輸血不良反應(yīng)與應(yīng)對策略

輸血風(fēng)險免疫反應(yīng)

輸血傳染病

紅細胞

白細胞

血小板血漿乙肝丙肝艾滋病

HTLVIⅠ

CMV

其它

急性溶血反應(yīng)

遲發(fā)性溶血反應(yīng)

發(fā)熱

肺部浸潤

GVHD

PTP

PTR

蕁麻疹

抗IgA嚴(yán)重休克第一頁，共61頁。安全輸血的戰(zhàn)略步驟無償獻血嚴(yán)格篩選血液成份輸血，合理用血血液成份病毒滅活克服免疫性輸血反應(yīng)臨床用血信息反饋第二頁，共61頁。Risksoftransfusion(theclassics)RiskIncidence1.HepatitisB1/5800-1/150000units2.HepatitisC1/872000units3.HIV1/1.4-2.4million4.HTLV1/1.5million5.TTV52%6.WestNilevirus1/1.4million7.Cytomegalovirusconversion7%8.Epstein-Barrvirus0.5％9.TRALI1/5000-10000第三頁，共61頁。Risksoftransfusion(theclassics)RiskIncidence10.ABO-RhmismatchOccurrenceMortality1/6000-200001/100000-50000011.DelayedHemolyticreaction1/250012.Alloimmunization(PLTsandWBCs)1/1013.Alloimmunization(RBCs)1%14.Allergicreactions1%-4%15.Febrilereaction0.1％-1％16.GVHD1/400-1/1000017.Volumeoverload10%-40%18.DepressederythropoiesisUniversal第四頁，共61頁。輸血反應(yīng)頻率美國(1976~1992)臺灣(馬偕)(1988~1989)上海(2000年)溶血性(%)<1~3%<1%2.56%非溶血性(%)97~99%99%97.44%發(fā)生率(%)0.94~1%0.36~1%1.65%第五頁，共61頁。輸血死亡主要原因分析(美國,1980)第六頁，共61頁。免疫性輸血反應(yīng)第七頁，共61頁。各種血液成份的輸血反應(yīng)情況(5.64%)(4.17%)(1.59%)(0.92%)35.6%31.25%7.28%1.12%第八頁，共61頁。輸血反應(yīng)分類免疫性溶血反應(yīng)紅細胞血型不合發(fā)熱反應(yīng)血小板、白細胞抗體過敏反應(yīng)IgA抗體輸血后紫癜癥血小板抗體移植物抗宿主反應(yīng)植入有免疫能力的淋巴細胞輸血相關(guān)肺損傷(TRALI)白細胞，血小板抗體第九頁，共61頁。輸血反應(yīng)分類非免疫性－高熱(休克)－充血性心衰－溶血－含鐵血黃素沉著癥－枸掾酸鈉中毒－鉀中毒細菌感染循環(huán)過載血液物理性破壞多次輸血(100次以上)輸大量ACD血輸大量陳舊血第十頁，共61頁。人類血型系統(tǒng)紅細胞ABO、Rh、P、Lewis、MNSs等29個系統(tǒng)白細胞：HLA:A、B、C、D、DR、DQ、DP7系統(tǒng)156個抗原粒細胞:NA、NB、NC、ND、HGA、9a、Gr等8個系統(tǒng)30多個抗原血小板HPA－1～17

23個抗原血漿：Hp、Tf、Gm、Am、Km等21系統(tǒng)137個抗原第十一頁，共61頁。人類血型－天文數(shù)字紅細胞血型的表型數(shù)約4億種以上HLA的表型數(shù)約為10億種以上僅兩者表型數(shù)約為4×107種，高于地球人口的總和除同卵雙生子外，地球上無兩個完全同型個體第十二頁，共61頁。免疫性溶血反應(yīng)ABO血型不合Rh血型不合其他稀有血型不合O型血作“萬能供血者”時發(fā)生溶血A型血：1~2%A2型及25%A2B型血清中有抗A1抗體供血者之間血型不合第十三頁，共61頁。溶血性輸血反應(yīng)時間溶血抗體急性<24小時血管內(nèi)ABO(IgM)遲發(fā)性>24小時血管外Rh/其它(IgG)第十四頁，共61頁。免疫性溶血反應(yīng)血管內(nèi)溶血以ABO不配合為主IgM抗體，立即型血管外溶血以Rh不配合為主IgG抗體，遲緩型第十五頁，共61頁。ABO不配合輸血IgM：血管內(nèi)溶血，立即型機理：抗原－抗體反應(yīng)，激活補體紅細胞，在血管內(nèi)迅速破壞，血紅蛋白釋放激活神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)，激活凝血系統(tǒng)DIC，急性腎衰竭，休克，死亡第十六頁，共61頁。第十七頁，共61頁。第十八頁，共61頁。ABO血型系統(tǒng)亞型與變異型A2A3AmAyAxAelAwAmosAintAendAhantuAfinnB3BmB(A)BxBwBmosBelOhOHCisABChimera第十九頁，共61頁。第二十頁，共61頁。引起血管外溶血的抗體和特異性IgG型，不結(jié)合補體抗Rh,Duffy,Kell,Diego等抗D，最典型D>E>c抗體致敏在紅細胞上，網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)清除第二十一頁，共61頁。Rh血型系特點Rh陽性和Rh陰性D抗原性僅次于A、B抗原抗D的出現(xiàn)，免疫產(chǎn)生，持續(xù)多年2/3Rh陰性的人能免疫產(chǎn)生抗D抗D的行為：高蛋白，抗人球蛋白或酶試驗反應(yīng)好，酶技術(shù)加強第二十二頁，共61頁。D不完全型與輸血WeakD(Du);PartialDRh陰性的確認獻血者為弱D抗原意義受血者為弱D抗原意義第二十三頁，共61頁。非免疫性溶血反應(yīng)受血者或獻血者紅細胞有缺損，膜缺陷，在血清重補體的參與下，發(fā)生紅細胞破壞輸血前紅細胞就已受到破壞，如冰凍、加熱、加高滲、低滲等溶液，機械損傷，過期，長菌等加壓，速度過快等第二十四頁，共61頁。急性溶血輸血反應(yīng)的征兆及癥狀發(fā)熱、寒戰(zhàn) 81%焦急焦慮，感到末日來臨面部發(fā)紅腹部、背部或肋部疼痛反胃、嘔吐 12%血壓過低 7%血壓過低/心動過速 12%輸注點疼痛 16%少尿/無尿 36%彌散性出血(DIC) 8%第二十五頁，共61頁。溶血性輸血反應(yīng)癥狀一般癥狀休克突然發(fā)生血壓下降廣泛滲血及DIC遲發(fā)性溶血性反應(yīng)：輸血后數(shù)天或數(shù)周發(fā)生，發(fā)熱，貧血，網(wǎng)織細胞增加，黃疸第二十六頁，共61頁。*許多患者無癥狀第二十七頁，共61頁。溶血性輸血反應(yīng)的診斷根據(jù)癥狀判斷測定血漿游離Hb測定尿血紅蛋白，尿常規(guī)核對復(fù)核血型：輸血前后血標(biāo)本，供血者不規(guī)則抗體篩選重做配血試驗，鹽水，膠體，酶，Coomb’sTest直接Coomb’sTest檢查有無非血型不合的溶血原因第二十八頁，共61頁。溶血性輸血反應(yīng)的治療立即停止輸血，保留靜脈輸液抗休克防止腎衰防止DIC嚴(yán)重病例應(yīng)早期換血配合型輸血治療第二十九頁，共61頁。非溶血性輸血反應(yīng)白細胞，血小板同種免疫反應(yīng)白細胞抗體引起的反應(yīng)HLA-A,B,C等抗體引起發(fā)熱，低血壓，計數(shù)下降，GVHD傳播病毒，如CMV、HIV等血小板抗體引起的反應(yīng)輸血后紫癜癥(PTP)輸血后無效癥(PTR)第三十頁，共61頁。發(fā)熱型非溶血性輸血反應(yīng)溫度上升>1℃患者血清中的白細胞抗體與供者的白細胞或血小板反應(yīng)儲存白細胞誘導(dǎo)產(chǎn)生細胞因子必須與溶血和敗血性輸血反應(yīng)區(qū)分開第三十一頁，共61頁。發(fā)熱型非溶血性輸血反應(yīng)使用去白細胞血可以預(yù)防可對以前有過反應(yīng)的患者或所有患者開展應(yīng)用藥物治療:羥苯基乙酰胺洗滌可以去除血液中的細胞因子或白細胞第三十二頁，共61頁。輸注白細胞的危害作用同種抗體(抗HLA)產(chǎn)生非溶血性輸血副作用(發(fā)熱、肺癥狀)血小板輸血無效狀態(tài)移植成功率的低下(骨髓移植)GVHD(Tcell)產(chǎn)生白細胞病毒傳播CMV、EBV、HTLV-1、HIV抗癌免疫功能的抑制腫瘤復(fù)發(fā)，術(shù)后感染增加第三十三頁，共61頁。移植物抗宿主反應(yīng)(GVHD)病因：淋巴細胞在免疫缺陷的受者中，對宿主的“異物”組織反應(yīng)癥狀：發(fā)熱，皮疹，肝炎，腹瀉，骨髓抑制，感染，組織壞死第三十四頁，共61頁。血液(淋巴細胞)7～14天AAABAB小鼠不能識別AA小鼠的淋巴細胞，AA小鼠的淋巴細胞在AB小鼠體內(nèi)繁殖，并產(chǎn)生攻擊。AB小鼠GVHD死亡。第三十五頁，共61頁。GVHD的預(yù)防盡可能不使用新鮮血不使用親緣關(guān)系的血液使用放射線照射的血液，去除淋巴細胞活性自身輸血第三十六頁，共61頁。輸血相關(guān)急性肺損傷(TRALI)潛在致命的輸血反應(yīng)，是多種臨床表現(xiàn)的綜合癥發(fā)病率：差異大。歐美報導(dǎo)0.01-0.04%，日本0.16%血漿制品：1/5000新鮮冰凍血漿：1/7900濃縮血小板：1/250死亡率：5-14%(日本：6-10%)美國：TRALI占輸血相關(guān)死亡率的第三位第三十七頁，共61頁。輸血相關(guān)急性肺損傷(TRALI)高?；颊撸簮盒匝翰。呐K病，肝移植發(fā)病機理：兩種主要假說免疫機理(抗體介導(dǎo)模式)65-85%TRALI由輸血導(dǎo)致輸入血漿中含有白細胞抗體(粒細胞、HLA)，有妊娠史婦女中26%有HLA抗體受血者體內(nèi)含有白細胞抗體非免疫機理(生物活性介導(dǎo)模式)兩個理論都被人和動物研究證明了第三十八頁，共61頁。輸血相關(guān)肺損傷預(yù)防輸注不含抗白細胞抗體的血液從男性供者中收集新鮮冷凍血漿，取得>90%成績(英國，2003年)美國FDA，不使用女性供者血漿，可以減少TRALI發(fā)生輸注濾除白細胞的血液r-照射血小板第三十九頁，共61頁。嚴(yán)重輸血反應(yīng)案例金××，男，55歲，高干輸血史:胰腺癌,放療43次輸全血400毫升，紅細胞懸液2000毫升血小板(PC)200毫升×5次反應(yīng)癥狀：輸血后，急性肺水腫2次氣急，缺氧檢查確診：HLA抗體＋HPA抗體，全血計數(shù)減少配合型輸血治療：交叉配合(SEPSA)陰性單采血小板第四十頁，共61頁。血小板輸注的不良反應(yīng)血小板輸注無效癥(PTR)輸血后紫癜癥(PTP)原因非免疫因素脾亢、感染、高熱、DIC等免疫因素(檢出免疫抗體)：血小板血型不合(HLA、HPA)抗原抗體同種免疫反應(yīng)ABO血型不配合第四十一頁，共61頁。血小板血型現(xiàn)狀血小板血型抗原HPA-1~17個系，其中6對系統(tǒng)HPA-1~5，HPA-15共計23個抗原紅細胞相關(guān)抗原A，B，H，Tja，D?組織相容性抗原HLA-A、B位點第四十二頁，共61頁。血小板抗原糖蛋白自身抗體同種抗體抗原第四十三頁，共61頁。血小板抗原和抗體的臨床意義血小板特異性抗原的同種免疫作用輸血后紫癜 抗血小板同種特異性抗體 抗HLA或抗HLA＋抗HPA新生兒免疫性血小板減少癥 抗PLA1，抗Yuka，抗Yukb，抗Baka，抗Bra等血小板自身免疫作用血小板自身抗體常見于特發(fā)性血小板減少性紫癜(簡稱ITP)患者的血液中第四十四頁，共61頁。血小板抗體發(fā)生率血小板抗體陽性與輸血次數(shù)成正比，輸血次數(shù)在10次以上，抗體陽性率高于50%第四十五頁，共61頁。匹配型血小板輸注治療HPA匹配型輸注是國際研究熱點之一建立單采血小板分型（HPA,HLA）供者庫血小板輸注無效患者抗體篩查HPAHLA同型或配合型輸注第四十六頁，共61頁。匹配型血小板輸注治療患者：吳××，5歲，再障血小板輸注反應(yīng)：PTP，PTR血小板計數(shù)0.9×1010/L抗體篩查:抗HLA(-),抗HPA(+)(HPA-4b?)匹配型血小板：HPA-1(a+b-),2(a+b-),3(a+b+),4(a+b-), 5(a+b-),6(a+b-),15(a+b+)HLA-A2,74；B-35,61效果：24小時計數(shù)7×1010/L第四十七頁，共61頁。第四十八頁，共61頁。搶救奧地利患者輸注日期：輸前計數(shù)：

5×109個/ul輸后24hr計數(shù)：

10×109個/ul第四十九頁，共61頁。血小板輸注無效的處理免疫性－配合型血小板輸注ABO同型抗體檢測(HLA，HPA)交叉配合試驗確保HPA和HLA型的配合無白細胞或無白細胞活性的PC第五十頁，共61頁。

血小板輸注無效的處理免疫性建立HPA及HLA分型檔案選擇供者HLA相合

HPA相合靜脈輸注免疫球蛋白血漿置換非免疫性加大輸注劑量；縮短周期第五十一頁，共61頁。發(fā)病機理免疫介導(dǎo)的組織胺釋放IgE含量增高——遲發(fā)性變態(tài)反應(yīng)癥狀：麻疹、臉紅、心動過速處理：抗組胺藥：苯海拉明、撲爾敏類固醇腎上腺素

過敏性輸血反應(yīng)第五十二頁，共61頁。血漿過敏反應(yīng)IgA抗體IgA缺乏癥(1/700)，抗IgAIgA同種異性抗體抗IgA1(1鏈)抗IgA2(2鏈)抗A2m(1)、抗A2m(2)癥狀過敏反應(yīng)水腫、支氣管痙攣血壓下降休克死亡預(yù)防治療選擇IgA(-)血液輸注洗滌制品(紅細胞、血小板)第五十三頁，共61頁。各類輸血不良反應(yīng)細菌性反應(yīng)原因－常見于嗜冷性革蘭氏陰性桿菌，細菌代謝物癥狀－高熱、面潮紅，充血，煩躁，呼吸困難，發(fā)紺，血壓下降，胃腸道癥狀，嚴(yán)重者休克，DIC，急性腎衰竭至死亡診斷－高熱，休