關(guān)節(jié)鏡治療骨性關(guān)

關(guān)節(jié)鏡治療骨性關(guān)膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎概念膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎是指由于膝關(guān)節(jié)軟骨變性、骨質(zhì)增生而引起的一種慢性骨關(guān)節(jié)疾患，又稱為膝關(guān)節(jié)增生性關(guān)節(jié)炎、退行性關(guān)節(jié)炎及骨性關(guān)節(jié)病等。本病多發(fā)生于中老年人，也可發(fā)生青年人；可單側(cè)發(fā)病，也可雙側(cè)發(fā)病。2020/11/42病因1、慢性勞損長期姿勢不良，負(fù)重用力，體重過重，導(dǎo)致系關(guān)節(jié)軟組織損傷。2、肥胖體重的增加和膝骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病成正比。肥胖亦病情加重的因素。肥胖者的體重下降則可以減少膝骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)病。

3、骨密度當(dāng)軟骨下骨小梁變薄、變僵硬時，其承受壓力的耐受性就減少，因此，在骨質(zhì)疏松者出現(xiàn)骨性關(guān)節(jié)炎的幾率就增多。

2020/11/434、外傷和力的承受經(jīng)常的膝關(guān)節(jié)損傷，如骨折、軟骨、韌帶的損傷。異常狀態(tài)下的關(guān)節(jié)，如在髕骨切除術(shù)后環(huán)節(jié)處于不穩(wěn)定狀態(tài)時，當(dāng)關(guān)節(jié)承受肌力不平衡并加上局部壓力，就會出現(xiàn)軟骨的退行性變。正常的關(guān)節(jié)和活動甚至劇烈運動后是不會出現(xiàn)骨性關(guān)節(jié)炎的。5、遺傳因素不同種族的關(guān)節(jié)受累情況是各不相同的，如髖關(guān)節(jié)、腕掌關(guān)節(jié)的骨性關(guān)節(jié)炎在白種人多見，但有色人種及國人中少見，性別亦有影響，本病在女性較多見。2020/11/44臨床表現(xiàn)1.發(fā)病緩慢，多見于中老年肥胖女性，往往有勞累史。2.膝關(guān)節(jié)活動時疼痛加重，其特點是初起疼痛為陣發(fā)性，后為持續(xù)性，勞累及夜間更甚，上下樓梯疼痛明顯。3.膝關(guān)節(jié)活動受限，甚則跛行。極少數(shù)患者可出現(xiàn)交鎖現(xiàn)象或膝關(guān)節(jié)積液。4.關(guān)節(jié)活動時可有彈響、磨擦音，部分患者關(guān)節(jié)腫脹，日久可見關(guān)節(jié)畸形。5.膝關(guān)節(jié)痛是本病患者就醫(yī)常見的主訴。其早期癥狀為上下樓梯時的疼痛，尤其是下樓時為甚，呈單側(cè)或雙側(cè)交替出現(xiàn)，是出現(xiàn)關(guān)節(jié)腫大，多因骨性肥大造成，也可關(guān)節(jié)腔積液。出現(xiàn)滑膜肥厚的很少見。嚴(yán)重者出現(xiàn)膝內(nèi)翻畸形。2020/11/452020/11/462020/11/47患者病例簡介22床仉月明男65歲主管醫(yī)師許學(xué)勇

責(zé)任護(hù)士陳朝琳 診斷：右膝骨性關(guān)節(jié)炎

患者以“主因右膝關(guān)節(jié)疼痛1個月加重5天”于2014年6月10日入院。右膝X線：右膝關(guān)節(jié)退行性改變。右膝關(guān)節(jié)MRI示：右膝關(guān)節(jié)退變，半月板異常信號?；颊叨ㄓ?014年6月11日16:00入手術(shù)室在神經(jīng)阻滯麻醉下行經(jīng)關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)清理術(shù)。2020/11/48右膝X線2020/11/49核磁2020/11/410術(shù)前檢查血常規(guī)：白細(xì)胞6.763.5—9.510*9/L血紅蛋白159130—175g/L凝血輸血前三項肝、腎功能乙肝五項心電圖：大致正常心電圖胸片2020/11/411手術(shù)前護(hù)理問題1,焦慮2，知識缺乏2020/11/412護(hù)理目標(biāo)1，患者情緒穩(wěn)定2，對疾病的相關(guān)知識有所了解積極的配合手術(shù)。2020/11/413術(shù)前護(hù)理措施A心理護(hù)理：做好患者的心理護(hù)理，增進(jìn)與病人及家屬的交流，耐心解釋解除顧慮，減輕思想負(fù)擔(dān)，增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心，以取得信任和配合，使病人愉快的接受手術(shù)。B體位訓(xùn)練：術(shù)前指導(dǎo)患者練習(xí)深呼吸、學(xué)會有效的咳嗽排痰方法，指導(dǎo)患者戒煙C術(shù)前2天訓(xùn)練在床上大小便。2020/11/414術(shù)前護(hù)理措施D手術(shù)備皮（膝關(guān)節(jié)上下各20厘米），用肥皂水清洗干凈，修剪指甲，囑患者更換病號服。根據(jù)醫(yī)囑進(jìn)行抗生素皮試，合血。E遵醫(yī)囑8h禁食4h禁水。F遵醫(yī)囑術(shù)前30min靜點抗生素。2020/11/415病例匯報患者于16:20入手術(shù)室在神經(jīng)阻滯麻醉下行經(jīng)關(guān)節(jié)鏡右膝關(guān)節(jié)清理術(shù)，術(shù)畢于18:00平車安返病房，測體溫36.2℃，脈搏54次每分，呼吸18次每分，血壓158/88毫米汞柱，遵醫(yī)囑給予二級護(hù)理，普食，平臥位，患處冰敷（間隔1小時一次），吸氧，心電監(jiān)護(hù)，觀察末梢血運每2小時一次，及抗炎、消腫、活血等對癥治療。2020/11/416病情介紹患者術(shù)后第一天，精神好，飲食好，敷料包扎完好無滲出，右足血循、皮溫、運動正常，遵醫(yī)囑停心電監(jiān)測吸氧，繼續(xù)抗炎、消腫、活血藥物對癥治療?；颊咝g(shù)后第二天，體溫正常，精神好，睡眠好，敷料包扎完好，右足末梢血運、皮溫、運動正常，遵醫(yī)囑?？股?、消腫藥物，停觀血運，應(yīng)用活血藥物?；颊咝g(shù)后第五天，病情穩(wěn)定，給予拐杖囑下地活動。2020/11/417術(shù)后觀察術(shù)后6h取平臥位，測密切觀察生命體征變化及敷料滲血情況，患肢抬高30°，有利于靜脈回流，減輕腫脹充血；應(yīng)用冰塊局部冰敷，密切觀察患肢末梢血運及足趾活動，有異常、疼痛時及時報告醫(yī)生處理；2020/11/418術(shù)后護(hù)理問題1、疼痛，與手術(shù)刺激及水腫壓迫有關(guān)。2、焦慮，與擔(dān)心術(shù)后愈后有關(guān)3、軀體活動障礙，與手術(shù)后麻醉未退有關(guān)4、潛在并發(fā)癥：有下肢靜脈血栓形成的可能感染的危險5、知識缺乏：缺乏術(shù)后功能鍛煉2020/11/419護(hù)理目標(biāo)病人疼痛減輕或緩解病人心理狀態(tài)良好病人未發(fā)生并發(fā)癥病人活動能力和舒適度改善。2020/11/420疼痛病人從麻醉清醒就開始疼痛，此時需要全面觀察判斷原因。呼吸、血壓、脈搏均無異常時，一般考慮為切口疼痛，應(yīng)給予鎮(zhèn)痛劑，疼痛劇烈時，可根據(jù)病人全身狀態(tài)應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥。出現(xiàn)疼痛時，護(hù)士應(yīng)態(tài)度和藹，使用安慰性語言，使病人感到溫暖，有安全感、依賴感，從而適當(dāng)減輕疼痛。2020/11/421焦慮給予患者講解愈后情況，減輕心里壓力。與患者談心，講解有關(guān)疾病知識，增加康復(fù)信心。2020/11/422潛在并發(fā)癥1、下肢靜脈血栓形成的可能：囑患者做下、肢功能鍛煉，踝泵鍛煉，可預(yù)防下肢靜脈血栓的形成，并根據(jù)病情及早下地活動。2、及時更換有滲出液的切口敷料，以減少切口感染，并應(yīng)用抗生素，根據(jù)麻醉方式囑患者術(shù)后多飲水，預(yù)防泌尿系感染。2020/11/423知識缺乏指導(dǎo)患者功能鍛煉1、手術(shù)當(dāng)天，待麻醉消失后開始全范圍活動足趾、屈伸踝關(guān)節(jié)。屈伸動作：病人躺或坐在床上，下肢伸展，大腿放松，緩緩勾起腳尖，盡力使腳尖朝向自己，至最大限度時保持10秒鐘，然后腳尖緩緩下壓，至最大限度時保持10秒鐘，然后放松，這樣一組動作完成。稍休息后可再次進(jìn)行下一組動作。反復(fù)地屈伸踝關(guān)節(jié)，最好每個小時練習(xí)5分鐘，一天練五至八次。2、術(shù)后1天疼痛耐受下進(jìn)行股四頭肌運動練習(xí)，直腿抬高運動，堅持3~5秒/次，20~30次/組，3~5組/天。三項運動交替進(jìn)行，反復(fù)練習(xí)，逐漸增加運動量至5~6組/天，并持續(xù)進(jìn)行至康復(fù)，以減輕水腫，增強肌力。3、術(shù)后2天開始進(jìn)行膝關(guān)節(jié)屈曲運動，即患者坐在床旁，雙腿自然下垂，將健側(cè)腿置患側(cè)小腿前方，輕輕用力向后壓，逐漸增加屈曲角度，以能忍受為度，一般屈曲?100°即可，維持1分鐘或更長時間，以免關(guān)節(jié)僵硬。2020/11/424踝泵鍛煉2020/11/425踝泵鍛煉2020/11/4262020/11/4274、術(shù)后第3天撐拐下地行走練習(xí)。將拐杖立于體側(cè)，拐杖的頂端距離腋窩3-5厘米（避免架拐時體重壓于拐杖頂端傷及腋窩內(nèi)各血管、神經(jīng)），手臂自然下垂，扶手高度位于腕橫紋（即手掌和前臂交界處）。先邁健肢，再邁患肢，用股四頭肌的力量帶動大腿的力量行走。5、功能鍛煉需循序漸進(jìn)，以個人承受能力為準(zhǔn)，避免運動強度過大，加重膝關(guān)節(jié)負(fù)擔(dān)。2020/11/4282020/11/429出院指導(dǎo)1、合理安排作息時間，注意勞逸結(jié)合，避免過度勞累引起關(guān)節(jié)腔內(nèi)積液。2、多食高蛋白（如奶制品、豆制品、肉類等）、高鈣（海產(chǎn)品、奶制品等）、高纖維素（芹菜、韭菜）飲食，多食水果，多飲水，增強機體抵抗力。3、出院2周來門診診查，以后定期門診復(fù)診至術(shù)后2個月。2020/11/430知識拓展2020/11/431關(guān)節(jié)鏡關(guān)節(jié)鏡是一種觀察關(guān)節(jié)內(nèi)部結(jié)構(gòu)的直徑5mm左右的棒狀光學(xué)器械，是用于診治關(guān)節(jié)疾患的內(nèi)窺鏡。該器械從1970年開始推廣應(yīng)用。關(guān)節(jié)鏡在一根細(xì)管的端部裝有一個透鏡，將細(xì)管插入關(guān)節(jié)內(nèi)部，關(guān)節(jié)內(nèi)部的結(jié)構(gòu)便會在監(jiān)視器上顯示出來。因此，可以直接觀察到關(guān)節(jié)內(nèi)部的結(jié)構(gòu)。關(guān)節(jié)鏡不僅用于疾病的診斷，而且已經(jīng)廣泛用于關(guān)節(jié)疾病的治療。2020/11/4322020/11/433關(guān)節(jié)鏡的優(yōu)點1、切口小，美觀，可避免晚期因關(guān)節(jié)表面和運動部位的瘢痕而引起的刺激癥狀；2、屬于微創(chuàng)手術(shù)，痛苦小，術(shù)后反應(yīng)較小，患者易于接受；3、術(shù)后早期即可活動和使用肢體，避免長期臥床并發(fā)癥，減少護(hù)理人員和費用；4、并發(fā)癥相對較少；5、基本不影響關(guān)節(jié)周圍肌肉結(jié)構(gòu)，術(shù)后可早期進(jìn)行功能鍛煉，防止關(guān)節(jié)長期固定引起的廢用和并發(fā)癥；6、可以在近乎生理環(huán)境下對關(guān)節(jié)內(nèi)病變進(jìn)行觀察和檢查，有“把眼睛和手指放入關(guān)節(jié)內(nèi)”之稱，可對關(guān)節(jié)進(jìn)行動力性檢查，提高了診斷能力，某些疾病如滑膜皺襞綜合征，是通過關(guān)節(jié)鏡才確立的；7、關(guān)節(jié)鏡可施行以往開放性手術(shù)難以完成的手術(shù)，如半月板部分切除術(shù)等。2020/11/434關(guān)節(jié)鏡適應(yīng)癥

用于診斷：①非感染性關(guān)節(jié)炎的鑒別。從觀察到的關(guān)節(jié)滑膜的充血和水腫、軟骨損傷的程度以及關(guān)節(jié)內(nèi)有無晶體物等病理改變，可協(xié)助區(qū)別類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、骨關(guān)節(jié)病及晶體性關(guān)節(jié)炎。②了解膝關(guān)節(jié)半月板損傷的部位、程度和形態(tài)。③膝關(guān)節(jié)交叉韌帶及腘肌腱止點損傷情況。④了解關(guān)節(jié)內(nèi)軟骨損害情況，有無關(guān)節(jié)內(nèi)游離體等，以確診骨關(guān)節(jié)病，尤其長期髕骨軟骨軟化癥。⑤分析慢性滑膜炎的病因，例如色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎。⑥膝關(guān)節(jié)滑膜皺襞綜合征及脂肪墊病變的診斷，⑦肩袖破裂的部位、程度及肱二頭肌腱粘連情況。⑧關(guān)節(jié)滑膜活檢。2020/11/435關(guān)節(jié)鏡的適應(yīng)癥2.用于研究關(guān)節(jié)內(nèi)病變的變化：在關(guān)節(jié)疾病發(fā)展過程中，可多次進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡檢查，通過拍照、錄像或滑膜活檢，可取得其他診斷法所難以得到的資料，對診斷、治療和預(yù)后判斷均有極大幫助。3.用于治療：對膝、肩關(guān)節(jié)的一些病變，在明確診斷研究員后，可在鏡視下用特殊器械進(jìn)行手術(shù)，而取得滿意效果。例如關(guān)節(jié)灌洗清創(chuàng)術(shù)、膝關(guān)節(jié)撕裂半月板部份或全部切除術(shù)、半月板邊緣斯裂縫合術(shù)、前交叉韌帶修復(fù)術(shù)、滑膜皺襞切除術(shù)、關(guān)節(jié)內(nèi)粘連松解術(shù)、脛骨平臺或髁間嵴骨折修整術(shù)、肩袖清創(chuàng)術(shù)、肱二頭肌腱粘連松解術(shù)及關(guān)節(jié)內(nèi)游離體摘除術(shù)等。此外，四肢大關(guān)節(jié)的類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎