發(fā)熱與傳染病本

發(fā)熱與傳染病本發(fā)熱的定義

發(fā)熱

是機體在內、外致熱源的作用下或由各種病因導致體溫調節(jié)中樞功能障礙，體溫超出正常范圍，一般認為，口腔溫度＞37.3℃、直腸溫度＞37.6℃、腋溫＞37.5℃.

人體體溫的正常范圍19世紀,Carleinhoid等曾對25000人進行了近100萬次的腋溫測量確定正常人的平均體溫為37.0℃，波動于36.2～37.5℃。早晨6點體溫最低午后4～6點體溫最高。正常人體體溫范圍36.1-36.8℃比口腔溫度略低0.2-0.4℃直腸溫度

口腔溫度

腋窩溫度

36.6～37.7℃

比口腔溫度稍高0.3～0.5℃

36.3～37.2℃

直腸體溫最準確

正常人體溫生理變異24小時內下午體溫

劇烈運動、勞動或進餐后

女性月經前及妊娠期

略高于正常波動范圍＜1℃

急性發(fā)熱指自然熱程在2周以內者絕大多數為感染性發(fā)熱病毒是主要病原體非感染者僅占少數發(fā)熱的作用發(fā)熱可作為臨床許多類疾病的共同表現發(fā)熱的目的：增加炎性反應、抑制細菌生長、創(chuàng)造一個不利于感染或其他疾病發(fā)生的病理生理環(huán)境。發(fā)熱的病理生理機制機體產熱＞散熱

發(fā)熱

外源性致熱原（exogenouspyrogen

）

內源性致熱原（endogenouspyrogen）

什么是致熱源？人體的大部分發(fā)熱均可能與致熱原（pyrogene）作用于體溫調節(jié)中樞有關外源性致熱原：LPS、病毒、支原體、衣原體、立克次體、螺旋體、細菌及其毒素、真菌、原蟲、抗原-抗體復合物、致熱類固醇（如尿睪酮）、尿酸結晶等內源性致熱原：IL-1、IL-6、IFN-α、IFN-β、TNF等發(fā)熱激活物致熱微生物及其產物內毒素、外毒素致炎物組織蛋白分解產物抗原—抗體復合物類固醇下丘腦②PGEcAMPNa+/Ca2+體溫調定點上移散熱↓產熱↑皮膚血管收縮骨骼肌緊張、寒戰(zhàn)體溫上升發(fā)熱發(fā)病學基本環(huán)節(jié)模式圖①EP單核細胞產熱產熱器官內臟骨骼肌腦其它組織器官

安靜時產熱量(%)

活動時產熱量(%)腦161內臟568骨骼肌1890其他101幾種組織器官的產熱百分比散熱散熱器官散熱方式：皮膚：是主要散熱器官呼吸道泌尿道消化道輻射(radiation)傳導(conduction)對流(convection)蒸發(fā)(evaporation)

圖8-3皮膚散熱方式對流(15%)蒸發(fā)(22%)傳導(3%)輻射(60%)皮膚血液循環(huán)的特點皮膚溫度主要取決于皮膚血流量:1.動脈穿透隔熱組織在皮膚下層形成動脈網2.皮下Cap異常彎曲并進而形成豐富的靜脈網3.皮下有大量的A-V吻合支炎熱→交感神經緊張性↓→皮膚小血管舒張，動-靜脈吻合支開放→皮膚血流量增加，皮膚溫度升高寒冷→交感神經緊張性↑→→→皮膚溫度降低外源性致熱源性發(fā)熱外源性致熱源：微生物病原體及其產物、炎性滲出物及無菌性壞死組織、抗原抗體復合物、某些類固醇物質、多糖體成分及多核苷酸、淋巴細胞激活因子等發(fā)熱機制：外源性致熱源多為大分子物質，不能通過血腦屏障直接作用于體溫調節(jié)中樞，而是通過激活血液中的中性粒細胞、嗜酸性粒細胞和單核-吞噬細胞系統(tǒng)，使其產生并釋放內源性致熱源內源性致熱源性發(fā)熱內源性致熱源：白細胞致熱源（leukocyticpyrogen),如白介素-1（IL-1)、腫瘤壞死因子（TNF)和干擾素等發(fā)熱機制：通過血-腦脊液屏障直接作用于體溫調節(jié)中樞的體溫調定點(setpoint)，使調定點(溫閾)上升致熱源性發(fā)熱機制

外源性致熱源單核吞噬細胞及內皮細胞內源性致熱源體溫調節(jié)中樞的體溫調定點神經內分泌系統(tǒng)產熱增加散熱減少發(fā)熱非致熱源性發(fā)熱體溫調節(jié)中樞直接受損如外傷、出血、炎癥引起產熱過多的疾病如甲亢、癲癇引起散熱減少的疾病如心衰、皮膚病發(fā)熱的時相及熱代謝特點

發(fā)熱時相熱代謝特點臨床表現體溫上升期

產熱〉散熱，中心體溫迅速或逐漸升高畏寒、寒戰(zhàn)、皮膚蒼白“雞皮”發(fā)熱持續(xù)期（高峰期、熱稽留期）產熱與散熱在高水平上平衡皮膚發(fā)紅、出汗、皮膚灼熱、酷熱感，皮膚、口唇干燥

體溫下降期（退熱期、出汗期）產熱〈散熱，體溫逐漸下降大量出汗、皮膚潮濕臨床表現-熱度

低熱37.3～38℃

中等度熱38.1～39℃

超高熱41℃以上

高熱39.1～41℃

臨床表現-熱程

長期發(fā)熱

指體溫升高持續(xù)2～3周以上，包括病因明確的慢性發(fā)熱與長期不明原因發(fā)熱（feverofundeterminedorigin,FUO）急性發(fā)熱

病程在2周以內。可分為急性感染性發(fā)熱、急性非感染性發(fā)熱以及原因不明的急性發(fā)熱等.臨床表現-熱型稽留熱

弛張熱

波狀熱

回歸熱

體溫持續(xù)于39～40℃，達數日或數周之久，24小時內體溫波動不超過l℃

體溫在24小時內波動達2℃或更多，且均在正常水平以上體溫在數日內逐漸上升至高峰，后逐漸下降至常溫或微熱狀態(tài)，不久又再發(fā)，呈波浪式起伏高熱期與無熱期各持續(xù)數日，周期性互相交替不規(guī)則熱

發(fā)熱持續(xù)時間不定，變動無規(guī)律，視為不規(guī)則熱稽留熱體溫持續(xù)于39～40℃，達數日或數周之久，24小時內體溫波動不超過l℃

常見于嚴重感染(如傷寒、粟粒結核、乙型腦炎等)和中樞型發(fā)熱(如中暑、腦血管病等)。弛張熱體溫在24小時內波動達2℃或更多，且均在正常水平以上常見于敗血癥、化膿性炎癥、惡性瘧疾等。波狀熱體溫在數日內逐漸上升至高峰，后逐漸下降至常溫或微熱狀態(tài)，不久又再發(fā)，呈波浪式起伏常見于布氏桿菌病、回歸熱、脂膜炎、淋巴瘤、惡性腫瘤等。回歸熱高熱期與無熱期各持續(xù)數日，周期性互相交替不規(guī)則熱發(fā)熱持續(xù)時間不定，變動無規(guī)律，視為不規(guī)則熱發(fā)熱的病因感染(細菌、病毒、真菌、寄生蟲等)約占40%；腫瘤(惡性腫瘤、血液病、惡性組織細胞病等)約占20%；自身免疫疾病(風濕病、類風濕性關節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、Sweet綜合征、血管炎、進行性系統(tǒng)性硬化癥、多發(fā)性肌炎、皮肌炎、脂膜炎等)約占25%；其他(藥物熱、組織無菌性壞死、腦血管病、中暑、FUO等)約占15%。

診斷、鑒別診斷-病史病程時間快慢伴隨癥狀其他熱型用藥史病史體格檢查1體溫心率呼吸頻率2頭頸部3胸部肺部及心臟聽診4皮疹、關節(jié)及軟組織情況輔助檢查1一般來說，發(fā)熱患者尤其是老年人最重要的檢查是血、尿常規(guī)和胸片2其他反映患者感染和炎癥程度的指標，臨床應用中應該聯合其他項目綜合考慮3發(fā)熱患者腹部X線平片不做常規(guī)檢查急診發(fā)熱的病情評估要點發(fā)熱程度和熱型發(fā)熱與中樞神經功能狀態(tài)（意識，病理征）發(fā)熱與呼吸功能發(fā)熱與循環(huán)狀況發(fā)熱與外科體征發(fā)熱與血液變化發(fā)熱與皮膚損害發(fā)熱與產熱、散熱功能（寒戰(zhàn)？出汗？）用藥情況，尤其是近期……常見的“發(fā)熱綜合征”發(fā)熱伴呼吸道癥狀發(fā)熱伴皮疹發(fā)熱伴腹痛發(fā)熱伴淋巴結腫大發(fā)熱伴肝、脾腫大發(fā)熱伴頭痛、惡心、嘔吐發(fā)熱伴意識障礙發(fā)熱伴尿頻、尿急、尿痛、腰痛發(fā)熱伴黃疸發(fā)熱伴貧血……發(fā)熱的鑒別

感染性

發(fā)熱

非感染性

非傳染性傳染性什么是傳染病？感染性疾?。河刹≡⑸锖图纳x感染人體后產生的疾病，稱為感染性疾病。傳染?。焊腥拘约膊≈杏袀魅拘缘模稍谌巳褐袀鞑セ蛟斐闪餍械倪@部分疾病，稱為傳染病。.LOGO法定傳染病Title甲類2種.鼠疫、霍亂Title乙類22種.愛滋病、炭疽Title丙類11種LOGO世界傳染病的現狀1999年世界因病致死5200萬人死于傳染病1700萬人肺炎及呼吸道感染引起440萬人死亡霍亂、傷寒、痢疾造成310萬人死亡乙型肝炎和丙型肝炎感染者分別3.5億，死亡110多萬麻疹死亡100多萬兒童百日咳35.6萬兒童破傷風死亡46萬兒童艾滋病1981-1996，2180萬感染，發(fā)病770萬死亡550萬至2001年HIV6400萬人，AIDS死亡242萬人全球每天15000例新HIV感染，8000人死亡LOGO傳染病防治的成就急性傳染病2萬/10萬----230/10萬絲蟲病縣884---49麻風病50萬---2萬麻疹、脊灰、白喉、百日咳1183萬-10萬血吸蟲病人1000萬--20萬黑熱病53萬---基本消滅嬰兒死亡率20%----0.3%人均壽命35歲----69歲LOGO引起傳染病的病原體細菌螺旋體病毒原蟲、蠕蟲支原體、衣原體真菌病原體真菌LOGO病原體—細菌多形性、300-3000nm有細胞壁、細胞質、細胞核以二分裂法增殖細菌的致病方式侵襲力（侵入機體并擴散的能力）黏附、菌毛、定植因子。毒力：內毒素、外毒素數量變異性：宿主間-強；逃避免疫肺結核

肉毒桿菌感染肉桿菌厭氧菌，芽孢在沸水中生存5-22小時通過食物傳播—密封罐頭、香腸肌肉麻痹病原體—病毒最小的微生物（10-300nm)，細胞內生存。核酸+蛋白質；核酸（DNA、RNA），含有病毒的基因組，是病毒復制、致病、變異的基礎。病毒在細胞內復制，組裝成完整的病毒后釋放體外。多種傳播方式。

天花烈性傳染病，死亡率20--30%1967年開始全球接種牛痘1979年全球消滅水痘1、病人是唯一傳染源2、飛沫和接觸傳播脊髓灰質炎乙肝病毒顆粒、HBV結構2023/4/5E.MofSARSvirus冠狀病毒變異株冠狀病毒屬核糖核酸（RNA）病毒，原已知2種侵襲人，10多種侵襲動物（牛、貓、豬、鳥、鼠、火雞等）。本次是一種新的冠狀病毒，推測可能是病毒間結合重組導致新型的出現。外環(huán)境存活時間對消毒劑敏感2023/4/5立克次體斑疹傷寒通過哺乳動物和昆蟲媒介維持其繁殖周期的介于細菌和病毒之間的病原微生物。

白色念珠菌感染瘧原蟲

2023/4/5

血吸蟲病致病微生物的感染途徑---

空氣、飛沫、塵埃見于呼吸道感染性疾?。鞲小⒙檎?、風疹、水痘、結核病等）致病微生物的感染途徑----

水、食物、蒼蠅見于消化道感染性疾?。〖?、甲型肝炎、霍亂）致病微生物的感染途徑

--日常生活接觸既可傳播消化道感染性疾病(如痢疾)，也可傳播呼吸道感染性疾?。ò缀恚┨旎ㄒ部赏ㄟ^接觸傳播致病微生物的感染途徑----

吸血節(jié)肢動物又稱蟲媒傳播，見于吸血節(jié)肢動物蚊子、跳蚤）為中間宿主的感染性疾病。如瘧疾、斑疹傷寒等感染途徑--血液、體液、血制品乙型肝炎艾滋病致病微生物的感染途徑--土壤當病原體的芽孢(如破傷風、炭疽)污染土壤時，則土壤成為這些感染性疾病的傳播途徑。致病微生物的感染途徑--土壤當病原體的幼蟲(如鉤蟲)、蟲卵(如蛔蟲)污染土壤時，則土壤成為這些感染性疾病的傳播途徑。蛔蟲病傳染病的流行傳染源病原體己在體內生長繁殖并能將其排出體外的人和動物。包括患者、隱性感染者、病原攜帶者、受感染的動物。.易感者對某一感染性疾病缺乏特異性免疫力的人稱為易感者.傳播途徑病原體離開傳染源后到達另一個易感者的途徑，稱為傳播途徑。流行過程：傳染病在人群中發(fā)生、傳播和終止的過程。LOGO傳染病常見癥狀與體征1.發(fā)熱：稽留熱、弛張熱、間歇熱、回歸熱（波狀熱）、馬鞍熱。2.皮疹：內、外疹、順序、分布、形態(tài)（斑丘疹、出血疹、泡疹、蕁麻疹）。3.毒血癥狀：全身癥狀及多器官系統(tǒng)損傷4.單核-巨噬細胞系統(tǒng)反應：肝脾、淋巴結腫大。發(fā)熱并不一定都是傳染??！2023/4/5傳染病常見的局灶性感染頭顱：腦炎、腦膜炎。頸部：淋巴結炎、腮腺炎。胸部：肺結核腹部：腸炎、細菌性痢疾皮膚、傷口感染：氣性壞疽常見傳染病出疹大致時間順序第一天：水痘、風疹、手-足-口病。第二天：猩紅熱。第四天：麻疹。第六天：傷寒。傳染性單核細胞增多癥常在發(fā)病1-2周出疹，持續(xù)時間長短不一。幼兒急診在高熱3-5天后熱退疹出。水紅花麻斑傷。急性發(fā)熱與傳染病篩查（1）急診醫(yī)護人員應有傳染病篩查的意識，警惕傳染病對于急性發(fā)熱、病程短（2-3周）的患者，除非病史、體查、初步實驗室檢查明顯提示非感染性疾病，絕大部分是感染性疾病。應詳細詢問發(fā)熱的患者流行病史，如是否來自疫區(qū)，是否有聚集性發(fā)熱，結合是否為傳染病流行季節(jié)作出定性診斷急性發(fā)熱與傳染病篩查（2）發(fā)熱無定位癥狀和體征首先考慮傳染病，傳染病也可表現為發(fā)熱伴一個或多個系統(tǒng)的癥狀和體征。注重伴隨癥狀，如皮疹、淺表淋巴結腫大、中樞神經系統(tǒng)癥狀、呼吸道癥狀、胃腸道癥狀、肝脾腫大等可大大縮小鑒別診斷的范圍。（體檢時重點檢查）注重常規(guī)輔助檢查對鑒別診斷具有極為重要的意義。急性發(fā)熱與傳染病篩查（3）特異性檢查是確診的依據，是積累可靠臨床資料的源泉。努力開展特異性檢查提高診斷水平。熟悉常見的以發(fā)熱為主要臨床表現的傳染病是診斷的前提。麻疹臨床特點:發(fā)熱、上呼吸道炎、結膜炎、口腔粘膜斑及全身丘疹；傳染性極強，在人群密集的小學及幼兒園容易發(fā)生流行。病原菌:麻疹病毒易感性:普遍易感潛伏期:８～14天。LOGO猩紅熱發(fā)熱皮疹楊梅舌口周蒼白圈2023/4/5風疹由風疹病毒引起的呼吸道傳染病.潛伏期10-23天表現發(fā)熱、出疹、淋巴結腫大和結膜炎，病程短。皮疹特點為小的淡紅色斑丘疹，先面部而后頸部，再軀干后四肢，通常24小時全身疹子出齊，2－5天疹退，不留色素。LOGO流行性腮腺炎由腮腺炎病毒引起的呼吸道傳染病。常在托兒所、幼兒園、學校中爆發(fā)。潛伏期14—21天臨床特征：發(fā)熱，腮腺或其他唾液腺（頜下腺、舌下腺）非化膿性腫大、疼痛。最嚴重的并發(fā)癥是腦膜腦炎，還可并發(fā)胰腺炎、心肌炎、乳腺炎等?？衫^發(fā)卵巢炎

，睪丸炎。LOGO

出血熱2023/4/5禽流感與禽類密切接觸發(fā)熱，大多持續(xù)在39℃以上流感樣癥狀伴有流涕、鼻塞、咳嗽、咽痛

、頭痛、肌肉酸痛和全身不適重癥出現ARDS表現禽流感病毒檢測（+）甲型H1N1流感2009年3月中旬起，墨西哥和美國相繼發(fā)生了由一種新的流感病毒引起的流感疫情。開始命名為“人感染豬流感”，后續(xù)更改為“甲型H1N1流感”

。墨西哥首例甲型流感患者埃德加

５月８日，在墨西哥韋拉克魯斯州拉格洛利亞村，首位人感染甲型Ｈ１Ｎ１流感患者埃德加在家親吻媽媽瑪麗亞。當日，新華社記者驅車探訪了墨西哥首例感染甲型Ｈ１Ｎ１流感患者埃德加，目前他已完全康復，生活恢復了往日的平靜，活潑依舊。2023/4/5急性肝炎2023/4/5肺結核午后低熱、乏力咳嗽、痰中帶血消瘦痰找結核菌（+）2023/4/579結核分枝桿菌2023/4/580急性發(fā)熱病例1病例2女性，42歲,腹痛、腹瀉伴發(fā)熱1天，惡心嘔吐伴意識模糊半天于來診體溫進行性升高，最高可達42℃，伴畏寒，寒戰(zhàn)，惡心、嘔吐4-5次，為胃內容物。腹瀉黃色稀水便，約10余次/日，后膿血便并有間斷意識模糊，入急診室。血培養(yǎng)回報：耐酶大腸埃希菌便常規(guī)：紅白細胞滿視野病例3患者男性，45歲發(fā)熱6天，皮疹4天，意識障礙1天來診，畏寒發(fā)熱（39℃）頭顱CT陰性，MRI右橋小腦角腫瘤？胸部X片顯示雙肺紋理增多血清麻疹病毒IgM陽性麻疹性腦膜腦炎病例4男性37歲高熱一周伴氣短入院血氣分析低氧血癥胸片毛玻璃樣改變HIV（+）診斷：艾滋病，卡氏肺孢子菌肺炎發(fā)熱患者的緊急評估與處理

-----急診思路危險度評估-----立即搶救？潛在危險的評估-----監(jiān)護？留觀？鑒別診斷（病史、體檢、化驗、特殊檢查）幾個“原則”：目的原則；反復原則；分類（或分級）處