外科手術基本技術

外科手術基本技術第1頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四切開切開的原則：由淺入深、按層切開。如腹壁切口，皮膚-皮下組織-腱鞘-肌肉-腹膜等。切開的要求：①刀刃與皮膚垂直，一次性切開皮膚或皮下組織；②切口邊緣整齊，壞死組織少、損傷??；③肌肉或腱膜應盡可能沿其纖維方向分開，必要時也可切斷；④防止損傷深部組織及器官，如切開胸、腹膜等進入體腔時，應先切小口再加以擴大，防止損傷體腔內臟器。第2頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四切開法

900---450---900第3頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四第4頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四分離兩類主要的分離方法：（一）銳性分離用銳利的刀或剪進行解剖。常用于較致密的組織，如腱膜、鞘膜和瘢痕組織等的剝離。對組織損傷較少，宜在直視下進行，動作應精細準確。用分離法：刀刃宜鋒利，刀刃應與所需切開的組織或組織間隙垂直，每次只切開一短距離。有時在兩層組織間進行平面的解剖，刀刃與組織平面成一鈍角。用剪分離法：將剪刀閉合伸入組織間隙，然后張開分離，仔細觀察確無重要組織及血管后，再剪斷。最好不直接剪，而用推剪的方法，既將剪刀尖微張，輕輕向前推進。操作要較細致、準確。一般不致?lián)p傷重要組織，解剖也較迅速。

第5頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四（二）鈍性分離用血管鉗、閉合的解剖剪、刀柄、剝離子、海綿鉗夾紗布團、手指及各種特殊用途的剝離器如膜衣剝離器、腦膜剝離器等分離疏松組織的方法。如分離正常解剖間隙、較疏松的粘連、良性腫瘤或囊腫包膜外間隙等。

第6頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四分離的注意事項1．必須清楚被分離器官或病灶的周圍關系，在未辨清組織以前，不要輕易剪、割或鉗夾，以免損傷重要組織或器官。2．操作要輕柔細致準確，使某些疏松的粘連自然分離，顯出解剖間隙。對于因炎癥等原因使正常解剖界限不清楚的病例，更要細心與耐心地輕柔細致準確地解剖分離。3.分離技術是多種操作的結合，為了分離不同病灶及周圍組織器官，必須多種技術結合使用。第7頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四手術野的顯露

（一）選擇合適的麻醉肌肉松弛，才能獲得良好的顯露，特別是深部手術，手術野狹窄，操作困難，手術很難順利完成，造成不應發(fā)生的損傷。（二）理想的切口選擇

1．距病灶要近；切口長短適中，既能保證術野的充分顯露，又要避免不必要的組織損傷。切口過長將造成組織不必要的損傷，過短則不易顯露病灶。

2．不得損傷重要結構或器官。

3.愈合要牢固，不易裂開，不易形成切口疝。避免在負重部位作切口。

4．面、頸部切口應與皮紋相一致；關節(jié)部位切口要以術后瘢痕收縮不影響功能為原則。（三）合適的體位選擇第8頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四（四）充分利用拉鉤或牽開器

1．正確使用拉鉤

2．拉鉤使用者了解手術進程

3．牽拉動作要輕柔

4．拉開應與體位及臟器特點相結合

與體位相結合內臟與體位的關系

內臟本身的特點如充血性脾、膽總管顯露、利用圓韌帶將肝臟向下牽引、顱內手術可進行脫水，使腦容積縮小、盆腔手術置導尿管排空膀胱；手術中胃腸脹氣穿刺減壓等（五）良好的照明用多孔無影燈、子母無影燈、冷光源拉鉤、冷光源額燈等。第9頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四止血

止血的意義迅速徹底的止血能減少失血量，保持手術野清晰，避免污染重要器官，防止手術后出血。若止血不徹底，除達不到以上目的外，切口積血，血腫，易發(fā)生感染，甚至形成膿腫，以致造成延遲愈合，或引起切口的裂開。第10頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四止血方法壓迫止血

快捷、有效、方便，為接扎止血的準備結扎止血單純接扎第11頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四縫合接扎（“8”字貫穿結扎止血）第12頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四電凝止血法第13頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四填塞止血

在不得已的情況下采用，一般在3～5天后取出，有時可延續(xù)到7天，紗布要逐漸取出，并且做好處理再次出血的一切準備工作。藥物或生物制品止血

手術創(chuàng)面滲血不止時，可局部應用藥物。常用的藥物或生物制品有立止血、凝血酶、明膠海綿、淀粉海綿、止血粉、解爾分思片、施必止等。第14頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四止血注意事項

1.對高血壓病人，止血一定要做到認真仔細徹底，以防術后出血。2.對低血壓病人止血，不能滿足于當時狀況的不出血；一定設法將血壓調到正常時，檢查無出血方為可靠。3.對胸腔手術的止血尤須認真，因為關閉胸腔以后負壓會導致出血。第15頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四外科縫合方法

一、縫合的基本原則和要求（一）組織縫合的原則：由深到淺縫、按層次對合。淺而短的切口可按一層縫合，但縫合必須包括各層組織。（二）組織縫合的要求：

1.縫線所包括的組織應等量、對稱、對合整齊

2.組織縫合后不能留死腔

3.針距、邊距對等

4.松緊程度要適度

5.合適的縫線第16頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四正確縫合第17頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四錯誤縫合法縫合過淺殘留死腔邊距不等，造成皮緣對合不平、錯位第18頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四縫合過深，結扎太緊，皮緣內陷

第19頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四二、常用縫合方法（一）、縫合方法的分類1.單純對合類

間斷縫合法連續(xù)縫合法毯邊縫合法減張縫合法“8”字縫合法2.內翻縫合法

間斷內翻縫合法：（水平、垂直）全層半層漿肌層連續(xù)內翻縫合法：（水平、垂直）全層半層漿肌層

荷包縫合法：全荷包半荷包“U”字形縫合3.外翻縫合法褥式縫合法水平褥式縫合：連續(xù)縫合間斷縫合垂直褥式縫合：連續(xù)縫合間斷縫合第20頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四間斷縫合法最常用、最基本的縫合方法，縫一針打一個結，互不相連。常用于皮膚、皮下組織、肌肉、腱膜和內臟器官等多種組織的縫合。單純對合類縫合第21頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四單純對合類縫合連續(xù)縫合法：

從切口的一端開始先縫一針作結，縫線不剪斷連續(xù)進行縫合直到切口的另一端作結。作結前應將尾線反折部分留在切口的一側，用其與縫針雙線作結?？捎糜趶埩^小的胸膜或腹膜的關閉縫合。第22頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四連續(xù)鎖邊縫合：亦稱毯邊縫合。常用于胃腸道后壁全層縫合或整張游離植皮的邊緣固定。單純對合類縫合第23頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四“8”字縫合：縫合牢靠，不易滑脫。常用于肌肉、肌腱、韌帶的縫合或較大血管的止血貫穿縫扎。單純對合類縫合第24頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四皮內縫合：

分為皮內間斷縫合和皮內連續(xù)縫合。

選用細小三角針和細絲線（0號或0/2號）或細的可吸收縫線．縫針與切緣平行方向交替穿過切緣兩側的真皮層，最后抽緊。此法的優(yōu)點是皮膚表面不留縫線、切口瘢痕小而整齊。此法多用于外露皮膚切口的縫合，如顏面部、頸部手術縫合。單純對合類縫合第25頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四單純對合類縫合皮內間斷縫合皮內連續(xù)縫合第26頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四減張縫合:

常用于較大張力切口的加固縫合，減少切口張力。其方法是采用粗絲線或不銹鋼絲線，于切口一側距切緣2cm處皮膚進針，穿過除腹膜外的腹壁各層達切口對側皮膚的對應點出針。為避免縫線割裂皮膚，在結扎前，縫線上需套一段橡皮管或硅膠管以做枕墊，減少縫線對皮膚的壓力單純對合類縫合第27頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四內翻縫合法

全層間斷內翻縫合（水平）：首先從一側腔內粘膜進針穿漿膜出針，對側漿膜進針穿粘膜出針，線結打在腔內同時形成內翻。常用于胃腸道的吻合。內翻類縫合第28頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四全層連續(xù)內翻縫合（水平）：

用于胃腸道的吻合，其進出針的方法同單純間斷內翻縫合，只是一根縫線完成吻合口前后壁的縫合?，F(xiàn)已很少使用，因縫合不當可引起吻合口狹窄。

第29頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四間斷漿肌層內翻縫合（垂直）：

最常用的漿肌層內翻縫合法，特點是縫線穿行方向與切緣垂直．切線不穿透腸壁粘膜層。切緣0.4～0.5cm處進針，距切緣0.2cm處引出，跨吻合口后，距切緣0.2cm處進針．距切緣0.4～0.5cm處引出打結，吻合胃腸壁自然內翻包埋。第30頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四連續(xù)漿肌層內翻縫合（水平）：用于胃腸道前后壁漿肌層的縫合，縫合方法類似于Connell縫合，只是縫合的層次有所不同。這種方法縫針僅穿過漿肌層而不是全層，縫線穿行于漿肌層與粘膜層之間。第31頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四荷包縫合：

是小范圍的內翻縫合，以欲包埋處為圓心，于漿肌層環(huán)形連續(xù)縫合一周，結扎后中心內翻包埋，表面光滑，利于愈合，減少粘連。常用于闌尾殘段的包埋，胃腸道小傷口和穿刺針眼的縫閉，空腔臟器造瘺管的固定等。第32頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四半荷包縫合

適用于十二指腸殘端上下角部或胃殘端小彎側部的包埋加固。

第33頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四“U”字疊瓦褥式縫合

實質臟器斷面如肝、胰腺或脾的縫合，從創(chuàng)緣一側包膜進針，穿實質達對側包膜出針；再以同樣方法返回，創(chuàng)緣的一側打結。相鄰兩針重疊，擠壓創(chuàng)緣達到止血或防止液體露出的目的。如果實質臟器較厚，一針難以穿過，則可在實質臟器的創(chuàng)緣中間出針，再從出針處進針達對側包膜，縫合結扎后兩側創(chuàng)緣呈內翻狀態(tài)

第34頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四外翻縫合法

褥式縫合法：

間斷垂直褥式外翻縫合：用于陰囊、腹股溝、腋窩、頸部等較松弛皮膚的縫合。

連續(xù)水平褥式外翻縫合：用于血管吻合或腹膜胸膜的縫閉。

間斷水平褥式外翻縫合：用于血管破裂孔的修補。第35頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四間斷垂直褥式

第36頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四間斷平行褥式連續(xù)平行褥式第37頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四縫合的注意事項

（一）分層縫合、嚴密對合、勿留死腔。（二）組織器官類型不同，選擇的縫針、縫線和縫合方法不同。縫針：皮膚：三角針軟組織：圓針。縫線：粗絲線：張力大、脆性組織；細絲線：張力小，松軟、柔性組織；可吸收線：器官；無損傷針線：血管吻合。（三）針距、邊距均勻一致，整齊美觀，過密和過稀均不利于傷口的愈合。第38頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四（四）結扎的松緊程度適宜血管縫扎應稍緊一些；皮膚以切口兩側邊緣靠攏對合為準。結扎過緊：縫線張力過大，易致切口疼痛、局部血液循環(huán)障礙、組織腫脹，缺血壞死，愈合后遺留明顯的縫線瘢痕；結扎過松：不利于切緣間產生纖維性粘連，影響切口愈合，甚至遺留間隙或死腔而形成積液，導致傷口感染或延遲愈合。第39頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四剪線方法靠、滑、斜、剪

第40頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四拆線方法

第41頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四拆線時間:胸、腹：7天；頭皮、頸部：5天；背部：7---9天；四肢關節(jié)：10---12天；普通縫線:7天；間張縫線：14天。注意：拆線時不可使皮外部分縫線從傷口內通過，以免增加感染機會；拆線時剪刀應插入縫線下面，可減少疼痛，且可防止誤剪皮膚。第42頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四外科無菌技術

一、手術野的細菌來源和控制途徑

1.皮膚上的細菌2.鼻咽部的細菌3.空氣中的細菌4.器械、用品、藥物、溶液等帶入的細菌5.感染病灶或有腔臟器內容物中的細菌

第43頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四二、外科滅菌與消毒（一）物理滅菌法

1.高壓蒸氣滅菌法注意事項：

1.滅菌的包裹不應包的過大（55cm×22cm×33cm）、過緊。

2.滅菌器內包裹不要排的太緊、太密。以免阻礙蒸汽透入，影響滅菌效果。

3.包裹之間放入滅菌效果監(jiān)測劑，進行滅菌效果監(jiān)測。1％新三氮四氯瓊脂密封玻璃管，在壓力達到151b,溫度達到120℃，并維持15分鐘時，管內瓊脂變?yōu)樗{紫色，表示已達到滅菌要求。

4．易燃和易爆炸物品如碘、苯類等禁用高壓蒸氣滅菌法。

5．銳利器械，如刀、剪等不宜用此方法滅菌，以免變鈍。

6．已滅菌物品應做記號，標明時間，以便使用時識別。第44頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四2.煮沸滅菌法1.一般細菌在100℃沸水中，持續(xù)15～20分鐘可被殺滅，2.帶有芽胞的細菌至少需1個小時才能殺滅。2％碳酸氫鈉堿性溶液，沸點可高達105℃，滅菌時間可縮短10分鐘，并能防止金屬生銹。高原地區(qū)氣壓低，水的沸點亦低，煮沸時間應適當延長。3.煮沸滅菌法適用于耐熱、耐濕物品的滅菌使用，如金屬、玻璃、搪瓷、橡皮類的滅菌。第45頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四3.火燒滅菌法

在急