子宮內(nèi)膜病變病理基礎(chǔ)與超聲診斷

子宮內(nèi)膜病變的病理基礎(chǔ)

與超聲診斷精選課件子宮內(nèi)膜病變的分類上皮性腫瘤和相關(guān)性病變間葉性腫瘤

混合型上皮和間葉腫瘤妊娠滋養(yǎng)細胞疾病

其它精選課件子宮內(nèi)膜的組織結(jié)構(gòu)內(nèi)膜層：即子宮內(nèi)膜，分功能層和基底層由被覆上皮、腺體及間質(zhì)組成功能層：占內(nèi)膜層的2/3，對雌孕激素均有反應(yīng)隨月經(jīng)周期發(fā)生周期性變化

精選課件子宮內(nèi)膜的組織結(jié)構(gòu)基底層：直接與肌層相連，占內(nèi)膜層的1/3僅對雌激素有微弱的反應(yīng)無周期性變化

精選課件子宮內(nèi)膜的涌動

子宮內(nèi)膜的涌動子宮平滑肌收縮的體現(xiàn)從增殖早期到增殖晚期，內(nèi)膜的涌動逐漸增強分泌期后逐漸減弱月經(jīng)期：子宮收縮從宮底開始向?qū)m頸運動卵泡期到月經(jīng)中期：內(nèi)膜的運動則自宮頸到宮底精選課件子宮的血管分布子宮動脈弓形動脈放射動脈螺旋動脈呈樹狀分布隨月經(jīng)周期發(fā)生變化精選課件增殖早期內(nèi)膜薄螺旋動脈管壁薄外周阻力低增殖晚期內(nèi)膜逐漸增厚螺旋動脈管壁增粗外周阻力增加分泌期內(nèi)膜進一步增厚螺旋動脈發(fā)育成熟外周阻力高子宮螺旋動脈的周期性變化精選課件子宮螺旋動脈的周期性變化在月經(jīng)周期中螺旋動脈的組織結(jié)構(gòu)及血流動力學(xué)發(fā)生周期性變化子宮內(nèi)膜的增殖早期螺旋動脈的RI測值相對較低，通常RI＜0.5子宮內(nèi)膜的增殖晚期至分泌期螺旋動脈的RI值相對較高，RI＞0.5分泌晚期的血流阻力明顯高于增殖早期（P＜0.01）

精選課件子宮內(nèi)膜病變的檢查方法影像學(xué)子宮輸卵管造影超聲：TASTVS3D

4D

宮腔聲學(xué)造影檢查核磁共振腔鏡宮腔鏡檢查精選課件子宮內(nèi)膜病變的檢查時間月經(jīng)周期正常子宮內(nèi)膜的增殖早期異常子宮出血或絕經(jīng)后出血在陰道出血停止后精選課件子宮內(nèi)膜病變的分類

上皮性腫瘤和相關(guān)性病變

(上皮源性病變)子宮內(nèi)膜增生過長子宮內(nèi)膜癌子宮內(nèi)膜息肉精選課件子宮內(nèi)膜病變共同的臨床表現(xiàn)月經(jīng)的改變及絕經(jīng)后陰道出血不孕或流產(chǎn)貧血繼發(fā)感染

精選課件子宮內(nèi)膜病變共同的聲像圖特點子宮增大宮腔回聲增厚伴結(jié)節(jié)樣病變血流信號增多或不增加精選課件子宮內(nèi)膜增生過長子宮內(nèi)膜增生過長是一組上皮源性增生性病變雌激素水平絕對或相對增高性質(zhì)介于正常子宮內(nèi)膜和高分化子宮內(nèi)膜癌之間少數(shù)可發(fā)展成癌局灶性子宮內(nèi)膜增生過長可呈息肉樣精選課件子宮內(nèi)膜增生過長病理分類單純增生過長單純增生過長伴不典型增生復(fù)雜性增生過長復(fù)雜性增生過長伴不典型增生精選課件子宮內(nèi)膜增生過長發(fā)病年齡:多見于圍絕經(jīng)期婦女也可見于育齡期及絕經(jīng)后婦女發(fā)病的平均年齡為41.5±8.1歲

精選課件子宮內(nèi)膜增生過長子宮內(nèi)膜增生過長所致血流動力學(xué)變化僅發(fā)生在螺旋動脈

相關(guān)因素包括血管的外周阻力–內(nèi)膜厚度管腔大小血管壁的厚度精選課件子宮內(nèi)膜增生過長

特點：子宮內(nèi)膜增厚涌動明顯螺旋動脈RI、PI及S/D值的持續(xù)增高部分絕經(jīng)后婦女表現(xiàn)為低阻動脈血流精選課件子宮內(nèi)膜息肉功能性息肉非功能性息肉腺肌瘤樣息肉絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜息肉

精選課件子宮內(nèi)膜息肉由子宮內(nèi)膜腺體、纖維性間質(zhì)和厚壁供養(yǎng)血管構(gòu)成的良性結(jié)節(jié)狀突起稱為子宮內(nèi)膜息肉含有內(nèi)膜腺體、平滑肌組織和粗大供養(yǎng)血管的結(jié)節(jié)狀隆起稱為腺肌瘤樣息肉子宮內(nèi)膜息肉可發(fā)生于任何年齡藥物治療無效

精選課件子宮內(nèi)膜息肉子宮內(nèi)膜息肉的發(fā)生常與雌激素水平絕對或相對增高有關(guān)也與局部子宮內(nèi)膜對激素的異常反應(yīng)有關(guān)還與宮內(nèi)異物對子宮內(nèi)膜的刺激相關(guān)精選課件子宮內(nèi)膜息肉功能性息肉

對雌、孕激素均有反應(yīng)病變表層與周圍內(nèi)膜呈同期變化隨月經(jīng)周期出現(xiàn)增殖期、分泌期和月經(jīng)期精選課件子宮內(nèi)膜息肉非功能性息肉

僅對雌激素有反應(yīng)對孕激素沒有反應(yīng)表層呈增生過長（單純或復(fù)雜）周圍內(nèi)膜正?；蛟錾^長合并內(nèi)膜癌的幾率明顯高于功能性內(nèi)膜息肉精選課件子宮內(nèi)膜息肉典型的子宮內(nèi)膜息肉與子宮內(nèi)膜有清楚的分界線通常為回聲較強的舌形或類圓形結(jié)節(jié)病理特點之一是病變內(nèi)有粗大的供養(yǎng)動脈管壁厚徑明顯大于正常螺旋動脈及增生過長的螺旋動脈精選課件子宮內(nèi)膜息肉病理分類功能性息肉非功能性息肉腺肌瘤性息肉絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜息肉聲像圖表現(xiàn)相似

精選課件子宮內(nèi)膜息肉彩色多普勒超聲顯示病變內(nèi)有粗大的血管穿入息肉內(nèi)供養(yǎng)血管的阻力高于增生過長的螺旋動脈測值接近子宮放射動脈，RI：0.6

精選課件子宮內(nèi)膜息肉息肉伴有較嚴重的炎癥時動脈血流的阻力可降低，RI＜0.6甚至更低精選課件子宮內(nèi)膜息肉的鑒別子宮內(nèi)膜息肉樣增生息肉樣癌臨床、聲像圖表現(xiàn)相似鑒別困難精選課件子宮內(nèi)膜癌子宮內(nèi)膜癌的病理分型Ⅰ型子宮內(nèi)膜癌Ⅱ型子宮內(nèi)膜癌子宮內(nèi)膜息肉癌變絕經(jīng)前非功能息肉－Ⅰ型子宮內(nèi)膜癌絕經(jīng)后內(nèi)膜息肉－－Ⅱ型子宮內(nèi)膜癌精選課件Ⅰ型子宮內(nèi)膜癌為雌激素依賴型腫瘤腫瘤經(jīng)過子宮內(nèi)膜增生過長的發(fā)展過程也稱子宮內(nèi)膜腺癌見于育齡期、圍絕經(jīng)期、絕經(jīng)期精選課件Ⅰ型子宮內(nèi)膜癌子宮內(nèi)膜腺癌是最常見的惡性上皮源性病變多發(fā)生于子宮體上段、以子宮兩角附近居多發(fā)病率約占女性生殖器惡性腫瘤的20-30%常見癥狀為子宮出血和陰道排液精選課件

Ⅰ型子宮內(nèi)膜癌分彌漫型和局限型呈息肉狀生長浸潤方式為推進式浸潤和樹根樣浸潤彌漫型侵犯肌層較晚局限型侵犯肌層較早精選課件Ⅱ型子宮內(nèi)膜癌

為非雌激素依賴型腫瘤腫瘤不經(jīng)歷子宮內(nèi)膜增生過長的過程約占子宮內(nèi)膜癌的20％常發(fā)生在年齡較大的婦女多發(fā)生在絕經(jīng)后精選課件子宮內(nèi)膜癌的浸潤方式推進式侵潤：病變與肌層分界平滑、整齊樹根樣侵潤：病變與肌層的分界不清浸潤部宮壁回聲變薄精選課件子宮內(nèi)膜癌的分期FIGO分期

臨床分期：(1971)I期：腫瘤局限于宮體Ia：宮腔長度≤8cmIb：宮腔長度＞8cmII期：腫瘤累及宮體及宮頸III期：腫瘤蔓延至子宮外但局限于真骨盆IV期：腫瘤蔓延至真骨盆外或侵犯膀胱或直腸精選課件手術(shù)分期：國際婦產(chǎn)科協(xié)會(FIGO)1988年Ⅰ期Ⅰa：腫瘤局限于內(nèi)膜

Ⅰb：侵犯≤1/2肌層

Ⅰc：侵犯＞1/2肌層Ⅱ期Ⅱa：僅累及宮頸腺體

Ⅱb：宮頸間質(zhì)受累Ⅲ期Ⅲa：腫瘤累及漿膜或附件或腹水細胞學(xué)陽性

Ⅲb：陰道轉(zhuǎn)移

Ⅲc：盆腔或主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移Ⅳ期Ⅳa：腫瘤累及膀胱、腸管黏膜或兩者均受累

Ⅳb：遠處轉(zhuǎn)移，包括腹腔和/或腹股溝淋巴結(jié)精選課件子宮內(nèi)膜癌分期

2009年FIGO子宮內(nèi)膜癌的分期標準適于G1、G2、G3任何一種Ⅰ期Ⅰa、Ⅰb、Ⅰc改為Ⅰa、ⅠbⅠ期腫瘤局限于子宮體

Ⅰa腫瘤無肌層浸潤或浸潤深度＜1/2肌層

Ⅰb腫瘤肌層浸潤深度≥1/2肌層關(guān)注點的變化有無肌層浸潤肌層浸潤的深度精選課件子宮內(nèi)膜癌的分期

FIGO分期手術(shù)分期(2009)：Ⅱ期不再分Ⅱa、Ⅱb僅有宮頸內(nèi)膜腺體受累應(yīng)當(dāng)認為是I期而不再認為是II期Ⅱ期腫瘤侵犯宮頸間質(zhì)，但無宮體外蔓延精選課件子宮內(nèi)膜癌的分期

2009年FIGO子宮內(nèi)膜癌分期標準Ⅲ期原分期標準中腹水細胞學(xué)陽性為Ⅲ期

細胞學(xué)檢查陽性應(yīng)單獨報告，不改變分期Ⅲc期中再細分ⅢC1和ⅢC2期，將盆腔淋巴結(jié)和主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移分開

精選課件子宮內(nèi)膜癌的分期

FIGO分期手術(shù)分期(2009)：Ⅲ

腫瘤局部和（或）區(qū)域擴散

Ⅲa

腫瘤累及漿膜層和（或）附件

Ⅲb

陰道和（或）宮旁受累

Ⅲc

盆腔和或腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

Ⅲc1盆腔淋巴結(jié)陽性

Ⅲc2腹主動脈旁淋巴結(jié)陽性，合并或不合并有盆腔淋巴結(jié)陽性精選課件子宮內(nèi)膜癌的分期

FIGO分期手術(shù)分期(2009)：Ⅳ

腫瘤侵及膀胱和（或）直腸黏膜，和（或）遠處轉(zhuǎn)移

Ⅳa

腫瘤侵及膀胱和（或）直腸黏膜

Ⅳb

遠處轉(zhuǎn)移，包括腹腔內(nèi)和（或）腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移精選課件子宮內(nèi)膜癌的分期

超聲檢查判斷子宮內(nèi)膜癌的分期可簡單歸納為Ⅰ期:病變局限在子宮體Ⅱ期:宮腔病變延續(xù)到宮頸或轉(zhuǎn)移至宮頸Ⅲ期:侵犯漿膜層、盆腔和腹主動脈旁淋巴結(jié)增大Ⅳ

期:腹腔和腹股溝淋巴結(jié)增大精選課件子宮內(nèi)膜癌的分期超聲檢查提示內(nèi)膜病變肌層浸潤？宮頸盆腔淋巴結(jié)腹腔及腹股溝淋巴結(jié)精選課件子宮內(nèi)膜癌

子宮內(nèi)膜癌的聲像圖表現(xiàn)宮腔回聲增厚Ⅰ型子宮內(nèi)膜癌與Ⅱ型子宮內(nèi)膜癌宮腔回聲厚徑的平均值沒有明顯差異高分化腺癌宮腔回聲厚徑大于中低分化腺癌

精選課件子宮內(nèi)膜癌

值得注意的問題約有10%的患者宮腔回聲厚度＜10mm當(dāng)宮腔回聲厚徑＜10mm出現(xiàn)肌層浸潤者占50%精選課件子宮內(nèi)膜癌的分期

不考慮病理分型的前提下當(dāng)宮腔回聲顯著增厚提示子宮內(nèi)膜病變約10%的內(nèi)膜癌患者宮腔回聲厚徑＜10ｍｍ即可為Ⅰ型癌也可為Ⅱ型癌當(dāng)宮腔回聲厚徑＜10ｍｍ判斷內(nèi)膜病變困難精選課件子宮內(nèi)膜癌的分期診斷

超聲檢查肌層浸潤？

FIGO子宮內(nèi)膜癌分期(2009)ⅠA：腫瘤局限于內(nèi)膜或浸潤深度＜

1/2肌層ⅠB：侵犯肌層≥1/2肌層關(guān)注點的變化有無肌層浸潤肌層浸潤的深度精選課件癌巢向肌層浸潤

Ⅰ型子宮內(nèi)膜癌發(fā)生在增生過長的基礎(chǔ)上發(fā)生肌層浸潤的機率高Ⅱ型子宮內(nèi)膜癌一經(jīng)確診多有肌層浸潤及宮外轉(zhuǎn)移甚至未發(fā)生肌層浸潤既有宮外轉(zhuǎn)移精選課件子宮內(nèi)膜癌的分期

不考慮病理分型的前提下內(nèi)膜癌肌層浸潤的發(fā)生率＞90%宮腔回聲厚徑＜10

mm

肌層浸潤的發(fā)生率仍可達50%FIGO分期不再強調(diào)有無肌層浸潤重點：浸潤深度精選課件子宮內(nèi)膜癌的分期浸潤深度的判斷國際婦產(chǎn)科協(xié)會(FIGO)1971年Ⅰ期腫瘤局限于宮體

Ⅰa宮腔長度≤8cmⅠb宮腔長度＞8cm測量宮腔長度有助于區(qū)別Ⅰa和Ⅰb

精選課件子宮內(nèi)膜癌的分期超聲檢查提示內(nèi)膜病變肌層浸潤Ⅱ期：宮頸浸潤或?qū)m頸轉(zhuǎn)移侵犯漿膜層、盆腔及腹主動脈旁淋巴結(jié)腹腔及腹股溝淋巴結(jié)精選課件子宮內(nèi)膜癌的分期超聲檢查提示內(nèi)膜病變肌層浸潤宮頸Ⅲ期：侵犯漿膜層、附件、盆腔及腹主動脈旁淋巴結(jié)腹腔及腹股溝淋巴結(jié)精選課件子宮內(nèi)膜癌的分期

FIGO分期外科分期(2009)：Ⅲ

腫瘤局部和（或）區(qū)域擴散

Ⅲa

腫瘤累及漿膜層和（或）附件

Ⅲb

陰道和（或）宮旁受累

Ⅲc

盆腔和或腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移難點：

Ⅰb深肌層浸潤Ⅲa腫瘤累及漿膜層精選課件子宮內(nèi)膜癌的分期Ⅰ型子宮內(nèi)膜癌進展多為順序型即從Ⅰ期發(fā)展到Ⅱ期，進而Ⅲ期以宮頸是否浸潤為標準

宮頸未見異常：Ⅰb

宮頸浸潤：Ⅲa精選課件子宮內(nèi)膜癌的分期

Ⅱ型子宮內(nèi)膜癌Ⅱ型癌的進展可為順序型也可表現(xiàn)為跳躍型即可不經(jīng)歷Ⅱ期即達Ⅲ期甚至在沒有肌層浸潤時即可出現(xiàn)宮旁轉(zhuǎn)移Ⅱ型癌較Ⅰ型癌病變進展快且預(yù)后差精選課件子宮內(nèi)膜癌的掃查重點當(dāng)診斷性刮宮提示為Ⅰ型內(nèi)膜癌術(shù)前超聲檢查的重點應(yīng)為子宮頸當(dāng)診刮提示為Ⅱ型癌宮旁的掃查更為重要

精選課件子宮內(nèi)膜癌的診斷異常子宮出血伴宮腔回聲顯著增厚內(nèi)膜涌動征象消失無生育史者高度提示子宮內(nèi)膜癌精選課件子宮內(nèi)膜癌的診斷增厚的宮腔回聲延續(xù)至宮頸宮頸增厚伴結(jié)節(jié)樣低回聲高度提示病程達Ⅱ期精選課件子宮內(nèi)膜癌的分期診斷盆腔淋巴結(jié)增大腹主動脈旁淋巴結(jié)增大高度懷疑病程已達Ⅲ期精選課件子宮內(nèi)膜癌的分期與超聲檢查Ⅰ期：子宮體內(nèi)宮腔回聲顯著增厚宮腔回聲正常Ⅱ期：累及宮頸宮頸發(fā)現(xiàn)異常改變Ⅲ期：盆腔內(nèi)盆腔和腹主動脈旁淋巴結(jié)增大Ⅳ期：遠處轉(zhuǎn)移腹腔和腹股溝淋巴結(jié)增大精選課件子宮內(nèi)膜癌的分期與超聲檢查Ⅰ期、Ⅱ期及Ⅲ期子宮內(nèi)膜癌的超聲分期診斷與大體病理基本一致僅有鏡下病理改變常導(dǎo)致超聲檢查分期過低當(dāng)宮腔回聲厚徑＜10mm判斷內(nèi)膜病變困難考慮肌層浸潤更加困難精選課件子宮內(nèi)膜癌的診斷

超聲檢查難以發(fā)現(xiàn)的病理改變宮頸浸潤過淺致聲像圖無明顯改變易導(dǎo)致分期過低頸體交界部