史家庭及生活環(huán)境史（遺傳、傳染病史）家庭成員及其健康狀況生活環(huán)境傳染病接觸史

2020/11/4體格檢查注意事項建立良好的關(guān)系增加患兒安全感（盡量讓孩子與親人在一起）

檢查順序靈活掌握（對患兒有刺激而不易接受的部位最后查）人文關(guān)懷防止交叉感染（洗手）2020/11/4入院病歷格式和要求

體格檢查一般測量：TRPWBp*

頭圍*胸圍腹圍身長一般情況：發(fā)育營養(yǎng)/體位/面色/病容/意識/精神皮膚及皮下組織：顏色/瘀點（斑）/皮疹/脫屑/色素沉著/彈性/皮下脂肪/水腫淋巴結(jié)：頸部/腋下/腹股溝區(qū)

2020/11/4入院病歷格式和要求頭部及其器官頭顱：外觀/囟門/骨縫眼眼瞼結(jié)膜鞏膜角膜瞳孔耳外耳道鼻鼻扇口唇口腔黏膜咽部扁桃體

2020/11/4入院病歷格式和要求頸部:強直/氣管/甲狀腺/血管胸部：胸廓對稱/有無畸形，肋間隙肺部望診：呼吸動度/呼吸節(jié)律/三凹征觸診：語顫/哭顫叩診：清音/濁音/鼓音聽診：呼吸音/干濕性羅音/胸膜摩擦音

2020/11/4入院病歷格式和要求心臟望診：心前區(qū)是否隆起/心尖搏動觸診：心尖搏動/震顫/心包摩擦感叩診：心濁音界大小聽診：心率/心音/心律/雜音/心包摩擦音2020/11/4入院病歷格式和要求左鎖骨中線（左乳線）cm心界圖前正中線(右胸骨線)

2020/11/4各年齡小兒心界年齡左界右界＜1歲左乳線外1-2cm 沿右胸骨旁線1-4歲左乳線外1cm 右胸骨旁線與右胸骨線之間5-12歲左乳線上或乳線內(nèi)0.5-1cm接近右胸骨線＞12歲左乳線內(nèi)0.5-1cm 右胸骨線2020/11/4入院病歷格式和要求腹部望診：腸型/腸蠕動波/臍部觸診：肝臟/脾臟/包塊叩診：鼓音/濁音/清音/移動性濁音/叩痛聽診：腸鳴音/血管雜音

2020/11/4入院病歷格式和要求脊柱和四肢肛門和外生殖器神經(jīng)系統(tǒng)·淺反射/深反射肌力/肌張力新生兒/小嬰兒原始反射（吸吮、覓食、握持、擁抱反射）腦膜刺激征、病理征2020/11/4入院病歷格式和要求輔助檢查摘要與討論診療計劃入院診斷治療原則主要疾病擬作主要檢查并發(fā)疾病