(57)-臨床血液學(xué)檢驗(yàn)技術(shù)紫癜

過敏性紫癜

特發(fā)性血小板減少性紫癜

（原發(fā)性免疫性血小板減少癥）

血栓性血小板減少性紫癜病例1男性，28歲。進(jìn)食海鮮后出現(xiàn)雙下肢小腿皮膚紫癜3天。開始時(shí)為散在針尖狀出血點(diǎn)，逐漸擴(kuò)大及融合成紫癜，并向大腿蔓延，伴搔癢，局部皮膚水腫及焦痂，雙側(cè)對稱，有膝關(guān)節(jié)紅腫疼痛，無發(fā)熱、腹痛。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)正常，PLT162X109/L尿常規(guī)：蛋白(++)，RBC20個(gè)/HP，管型(-)ESR35mm/h，ASO（+），ANA（-）BT、APTT、PT、TT、Fg正常診斷：過敏性紫癜（混合型）治療：抗過敏，強(qiáng)的松過敏性紫癜機(jī)體對某些過敏原發(fā)生變態(tài)反應(yīng)而引起全身性毛細(xì)血管壁的通透性和/或脆性增加，導(dǎo)致以皮膚和粘膜出血為主要表現(xiàn)的臨床綜合癥。誘因：感染，食物，藥物，其他分型：單純型，腹型，關(guān)節(jié)型，混合型實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)缺乏敏感性和特異性血常規(guī)大致正常尿常規(guī)：腎型伴發(fā)血尿和蛋白尿皮膚或腎臟活檢具有診斷價(jià)值預(yù)后大多良好病例2女性，32歲。因反復(fù)皮下出血點(diǎn)及月經(jīng)增多2年就診。伴頭暈、面色蒼白。曾查血小板計(jì)數(shù)減少，不規(guī)則口服潑尼松后血小板計(jì)數(shù)可上升。體查：中度貧血貌，可見散在皮下出血點(diǎn)，非對稱性，部分融合成紫癜。淺表淋巴結(jié)、肝脾不大。實(shí)驗(yàn)室檢查血小板計(jì)數(shù)14×109/L，紅細(xì)胞2.24×1012/L，血紅蛋白78g/L。骨髓象：有核細(xì)胞增生明顯活躍，粒、紅兩系正常，巨核細(xì)胞482個(gè)，以顆粒巨核為主，未見產(chǎn)板巨核。鐵染色內(nèi)鐵（＋），外鐵（－）ANA陽性1:1500（斑點(diǎn)型），PAIgG陽性，血清鐵蛋白下降。血小板減少

皮膚出血點(diǎn)診斷：ITP（慢性）；缺鐵性貧血（中度）治療：規(guī)范潑尼松治療，如維持效果不佳建議聯(lián)合利妥昔單抗治療。免疫性血小板減少癥

(ImmuneThrombocytopenia，ITP)ITP是一種獲得性自身免疫性出血性疾病以無明確誘因的孤立性外周血血小板計(jì)數(shù)減少為主要特點(diǎn)ITP的臨床表現(xiàn)包括：從無癥狀到輕度淤傷、黏膜出血，甚至任何部位的出血，最嚴(yán)重的是顱內(nèi)出血。出血最常見于血小板計(jì)數(shù)<30×109/L的成年人。有明顯的乏力、疲勞。SchoonenWM,etal.BrJHaematol2009;92:1165–1171.

不同年齡ITP年均發(fā)病率占總患者65%ITP占出血性疾病的1/3，成人發(fā)病率2-10/10萬，育齡女性、老年人高發(fā)。121086420<1818–2425–3435–4445–5455–5959–6465–7475–8485–100Total年齡(歲)年均發(fā)病率

(每100,000人每年)女男N=1145ITP患者出血程度與血小板計(jì)數(shù)呈負(fù)相關(guān)(r=-0.744，P<0.01)血小板計(jì)數(shù)<20x109／L時(shí)，患者出血程度顯著加重(x2=82.40，P<0.01)。伍星，等.免疫性血小板減少癥125例臨床分析[J].中國實(shí)驗(yàn)血液學(xué)雜志,2011,02:450-454.ProvanD,etal.BloodAdv.2019Nov26;3(22):3780-3817.CohenYC,etal.ArchInternMed2000;160:1630–1638ITP患者的治療，應(yīng)至少保持目標(biāo)血小板計(jì)數(shù)水平＞20-30×109/L，若低于這個(gè)水平，出血風(fēng)險(xiǎn)將增加。ITP患者的出血風(fēng)險(xiǎn)與血小板計(jì)數(shù)與年齡相關(guān)出血事件計(jì)數(shù)/(人*年）危險(xiǎn)出血0.4%1.2%13%0.350.3050.100.050.00<4040–60>60一般出血2.5%7.3%1.751.501.251.000.750.500.250.00<4040–60>6072%年齡(歲）年齡(歲）＞60歲的老年患者致死性出血的發(fā)生率是中青年患者的10倍XXXX巨核細(xì)胞YYYY巨核細(xì)胞成熟障礙YYYYYYYYYYYYYYYYYYY血小板減少被抗體標(biāo)記的血小板免疫介導(dǎo)的血小板清除ITP發(fā)病血小板破壞增多血小板生成減少在骨髓中血小板合成受損TPO活性不足抗血小板抗體形成針對血小板的自身免疫反應(yīng)增強(qiáng)促進(jìn)血小板生成和阻止血小板過度破壞是治療ITP的兩個(gè)重要策略原發(fā)免疫性血小板減少癥（ITP）是血小板生成減少和血小板破壞增多的共同作用結(jié)果最新的ITP診斷標(biāo)準(zhǔn)（中國成人ITP診治指南2020.9）

診斷缺乏金標(biāo)準(zhǔn)或特異性指標(biāo)——主要是排除性診斷診斷要點(diǎn)：至少2次血小板計(jì)數(shù)減少，形態(tài)無異常脾臟一般不增大骨髓檢查：巨核細(xì)胞增多/正常，伴成熟障礙（不是必須，只為鑒別）排除其他繼發(fā)性血小板減少鑒別診斷：血小板減少（繼發(fā)性血小板減少癥）自身免疫（SLE、甲亢、干燥綜合征、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、APS、TTP、伊文氏綜合征等）/免疫缺陷性疾?。℉IV、CVID）肝臟疾?。曰顒?dòng)性肝炎、肝硬化、晚期肝?。?，脾大（脾亢）藥物、毒素或化療相關(guān)的血小板減少感染、疫苗接種等所致的繼發(fā)性血小板減少骨髓疾病（再障、MDS、白血病、淋巴瘤、骨髓纖維化等）/惡性腫瘤同種免疫性血小板減少（如反復(fù)血小板輸注）妊娠期血小板減少先天性血小板減少癥其他血小板減少疾?。‥DTA抗凝劑相關(guān)的血小板減少癥等）ITP的分期與分型重癥ITP：血小板＜10×109/L，有出血癥狀多重治療失敗ITP：至少應(yīng)用過TPO-RAs或利妥昔單抗治療無效，包括脾切除和未切脾的患者。新診斷（急性）＜3個(gè)月持續(xù)性3-12個(gè)月慢性＞12個(gè)月成人ITP分期抗血小板特異性抗體抗磷脂抗體抗甲狀腺抗體和甲功檢測血清血小板生成素（TPO）水平測定網(wǎng)織血小板計(jì)數(shù)凝血功能有助于ITP診斷的實(shí)驗(yàn)室檢查2020指南療效判定反應(yīng)（response）血小板計(jì)數(shù)≥30x109/L且

至少兩倍于基線值

關(guān)于反應(yīng)時(shí)間的術(shù)語–速度早期反應(yīng)（earlyresponse）：1周初始反應(yīng)（initialresponse）：1個(gè)月持久反應(yīng)（durableresponse）：6個(gè)月緩解（remission）血小板計(jì)數(shù)>100x109/Lat

12months1W1M6M12M反應(yīng)緩解ITP的治療目標(biāo)血小板計(jì)數(shù)出血癥狀生活質(zhì)量ITP主要治療措施糖皮質(zhì)激素大劑量丙種球蛋白免疫抑制劑脾切除術(shù)利妥昔單抗減少血小板破壞rhTPO（重組人促血小板生成素）艾曲泊帕（促血小板生成素受體激動(dòng)劑)羅米司亭（促血小板生成素受體激動(dòng)劑）阿伐曲波帕（促血小板生成素受體激動(dòng)劑）增加血小板生成

血栓性血小板減少性紫癜

ThromboticThrombocytopenicPurpura,TTP一種少見的微血管病發(fā)病率2～8/100萬/年，其中10%發(fā)生于兒童和青少年。女性患者2倍于男性，死亡率10%-20%。臨床表現(xiàn)：多臟器缺血癥狀，尤其是腦缺血，微血管病性溶血和嚴(yán)重血小板減少。TTP主要與自身免疫有關(guān)，亦有遺傳性TTP（USS）。血栓性血小板減少性紫癜的發(fā)病機(jī)制UL-VWF多聚體與血小板高粘附，微血管中形成富血小板微血栓UL-VWFbloodvesselVWF-CPnormalVWFmultimersbloodvesselVWF-CPdeficiencyTTPMicro-thrombusformation血管性血友病因子（vWF）vWF多聚體的大小與其結(jié)合和聚集血小板能力相關(guān)，未折疊的vWF多聚體有最大結(jié)合和聚集血小板的能力。血管性血友病因子裂解酶（vWF-cp，ADAMTS13）特異性裂解vWF多聚體TTP的病因遺傳性(ADAMTS13基因變異）獲得性

特發(fā)性（可檢測到ADAMTS13自身抗體存在）繼發(fā)性（無自身抗體存在，但卻繼發(fā)于其他病因）

藥物過敏（青霉素、磺胺、碘、苯妥英鈉、阿司匹林、氯喹、口服避孕藥等）中毒（CO、染料、漆、蜂蟄、狗咬）免疫性疾?。愶L(fēng)關(guān)、強(qiáng)直性脊柱炎、SLE、多動(dòng)脈炎）妊娠腫瘤化療、應(yīng)用雌激素及孕酮、注射疫苗感染（細(xì)菌、病毒、支原體）、HIVTTP的臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室特征臨床表現(xiàn)血小板減少（90％）微血管性溶血（20～50％）神經(jīng)精神異常（60％）一過性、反復(fù)發(fā)作腎臟損害（10％）蛋白尿、鏡下血尿、急性腎衰發(fā)熱（75％）繼發(fā)感染、組織壞死、溶血、體溫中樞調(diào)節(jié)紊亂、抗原抗體反應(yīng)腸系膜缺血（35%）心肌缺血（25%）

實(shí)驗(yàn)室特征血小板計(jì)數(shù)減少網(wǎng)織紅細(xì)胞＞120×109/L乳酸脫氫酶（LDH）增高紅細(xì)胞碎片＞1%Coombs試驗(yàn)陰性可有蛋白尿、血尿、肌酐和尿酸增加