血管性認(rèn)知功能障礙2

背景根據(jù)流行病學(xué)研究資料推算，我國可能有800萬的腦血管病患者和1600萬以上的認(rèn)知功能損害的患者。隨著老齡化的不斷發(fā)展，與老齡化密切相關(guān)的血管性認(rèn)知功能損害的患者也不斷的增加，給患者、家庭和社會帶來嚴(yán)重的負(fù)擔(dān)。第一頁，共50頁。一、血管性認(rèn)知功能障礙概念指由腦血管病危險因素(如高血壓、糖尿病和高血脂等)、顯性(如急性腦梗死和腦出血等)或非顯性腦血管病(如白質(zhì)疏松和慢性腦缺血)引起的從輕度認(rèn)知功能障礙到癡呆的一大類綜合征。第二頁，共50頁。在臨床工作中，我們主要是對顯性腦血管病導(dǎo)致的血管性癡呆比較重視，而對于顯性或非顯性的腦血管病及血管性危險因素導(dǎo)致的認(rèn)知功能障礙卻重視不夠。而這部分病人（VCIND）卻是我們防治的重點。第三頁，共50頁。VCI的意義VCIND是血管性癡呆的早期階段，是一種可以預(yù)防、可延緩的認(rèn)知功能損害進(jìn)程，甚至可以逆轉(zhuǎn)的綜合征。因此，在VCI發(fā)展到血管性癡呆之前，做到早期預(yù)防、早期診斷、早期治療，阻止病情進(jìn)展，這無疑對預(yù)防和控制血管性癡呆的發(fā)生和發(fā)展有重要的現(xiàn)實意義。第四頁，共50頁。實際上VCIND的發(fā)病率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于VD,VD的發(fā)病率僅僅是冰山的一角。VDVCIND第五頁，共50頁。Stroke.2007;38:1396-1403認(rèn)知功能損害可能是腦血管病出現(xiàn)最早、最普遍、最敏感的臨床表現(xiàn)認(rèn)知功能損害是決定卒中后3年是否入院的最重要因素，是比年齡和軀體損害更強有力的預(yù)測因子第六頁，共50頁。Stroke.2008;39:739JoséG.Merino,MD,MPhil

在今后卒中治療的臨床試驗中關(guān)注認(rèn)知功能并把它作為重要的預(yù)后指標(biāo)。把認(rèn)知功能的地位提升至一個前所未有的高度，開創(chuàng)了全新的卒中治療理念第七頁，共50頁。非軀體功能康復(fù)軀體功能康復(fù)卒中后：非軀體VS軀體康復(fù)同等重要功認(rèn)知能損害抑郁肢體殘疾第八頁，共50頁。認(rèn)知功能障礙的危險因素人口學(xué)因素年齡、性別、家族史等生活習(xí)慣吸煙、不合理飲食、缺乏鍛煉及社會退縮等遺傳學(xué)因素載脂蛋白E4、β淀粉樣肽前體及Notch3基因等個人史教育水平低下、頭部創(chuàng)傷、精神疾病等血管性危險因素動脈粥樣硬化腦卒中高血壓冠心病血脂異常糖尿病可干預(yù)因素不可干預(yù)因素第九頁，共50頁。VCI的診斷《中華神經(jīng)科雜志》2011，44（2）：142-147第十頁，共50頁。VCI的程度診斷《中華神經(jīng)科雜志》2011，44（2）：142-147第十一頁，共50頁。病因診斷標(biāo)準(zhǔn)第十二頁，共50頁。診斷標(biāo)準(zhǔn)：VCI的分類診斷標(biāo)準(zhǔn)第十三頁，共50頁。診斷標(biāo)準(zhǔn)：VCI的分類診斷標(biāo)準(zhǔn)《中華神經(jīng)科雜志》2011，44（2）：142-147第十四頁，共50頁。診斷標(biāo)準(zhǔn)：VCI的分類診斷標(biāo)準(zhǔn)《中華神經(jīng)科雜志》2011，44（2）：142-147第十五頁，共50頁。診斷標(biāo)準(zhǔn)：VCI的分類診斷標(biāo)準(zhǔn)《中華神經(jīng)科雜志》2011，44（2）：142-147第十六頁，共50頁。血管性認(rèn)知功能障礙治療現(xiàn)狀一級預(yù)防二級預(yù)防藥物治療非藥物治療第十七頁，共50頁。發(fā)達(dá)國家心腦血管疾病發(fā)病率、死亡率在下降中國的心腦血管疾病發(fā)病在上升2010-10-WHO什么原因？第十八頁，共50頁。時間分布

西方發(fā)達(dá)國家自20世紀(jì)70年代初腦卒中發(fā)病率就已呈下降的趨勢。多數(shù)發(fā)展中國家、東歐和前蘇聯(lián)，腦卒中死亡率不僅沒有下降反而持續(xù)上升。中國的腦卒中死亡率在20世紀(jì)80和90年代呈明顯上升趨勢，近10多年有升有降相對穩(wěn)定。第十九頁，共50頁。預(yù)防西方發(fā)達(dá)國家一級預(yù)防及二級預(yù)防做得好。而我們國家隨著生活水平的提高，人口老齡化的發(fā)展，心腦血管疾病的風(fēng)險因素增加了，但是心腦血管疾病一二級預(yù)防卻不能跟上，因此發(fā)病率就升高了。從這個圖表我們得到一個啟示：我們必須重視VCI的一級和二級預(yù)防，只有一級、二級預(yù)防做好了，VCI的發(fā)病率才會下降。第二十頁，共50頁。預(yù)防一級預(yù)防

通過控制腦血管病的危險因素，減少腦血管病的發(fā)生，是VCI一級預(yù)防的根本途徑指南推薦：降壓治療和對中年高膽固醇血癥進(jìn)行降脂治療能改善認(rèn)知功能或防止認(rèn)知功能下降，應(yīng)盡早干預(yù)以預(yù)防VCI的發(fā)生。血糖管理對于VCI的預(yù)防可能有益，但需要進(jìn)一步的大規(guī)模臨床試驗證實。第二十一頁，共50頁。二級預(yù)防

對于已經(jīng)出現(xiàn)卒中或VCI的患者，進(jìn)行血管危險因素的干預(yù)以防止再次出現(xiàn)卒中，從而預(yù)防VCI的發(fā)生或減緩VCI的進(jìn)展第二十二頁，共50頁。缺血性腦卒中是VCI的重要危險因素，2016年7月中國缺血性腦卒中風(fēng)險評估量表專家共識就提出，早期預(yù)防是減少腦卒中疾病負(fù)擔(dān)的最佳途徑。風(fēng)險評估是識別腦卒中發(fā)生、復(fù)發(fā)的高危人群，明確預(yù)防重點的有效工具，對腦卒中一、二級預(yù)防具有重要的意義。第二十三頁，共50頁。缺血性腦卒中一級預(yù)防風(fēng)險的評估推薦量表改良的弗明漢卒中量表匯集隊列方程卒中風(fēng)險計算器心房顫動患者缺血性卒中發(fā)生風(fēng)險與抗凝風(fēng)險評估量表CHADS2HAS-BLED

通過這些量表來確定需抗血小板聚集或抗凝治療，以減少卒中的發(fā)生。第二十四頁，共50頁。第二十五頁，共50頁。第二十六頁，共50頁。第二十七頁，共50頁。第二十八頁，共50頁。缺血性腦卒中二級預(yù)防風(fēng)險的評估推薦量表推薦ABCD評分系統(tǒng)對TIA患者進(jìn)行卒中風(fēng)險評估推薦Essen量表和SPI-2量表評估缺血性卒中患者長期復(fù)發(fā)風(fēng)險第二十九頁，共50頁。第三十頁，共50頁。第三十一頁，共50頁。第三十二頁，共50頁。麥角堿類臨床常用藥物（暫無充分循證醫(yī)學(xué)支持）銀杏葉制劑都可喜中藥治療認(rèn)知功能損害的藥物興奮性氨基酸拮抗劑

具有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)膽堿酯酶抑制劑多奈哌齊

卡巴拉汀加蘭他敏美金剛尼莫地平非典型的抗精神病藥物第三十三頁，共50頁。指南推薦：膽堿酯酶抑制劑和美金剛對于輕中度VD的患者認(rèn)知功能有輕度的改善作用，可用于VD的治療，但對VCIND的治療作用有待大規(guī)模的臨床試驗證實。治療精神行為癥狀應(yīng)首選非藥物治療，使用非典型抗精神病藥物時應(yīng)充分考慮患者的臨床獲益和潛在風(fēng)險。第三十四頁，共50頁。探索認(rèn)知功能障礙的非藥物治療為什么要探索非藥物治療？導(dǎo)致認(rèn)知功能損害原因眾多，除少數(shù)疾病能進(jìn)行病因治療外，大多數(shù)治療方法屬于修飾性治療癡呆中晚期的患者精神行為癥狀異常突出，使用抗精神病類藥物可加速智力的損害，增加腦血管病及死亡的風(fēng)險改善認(rèn)知功能障礙的藥物較昂貴，很多患者無能力負(fù)擔(dān)長期的藥費，并且部分病人不能耐受藥物治療，藥物治療不能延緩病程第三十五頁，共50頁。非藥物治療能解決什么問題？保存基本能力延緩病情進(jìn)展協(xié)助控制精神與行為癥狀第三十六頁，共50頁。非藥物治療的方法現(xiàn)實定向治療

回憶治療音樂治療環(huán)境治療運動治療行為心理治療支持性心理治療第三十七頁，共50頁?，F(xiàn)實定向治療癡呆患者經(jīng)常出現(xiàn)定向力障礙，而現(xiàn)實定向治療就是要幫助患者減輕對所處的時間、地點和人物定向障礙的一種方法。Meta分析顯示，現(xiàn)實定向組與隨機(jī)對照組比較，記憶力、定向力明顯改善。CarrionC.DementGeriatrCognDisord2013第三十八頁，共50頁。音樂療法讓患者傾聽音樂或從事音樂活動，如唱熟悉的歌、聽簡單的音樂。音樂可直接作用于大腦皮層，使興奮和抑制趨于平衡，使心理防御機(jī)制得到改善。

有作者對過去15年的音樂療法進(jìn)行meta分析，結(jié)果提示：音樂療法對老年癡呆患者的破壞性行為有中等大小的影響，對焦慮和抑郁情緒有明確的調(diào)節(jié)作用。ChangeYS.JClinNURE.2015第三十九頁，共50頁?；貞洴煼ㄍㄟ^用患者過去的照片、音樂、電影資料或其他主題完成。回憶療法的目的是增進(jìn)相互作用的范圍，甚至建立一種新的關(guān)系，傳遞積極的情感（樂趣），并促進(jìn)患者的自我意識。

McClamTD.HarvRevPsychiatry2015第四十頁，共50頁。行為療法行為療法是指把心理治療知識應(yīng)用到實驗心理學(xué)的整個范圍內(nèi)。目的是通過自發(fā)反應(yīng)和經(jīng)典的條件反射方法，模范學(xué)習(xí)能建立良好的操作行為和情感狀態(tài)。大多數(shù)治療方法是用自發(fā)反應(yīng)方法，通過改變目前行為的情景，或通過積極的或消極的（懲罰、撤銷）方法來影響患者的行為。治療目的是恢復(fù)已喪失的技能，減少干擾行為，減輕伴隨的精神癥狀。第四十一頁，共50頁。支持性心理治療主要是利用如建議、勸告和鼓勵等方法來對患者進(jìn)行治療。治療的目標(biāo)是維護(hù)或提升患者的自尊感，盡可能減少癥狀的反復(fù)，以最大限度提升患者的適應(yīng)能力。RovnerBW.ContempClinTriats.2013第四十二頁，共50頁。環(huán)境療法通過對患者的物質(zhì)環(huán)境和社會環(huán)境的改變，以減輕癥狀，提高生存能力。主要是通過：1、減少環(huán)境因素對患者的刺激2、協(xié)助患者保留殘留功能，增加生活便利性第四十三頁，共50頁。光療目前認(rèn)為老年癡呆與下丘腦視交叉上核的生理節(jié)律起博器有關(guān)，明顯受到環(huán)境光照及褪黑素的影響。同時，認(rèn)知功能障礙患者常表現(xiàn)為晚夜間癥狀明顯加重。研究表明，日光浴或在光線不充足的情況下，如居室環(huán)境陰暗，陰雨天等使用日光燈可以代替日光使患者的認(rèn)知缺陷及睡眠有明顯的改善。第四十四頁，共50頁。行為心理治療通過歸納總結(jié)誘發(fā)患者精神行為異常的誘發(fā)原因，避免誘發(fā)原因的刺激以達(dá)到降低發(fā)生頻率，減輕嚴(yán)重程度為目的。第四十五頁，共50頁。運動療法是指以運動學(xué)、生物學(xué)和身高、神經(jīng)發(fā)育學(xué)為基本原理，采用主動和（或）被動的運動，通過改善、代償和替代的途徑，來糾正軀體、生理、心理和精神功能障礙、提高健康水平的一類康復(fù)治療技術(shù)。理論依據(jù)：中樞神經(jīng)系統(tǒng)的可塑性和功能重組。練習(xí)越多，功能重組越有效，練習(xí)越少，可能產(chǎn)生繼發(fā)性神經(jīng)萎縮或形成不正常的神經(jīng)突觸。第四十六頁，共50頁。運動療法運動療法可以運用于癡呆的各個階段，以維持和改善運動功能，對輕中度認(rèn)知功能障礙的患者，治療目標(biāo)是保持患者的平衡性、移動性和力量性。研究顯示輕度癡呆患者通過運動性治療方法，可使社會行為得到改善。嚴(yán)重癡呆的攻擊行為可通過有規(guī)律的行走而降低發(fā)生率。第四十七頁，共50頁。體育鍛煉中跳舞最有益于預(yù)防癡呆跳舞和癡呆修正后HR0.24(0.06-0.99)VergheseJ，NEnglJMed,2003,348:2508第四