心力衰竭代償機(jī)制

心力衰竭代償機(jī)制第1頁(yè)/共32頁(yè)心力衰竭代償機(jī)制第2頁(yè)/共32頁(yè)李總的“煩心事”第3頁(yè)/共32頁(yè)李總的“煩心事”第4頁(yè)/共32頁(yè)心力衰竭代償機(jī)制神經(jīng)體液調(diào)節(jié)代償心肌功能性代償心肌結(jié)構(gòu)性代償心外代償1234第5頁(yè)/共32頁(yè)神經(jīng)體液調(diào)節(jié)交感神經(jīng)系統(tǒng)激活（ActivationofSympatheticNervousSystem）腎素-血管緊張素系統(tǒng)激活（ActivationofRenin-AngiotensinSystem）內(nèi)分泌細(xì)胞因子濃度變化第6頁(yè)/共32頁(yè)交感神經(jīng)系統(tǒng)激活心室負(fù)荷過(guò)重心輸出量減少動(dòng)脈壓↓壓力感受器↓心房淤血容量感受器↑迷走神經(jīng)↓交感神經(jīng)↑心肌受損迷走神經(jīng)↓交感神經(jīng)↑第7頁(yè)/共32頁(yè)交感神經(jīng)系統(tǒng)激活（NA釋放增加）腎素-血管緊張素系統(tǒng)激活α受體興奮外周毛細(xì)血管收縮改變血流分布心輸出量增加β受體興奮心收縮力增強(qiáng)心率加快增大外周阻力，增加心臟負(fù)擔(dān)增加心肌耗氧量，易造成β受體減敏保證重要器官血液灌注第8頁(yè)/共32頁(yè)腎素-血管緊張素系統(tǒng)激活增大心室搏出量，保證重要器官血液灌注增大心室前負(fù)荷，加重心臟工作負(fù)擔(dān)第9頁(yè)/共32頁(yè)內(nèi)分泌細(xì)胞因子濃度變化A:縮血管、保鈉潴水、促生長(zhǎng)兒茶酚胺、血管緊張素Ⅱ、血管加壓素(AVP)、內(nèi)皮素(ET-1)、神經(jīng)肽(NPY)B:擴(kuò)血管、排鈉、利尿腦鈉肽(ANP,BNP)、NO、前列腺素(PGE2,PGI2)、腎上腺髓質(zhì)素、降鈣素類基因相關(guān)肽濃度增加濃度降低第10頁(yè)/共32頁(yè)

功能性調(diào)整

心率加快增加前負(fù)荷心肌收縮能力增強(qiáng)提高和恢復(fù)心輸出量第11頁(yè)/共32頁(yè)心率加快心力衰竭心輸出量減少動(dòng)脈壓↓壓力感受器↓心房淤血容量感受器↑迷走神經(jīng)↓交感神經(jīng)↑心率↑增加心輸出量,維持重要器官血液灌注心率超過(guò)180次/分時(shí)，因增加心肌耗氧、縮短心臟舒張期，致使心臟充盈不足、冠脈血流量減少。作用局限第12頁(yè)/共32頁(yè)增加前負(fù)荷Frank-Starling定律，即在一定范圍內(nèi)，心肌收縮力與心肌纖維初長(zhǎng)度成正比。機(jī)制：1、當(dāng)心功能不全時(shí)，心輸出量降低，心室射血不足，導(dǎo)致心室舒張末期容積增加；2、心力衰竭時(shí)，鈉水潴留致使心室的前負(fù)荷增加，導(dǎo)致心肌纖維初長(zhǎng)度增大（肌節(jié)長(zhǎng)度不超過(guò)2.2μm），故心肌收縮力增強(qiáng)，心輸出量增加。第13頁(yè)/共32頁(yè)增加肌節(jié)長(zhǎng)度，增大收縮力肌節(jié)長(zhǎng)度超過(guò)最適長(zhǎng)度時(shí)，心收縮力下降，心搏出量減少。增加前負(fù)荷第14頁(yè)/共32頁(yè)增加前負(fù)荷優(yōu)點(diǎn)：1、起動(dòng)迅速；2、防止心室舒張末期壓力和容積發(fā)生過(guò)久和過(guò)度的改變。缺點(diǎn)代償能力有限。當(dāng)前負(fù)荷過(guò)大，舒張末期容積或壓力過(guò)高，使肌節(jié)長(zhǎng)度大于2.2μm時(shí)，反而可誘發(fā)和加重心力衰竭。第15頁(yè)/共32頁(yè)心肌收縮能力增強(qiáng)交感神經(jīng)興奮兒茶酚胺濃度增加激活β腎上腺素受體增加胞漿中cAMP激活PKA心輸出量減少肌鈣通道蛋白Ca2+濃度升高的速率和幅度增加正性變力作用增加心肌耗氧量第16頁(yè)/共32頁(yè)結(jié)構(gòu)性適應(yīng)心肌細(xì)胞重塑心肌肥大心肌表性改變非心肌細(xì)胞變化通過(guò)增加肌肉組織質(zhì)與量來(lái)適應(yīng)工作負(fù)擔(dān)第17頁(yè)/共32頁(yè)心肌肥大部分心肌細(xì)胞喪失反應(yīng)性心肌肥大長(zhǎng)期容量超負(fù)荷導(dǎo)致舒張期室內(nèi)壓增高，室壁應(yīng)力增加心肌纖維串聯(lián)性增生心肌細(xì)胞變長(zhǎng)心腔容積增大特征：心腔容積顯著增大且室壁增厚壁厚度與腔半徑之比正?；驕p小離心性肥大ecconcentrichypertrophy長(zhǎng)期壓力超負(fù)荷導(dǎo)致收縮期室壁應(yīng)力急劇增加心肌纖維并聯(lián)性增生心肌細(xì)胞增粗室壁增厚特征：心室壁顯著增厚而心腔容積正常甚至縮小壁厚度與腔半徑之比增大向心性肥大concentrichypertrophy增大收縮期室壁應(yīng)力超負(fù)荷性心肌肥大第18頁(yè)/共32頁(yè)向心性心肌肥大室壁增厚，心腔縮小心腔擴(kuò)大，室壁也增厚離心性心肌肥大第19頁(yè)/共32頁(yè)心肌肥大代償作用：使室壁應(yīng)力正?；黾有募〉氖湛s力，有助于維持心輸出量降低室壁張力，降低心肌耗氧量，有助于減輕心肌負(fù)擔(dān)負(fù)面影響：缺氧能量代謝障礙心肌收縮性減弱第20頁(yè)/共32頁(yè)非心肌細(xì)胞的變化非心肌細(xì)胞：成纖維細(xì)胞、血管平滑肌細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞等間質(zhì)中的多潛能成纖維細(xì)胞被激活，分化為心臟成纖維細(xì)胞作用：分泌膠原的同時(shí)又合成膠原酶降解膠原，調(diào)控膠原網(wǎng)絡(luò)的重塑膠原重塑膠原網(wǎng)絡(luò)是決定心肌伸展及回彈性能的重要因素，它的重塑包括生化重塑及結(jié)構(gòu)重塑主要參與重塑的膠原為I型、III型：I型膠原：組成與肌束平行的粗大膠原纖維，其增加可提高心肌抗張強(qiáng)度III型膠原：伸展性和彈性較好，其增加有利于肌束的重新排列第21頁(yè)/共32頁(yè)心外代償血流重分布氧利用能力增強(qiáng)紅細(xì)胞增多交感神經(jīng)興奮，外周血管選擇性收縮保證重要內(nèi)臟器官血液供應(yīng)增加血管外周阻力，增大心臟后負(fù)荷第22頁(yè)/共32頁(yè)心外代償血流重分布氧利用能力增強(qiáng)紅細(xì)胞增多慢性缺氧時(shí)細(xì)胞線粒體數(shù)量增多，表面積增大，呼吸鏈有關(guān)細(xì)胞色素氧化酶活性增強(qiáng)有助于細(xì)胞內(nèi)呼吸功能改善，細(xì)胞從糖酵解中獲得能量補(bǔ)充長(zhǎng)期可造成細(xì)胞損傷，反應(yīng)性降低，難以抗衡長(zhǎng)期低灌注時(shí)缺氧的危害第23頁(yè)/共32頁(yè)心外代償血流重分布氧利用能力增強(qiáng)紅細(xì)胞增多機(jī)體低動(dòng)力性缺氧，刺激腎合成促紅細(xì)胞生成素血液攜氧功能增強(qiáng)，有助于改善周圍組織供養(yǎng)增大血液粘度，血流動(dòng)力學(xué)改變，增大心臟負(fù)擔(dān)第24頁(yè)/共32頁(yè)代償機(jī)制總結(jié)在心臟泵血功能受損的急性期，神經(jīng)體液調(diào)節(jié)機(jī)制激活，維持血壓、器官血液灌注，同時(shí)在負(fù)荷增加和神經(jīng)體液調(diào)節(jié)機(jī)制驅(qū)動(dòng)下，心室重塑迅速啟動(dòng)。有害的一面隨時(shí)間推移而積累，最終導(dǎo)致心力衰竭，發(fā)展到出現(xiàn)臨床癥狀的衰竭期；神經(jīng)體液調(diào)節(jié)機(jī)制再度激活，形成惡性循環(huán)。使心臟功能“正常化”心衰加劇第25頁(yè)/共32頁(yè)病例2分析“三高”何妨？我心依舊……33歲體檢，李總TG、TC、LDL高，血壓、心電圖、肝腎功能正常。醫(yī)生建議控制煙酒及脂肪攝入，李總無(wú)視之……37歲體檢，李總“三高”“一低”，血壓亦高，脂肪肝已現(xiàn)，心電圖腎功能正常。高血脂高血脂、高血壓，左心室后負(fù)荷增加第26頁(yè)/共32頁(yè)病例2分析不惑之年，朋友聚會(huì)，喜極生悲……近半夜時(shí)李總突感胸口發(fā)悶、憋氣、心前區(qū)劇痛、呈刀割樣，疼痛向左肩、左上肢放射，伴有出汗，被朋友送到醫(yī)院急診。體檢：呼吸26次/分，血壓150/100mmHg；雙肺呼吸音清，心率110次/分；肝脾肋下未觸及，雙下肢無(wú)凹陷性水腫。急性左下壁心肌梗死，心肌受損，左心室負(fù)擔(dān)增重缺氧導(dǎo)致呼吸代償性加快左心室負(fù)擔(dān)加重交感神經(jīng)興奮使心率增加肺無(wú)水腫體循環(huán)無(wú)淤血第27頁(yè)/共32頁(yè)病例2分析歲月不饒人，心痛時(shí)來(lái)襲……47歲開(kāi)始，李濤時(shí)感頭痛、心悸，在勞累、活動(dòng)后、情緒變化時(shí)出現(xiàn)心前區(qū)疼痛；體力似乎不如以前，容易疲勞。50歲以來(lái)，李濤間斷性發(fā)作胸悶、憋氣，在上樓時(shí)常出現(xiàn)心慌、氣急，特別是勞累后上述感覺(jué)更明顯，夜間睡眠時(shí)需墊2～3個(gè)枕頭。體檢：胸片顯示雙肺紋理粗，心影增大；

視網(wǎng)膜動(dòng)脈變細(xì)、反光增強(qiáng)。心率過(guò)快心輸出量少，易出現(xiàn)供氧不足病情加重，心臟代償能力減弱，出現(xiàn)肺淤血水腫肺淤血水腫左心室離心性肥大高血壓使左心室后負(fù)荷加重第28頁(yè)/共32頁(yè)病例2分析李總很生氣，后果很嚴(yán)重……51歲某日晚，李總與兒子發(fā)生爭(zhēng)論，心情煩悶。突感胸悶、憋氣，心前區(qū)疼痛，向左肩、左上肢放射，伴有出汗等。自行坐起穿衣服時(shí)，感憋氣，進(jìn)而不能平臥、大汗、喘憋明顯。左室前壁心肌梗死肺淤血水腫心輸出量少，組織器官缺氧第29頁(yè)/共32頁(yè)病例2分析體檢：口唇輕度發(fā)紺，呼吸急促，雙肺滿布濕羅音，心界略向左擴(kuò)大，肝脾肋下未觸及，雙下肢無(wú)凹陷性水腫。胸片顯示雙肺紋理粗，心影增大，呈靴形。肌酸磷酸激酶同工酶（CK-MB）升高，心肌肌鈣白T（cTnT）升高，肌紅蛋白（Myo）升高。室間隔與左室后壁增厚，左房及左室內(nèi)徑增大，左室下后壁及心尖段室壁節(jié)段性運(yùn)動(dòng)減弱。各瓣膜開(kāi)放關(guān)閉無(wú)明顯異常。肺動(dòng)脈壓升高，左室射血分?jǐn)?shù)42%（正常55%-65%）心室因收縮障礙，搏出量大大降低，組織缺氧，刺激交感興奮，呼吸加快肺淤血水腫左心室離心性肥大肺淤血水腫左心室離心性肥大體循環(huán)無(wú)淤血心肌梗死的生化指標(biāo)左心室向心性肥大和離心性肥大，梗死區(qū)心肌收縮力減弱肺