功能性胃腸病發(fā)病因素及治療選擇

功能性胃腸病發(fā)病因素及治療選擇定義及發(fā)病情況

功能性胃腸?。‵GID）又稱胃腸道功能紊亂，是一組胃腸綜合征的總稱，多伴有精神因素的背景，以胃腸道功能紊亂為主導(dǎo)，經(jīng)檢查排除器質(zhì)性病因。功能性消化不良（FD）和腸易激綜合癥（IBS）。

2023/4/42FD——指具有上腹痛、上腹脹、早飽、噯氣、食欲不振、惡心、嘔吐等上腹不適癥狀，經(jīng)臨床、實驗室、影像學(xué)檢查（B-US、GIF）排除器質(zhì)性疾病的一組臨床綜合癥，癥狀持續(xù)或間歇反復(fù)發(fā)作、病程超過3個月（現(xiàn)縮短為1個月）。2023/4/43IBS——指一組腹痛、腹脹伴排便習(xí)慣改變、大便性狀異常，粘液便等表現(xiàn)的臨床綜合征，持續(xù)存在或反復(fù)發(fā)作3個月以上，經(jīng)臨床、實驗室（包括糞便病原體檢查）、影像學(xué)檢查（內(nèi)鏡、鋇餐等）排除器質(zhì)性疾病的臨床綜合癥。

2023/4/44發(fā)病情況發(fā)病情況：是一組常見的胃腸道功能性疾病，它影響著22%的美國人，在消化道疾病中占50%。以FD在FGID中最常見（半數(shù)），次為IBS，在歐美報導(dǎo)為10~20%，我國北京報導(dǎo)為8.7%，中青年居多，男女之比為1：2。FGID既影響患者的生活質(zhì)量，又花費相當(dāng)高昂的醫(yī)療費用，已成為當(dāng)代社會一非常重要的醫(yī)療保健問題。2023/4/45分類（按1988年羅馬標(biāo)準(zhǔn)）

A類：食管病

A1癔球

A2反流

A3功能性食管源性胸痛

A4功能性燒心感

A5功能性吞咽困難

A6非特異性功能性食管病2023/4/46B類：胃、十二指腸病

B1功能性消化不良

B2吞氣癥C類：腸病

C1腸易激綜合征（IBS）C2功能性腹脹C3功能性便秘C4功能性腹瀉C5非特異性功能性腸病2023/4/47D類：腹痛

D1功能性腹痛綜合征D2非特異性功能性腹痛

E類：膽病

E1膽道功能失調(diào)E2oddi氏括約肌功能失調(diào)

F類：肛門直腸病

F1功能性大便失禁F2功能性肛門直腸病（肛提肌綜合征）F3功能性便秘F4非特異性功能性肛門直腸病2023/4/48發(fā)病因素及機(jī)理

精神心理因素在發(fā)病機(jī)制中的地位近年來國外學(xué)者提出發(fā)病的生理—心理—社會模式，此因素在發(fā)病中既獨立，又相互促進(jìn)，在FGID發(fā)病中，心理異常和社會壓力兩因素最為重要。2023/4/49心理異常（誘發(fā)或加重因素）

早年生活癥狀表達(dá)（焦慮抑郁）

心理壓力

神經(jīng)系統(tǒng)和行為疾病

皮質(zhì)腎上腺軸

生理異常（各種應(yīng)激的超常反應(yīng)）2023/4/410胃腸動力學(xué)異常（運動失衡）

胃腸道動力障礙是FGID的主要病理學(xué)基礎(chǔ)。超過半數(shù)的FD患者有胃固體排空延緩。近端胃及胃竇運動異常、幽門十二指腸運動協(xié)調(diào)失常、消化間期III相胃腸運動異常等胃腸動力障礙表現(xiàn)；胃腸動力障礙與胃電活動異常并存；促胃腸動力藥物治療可使大部分患者取得不同程度的癥狀改善。2023/4/411生理狀況下結(jié)腸的基礎(chǔ)電節(jié)律為慢波頻率6次/分，而3次/分的慢波頻率則與分節(jié)收縮有關(guān)，IBS以便秘、腹痛為主者3次/分，慢波頻率明顯增加。正常人結(jié)腸高幅收縮波主要出現(xiàn)在進(jìn)食或排便前后，與腸內(nèi)容物長距離推進(jìn)性運動有關(guān)，腹瀉型IBS高幅收縮波明顯增加。

2023/4/412內(nèi)臟感知異常

FD患者胃的感覺容量明顯降低，存在胃感覺過敏。與感覺傳入通道異常有關(guān)：正常的內(nèi)臟傳入信號在脊髓、腦的水平被放大，產(chǎn)生過強(qiáng)反應(yīng)。FD的癥狀在胃排空延遲者是通過機(jī)械感受器產(chǎn)生；在胃排空正常者由中樞信號放大產(chǎn)生。直腸氣囊充氣試驗表明，IBS患者充氣疼痛閾明顯低于對照組?；啬c推進(jìn)性蠕動增加可使60%的IBS患者產(chǎn)生腹痛，而健康對照組僅17%。2023/4/413對食物和胃腸內(nèi)代謝物不耐受FGID中有1/3的患者對某些食物不耐受而誘發(fā)癥狀加重，（如對酒精和麻辣燙及海鮮類食物）。

胃腸激素和胃腸肽血清水平增高近年來發(fā)現(xiàn)某些胃腸激素如膽囊收縮素（CCK）等可能與IBS癥狀有關(guān)2023/4/414

胃腸內(nèi)病原體感染胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)約半數(shù)FD患者有幽門螺桿菌（Hp）感染及由此引起的慢性胃炎。隨訪證明經(jīng)治療Hp被根除且慢性胃炎病理組織學(xué)改善后，多數(shù)患者癥狀并未得到改善。故認(rèn)為Hp感染及慢性胃炎在FD發(fā)病中不起主要作用。部分患者的IBS癥狀發(fā)生在腸道感染治愈之后。2023/4/415FGID臨床表現(xiàn)

FGID起病緩慢、病程長，持續(xù)性或反復(fù)發(fā)作，精神、飲食等因素可誘發(fā)癥狀或加重。常以某一個或一組癥狀為主，或交替呈現(xiàn)。常因個體因素而有差異。

2023/4/416FGID臨床表現(xiàn)（表1）

消化道癥狀

腹痛腹脹早飽噯氣納差惡心嘔吐腹瀉便秘排便不盡FD3+4+4+4+++++IBS4+++++4+4+++全身表現(xiàn)

失眠焦慮抑郁頭痛頭昏注意力不集中恐癌FD3+3+3+++++3+3+IBS++++++++++3+2023/4/417FGID的診斷標(biāo)準(zhǔn)和鑒別診斷

FD診斷標(biāo)準(zhǔn)有上腹痛、上腹脹、早飽、噯氣、惡心嘔吐等上腹不適癥狀，至少持續(xù)4周；

內(nèi)鏡檢查未發(fā)現(xiàn)食管、胃及十二指腸潰瘍、糜爛、腫瘤等器質(zhì)性病變，也無上述疾病病史；

實驗室、B-US、X線檢查排除肝膽胰疾??；

無糖尿病、腎臟病、結(jié)締組織病及精神??；無腹部手術(shù)史?？蒲胁±璩釯BS。經(jīng)隨訪1年以上未發(fā)現(xiàn)新的器質(zhì)性病變。

2023/4/418IBS診斷標(biāo)準(zhǔn)以腹痛、腹脹、腹瀉或便秘為主訴，伴有全身性神經(jīng)癥癥狀，持續(xù)或反復(fù)超過3個；一般情況良好，無消瘦及發(fā)熱，系統(tǒng)體檢僅發(fā)現(xiàn)腹部壓痛；多次糞便常規(guī)及培養(yǎng)（至少3次）、OB均陰性；X線鋇劑灌腸檢查無陽性發(fā)現(xiàn)或結(jié)腸有激惹征象；結(jié)腸鏡示部分患者運動亢進(jìn)，無明顯黏膜異常，組織學(xué)檢查基本正常；血、尿常規(guī)正常，血沉正常；無痢疾、血吸蟲等寄生蟲病史，實驗性治療無效（指甲硝唑試驗治療和停用乳制品）2023/4/419鑒別診斷FD應(yīng)與胃食管反流??；

心源性、非心源性胸痛；

食道癌和賁門失弛緩癥；感染性（真菌）和藥物性食管炎相鑒別。

IBS應(yīng)與腹痛、腹瀉、便秘等相關(guān)性疾病進(jìn)行區(qū)別。

2023/4/420治療選擇

治療原則：積極尋找祛除促發(fā)因素和對癥治療；遵循綜合治療；強(qiáng)調(diào)個體化治療。

2023/4/421治療措施

消化道及其癥狀的藥物選擇

促胃腸動力藥物

適用于FD的運動障礙型——腹脹、噯氣、早飽為主者；IBS中的便秘型。選用藥物：多潘立酮（嗎丁啉）10mgTid普瑞博思（西沙比利）5mgTid胃復(fù)安（甲氧氯普胺）4~8mgTidAC15~30min服用藥效差，F(xiàn)D者用抑酸藥，合用或交替使用。

2023/4/422抑制胃酸分泌藥物

適用上腹痛為主的FD中的潰瘍樣型選用藥物：H2受體拮抗劑——雷尼替?。ㄎ魉顾?、歐化達(dá)）麗珠胃三聯(lián)；質(zhì)子泵抑制劑——洛賽克、蘭索拉唑等2023/4/423

胃腸解痙藥適用腹痛癥狀重，胃腸蠕動頻繁者。賁門失弛緩癥；IBS腹瀉型；膽道運動障礙。

選用藥物：*抗膽堿能藥物——普魯本辛、阿托品等；*鈣通道阻滯劑——硝苯地平（心痛定））5~10mgTid忌用低血壓；匹維溴胺50mgTid2023/4/424根除幽門螺桿菌藥物

對少部分有Hp感染的FD患者可能有效。由于在胃內(nèi)pH環(huán)境中活性降低和不能穿透黏液層到達(dá)細(xì)菌，故Hp感染不易根除。

選用藥物方案：

PPI+克拉霉素or阿莫西林or甲硝唑CBS+克拉霉素or阿莫西林or甲硝唑2023/4/425腹瀉、便秘的對癥治療

腹瀉用：止瀉藥癥狀重者：洛派丁胺（苯丁哌胺）初4mg一天，調(diào)整到大便正常，應(yīng)<8mg/d，較復(fù)方地芬諾酯（苯乙哌啶）作用更強(qiáng)。癥狀輕~中度者：思密達(dá)、藥用炭等。便秘者酌情用：瀉藥，不宜長期使用——麻仁丸、果導(dǎo)、開塞露等。半纖維素或親水膠體藥物——歐車前子制劑和天然高分子多糖。2023/4/426益生素制劑的選用

作為腸道菌群調(diào)節(jié)藥物以含雙歧桿菌、乳酸桿菌、酪酸菌的制劑居多。目前常用：培菲康、麗珠腸樂（回春生）、雙歧桿菌活菌片、乳酶生、腸泰口服液、聚克通、米雅BM。專性需氧菌類——整腸生、促菌生死菌制劑——樂托爾、乳酸菌素片2023/4/427

輔助藥物治療的相關(guān)措施增加膳食纖維，減少刺激性食物，調(diào)整生活習(xí)慣，避免產(chǎn)氣食物（乳制品、大豆、大蒜等），經(jīng)以上相關(guān)藥物和措施后，80%以上的FGID病人有效。2023/4/428抗抑郁藥物的治療

常規(guī)治療獲得80%以上療效。有20%的FGID病人癥狀頑固，臨床處理棘手?？挂钟羲幨墙鉀Q難題的鑰匙，能提高抑郁癥病人的情緒，對精神運動性抑郁有激活作用，但無興奮作用，故不同于興奮劑。FGID病人常常有失眠、焦慮、抑郁癥狀，在消化道藥物療效差時改用抗抑郁藥獲明顯改善、治愈。認(rèn)為FGID部分病人抗抑郁藥治療是主要方法，并鞏固療效。2023/4/429抗抑郁藥的分類

單胺重吸收抑郁劑：三環(huán)類—丙咪嗪（米帕明）、阿米替林、多慮平、氯丙咪嗪非三環(huán)類—米安舍林（脫樂煩）四環(huán)類—馬普替林（麥普替林、路滴美）單胺氧化酶抑制劑—副作用大，現(xiàn)已淘汰選擇性5-羥色胺重吸收抑制劑（SSRI）—氟西?。ò賾n解）怕羅西?。ㄙ惵逄兀?/p>

2023/4/430抗抑郁藥物的選擇

情緒低落及焦慮：阿米替林、馬普替林；

情緒低落及煩躁：阿米替林、硫利達(dá)嗪（甲硫達(dá)嗪、利達(dá)新）；

情緒抑郁及精神運動性抑郁：丙咪嗪、氯丙咪嗪（氯米怕明）；軀體癥狀敘述為主：馬普替林（3~4天見效），氯米怕明；伴妄想或幻覺：抗抑郁劑+抗精神病藥2023/4/431抗抑郁藥劑量掌握及療程

劑量：老年人及兒童劑量小，軀體疾病劑量大。藥物副反應(yīng)大，劑量增加要慢。根據(jù)藥物血液濃度情況作適當(dāng)調(diào)整。三環(huán)、四環(huán)類藥開始服用劑量小，飯后服，有些宜早晨或中午用。每2~3天可增加劑量，直增加至治療劑量。劑量掌握十分關(guān)鍵，太小起不到治療作用，太大不能耐受，原則上掌握能起治療作用而副反應(yīng)又小為適當(dāng)。2023/4/432療程

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三環(huán)類抗抑郁藥到一定階段才開始起作用，口服吸收快，服藥2周后達(dá)恒定的有效血漿濃度，過早停藥或換藥影響療效。療程4~6周。副反應(yīng)出現(xiàn)后不宜擅自停藥，或改用他藥。觀察3~4周后確定藥是否有效。四環(huán)類藥物的療效出現(xiàn)早（3~4天見效）。2023/4/433抗抑郁藥物副反應(yīng)及處理植物神經(jīng)性副反應(yīng)（抗膽堿副反應(yīng)）

口干視力模糊便秘排尿困難2023/4/434心血管副反應(yīng)

心率增快體位性低血壓神經(jīng)精神副反應(yīng)

嗜睡、乏力、軟弱震顫痙攣發(fā)作2023/4/435其他副反應(yīng)

體重增加及肥胖皮疹肝損害粒細(xì)胞減少女性月經(jīng)紊亂或閉經(jīng)2023/4/436FGID的抗抑郁藥物如何使用

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