卒中患者的血壓管理

卒中患者的血壓管理精選課件腦血管病已成為我國居民的“頭號殺手”

每

秒有一個中國人發(fā)生卒中《2005中國腦血管病防治指南》每秒有一個中國人死于卒中1619WorldHealthOrganization.AtlasofHeartDiseaseandStroke./cardiovascular_diseases/resources/atlas/en/精選課件高血壓是腦卒中最重要的可干預(yù)危險因素ChineseMulti-ProvincialCohortStudy(CMCS)JAMA.2004Jun2;291(21):2591-9

202067339934455441135134424010203040506070100%CHD缺血性卒中出血性卒中總CVD高血壓吸煙高TC低HDL糖尿病肥胖精選課件不同年齡人群中，血壓水平與卒中死亡率均顯著正相關(guān)LewingtonS，etal.Lancet2002;360:1903-1913.精選課件LewingtonS，etal.Lancet2002;360:1903-1913.微小的血壓差異顯著降低卒中死亡率降低缺血性心臟病死亡率7%降低卒中死亡率10%SBP平均降低2mmHg薈萃分析：61個前瞻性觀察研究1000000名成人12700000患者-年SBP每降低2mmHg，心腦血管死亡風(fēng)險降低7-10%精選課件

卒中急性期的血壓管理不同階段腦卒中的血壓管理卒中一級和二級預(yù)防的血壓管理一級預(yù)防二級預(yù)防精選課件指南關(guān)于缺血性卒中急性期的降壓推薦AHA/ASA缺血性卒中早期處理指南急性期應(yīng)慎重降壓治療,伴有需積極降壓的合并癥的患者應(yīng)降壓治療需要溶栓的患者Bp應(yīng)降至≤185/110mmHg,并在溶栓后24h內(nèi)保持≤180/105mmHg卒中前24h內(nèi)只有SBP>220mmHg或DBP>120mmHg,才應(yīng)開始藥物治療,降壓目標(biāo)為前24h降低15%既往有高血壓的患者可在卒中后24h恢復(fù)降壓治療,除非有降壓禁忌ESO缺血性卒中/TIA處理指南不推薦常規(guī)降壓治療血壓極度高(>220/120mmHg)的患者或伴有嚴(yán)重心衰、主動脈夾層及高血壓腦病的患者在重復(fù)測量血壓后可謹(jǐn)慎降壓治療避免降壓過快精選課件指南關(guān)于缺血性卒中急性期的降壓推薦臺灣急性缺血性腦中風(fēng)之一般處理原則指引SBP<220mmHg或DBP<120mmHg的患者可以不需要立即藥物治療.SBP>220mmHg或平均動脈壓>130mmHg可予降壓治療需要溶栓或溶栓后Bp>185/110mmHg的NINDS的原則處理高血壓腦卒中病情平穩(wěn)(1W)后可予長期降壓藥物,但要從單藥開始溶栓患者Bp應(yīng)<180/100卒中后24小時內(nèi)血壓升高患者需謹(jǐn)慎處理,先處理緊張焦慮、疼痛、惡心嘔吐或顱壓升高情況,Bp>200/110mmHg緩慢降壓(可使用微量輸液泵);既往有高血壓的患者可在卒中后24h恢復(fù)降壓治療2010中國急性缺血性卒中診療指南精選課件Lancet2011：SCAST研究

（斯堪的納維亞坎地沙坦急性卒中研究）隨機雙盲安慰劑對照的多中心研究,2029名發(fā)病30h內(nèi)急性卒中伴高血壓患者隨機接受坎地沙坦或安慰劑治療7d,之后兩組均接受以坎地沙坦為基礎(chǔ)的降壓治療,隨訪6月研究開始7天內(nèi)血壓情況ElseCharlotteSandset，etal.LancetPublishedon–lineFeb,11.2011早期治療(坎地沙坦)組147/82mmHg延遲治療(安慰劑)組152/84mmHg組間P<0.0001精選課件SCAST研究:早期降壓治療未給伴高血壓的急性卒中患者帶來顯著獲益研究結(jié)束時兩組血管事件復(fù)合終點(血管性死亡、非致死心梗及非致死卒中,A圖)及全因死亡(B圖)發(fā)生率無顯著差異ElseCharlotteSandset，etal.LancetPublishedon–lineFeb,11.2011精選課件Lancet2011：

卒中急性期的血壓管理卒中急性期血壓升高很常見,急性期過高或過低的血壓均與不良預(yù)后有關(guān),但如何處理尚存在爭議理論上,缺血性卒中急性期的降壓治療能減少血管損傷、腦水腫及新鮮梗死區(qū)再梗死前的出血轉(zhuǎn)化,但降壓過于積極可能導(dǎo)致梗塞區(qū)的灌注不足卒中后24h內(nèi),大多數(shù)患者在移入安靜的環(huán)境、充分休息、排空膀胱及疼痛和顱壓升高控制滿意后,血壓可自主下降約28%(SD11%);該研究結(jié)果提示，在急性卒中發(fā)病7天內(nèi)，不應(yīng)常規(guī)給予患者降壓藥；對于降壓與患者預(yù)后功能轉(zhuǎn)歸的關(guān)系，我們期待正在進行的研究（INTERACT2和ENOS）能夠給出明確答案GraemeJHankey

LancetPublishedon–lineFeb,11.2011精選課件

卒中急性期的血壓管理不同階段卒中的血壓管理一級預(yù)防二級預(yù)防

卒中一級和二級預(yù)防的血壓管理精選課件降壓治療是最有效的卒中預(yù)防策略PsatyBM，etal.JAMA2003;289:2534-44.Meta分析:降壓治療降低卒中風(fēng)險達(dá)32%精選課件降壓治療顯著降低卒中/TIA患者

卒中再發(fā)風(fēng)險24%RashidP,etal.Stroke2003;34;2741-48.Meta分析：納入7項研究共15527名既往發(fā)生卒中或TIA的患者,結(jié)果顯示降壓治療顯著降低卒中再發(fā)風(fēng)險24%(RR0.76[0.63-0.92],P<0.01)精選課件卒中指南關(guān)于卒中一級預(yù)防降壓推薦AHA/ASA卒中一級預(yù)防指南常規(guī)血壓篩查,按照J(rèn)NC7選擇適當(dāng)?shù)闹委?生活方式干預(yù)及藥物治療)降低卒中及心血管事件風(fēng)險的血壓目標(biāo)值為Bp<140/90mmHg,糖尿病及腎病患者為Bp<130/80mmHg.ESO缺血性卒中/TIA處理指南應(yīng)定期檢測血壓測量,高血壓患者應(yīng)通過生活方式干預(yù)或個體化藥物治療使血壓降至正常水平120/80mmHg;伴有充血性心衰、糖尿病及慢性心衰的高血壓前期患者(<120-139/80-90mmHg)應(yīng)開始藥物治療;建立血壓篩查及定期檢測系統(tǒng);早期或輕癥患者先生活方式干預(yù),3月后效果不佳予藥物治療;血壓目標(biāo)值<140/90mmHg可顯著減少卒中發(fā)生,對于糖尿病和腎病患者Bp應(yīng)<130/80mmHg.2008中國腦血管病防治指南精選課件卒中指南對于卒中一級預(yù)防降壓藥物推薦ESO缺血性卒中/TIA處理指南臺灣中風(fēng)防治指引2008未特殊推薦藥物種類AHA/ASA卒中一級預(yù)防指南降壓達(dá)標(biāo)比選擇哪種降壓藥物更重要未特殊推薦藥物種類,提出單藥效果不好的可聯(lián)合治療或使用固定復(fù)方制劑2008中國腦血管病防治指南預(yù)防中風(fēng)首選利尿劑,添加ACEI可有加成效果;若因副作用無法使用,可選CCB或ARB.精選課件卒中指南對于卒中二級預(yù)防降壓推薦AHA/ASA卒中/TIA預(yù)防指南缺血性卒中及TIA患者在卒中發(fā)病超過24h后推薦降壓治療;適當(dāng)?shù)慕祲褐委煂λ腥毖宰渲屑癟IA患者都是合理的;降壓的絕對目標(biāo)值尚不明確可能需要個體化,但血壓平均降低10/5mmHg可使患者獲益,同時根據(jù)JNC7正常血壓應(yīng)被定義為<120/80mmHgESO缺血性卒中/TIA處理指南定期監(jiān)測血壓,急性期后推薦降壓治療,包括血壓正?；颊?降壓的絕對目標(biāo)值尚不明確可能需要個體化,但血壓平均降低10/5mmHg可使患者獲益,同時根據(jù)JNC7正常血壓應(yīng)被定義為<120/80mmHg缺血性卒中和TIA患者建議降壓治療以降低卒中再發(fā)及其他血管事件;降壓目標(biāo)應(yīng)達(dá)到≤140/90mmHg,理想應(yīng)達(dá)到≤130/80mmHg;2010中國缺血性卒中和TIA二級預(yù)防指南精選課件卒中指南對于卒中二級預(yù)防降壓藥物推薦未特殊推薦藥物種類,,但指出腦卒中二級預(yù)防ARB依普羅沙坦比CCB尼非地平可能更有效降壓藥物應(yīng)根據(jù)藥理特性,作用機制以及適用人群個體化選擇降壓治療預(yù)防卒中/TIA復(fù)發(fā)的益處主要來自降壓本身,可選擇單藥或聯(lián)合降壓治療,具體藥物的選擇和聯(lián)合方案應(yīng)個體化ESO缺血性卒中/TIA處理指南AHA/ASA卒中/預(yù)防指南2010中國缺血性腦卒中和TIA二級預(yù)防指南精選課件ManciaG,etal.JHypertens.2009;27(11):2121-58.ManciaG,etal.JHypertens2007;25(6):1105-87.類別指南推薦目標(biāo)血壓2009ESH/ESC高血壓指南更新130-139/80-85mmHg首選藥物2007ESH/ESC高血壓指南CCB、ACEI、ARB、利尿劑2007ESH/ESC腦血管病降壓治療推薦特別提到：降壓治療獲益的試驗證據(jù)大部分（mostly）來自于ACEI和ARB的研究……但在明確它們獨特的腦血管保護作用之前尚需更多的證據(jù)。歐洲高血壓學(xué)會（ESH）歐洲心臟病學(xué)會（ESC）高血壓指南對于卒中二級預(yù)防降壓推薦精選課件小結(jié)降壓治療對于卒中一級和二級預(yù)防的獲益明確指南推薦卒中一級預(yù)防血壓目標(biāo)值<140/90mmHg，根據(jù)合并疾病情況有所調(diào)整；而卒中二級預(yù)防血壓目標(biāo)值尚未明確，130-139/80-85mmHg可能是合理的（2009ESH/ESC）各國指南對于腦卒中一級預(yù)防和二級預(yù)防用藥通常未作特殊推薦，強調(diào)個體化選擇不同類別降壓藥物預(yù)防腦卒中的作用是否相似？精選課件五大類藥物單藥降壓療效相似，

且呈劑量依賴MRLawetal,BMJ2003;326;1427-doi:10.1136精選課件2007年薈萃分析：升高血管緊張素II的藥物具有降壓外的降低卒中作用BoutitieF,etal.JHypertens2007;25(8):1543-53.BoutitieF2007–薈萃分析結(jié)果顯示：升高AngII的藥物具有降壓外的降低卒中的保護作用，而降低AngII的藥物可削弱降壓對卒中的作用顯著降低AngII水平的藥物的研究(ACEI，β阻滯劑，非二氫吡啶類CCB)結(jié)果：升高AngII藥物的卒中風(fēng)險顯著低于降低AngII的藥物(P=0.003)顯著升高AngII水平的藥物的研究(噻嗪類利尿劑、ARB、二氫吡啶類CCB)●〇精選課件2008年薈萃分析再次印證：

減少卒中，升高AngII藥物優(yōu)于降低AngII藥物-13%-33%P<0.00001卒中發(fā)生的相對危險4%-16%P<0.002vs.安慰劑vs.對AngII有中性影響的降壓藥卒中發(fā)生的相對危險降低AngII藥物vs.升高AngII藥物：卒中危險升高17%P<0.003JNephrol,2008;21:374-383降低AngII的降壓藥研究升高AngII的降壓藥研究精選課件2009薈萃分析：

ARB較安慰劑或其他降壓方案顯著減少卒中MesserliFH,etal.EurHeartJ.2009;30(20):2427-30.ARBvs.安慰劑卒中危險降低11%95%CI=0.78-1.02ARBvs.活性治療藥物卒中危險降低14%95%CI=0.72-1.02ARB較對照組降低卒中危險13%(P=0.022)精選課件ARB具備顯著的腦保護作用的可能機制若干種機制可以解釋ARB的腦保護作用：逆轉(zhuǎn)左室肥厚防止心房擴大、預(yù)防室上性心律失常對內(nèi)皮功能、危險標(biāo)記物和血管重塑的影響特殊的神經(jīng)保護作用（由AngII和AT2受體介導(dǎo)）TherAdvCardiovascDis2009;3(3):197–204腦組織中有完整RAS系統(tǒng)，抑制RAS帶來腦保護作用血管緊張素原血管緊張素I血管緊張素II腎素ACEARBAT1AT2ARB阻斷AT1受體的不良作用，放大AT2受體介導(dǎo)的良性作用高血壓、新發(fā)糖尿病房顫動脈粥樣硬化氧化應(yīng)激血管老化預(yù)防神經(jīng)保護抗氧化抗炎癥反應(yīng)抑制血流減少保護神經(jīng)修復(fù)血管保護修復(fù)HypertensionResearch2009;32：229–237精選課件ARB腦保護的可能機制：

ARB選擇性阻斷腦內(nèi)AT1受體及激活A(yù)T2受體ChrysantSG.JClinHypertens(Greenwich).2007;9(6):454-9.SteckelingsUM,etal.TrendsPharmacolSci1992;13:365–8.LuciusR,etal.JExpMed.1998;188(4):661-70.精選課件ARB預(yù)防卒中：一級預(yù)防全球人群研究LIFESCOPEACCESSMOSESARB預(yù)防卒中：二級預(yù)防全球人群研究精選課件LIFE研究：ARB較β阻滯劑降低卒中25%BDahl?fetallancet2002;359:995-100325%日風(fēng)險降低24.9%,p=0.001氯沙坦N=232(5%)N=309(7%)阿替洛爾致死及非致死性卒中發(fā)生率0.080.070.060.050.040.030.020.010.000180360540720900108012601440162018001980一級預(yù)防精選課件SCOPE研究：

ARB降低所有卒中與非致死性卒中發(fā)生卒中的人數(shù)風(fēng)險降低24%p=0.056風(fēng)險降低28%p=0.04LithellH,etal.JHypertens2003;21:875–886一級預(yù)防精選課件EvaluationofAcuteCandesartanCilexetilTherapyinStrokeSurvivors坎地沙坦對卒中早期的療效評估多中心、前瞻性、隨機雙盲、安慰劑對照、II期臨床研究（n=342）JoachimSchrader,MD;StephanLüders,MD;AnkeKulschewski,MD,et.al.TheACCESSStudyEvaluationofAcuteCandesartanCilexetilTherapyinStrokeSurvivors.Stroke.2003;34:1699-1703.二級預(yù)防ACCESS研究：

ARB降低卒中患者血管事件風(fēng)險精選課件MOSES研究：降壓相當(dāng)?shù)那闆r下，

ARB較CCB減少腦血管事件的發(fā)生依普沙坦尼群地平缺血性卒中3139短暫性腦缺血發(fā)作6692腦內(nèi)出血53腦血管事件總計102134二級預(yù)防SchraderJ,etal.Stroke2005;36:1218-1226.精選課件USAEnglandEuropeChinaChinaJapan卒中心肌梗死事件/1000患者年051015SHEP1MRC2Syst-EurSTONE4Syst-China5NICS-EH616212.92.51641)JAMA,19912)BrMedJ,19853)Lancet,1997

4)JHypertens,19965)JHypertens,19986)HypertensRes,2000亞洲人群獨特的腦卒中發(fā)病特點：亞洲高血壓人群腦卒中發(fā)病風(fēng)險高于西方人群亞洲人群血壓升高對卒中發(fā)病作用強度是西方人群的1.5倍，精選課件JIKEIHEART和KYOTOHEART研究：

為ARB預(yù)防亞洲人群腦卒中提供豐富的循證支持Dahl?fB,etal.Lancet2002;359:995-1003.HanssonL,etal.BloodPressure2000;9:146-151.SchraderJ,etal.Stroke2005;36:1218-1226.SchraderJ,etal.Stroke2003;34;1699-1703.ARB預(yù)防腦卒中大型研究全球人群（患者例數(shù)）亞洲人群(患者例數(shù))LIFE919343SCOPE49640MOSES14050ACCESS33902007TheLancet2009EuropeanHeartJournal(n=3081)(n=3031)MonchizukiS,etal.Lancet,2007;369(28);1431-1439.SawadaT,etal.EurHeartJ2009;30:2461-9.亞洲人群研究全球人群研究精選課件多個研究一致證實：

纈沙坦預(yù)防亞洲人群腦卒中的作用獨立于降壓之外3081例亞洲CV高危患者，平均隨訪3.1年MonchizukiS,etal.Lancet,2007;369(28);1431-1439.SawadaT,etal.EurHeartJ2009;30:2461-9.40%p=0.028卒中/TIA顯著降低月0612182430364248卒中發(fā)生率(%)纈沙坦（n=1541）非ARB（n=1540）0.50.01.01.52.02.53.03.561218243036424854月01235卒中發(fā)生率(%)4纈沙坦(n=1517)非ARB(n=1514)45%p=0.01488卒中/TIA顯著降低3031例亞洲高血壓患者，中位隨訪3.27年兩組血壓控制相當(dāng)，纈沙坦顯著減少卒中兩組血壓控制相當(dāng)，纈沙坦顯著減少卒中亞洲人群研究精選課件組間P<0.052.4%缺血性卒中發(fā)生率（%）1.2%纈沙坦(n=1517)非ARB(n=1514)對KYOTOHEART研究的卒中事件進行再分析非ARB包括CCB55%，ACEI20%，β阻斷劑18%，噻嗪類利尿劑3%，其他利尿劑6%MatsubaraH,etal.PresentedatESC2010.兩組血壓控制相當(dāng)，

纈沙坦顯著降低缺血性腦卒中風(fēng)險亞洲人群研究精選課件VALUE亞洲人群亞組分析

纈沙坦vs氨氯地平：預(yù)防卒中相當(dāng)，顯著降低總死亡ZHUJ-R,etal.IntJClinPract2006;60(Suppl150):14-6.對纈沙坦有利對氨氯地平有利危險比0.25