多囊卵巢綜合征診斷治療

多囊卵巢綜合征診斷治療第1頁，共34頁，2023年，2月20日，星期四PCOS的歷史1845年，Chereau描述卵巢的形態(tài)學(xué)改變1904年Frindley稱之為囊性退化卵巢1935年Stein—Leventhal將其歸納為肥胖、多毛不孕和卵巢囊性增大的一種綜合征Stein-Leventhal綜臺征。20世紀(jì)50年代，人們注意到這類患者LH升高并且發(fā)現(xiàn)雄激素增高是其主要的特征。20世紀(jì)70年代，發(fā)現(xiàn)胰島素抵抗和高胰島素血癥是PCOS的又一重要特征。20世紀(jì)80年代初期，隨著超聲的診斷為PCOS的診斷提供了新的輔助檢查方法。第2頁，共34頁，2023年，2月20日，星期四PCOS診斷標(biāo)準(zhǔn)

國外：1990NIH診斷標(biāo)準(zhǔn)

1999AdamBalen提出的歐洲診斷標(biāo)準(zhǔn)2003鹿特丹診斷標(biāo)準(zhǔn)2006AES診斷標(biāo)準(zhǔn)現(xiàn)今國際較為常用和普遍認(rèn)可的是2003年鹿特丹診斷標(biāo)準(zhǔn)，但是否改進(jìn)仍在探討中。第3頁，共34頁，2023年，2月20日，星期四NIH診斷標(biāo)準(zhǔn)1990年由美國兒童健康和人類發(fā)展組織（NIH）提出

高雄激素血癥

和（或）高雄激素的臨床表現(xiàn)、稀發(fā)排卵（除過以上兩點(diǎn)還應(yīng)排除其他相關(guān)疾病，例如21-羥化酶缺乏，非典型先天性腎上腺增生、柯欣綜合征、高催乳素血癥）

第4頁，共34頁，2023年，2月20日，星期四PCOS診斷標(biāo)準(zhǔn)

國外：1990NIH診斷標(biāo)準(zhǔn)

1999AdamBalen提出的歐洲診斷標(biāo)準(zhǔn)2003鹿特丹診斷標(biāo)準(zhǔn)2006AES診斷標(biāo)準(zhǔn)現(xiàn)今國際較為常用和普遍認(rèn)可的是2003年鹿特丹診斷標(biāo)準(zhǔn)，但是否改進(jìn)仍在探討中。第5頁，共34頁，2023年，2月20日，星期四“歐洲診斷標(biāo)準(zhǔn)”1999年AdamBalen提出歐洲診斷標(biāo)準(zhǔn)以卵巢呈PCO改變?yōu)榛緱l件，同時(shí)伴有月經(jīng)異常、肥胖、多毛、痤瘡以及一些生化指標(biāo)異常，包括高LH、高睪酮(T)、高雄烯二酮(A2)水平。此標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)為卵巢多囊改變加上述任一或任何幾種表現(xiàn)被診斷為PCOS。但是此診斷標(biāo)準(zhǔn)過多的強(qiáng)調(diào)卵巢形態(tài)學(xué)的改變．而未重視月經(jīng)異常的重要性。第6頁，共34頁，2023年，2月20日，星期四PCOS診斷標(biāo)準(zhǔn)

國外：1990NIH診斷標(biāo)準(zhǔn)

1999AdamBalen提出的歐洲診斷標(biāo)準(zhǔn)2003鹿特丹診斷標(biāo)準(zhǔn)2006AES診斷標(biāo)準(zhǔn)現(xiàn)今國際較為常用和普遍認(rèn)可的是2003年鹿特丹診斷標(biāo)準(zhǔn)，但是否改進(jìn)仍在探討中。第7頁，共34頁，2023年，2月20日，星期四鹿特丹診斷標(biāo)準(zhǔn)

歐洲胚胎與生殖協(xié)會/美國生殖協(xié)會2003

稀發(fā)排卵或無排卵高雄激素的臨床表現(xiàn)和/或高雄激素血癥卵巢多囊性改變：一側(cè)或雙側(cè)卵巢直徑2-9mm的卵泡≥12個，和/或卵巢體積≥10ml上述3條中符合2條，并排除如為高雄，需排除其他高雄激素病因：先天性腎上腺皮質(zhì)增生、柯興氏綜合征、分泌雄激素的腫瘤等如為稀發(fā)排卵或無排卵，需其他引起排卵障礙的疾病：高泌乳素血癥，卵巢早衰和垂體或下丘腦性閉經(jīng)，以及甲狀腺功能異常第8頁，共34頁，2023年，2月20日，星期四PCOS診斷標(biāo)準(zhǔn)

國外：1990NIH診斷標(biāo)準(zhǔn)

1999AdamBalen提出的歐洲診斷標(biāo)準(zhǔn)2003鹿特丹診斷標(biāo)準(zhǔn)2006AES診斷標(biāo)準(zhǔn)現(xiàn)今國際較為常用和普遍認(rèn)可的是2003年鹿特丹診斷標(biāo)準(zhǔn)，但是否改進(jìn)仍在探討中。第9頁，共34頁，2023年，2月20日，星期四AES診斷標(biāo)準(zhǔn)

高雄激素協(xié)會（AES）2006符合下列三條標(biāo)準(zhǔn)雄激素過多癥（臨床上的體征或生化檢查）排卵障礙（稀發(fā)排卵或無排卵及/或多囊卵巢）排除其它雄激素過多的相關(guān)疾病

PCOS首先是雄激素增高或者高雄激素血癥的一種疾病第10頁，共34頁，2023年，2月20日，星期四中國PCOS的最新診斷標(biāo)準(zhǔn)

疑似PCOS月經(jīng)稀發(fā)或閉經(jīng)或不規(guī)則子宮出血是診斷必須條件。另外，再符合下列2項(xiàng)中的一項(xiàng)：高雄激素的臨床表現(xiàn)或高雄激素血癥超聲表現(xiàn)為PCO確診PCOS具備上述疑似PCOS診斷條件后還必須逐一排除其他可能引起高雄激素的疾病和引起排卵異常的疾病才能確定診斷。排除疾病遲發(fā)型先天性腎上腺皮質(zhì)增生、柯興氏綜合征、低促性腺激素低性腺激素性閉經(jīng)、卵巢或腎上腺分泌雄激素腫瘤、甲狀腺功能異常、高催乳素血癥。中華人民共和國衛(wèi)生部2011-07-01發(fā)布2011-12-01實(shí)施第11頁，共34頁，2023年，2月20日，星期四PCOS流行病學(xué)占生育年齡婦女5～10％占無排卵性不孕30～60％，有報(bào)道達(dá)75％國內(nèi)局部地區(qū)小規(guī)模流行病學(xué)調(diào)查，育齡婦女患病率分別為6.46％～7.2％第12頁，共34頁，2023年，2月20日，星期四拉丁美洲PCOS患者比其他種族的胰島素抵抗嚴(yán)重．生活在英國的印度籍和巴基斯坦籍婦女的PCOS和胰島素抵抗發(fā)生率比其他種族的發(fā)生率高中國的PCOS患者月經(jīng)紊亂和卵巢多囊形態(tài)學(xué)的構(gòu)成比普遍偏高，高雄激素征象、代謝異常發(fā)生率和肥胖的構(gòu)成比偏低，LH、LH／FSH升高比率高于國外，患者中肥胖率和糖耐量受損均低于白人和黑人發(fā)生率。第13頁，共34頁，2023年，2月20日，星期四PCOS的臨床表現(xiàn)具有異質(zhì)性第14頁，共34頁，2023年，2月20日，星期四青春期的PCOs特點(diǎn)：下丘腦-垂體-卵巢軸處于建立中，一些典型的PCOs臨床生化對于青春期患者來說常屬于正常短暫的初潮后的月經(jīng)紊亂卵巢的多卵泡現(xiàn)象輕度高雄激素血癥青春期正常生理特征第15頁，共34頁，2023年，2月20日，星期四治療1.盡量避免使用短效避孕藥，因其對性腺軸的抑制和脂質(zhì)代謝、胰島素抵抗（IR）有不良影響2減輕體重和生活方式的干預(yù)為主導(dǎo)，可有效控制IR和HA，必要時(shí)加用二甲雙胍。3月經(jīng)不調(diào)或閉經(jīng)的患者使用天然孕激素，1-2月進(jìn)行撤退性出血，每次用藥10~14d4HA的患者使用短期使用含抗雄激素作用的孕激素避孕藥。第16頁，共34頁，2023年，2月20日，星期四PCOS與流產(chǎn)PCOS患者在妊娠最初3個月內(nèi)流產(chǎn)率高達(dá)30％一50％大多與PCOS患者本身所具有的病理改變或促排卵藥物造成子宮內(nèi)膜的反應(yīng)不良有關(guān)。第17頁，共34頁，2023年，2月20日，星期四1過高、過低的LH水平都會影響卵泡發(fā)育和卵子質(zhì)量，而卵子質(zhì)量與自然流產(chǎn)密切相關(guān)2，PCOS患者中PAl活性較一般人群高，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析證實(shí)這是PCOS患者自然流產(chǎn)的一個重要獨(dú)立危險(xiǎn)因素。第18頁，共34頁，2023年，2月20日，星期四PCOS與高雄激素血癥

中國PCOS的最新診斷標(biāo)準(zhǔn)月經(jīng)稀發(fā)或閉經(jīng)或不規(guī)則子宮出血是診斷必須條件。另外，再符合下列2項(xiàng)中的一項(xiàng)高雄激素的臨床表現(xiàn)或高雄激素血癥超聲表現(xiàn)為PCO鹿特丹診斷標(biāo)準(zhǔn)稀發(fā)排卵或無排卵高雄激素的臨床表現(xiàn)和/或高雄激素血癥卵巢多囊性改變：一側(cè)或雙側(cè)卵巢直徑2-9mm的卵泡≥12個，和/或卵巢體積≥10ml上述3條中符合2條，并排除相關(guān)疾病雄激素過多協(xié)會標(biāo)準(zhǔn)符合下列三條標(biāo)準(zhǔn)雄激素過多癥（臨床上的體征或生化檢查）排卵障礙（稀發(fā)排卵或無排卵及/或多囊卵巢）排除其它雄激素過多的相關(guān)疾病PCOS主要是雄激素過多的一種疾病第19頁，共34頁，2023年，2月20日，星期四一部分患者并未明顯表現(xiàn)出雄激素異常，其可能原因在于(1)雄激素種類繁多。(2)正常人群變異比較大，目前正常值范圍尚未達(dá)到統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。(3)未考慮年齡和體重的影響。(4)各地區(qū)測定方法及其準(zhǔn)確度各異。(5)雄激素易受性激素的抑制等

第20頁，共34頁，2023年，2月20日，星期四反應(yīng)高雄激素血癥的臨床指標(biāo)總睪酮T

循環(huán)中大約85％的睪酮與性激素結(jié)合球蛋白結(jié)合，10％～15％與白蛋白結(jié)合，只有l(wèi)％～2％的游離睪酮以及部分與白蛋白結(jié)合的睪酮是生物有效性睪酮，發(fā)揮睪酮的生物學(xué)效應(yīng)，因此，常規(guī)測定血液中總睪酮的方法不是判斷高雄激素血癥的敏感指標(biāo)游離睪酮FT游離睪酮的直接測定方法主要有平衡透析法H1、硫酸銨沉淀法∞1和免疫測定方法。平衡透析法和硫酸銨沉淀法可以準(zhǔn)確測定血液中游離睪酮或生物有效性睪酮濃度，被認(rèn)為是游離睪酮測定的金標(biāo)準(zhǔn)，但技術(shù)要求、花費(fèi)時(shí)間長貴，很難在臨床上應(yīng)用。游離睪酮指數(shù)FAI=[(T×100)／SHBG]，作為反映雄激素生物學(xué)活性高低的指標(biāo)，F(xiàn)AI是診斷PCOS高雄激素血癥的敏感指標(biāo)，而且它的檢測方法比較簡單、快速，適合在臨床推廣。第21頁，共34頁，2023年，2月20日，星期四有關(guān)雄激素水平升高的檢測目前，國內(nèi)檢測的多為總睪酮（T），而非游離睪酮?？偛G酮≠游離睪酮T水平不是診斷PCOS及評估療效的絕對指標(biāo)高雄體征的變化更重要第22頁，共34頁，2023年，2月20日，星期四，抗雄激素治療（1）口服避孕藥周期療法是一種簡單和相對較安全的方法。（2）醋酸環(huán)丙孕酮（CPA）具較強(qiáng)的抗雄激素作用，目前多用達(dá)英-35（diane-35）。（3）螺內(nèi)酯：具有抑制卵巢和腎上腺生物合成雄激素，并在毛囊競爭雄激素受體。（4）促性腺激素釋放激素激動劑（GnRH-a）用大劑量抑制法使促性腺激素減少，從而減少卵巢合成激素。（5）糖皮質(zhì)類固醇

適用于PCOS雄激素過多為腎上腺來源或混合性來源者。第23頁，共34頁，2023年，2月20日，星期四PCOS的治療調(diào)整生活方式抗高雄激素治療調(diào)整月經(jīng)周期，預(yù)防子宮內(nèi)膜增生促進(jìn)生育提高胰島素敏感性第24頁，共34頁，2023年，2月20日，星期四控制飲食運(yùn)動改變生活方式、戒煙、戒酒通過行為方式調(diào)整，減輕體重至正常范圍以改善胰島素抵抗，體重降低至正常范圍可以阻止PCOS長期發(fā)展的不良后果，如糖尿病、高血壓、高血脂、和心血管疾病等代謝綜合征肥胖患者降低體重5％或更多，能改變或減輕月經(jīng)紊亂、多毛、痤瘡等癥狀并有利于不孕的治療各種孕激素藥理學(xué)特性第25頁，共34頁，2023年，2月20日，星期四誘發(fā)排卵：常用藥物克羅米酚。無效可聯(lián)合用藥：CC－HMG－HCG療法：自周期第5天起用CC5天，至第10天起改用HMG75～150IU。待卵泡成熟后用HCG誘發(fā)排卵強(qiáng)的松－CC－HMG－HCG療法：自周期第2天起每天口服強(qiáng)的松5mg，連服5天。周期第5天起用CC50～150mg，每日一次，共5天，然后接著用HMG－HCG，方法同上。適用于卵巢增大不明顯，但尿17酮偏高的患者。第26頁，共34頁，2023年，2月20日，星期四口服避孕藥（OC）適應(yīng)證：高雄激素血癥或高雄激素臨床表現(xiàn)種類：各種短效口服避孕藥媽富?。罕酒访科パ踉邢?.15mg和炔雌醇30μ達(dá)英35：乙炔雌二醇35mg+醋酸環(huán)丙孕酮22mg優(yōu)思明：每片含屈螺酮3mg和炔雌醇0.03mg優(yōu)點(diǎn)：糾正高雄激素血癥，改善高雄激素的臨床表現(xiàn)有效避孕，建立規(guī)律的月經(jīng)，預(yù)防子宮內(nèi)膜癌的發(fā)生注意事項(xiàng):PCOS患者是特殊人群，常存在糖、脂代謝紊亂，用藥期間應(yīng)監(jiān)測血糖、血脂變化對于青春期女孩在應(yīng)用OC前應(yīng)做充分的知情同意服藥前排除口服避孕藥的禁忌癥第27頁，共34頁，2023年，2月20日，星期四OC中孕激素的抗雄活性比較第28頁，共34頁，2023年，2月20日，星期四孕激素種類孕激素產(chǎn)品藥理作用臨床作用睪酮類（雄激素家族）炔諾酮（一代）1號片弱雄作用可能發(fā)生痤瘡左炔諾孕酮（二代）21+7地索高諾酮（三代）媽富隆無雄作用保持皮膚光潔孕二烯酮敏定偶孕酮類（孕激素家族）甲地孕酮2號片抗雄作用醋酸環(huán)丙孕酮達(dá)英-35治療痤瘡螺內(nèi)酯類屈螺酮優(yōu)思明抗雄作用抗鹽皮質(zhì)激素作用治療痤瘡保持體重緩解經(jīng)前癥狀第29頁，共34頁，2023年，2月20日，星期四各種孕激素藥理學(xué)特性

孕激素活性抗雄激素活性抗鹽皮質(zhì)激素活性雄激素樣活性孕酮 + (+) + –屈螺酮 + + + –炔諾肟酯

* + –

– (+)左炔諾孕酮 + –

– (+)去氧孕烯 + –

– (+)炔諾酮 + –

– (+)醋酸環(huán)丙孕酮+ + –

–+表示具有明顯活性;(+)表示