兒童慢性咳嗽的合理診治兒科

主要內容兒童慢性咳嗽研究概述兒童慢性咳嗽的定義與分類兒童慢性咳嗽的病因及臨床特征兒童慢性咳嗽的診斷兒童慢性咳嗽治療現(xiàn)在是1頁\一共有40頁\編輯于星期四一概述慢性咳嗽是兒童呼吸科門診就診病人最常見的癥狀之一，病因復雜、診斷易混淆，已成為兒科臨床診斷治療的難點。兒童的慢性咳嗽在疾病的危險因素和疾病種類方面，與成人有不同的特點?，F(xiàn)在是2頁\一共有40頁\編輯于星期四研究的總結報告《中國兒童慢性咳嗽病因構成比多中心研究》、《中國兒童慢性咳嗽的治療現(xiàn)狀》先后于2012年2月及2014年3月發(fā)表

19個省、直轄市和自治區(qū)的29所醫(yī)院進行了基于兒科門診的中國兒童慢性咳嗽病因構成比的多中心研究，前瞻性地對4529例病人進行了研究現(xiàn)在是3頁\一共有40頁\編輯于星期四《中國兒童慢性咳嗽診斷與治療指南（2013年修訂）》已發(fā)表，以上研究提供了最新的、較為詳實的中國兒童慢性咳嗽的有關臨床診斷治療的資料中華醫(yī)學會兒科學分會呼吸學組慢性咳嗽協(xié)作組,《中華兒科雜志》編輯委員會.中國兒童慢性咳嗽診斷與治療指南(2013年修訂)[J].中華兒科雜志,2014,52（3）:184-188.現(xiàn)在是4頁\一共有40頁\編輯于星期四二兒童慢性咳嗽的定義與分類

當咳嗽為主要或惟一的臨床表現(xiàn)，病程>4周，胸部X線未見明顯異常者，我們稱之為慢性咳嗽按照潛在的病因將慢性咳嗽分為特異性咳嗽和非特異性咳嗽特異性咳嗽是指咳嗽是某一診斷明確的病因、疾病的癥狀之一中華醫(yī)學會兒科學分會呼吸學組慢性咳嗽協(xié)作組,《中華兒科雜志》編輯委員會.中國兒童慢性咳嗽診斷與治療指南(2013年修訂)[J].中華兒科雜志,2014,52（3）:184-188.現(xiàn)在是5頁\一共有40頁\編輯于星期四三兒童慢性咳嗽的病因及臨床特征現(xiàn)在是6頁\一共有40頁\編輯于星期四兒童慢性咳嗽病因構成比狀況(n=4529)

中國兒童慢性咳嗽病因構成比研究協(xié)作組.中國兒童慢性咳嗽病因構成比多中心研究[J].中華兒科雜志,2012,50（2）83-92.現(xiàn)在是7頁\一共有40頁\編輯于星期四。不同年齡兒童慢性咳嗽常見病因年齡病因嬰兒期、學齡前期（0～6周歲)呼吸道感染和感染后咳嗽、CVA、上氣道咳嗽綜合征、遷延性細菌性支氣管炎、胃食管反流等學齡期(﹥6周歲~青春期)CVA、上氣道咳嗽綜合征、心因性咳嗽等中華醫(yī)學會兒科學分會呼吸學組慢性咳嗽協(xié)作組,《中華兒科雜志》編輯委員會.中國兒童慢性咳嗽診斷與治療指南(2013年修訂)[J].中華兒科雜志,2014,52（3）:184-188.現(xiàn)在是8頁\一共有40頁\編輯于星期四

患先天性畸形包括支氣管、肺、心、胸發(fā)育畸形或原發(fā)性纖毛運動功能障礙或免疫缺陷病、增殖體肥大、呼吸道異物等情況時也有慢性咳嗽的癥狀現(xiàn)在是9頁\一共有40頁\編輯于星期四中國兒童慢性咳嗽診斷順序性變化2007年《兒童慢性咳嗽診斷與治療指南》（試行）參考：ACCP循證指南中國成人咳嗽指南中國兒童咳嗽臨床建議：診斷性治療選擇順序2012年《中國兒童慢性咳嗽病因構成比多中心研究》研究對象：中國兒童建議：診斷性治療選擇順序UACSCVAGERCCVAUACSPIC現(xiàn)在是10頁\一共有40頁\編輯于星期四(一)咳嗽變異性哮喘

（coughvariantasthma,CVA）是引起我國兒童尤其是學齡前和學齡期兒童慢性咳嗽的最常見原因

臨床特征和診斷線索:(1)持續(xù)咳嗽>4周,通常為干咳,常在夜間和（或）清晨發(fā)作,運動、遇冷空氣后咳嗽加重,臨床上無感染征象或經較長時間抗菌藥物治療無效;(2)支氣管舒張劑診斷性治療咳嗽癥狀明顯緩解；現(xiàn)在是11頁\一共有40頁\編輯于星期四(3)肺通氣功能正常，支氣管激發(fā)試驗提示氣道高反應性;(4)有過敏性疾病史，以及過敏性疾病陽性家族史，過敏原檢測陽性可輔助診斷;（5）除外其他引起疾病引起的慢性咳嗽現(xiàn)在是12頁\一共有40頁\編輯于星期四(二)上氣道咳嗽綜合征

(upperairwaycoughsyndrome，UACS)是引起兒童尤其是學齡前和學齡期兒童慢性咳嗽第2位主要原因各種鼻炎、鼻竇炎、慢性咽炎、腭扁桃體和(或)增殖體肥大、鼻息肉等上氣道疾病均可能引起慢性咳嗽2006年前，UACS的診斷名稱是鼻后滴漏(流)綜合征(postnasaldrainagesyndrome，PNDs)

現(xiàn)在是13頁\一共有40頁\編輯于星期四UACS的臨床特征和診斷線索

(1)持續(xù)咳嗽>4周,伴有白色泡沫痰(過敏性鼻炎)或黃綠色膿痰(鼻竇炎),咳嗽以晨起或體位變化時為甚,伴有鼻塞、流涕、咽干并有異物感和反復清咽等癥狀;(2)咽后壁濾泡明顯增生,有時可見鵝卵石樣改變,或見黏液樣或膿性分泌物附著；現(xiàn)在是14頁\一共有40頁\編輯于星期四(3)抗組胺藥、白三烯受體拮抗劑和鼻用糖皮質激素對過敏性鼻炎引起的慢性咳嗽有效,化膿性鼻竇炎引起的慢性咳嗽需要抗菌藥物治療2～4周;(4)鼻咽喉鏡檢查或頭頸部側位片、鼻竇x線片或CT片可有助于診斷現(xiàn)在是15頁\一共有40頁\編輯于星期四(三)(呼吸道)感染后咳嗽

(post—infectioncough,PIC)引起幼兒和學齡前兒童慢性咳嗽的常見原因，也是兒童慢性咳嗽病因中診斷修正率最高者臨床特征和診斷線索：(1)近期有明確的呼吸道感染病史;(2)咳嗽持續(xù)>4周,呈刺激性干咳或伴有少許白色黏痰現(xiàn)在是16頁\一共有40頁\編輯于星期四(3)胸部x線片檢查無異?；騼H顯示雙肺紋理增多;(4)肺通氣功能正常，或呈現(xiàn)一過性氣道高反應;(5)咳嗽通常有自限性，如果咳嗽時間超過8周,應考慮其他診斷;(6)除外其他原因引起的慢性咳嗽現(xiàn)在是17頁\一共有40頁\編輯于星期四(四)胃食管反流性咳嗽

(gastroesophagealrefluxcough，GERC)國內報告占兒童慢性咳嗽的4.7％.“構成比研究”報告中GERC僅占0.62％,但在完成24小時食管下端pH值監(jiān)測的病例中,其占30.77％24小時食管下端pH監(jiān)測是診斷GERC的金標準GERC的臨床特征與診斷線索:(1)陣發(fā)性咳嗽最好發(fā)的時相在夜間;(2)咳嗽也可在進食后加劇;(3)24小時食管下端pH監(jiān)測呈陽性;(4)除外其他原因引起的慢性咳嗽

現(xiàn)在是18頁\一共有40頁\編輯于星期四(五)心因性咳嗽

(psychogeniccough)ACPP建議：兒童心因性咳嗽應在除外多發(fā)性抽動癥,并且經過行為干預或心理治療后咳嗽能得到改善時才能診斷,常見于學齡期和青春期的兒童臨床特征與診斷線索:(1)年長兒多見;(2)日間咳嗽為主,專注于某件事情或夜間休息咳嗽消失,可呈雁鳴樣高調的咳嗽;(3)常伴有焦慮癥狀,但不伴有器質性疾病;(4)除外其他原因引起的慢性咳嗽。現(xiàn)在是19頁\一共有40頁\編輯于星期四(六)其他原因引起的慢性咳嗽(1)非哮喘性嗜酸粒細胞性支氣管炎(non-asthmaeosionphilicbronchitis,NAEB)1989年年Gibson首先報道NAEB,在成人慢性咳嗽病因中占13.5%“構成比研究”報告中NAEB僅占0.57%,或許與國內兒科開展誘導痰技術和嗜酸粒細胞計數(shù)尚不普及有關現(xiàn)在是20頁\一共有40頁\編輯于星期四NAEB的臨床特征與診斷線索:①刺激性咳嗽持續(xù)>4周；②胸部X線片正常；③肺通氣功能正常,且無氣道高反應性；④痰液中嗜酸粒細胞相對百分數(shù)>3%；⑤支氣管舒張劑治療無效,口服或吸入糖皮質激素治療有效；⑥除外其他原因引起的慢性咳嗽現(xiàn)在是21頁\一共有40頁\編輯于星期四(2)過敏性(變應性)咳嗽

（atopiccough，AC）具有特應性體質,抗組胺藥物、糖皮質激素治療有效,但其又非支氣管哮喘、CⅤA或NAEB等AC臨床特征與診斷線索:①咳嗽持續(xù)>4周,呈刺激性干咳；②肺通氣功能正常,支氣管激發(fā)試驗陰性；③咳嗽感受器敏感性增高；④有其他過敏性疾病病史,變應原皮試陽性,血清總IgE和(或)特異性IgE升高；⑤除外其他原因引起的慢性咳嗽

現(xiàn)在是22頁\一共有40頁\編輯于星期四(3)藥物誘發(fā)性咳嗽兒童不常見血管緊張素轉換酶抑制劑、β腎上腺素受體阻斷劑如心得安等藥物可誘發(fā)慢性咳嗽通常表現(xiàn)為持續(xù)性干咳,夜間或臥位時加重,停藥3～7d咳嗽明顯減輕乃至消失現(xiàn)在是23頁\一共有40頁\編輯于星期四

(4)耳源性咳嗽人群中2%～4%具有迷走神經耳支(arnold神經),當中耳發(fā)生病變時,迷走神經受到刺激會引起慢性咳嗽耳源性咳嗽是兒童慢性咳嗽的一個少見原因現(xiàn)在是24頁\一共有40頁\編輯于星期四（5）遷延性細菌性支氣管炎

(persistentb&cterialbronchitis,PBB)臨床特點和診斷線索：主要見于嬰幼兒，絕大多數(shù)在6歲以下兒童；咳嗽持續(xù)〉4周，呈濕性咳嗽（有膿痰）；HRCT可見支氣管壁增厚或支氣管擴張；BALF中見中性粒細胞增高和（或）細菌培養(yǎng)陽性；抗菌藥物應用2周以上咳嗽明顯減輕；除外其他原因引起的慢性咳嗽。現(xiàn)在是25頁\一共有40頁\編輯于星期四

（七）多病因的慢性咳嗽現(xiàn)在是26頁\一共有40頁\編輯于星期四387例多病因慢性咳嗽的例數(shù)和構成比現(xiàn)在是27頁\一共有40頁\編輯于星期四四兒童慢性咳嗽的診斷對于兒童慢性咳嗽的診斷及思考要遵照從簡單到復雜，從常見病到少見病的基本原則《2013兒童慢咳指南》再次提出了兒童慢性咳嗽診斷治療流程圖，強調治療后隨訪和再評估的重要性，即：觀察（watch）、等待（wait）和隨訪（review）的臨床治療過程

現(xiàn)在是28頁\一共有40頁\編輯于星期四

兒童咳嗽的診療流程現(xiàn)在是29頁\一共有40頁\編輯于星期四輔助檢查放射學檢查肺功能支氣管鏡(纖維支氣管鏡、硬質氣管鏡等)誘導痰或支氣管肺泡灌洗液細胞學檢查和病原微生物分離培養(yǎng)其他：PPD皮試、血清總IgE和特異性IgE測定，皮膚點刺試驗(SPT)，24小時食道pH值監(jiān)測、呼出氣NO測定、咳嗽感受器敏感性檢測等現(xiàn)在是30頁\一共有40頁\編輯于星期四慢性咳嗽患兒應常規(guī)作胸部X線檢查，如胸部X線片仍不能確定診斷，可以進行胸部CT檢查以明確診斷胸部高分辨率CT可評估小氣道的完整性及診斷支氣管擴張、肺間質性疾病等鼻竇部CT、MRI不宜作為常規(guī)檢查，特別是在1歲以下的小兒現(xiàn)在是31頁\一共有40頁\編輯于星期四肺功能是5歲以上兒童的常規(guī)檢查，可根據(jù)肺功能結果判斷是否需要進行支氣管舒張試驗或支氣管激發(fā)試驗支氣管鏡（纖維支氣管鏡、電子支氣管鏡等）可發(fā)現(xiàn)異物、氣道發(fā)育異常及進行病原微生物檢查現(xiàn)在是32頁\一共有40頁\編輯于星期四五兒童慢性咳嗽治療原則兒童慢性咳嗽的處理原則是明確病因，針對病因進行治療病因不明者,按CVA、UACS和PIC順序進行診斷性治療;如果治療后咳嗽癥狀沒有緩解,應重新評估患兒父母的期望應該得到關注與重視對慢性咳嗽患兒要注意去除或避免接觸過敏原、煙霧等環(huán)境誘發(fā)和加重咳嗽的因素現(xiàn)在是33頁\一共有40頁\編輯于星期四處理原則重新制定治療方案進一步檢查對癥+抗炎病史、體查和X線明確病因

重新評估

經驗性對癥

明確病因

強調觀察、等待和隨訪現(xiàn)在是34頁\一共有40頁\編輯于星期四兒童慢性咳嗽的治療CVA治療可予以β2受體激動劑(如丙卡特羅、特布他林、沙丁胺醇等)作診斷性治療1～2周,也有使用透皮吸收型β2受體激動劑（妥洛特羅），咳嗽癥狀緩解者則有助診斷一但明確診斷CVA，則按哮喘長期規(guī)范治療，選擇吸入糖皮質激素或可服白三烯拮抗劑或兩者聯(lián)合治療。臨床可選用BIS0.5~1.0mg次，每天2次，時間一般不少于6~8周。現(xiàn)在是35頁\一共有40頁\編輯于星期四UACS治療根據(jù)引起患兒慢性咳嗽上氣道不同疾病，采取不同的治療方案：1.過敏性（變應性）鼻炎：予以抗組織胺藥物、鼻噴糖皮質激素治療，或聯(lián)合鼻黏膜減充血劑治療2.鼻竇炎：予以抗菌藥物治療,可選擇阿莫西林或阿莫西林+克拉維酸鉀或阿奇霉素等口服,療程至少2周,輔以鼻腔灌洗,選用鼻腔局部減充血劑或祛痰藥物治療現(xiàn)在是36頁\一共有40頁\編輯于星期四3.增殖體肥大:根據(jù)增殖體肥大程度,輕～中度者可鼻噴糖皮質激素聯(lián)用白三烯受體拮抗劑,治療1～3個月并觀察等待,無效可采取手術治療

PIC治療PIC通常具有自限性,癥狀嚴重者可考慮使用口服白三烯受體拮抗劑或吸入糖皮質激素等治療。臨床可選用BIS，推薦劑量為0.5~1mg/次，頻次依病情而定，療程2~3周?，F(xiàn)在是37頁\一共有40頁\編輯于星期四GERC治療主張使用H2受體拮抗劑西咪替丁和促胃