危重癥病人的營(yíng)養(yǎng)支持

危重癥病人

的營(yíng)養(yǎng)支持

廊坊市第四人民醫(yī)院急診科劉中懷現(xiàn)在是1頁\一共有105頁\編輯于星期三藥療不如食療,救治于后,不若攝養(yǎng)于先。

《黃帝內(nèi)經(jīng)》現(xiàn)在是2頁\一共有105頁\編輯于星期三營(yíng)夠穩(wěn)態(tài)，養(yǎng)護(hù)生命。

北京醫(yī)學(xué)會(huì)腸內(nèi)場(chǎng)外營(yíng)養(yǎng)學(xué)分會(huì)學(xué)術(shù)年會(huì)現(xiàn)在是3頁\一共有105頁\編輯于星期三營(yíng)養(yǎng)不是萬能的，但沒有營(yíng)養(yǎng)是萬萬不能的！4現(xiàn)在是4頁\一共有105頁\編輯于星期三Medicalachievementin20centrury營(yíng)養(yǎng)支持抗生素輸血技術(shù)重癥監(jiān)護(hù)麻醉技術(shù)免疫調(diào)控體外循環(huán)

FromSabisfontextboodofsurgery5現(xiàn)在是5頁\一共有105頁\編輯于星期三TwoimportantsupportsinICU器官功能支持營(yíng)養(yǎng)代謝支持6現(xiàn)在是6頁\一共有105頁\編輯于星期三Sameproblemindifferentdiseases!創(chuàng)傷外科重癥內(nèi)科重癥營(yíng)養(yǎng)不良！40-100%7現(xiàn)在是7頁\一共有105頁\編輯于星期三應(yīng)激、創(chuàng)傷、手術(shù)和感染的結(jié)果腸屏障受損細(xì)菌通過腸屏障1產(chǎn)物細(xì)胞因子TNF-α,IL-1,IL-6高分解代謝低灌注器官功能異常ReddyBS2007ClinicalNutrition;26:208-215分解激素兒茶酚胺，可的松釋放 前列腺素激活現(xiàn)在是8頁\一共有105頁\編輯于星期三線粒體功能異常激活循環(huán)/補(bǔ)體瀑布產(chǎn)生氧自由基(ROS/RNOS)內(nèi)皮細(xì)胞功能受損產(chǎn)生細(xì)胞因子，NO和其他介質(zhì)損傷

感染創(chuàng)傷I/R損傷低氧/低血壓粒細(xì)胞激活胃腸道作為一種介質(zhì)=氧化應(yīng)激組織損傷死亡器官功能衰竭生物能量衰竭PMN′s=polymorphonuclearcells營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)減少危重病病理生理9現(xiàn)在是9頁\一共有105頁\編輯于星期三危重病人營(yíng)養(yǎng)代謝改變-高分解代謝(低蛋白血癥)-碳水化合物的代謝-蛋白質(zhì)代謝-脂肪代謝10現(xiàn)在是10頁\一共有105頁\編輯于星期三持續(xù)高分解代謝持續(xù)高分解代謝的后果:

肌肉組織

內(nèi)臟蛋白

器官功能

免疫功能感染多器官功能衰竭11現(xiàn)在是11頁\一共有105頁\編輯于星期三肝糖異生↑

↑周圍胰島素抵抗1

CerraSurgery1987碳水化合物代謝內(nèi)源性葡萄糖產(chǎn)生↑

↑

-不可能通過減少外源性葡萄糖的供給來改善1高血糖12現(xiàn)在是12頁\一共有105頁\編輯于星期三

蛋白質(zhì)代謝明顯變化但是，這導(dǎo)致肌體肌肉組織的明顯丟失如果患病5-7d，ICU病人將丟失10-20%的肌體蛋白質(zhì)

骨骼肌減少

蛋白質(zhì)的需要量明顯增加骨骼肌過度分解為免疫功能、組織修復(fù)和炎癥反應(yīng)提供底物蛋白質(zhì)的分解超過蛋白質(zhì)的合成13現(xiàn)在是13頁\一共有105頁\編輯于星期三低蛋白血癥后果低蛋白血癥的病人更容易發(fā)生肺水腫可以用低蛋白血癥來預(yù)測(cè)

ARDS、感染病人1和危重的創(chuàng)傷病人的死亡率31MangialardiRJCritCareMed20002DamasAnnSurg19923SungJTheAmericanSurgeon2004提示其是一種全身炎癥反應(yīng)程度的指標(biāo)214現(xiàn)在是14頁\一共有105頁\編輯于星期三導(dǎo)致必需脂肪酸的減少脂肪分解增加和脂肪酸氧化增加脂肪代謝15現(xiàn)在是15頁\一共有105頁\編輯于星期三危重病人營(yíng)養(yǎng)需求和攝入的矛盾機(jī)體對(duì)能量和蛋白質(zhì)的需要增加攝入能量和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)不足各種原因引起的應(yīng)激反應(yīng)高分解代謝狀態(tài)消耗大量能量和自身蛋白質(zhì)消化道結(jié)構(gòu)功能受損攝食困難營(yíng)養(yǎng)不良——并發(fā)癥、死亡率16現(xiàn)在是16頁\一共有105頁\編輯于星期三營(yíng)養(yǎng)支持主要目標(biāo):

維持肌肉組織、防止蛋白分解

為即將發(fā)生的代謝提供營(yíng)養(yǎng)物質(zhì):蛋白質(zhì)，碳水化合物，脂肪，維生素，礦物質(zhì)，電解質(zhì)

蛋白合成蛋白分解 免疫功能和創(chuàng)傷愈合能力 心臟+呼吸功能 (恢復(fù)心臟和膈肌的糖元儲(chǔ)存) 改善炎癥反應(yīng)17現(xiàn)在是17頁\一共有105頁\編輯于星期三

Inflammation代謝調(diào)控

防止短期的并發(fā)癥避免:高血糖高胰島素血癥高甘油三酯血癥(Schrezenmeir,1998)灌注 血液粘滯度 細(xì)胞聚集 血液凝固性 氧化應(yīng)激

白細(xì)胞功能 白細(xì)胞趨化性 內(nèi)皮細(xì)胞的粘附 創(chuàng)傷愈合 感染 水電失衡 脫水 現(xiàn)在是18頁\一共有105頁\編輯于星期三Classifyofnutritionsupport腸外營(yíng)養(yǎng)支持（PN）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持（EN）免疫營(yíng)養(yǎng)支持(IN)代謝支持(Metabolicsupport)19現(xiàn)在是19頁\一共有105頁\編輯于星期三但長(zhǎng)期禁食會(huì)影響腸粘膜屏障導(dǎo)致病情惡化正常腸粘膜禁食后腸粘膜20現(xiàn)在是20頁\一共有105頁\編輯于星期三腸屏障功能損傷腸道炎癥反應(yīng)胃腸道損傷休克、創(chuàng)傷、或感染引起的缺血－再灌注損傷Bacteriaandtheirproducts細(xì)菌移位細(xì)菌產(chǎn)物入血門靜脈肝臟白細(xì)胞激活I(lǐng)nflammatorymediatorsModifiedfromDeitchE.A.CurrOpinCritCare7:92-98,2001腸系膜白細(xì)胞活化腸系膜淋巴管胸導(dǎo)管白細(xì)胞-內(nèi)皮細(xì)胞相互作用遠(yuǎn)處器官功能衰竭(肺，腎)21現(xiàn)在是21頁\一共有105頁\編輯于星期三內(nèi)毒素細(xì)菌PGE2Il1TNFO2ARDSATNShock損傷的組織Kupffer

細(xì)胞GutLiver禁食、延遲的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)免疫力過度炎癥C3aC5aMooreetal1989Gut:MOF的啟動(dòng)機(jī) Liver:MOF的發(fā)動(dòng)機(jī)感染器官衰竭禁食在多器官功能衰竭M(jìn)OF發(fā)生過程中的作用22現(xiàn)在是22頁\一共有105頁\編輯于星期三

保護(hù)胃腸道功能是危重病人治療中的一個(gè)重要環(huán)節(jié)不能正常進(jìn)食胃腸道功能障礙腸缺血缺血再灌注損傷腸粘膜萎縮屏障破壞細(xì)菌、內(nèi)毒素易位多器官功能障礙、衰竭吳肇漢主編,2001年10月第1版;蔣朱明，等主編，2002年4月第2版23現(xiàn)在是23頁\一共有105頁\編輯于星期三Gutbarrierdysfunction腸黏膜屏障(intestinalmucosalbarrierfunction)免疫屏障(immunebarrier)生物屏障(biologicalbarrier)24現(xiàn)在是24頁\一共有105頁\編輯于星期三MucosalBarrier

黏膜細(xì)胞體

mucosalcellmass黏膜細(xì)胞間緊密連接部

intercellulartightjunctions粘著連接部

adherencejunctions黏膜細(xì)胞間淋巴細(xì)胞

intercellularlymphocytes25現(xiàn)在是25頁\一共有105頁\編輯于星期三

Immunebarrier腸腔內(nèi)分泌型免疫球蛋白A(SIgA)腸黏膜層，黏膜下層淋巴細(xì)胞(intramucosalandsubmucosallymphocytes)腸壁淋巴板腸系膜淋巴結(jié)(peyer’spatch,mesentericlymphonodes)肝、脾(liver,spleen)26現(xiàn)在是26頁\一共有105頁\編輯于星期三Biologicalbarrier胃液、胃酸(gastricjuice)膽液、胰液(bile,pancreaticjuice)胃腸道黏液(gastrointestinalmucus)胃腸道原籍菌(gastrointestinalprobiotics)胃腸道運(yùn)動(dòng)(gastrointestinalmotion)27現(xiàn)在是27頁\一共有105頁\編輯于星期三危重病人胃腸道特點(diǎn)嚴(yán)重應(yīng)激，腸功能和結(jié)構(gòu)發(fā)生改變休克或腸道低灌注導(dǎo)致腸粘膜微循環(huán)血流量下降，損害腸粘膜屏障，細(xì)菌或毒素移位，引發(fā)腸源性感染—SIRS、SEPSIS、MODS長(zhǎng)期腸外營(yíng)養(yǎng)，沒有食物進(jìn)入消化道，引起胃腸粘膜萎縮，屏障功能減弱，細(xì)菌或內(nèi)毒素移位28現(xiàn)在是28頁\一共有105頁\編輯于星期三危重病人應(yīng)用抗生素特點(diǎn)在原有疾病的基礎(chǔ)上，為了預(yù)防感染的發(fā)生使用廣譜抗生素或?yàn)榱酥委熞延械母腥鹃L(zhǎng)期使用抗生素雙刃劍：治感染-致感染,菌群失調(diào),細(xì)菌移位29現(xiàn)在是29頁\一共有105頁\編輯于星期三如何保護(hù)腸黏膜屏障增加腸道的血液灌注促進(jìn)腸蠕動(dòng)維護(hù)、支持腸粘膜細(xì)胞的增殖降低腸道細(xì)菌的過度增長(zhǎng)激活腸道免疫系統(tǒng)刺激

-膽汁與胰液的分泌

-胃腸道激素分泌（CCK等）

-淋巴液引流30現(xiàn)在是30頁\一共有105頁\編輯于星期三腸道粘膜營(yíng)養(yǎng)來源30%來自動(dòng)脈血液供應(yīng)70%來自腸腔內(nèi)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)腸粘膜尚需組織特異性營(yíng)養(yǎng)因子--小腸粘膜的主要能量物質(zhì)為谷氨酰胺

--結(jié)腸粘膜的主要能源物質(zhì)為短鏈脂肪酸

31現(xiàn)在是31頁\一共有105頁\編輯于星期三腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)代替腸外營(yíng)養(yǎng)的發(fā)展趨勢(shì)蔣朱明，等主編，2002年4月第2版；P.2歐美國家中國32現(xiàn)在是32頁\一共有105頁\編輯于星期三危重病人營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見（草案）

2006年5月危重癥與營(yíng)養(yǎng)支持營(yíng)養(yǎng)支持概念的發(fā)展危重病人營(yíng)養(yǎng)支持目的危重病人營(yíng)養(yǎng)支持原則營(yíng)養(yǎng)支持途徑與選擇原則危重病人能量補(bǔ)充原則33現(xiàn)在是33頁\一共有105頁\編輯于星期三腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)應(yīng)用指征推薦1：只要胃腸道解剖與功能允許，并能安全使用，應(yīng)采用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（B級(jí)）推薦2：危重病人在條件允許時(shí)應(yīng)盡早開始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（B級(jí)）34現(xiàn)在是34頁\一共有105頁\編輯于星期三腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)新概念

newconcept不是可有可無,而是治療的重要部分給予適當(dāng)?shù)哪c內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑優(yōu)于給予好的抗生素35現(xiàn)在是35頁\一共有105頁\編輯于星期三營(yíng)養(yǎng)支持的具體實(shí)施評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀況，制定能量需求評(píng)估腸道功能，選擇營(yíng)養(yǎng)支持方式針對(duì)病情，選擇個(gè)性化營(yíng)養(yǎng)配方36現(xiàn)在是36頁\一共有105頁\編輯于星期三熱卡:20～30kcal/kg/BW/day

1400～2100kcal/day

危重病人能量需求37現(xiàn)在是37頁\一共有105頁\編輯于星期三

碳水化合物脂肪

提供熱量氮:卡比=1:150三大營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)合成蛋白質(zhì)

氨基酸or蛋白質(zhì)糖:脂比=60:4038現(xiàn)在是38頁\一共有105頁\編輯于星期三營(yíng)養(yǎng)支持的方式EenteralNutrition,EN腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)Par-enteralNutrition,PN腸外營(yíng)養(yǎng)PN+EN39現(xiàn)在是39頁\一共有105頁\編輯于星期三全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(TEN)是經(jīng)胃腸道用口服或管飼來提供代謝需要的營(yíng)養(yǎng)素。現(xiàn)在是40頁\一共有105頁\編輯于星期三TEN優(yōu)點(diǎn)全面、均衡、符合生理改善腸粘膜屏障功能，減少細(xì)菌移位提高機(jī)體免疫力維護(hù)胃腸道功能降低高分解代謝現(xiàn)在是41頁\一共有105頁\編輯于星期三TEN的途徑

鼻胃管

鼻空腸管

胃造瘺

空腸造瘺口服現(xiàn)在是42頁\一共有105頁\編輯于星期三根據(jù)病人情況選擇EN途徑喂養(yǎng)途徑：經(jīng)口/經(jīng)鼻管飼/造口管飼43現(xiàn)在是43頁\一共有105頁\編輯于星期三TEN的給予的方式一次性輸給：200-400ml/次/5-10分鐘4-6次/日間歇性重力滴注：200-400ml/次/1小時(shí)4-6次/日連續(xù)滴注(泵入)：20-125ml/小時(shí)24小時(shí)現(xiàn)在是44頁\一共有105頁\編輯于星期三佰通營(yíng)養(yǎng)泵現(xiàn)在是45頁\一共有105頁\編輯于星期三KANGAROO324現(xiàn)在是46頁\一共有105頁\編輯于星期三TEN的常見并發(fā)癥機(jī)械性并發(fā)癥:管道堵塞：管道未沖洗、管道太細(xì)、配置的太粘稠、營(yíng)養(yǎng)液內(nèi)加入藥物等誤吸：管路移位、胃動(dòng)力欠佳、意識(shí)不清、體位不適等鼻咽食管刺激、損傷、聲音嘶啞現(xiàn)在是47頁\一共有105頁\編輯于星期三TEN的常見并發(fā)癥胃腸道并發(fā)癥:惡心嘔吐：味道、速度、胃潴留腹瀉：飲食低溫、吸收不良、滲透壓、輸注速度營(yíng)養(yǎng)液污染其他：便秘、傾倒綜合癥等代謝并發(fā)癥：糖、電解質(zhì)、脂代謝紊亂現(xiàn)在是48頁\一共有105頁\編輯于星期三TEN的護(hù)理心理護(hù)理局部皮膚護(hù)理：造瘺口、置管處皮膚口腔護(hù)理：2-3次/日粉劑的配置：無菌現(xiàn)用現(xiàn)配：配好的營(yíng)養(yǎng)液如不用應(yīng)放在4℃的冰箱中保存，時(shí)間不超過24小時(shí)臥位：病情允許采取半臥位或床頭抬高30度現(xiàn)在是49頁\一共有105頁\編輯于星期三TEN的護(hù)理營(yíng)養(yǎng)液的懸掛時(shí)間：1次用量不超過8小時(shí)輸注速度：開始40-60ml/h3-4/d后可達(dá)100-150ml/h，檢查胃潴留的情況(>150ml)溫度：37-38度為宜，不能煮沸監(jiān)測(cè)并記錄患者的液體出入量，監(jiān)測(cè)電解質(zhì)、血糖、肝功能等指標(biāo)觀察患者有無腹痛、嘔吐等癥狀患者是否耐受現(xiàn)在是50頁\一共有105頁\編輯于星期三TEN的護(hù)理定期檢查營(yíng)養(yǎng)管的位置、妥善固定導(dǎo)管防止移位脫出營(yíng)養(yǎng)管更換時(shí)間：PVC材質(zhì)14天更換，聚氨酯材質(zhì)45天更換營(yíng)養(yǎng)管型號(hào)：8-10號(hào)管路輸注完畢時(shí)要嚴(yán)格沖洗干凈導(dǎo)管給藥時(shí)，藥品必須充分研碎，給藥前后必須沖管現(xiàn)在是51頁\一共有105頁\編輯于星期三PN治療的適應(yīng)征和益處腸道功能不全或缺失時(shí)補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)患者依從性很好（安全便捷）的前提下達(dá)成目標(biāo)治療量All-in-one配方(3CB:含有CHO&fat)

適合的熱量供給控制呼吸商預(yù)防高血糖癥安全、方便的實(shí)施52現(xiàn)在是52頁\一共有105頁\編輯于星期三PN配方中提供重要營(yíng)養(yǎng)素谷氨酰胺-條件必需氨基酸重要的生命物質(zhì)，在應(yīng)激和創(chuàng)傷時(shí)缺乏近年已開發(fā)出穩(wěn)定的谷氨酰胺制劑很多臨床研究和meta分析的證據(jù)都支持谷氨酰胺治療帶來的益處(inclJiangZM)ESPEN&Canadian指南均指出:

用于燒傷和創(chuàng)傷的患者(EN),

和所有接受PN治療的患者劑量天，應(yīng)用5天53現(xiàn)在是53頁\一共有105頁\編輯于星期三PN配方中提供重要的營(yíng)養(yǎng)素Omega-3脂肪酸阻斷過度炎癥反應(yīng)調(diào)節(jié)免疫反應(yīng)(減輕因前列腺素2增加引起的免疫抑制)增加器官灌注很多臨床證據(jù)明確證實(shí)了其臨床益處術(shù)前治療的新證據(jù)54現(xiàn)在是54頁\一共有105頁\編輯于星期三早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)禁忌癥

1.不可建立喂養(yǎng)的安全通路2.遠(yuǎn)端腸袢梗阻3.呼吸循環(huán)功能尚未穩(wěn)定，內(nèi)臟低灌注狀態(tài)4.上消化道出血（靜脈曲張出血，消化性潰瘍+

可見的出血）JPEN,25(2)Suppl.,200155現(xiàn)在是55頁\一共有105頁\編輯于星期三早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)發(fā)揮的作用和最低劑量如果有20%經(jīng)腸營(yíng)養(yǎng)即可達(dá)到口服飲食的作用危重病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的作用藥理作用>營(yíng)養(yǎng)支持作用56現(xiàn)在是56頁\一共有105頁\編輯于星期三EN-PN聯(lián)合應(yīng)用的優(yōu)點(diǎn)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)更經(jīng)濟(jì)維持腸道功能營(yíng)養(yǎng)效果更好等較難達(dá)到營(yíng)養(yǎng)目標(biāo)腸外營(yíng)養(yǎng)昂貴可能提高感染率容易達(dá)到營(yíng)養(yǎng)目標(biāo)57現(xiàn)在是57頁\一共有105頁\編輯于星期三?護(hù)士寫出報(bào)告“每4h進(jìn)行評(píng)估:

1.代謝的耐受性

2.胃腸道的耐受性決定:能量和氮源的比例危重病人營(yíng)養(yǎng)支持的原則

（根據(jù)證據(jù)所得到的）

已被接受的原則:入ICU24小時(shí)內(nèi)盡早使用EN

PN與EN兩者之間應(yīng)優(yōu)先選擇ENEN不足時(shí)，可用PN加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)需要高或短期改善營(yíng)養(yǎng)時(shí)用PN需較長(zhǎng)時(shí)間營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)應(yīng)設(shè)法用EN58現(xiàn)在是58頁\一共有105頁\編輯于星期三

早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的操作規(guī)程(EN)(在進(jìn)入ICU24h–48h后開始)GRV>

最大GRV?1)使用動(dòng)力藥

2）繼續(xù)給予

EN，按同樣速度1) 拋棄總的

GRVEN的速度降低到20ml/hr↓

3) 繼續(xù)動(dòng)力藥#每Q4H測(cè)胃殘留量

=GRV

(最大GRV=250ml)和腸道耐受性繼續(xù)同樣速度給予營(yíng)養(yǎng)，

或者如果營(yíng)養(yǎng)目標(biāo)沒有達(dá)到，以5-10ml的速度增加

modifiedfrom:JanGreenwood,RD(VancouverGeneralHospital)incollaborationwiththeCCCCPGC(21/7/03).上半身的位置>45Grad*?.開始

ENat10-20ml/h!連續(xù)的GRV>最大GRV?

1.

連續(xù)的GRV<最大GRV?

連續(xù)的GRVs>最大GRV

EN不能加量

連續(xù)的

GRVs<最大

GRV

EN可以加量

考慮空腸營(yíng)養(yǎng)見空腸營(yíng)養(yǎng)指南

在評(píng)估腸道耐受性后，

以10–20ml的速度增加直至達(dá)到營(yíng)養(yǎng)目標(biāo)*unlesscontraindicationsexist;#directivebyphysiciannecessary??evidence-based“recommendation;allotherinformationenaccordingto?expertopinion“59現(xiàn)在是59頁\一共有105頁\編輯于星期三開始早期EN(<12to24h)可以降低炎性反應(yīng)早期EN可以減輕大創(chuàng)傷急性期的炎癥反應(yīng)1,2,51WelshGut1998;2SigaletetalCanJSurg2003,3Saxetal.AmJSurg,1996,4Zaloga,CritCareMed1999,5OltermannM;RespirCareClin2006;12:533-545總需要量的10–25%(~500mL)就可以支持胃腸功能(粘膜的完整性腸通透性3,4)給予EN的時(shí)間早晚比給予的EN的量更為重要EN開始得越早，則應(yīng)激反應(yīng)越能夠更好的減輕

現(xiàn)在是60頁\一共有105頁\編輯于星期三如何計(jì)算ICU患者的營(yíng)養(yǎng)配方

熱卡需要/蛋白質(zhì)需要

熱卡需要量: 20-30kcal/kgBW/day

蛋白質(zhì)需要量: 1.0–1.2–1.5g/kgBWprotein/day在入院后<24h已經(jīng)開始給予少量的EN

目標(biāo)速度:10-20ml/h通過胃管或空腸管

主要的目的不是為了滿足熱卡需要12h后增加輸入量+10ml/h,如果耐受好，24h后+20ml/h 在48to72h內(nèi)達(dá)到熱卡需要量要求

考慮使用一些胃腸動(dòng)力藥

ESPENENguidelines(ClinicalNutrition2006):沒有臨床研究顯示短肽配方有優(yōu)勢(shì).整蛋白配方適合于大多數(shù)的ICU病人.現(xiàn)在是61頁\一共有105頁\編輯于星期三早期EN持續(xù)喂養(yǎng)與間斷喂養(yǎng)的差別內(nèi)科和外科ICU的病人被隨機(jī)分為持續(xù)給予或間斷給予EN二組

(18hENand8-h中斷)11

CampbellBrJNurs,16:344-349持續(xù)喂養(yǎng)組:

顯著改善血糖水平

減少胰島素的用量

減少腹瀉的次數(shù)62現(xiàn)在是62頁\一共有105頁\編輯于星期三EN治療應(yīng)該個(gè)體化個(gè)體化的EN治療根據(jù)病人的具體情況富含MCT的EN開始早期的EN考慮使用胃腸動(dòng)力藥考慮胃、空腸置管改良碳水化合物的EN高脂并含有魚油的EN富含蛋白質(zhì)的EN63現(xiàn)在是63頁\一共有105頁\編輯于星期三Polymericdiets（整蛋白/平衡型）Completediets；最符合生理需求的制劑Elementaldiets(ED，要素飲食)Containfreea.a,Lowresidue腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)初期制劑，滲透壓過高，碳水化合物為主要能量來源，營(yíng)養(yǎng)不均衡，目前基本被整蛋白制劑代替High-caloricdiets

Caloricdensity1.5kcal/ml適用于液體入量受限患者DiseasespecificDM，Immunonutrition:W-3FA,Glutamine.如糖尿病專用型，腫瘤專用型

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的種類64現(xiàn)在是64頁\一共有105頁\編輯于星期三短肽不需消化直接全吸收整蛋白無法從小腸直接吸收。當(dāng)胃腸功能不全或空腸喂養(yǎng)時(shí)，整蛋白的吸收就成了很大問題現(xiàn)在是65頁\一共有105頁\編輯于星期三高分解代謝和低蛋白血癥考慮使用蛋白含量高的EN:減輕肌肉組織的丟失（疾病持續(xù)5-7d將丟失10-20%的機(jī)體蛋白質(zhì)）富含蛋白質(zhì)的飲食:如果是一個(gè)70kg的病人:蛋白質(zhì)用量:1.2–1.5g/kgBW =84–105g蛋白質(zhì)

1120mL–1400mL高蛋白的

EN(20E%)作為比較:2200mL標(biāo)準(zhǔn)配方EN(15E%)含有84g蛋白質(zhì)66現(xiàn)在是66頁\一共有105頁\編輯于星期三WangHandJiangZ. ClinicalNutrition22(suppl1),2003病人分組：120例II型糖尿病病人分為糖尿病配方(大量的淀粉和果糖/瑞代)組和標(biāo)準(zhǔn)配方組治療時(shí)間:連續(xù)6天結(jié)果:-糖尿病配方耐受性很好-血糖反應(yīng)

(AUC)明顯低于標(biāo)準(zhǔn)配方-胰島素用量降低(AUC)含有大量淀粉和果糖的糖尿病EN配方可以改善應(yīng)激性高血糖及糖尿病患者的血糖和胰島素反應(yīng)67現(xiàn)在是67頁\一共有105頁\編輯于星期三高脂配方EN有利于肺功能肺病配方中碳水化合物含量均較低，脂肪含量高*

對(duì)急性呼衰和COPD病人采用高脂配方有助于降低PaC02、氧耗量和RQ，縮短機(jī)械通氣時(shí)間*

臨床腸內(nèi)及腸外營(yíng)養(yǎng)操作指南,200468現(xiàn)在是68頁\一共有105頁\編輯于星期三膿毒癥患者如重癥胰腺炎，

EN增加魚油w-3PUFA

抗炎作用

減少IL-6,IL-1andTNF(體內(nèi)和體外研究)

-減輕感染引起的炎癥反應(yīng)增強(qiáng)免疫功能

影響前列腺素的合成 -強(qiáng)化免疫功能增加w-3PUFA(EPAandDHA)可以減輕炎癥，降低花生酸類物質(zhì)的產(chǎn)生:69現(xiàn)在是69頁\一共有105頁\編輯于星期三臨床研究：

急性胰腺炎的病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)給予

w-3PUFA(5-7days)

血清磷酯脂肪酸譜的改變(PL),

膽固醇酯(STE)和甘油三酯(TG):

1LasztityNetal.ClinicalNutrition2005n-3PUFAcontrol明顯反應(yīng)出EN中高/低含量的

w-3PUFA帶來的影響從而可以減輕炎癥反應(yīng)70現(xiàn)在是70頁\一共有105頁\編輯于星期三臨床研究：

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)給予

w-3PUFA對(duì)急性肺損傷(ALI)和ARDS的作用脂質(zhì)介質(zhì)參與急性肺損傷的病理生理1,2

-前列腺素和血栓素控制肺血管的收縮和舒張

-白三烯增加血管的通透性和肺水腫

1Grimminger1995AmJPhysiol;268:H2252-H2259,2Grimminger1997AmJRespirCritCareMed;155:513-5193MayerCurrOpinClinNutrMetabCare2008;11:121-127EN中含有高含量的w-3FA：EPAandDHA3

-改善肺功能

(改善PaO2/FiO2)

-減少支氣管－肺泡灌洗液中炎癥介質(zhì)的含量71現(xiàn)在是71頁\一共有105頁\編輯于星期三VilletS,ClinNutr2005;24:502-509ICU-病人>5d

-高危(死亡率38%)平均虧欠12000kcal與并發(fā)癥相關(guān)(p=0.001)

-感染 -住院時(shí)間通過EN/PN一起達(dá)到熱卡量 -73%EN 1365kcal/d -23%EN/PN 2160kcal/d能量平衡和病人的結(jié)局

72現(xiàn)在是72頁\一共有105頁\編輯于星期三實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)注意要點(diǎn)

越早越好

一旦循環(huán)、呼吸平穩(wěn)，即應(yīng)開始啟動(dòng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)

用而不靠

啟動(dòng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，主要是為了維持腸道的結(jié)構(gòu)和功能，并不希望完全通過腸道供能加用胃腸動(dòng)力藥物

嗎丁啉,西沙必利73現(xiàn)在是73頁\一共有105頁\編輯于星期三瑞素—為術(shù)前腸道準(zhǔn)備及短期管飼患者設(shè)計(jì)瑞代—為糖尿病及應(yīng)激性高血糖患者特殊設(shè)計(jì)瑞高—為低蛋白血癥特殊設(shè)計(jì)，1.5kal/ml瑞能---為腫瘤患者特殊設(shè)計(jì)瑞先—為長(zhǎng)期管飼及液體受限的患者，特殊設(shè)計(jì)，高能纖維型，1.5kal/ml。華瑞營(yíng)養(yǎng)產(chǎn)品74現(xiàn)在是74頁\一共有105頁\編輯于星期三華瑞腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑瑞代瑞高瑞先瑞素瑞能現(xiàn)在是75頁\一共有105頁\編輯于星期三紐迪希亞營(yíng)養(yǎng)產(chǎn)品短肽制劑：百普力胃腸道功能不全、術(shù)前腸道準(zhǔn)備、術(shù)后早期、低蛋白血癥

百普素胃腸道功能不全、術(shù)前腸道準(zhǔn)備、術(shù)后早期、低蛋白血癥整蛋白制劑：能全力1.0

胃腸道功能完整、雙向調(diào)節(jié)便秘腹瀉1.5高能量需求、高分解代謝、液體輸入量受限、雙向調(diào)節(jié)便秘腹瀉疾病特異性制劑：康全力糖尿病及應(yīng)激性高血糖康全甘肝膽功能障礙、脂肪消化吸收不良、術(shù)前腸道準(zhǔn)備現(xiàn)在是76頁\一共有105頁\編輯于星期三雅培營(yíng)養(yǎng)產(chǎn)品安素：整蛋白制劑有效降低術(shù)后營(yíng)養(yǎng)不良事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)適用于需要限制電解質(zhì)攝入的飲食控制病人低滲透壓和腎溶質(zhì)負(fù)荷減輕病人腸道和腎臟的負(fù)擔(dān)鈣磷含量比為1:1減少因鈣磷比例失衡而引發(fā)尿結(jié)石的危險(xiǎn)不含麩質(zhì)適用于某些對(duì)麩質(zhì)敏感的病人綿滑可口的香草味道容易混合羹湯或果凍以調(diào)出許多不同的口味及甜度,受病人和醫(yī)生歡迎佳維體：對(duì)低揸飲食不耐受，需管飼液體營(yíng)養(yǎng)制劑，需低甜味營(yíng)養(yǎng)制劑有營(yíng)養(yǎng)不良或者營(yíng)養(yǎng)不良的可能。適用于長(zhǎng)期管飼的老年患者益力佳SR：各種類型的糖尿病患者、應(yīng)激性高血糖患者以及偏高的其他人群現(xiàn)在是77頁\一共有105頁\編輯于星期三全腸外營(yíng)養(yǎng)(TPN)是指從胃腸道外途徑供給病人每天所需的營(yíng)養(yǎng)成分通過靜脈途徑補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)病人已經(jīng)存在營(yíng)養(yǎng)不良病人有發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)病人不適合腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)現(xiàn)在是78頁\一共有105頁\編輯于星期三1986年2月，上海周綺思女士因患急性腸扭轉(zhuǎn)切除全部小腸，依靠全胃腸外營(yíng)養(yǎng)(TPN)長(zhǎng)期健康生存現(xiàn)在是79頁\一共有105頁\編輯于星期三TPN的途徑通過靜脈途徑（外周、中心、PICC）為患者提供全面、充足的機(jī)體所需的各種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，以達(dá)到預(yù)防或糾正營(yíng)養(yǎng)不良的目的，增強(qiáng)患者對(duì)嚴(yán)重創(chuàng)傷的耐受力，促進(jìn)康復(fù)。主要營(yíng)養(yǎng)素：脂肪、碳水化合物、氨基酸或蛋白質(zhì)微營(yíng)養(yǎng)素：維生素、微量元素；水和電解質(zhì)現(xiàn)在是80頁\一共有105頁\編輯于星期三TPN中各種營(yíng)養(yǎng)素的作用氨基酸：合成蛋白質(zhì)(包括酶和激素)、合成其它生理活性物質(zhì)(嘌呤、嘧啶等)單糖：提供能量，4.3Kcal/Kg脂肪乳劑：提供能量9.3Kcal/Kg現(xiàn)在是81頁\一共有105頁\編輯于星期三TPN中各種營(yíng)養(yǎng)素的作用提供必需脂肪酸：脂肪族激素的前體物質(zhì)優(yōu)點(diǎn):較高的熱量密度滿足必需脂肪酸的需求等滲性電解質(zhì)微量元素維生素水現(xiàn)在是82頁\一共有105頁\編輯于星期三TPN的輸注形式單瓶輸注：“全合一”腸外營(yíng)養(yǎng)混合液（醫(yī)院配置）“即用型”腸外營(yíng)養(yǎng)混合液（工業(yè)化）現(xiàn)在是83頁\一共有105頁\編輯于星期三腸外營(yíng)養(yǎng)混合液(醫(yī)院配置)現(xiàn)在是84頁\一共有105頁\編輯于星期三腸外營(yíng)養(yǎng)混合液(醫(yī)院配置)將安達(dá)美及無磷酸鹽的電解質(zhì)加入氨基酸內(nèi)將磷酸鹽格利福斯、胰島素加入葡萄糖溶液將上述溶液灌注入塑料袋(如有另外的樂凡命或葡萄糖溶液也應(yīng)在此時(shí)加入袋中)用維他利匹特溶解水樂維他，加入在脂肪乳內(nèi)將含有復(fù)合維生素的英脫利匹特加入袋中用輕搖的方法混勻袋中內(nèi)容物現(xiàn)在是85頁\一共有105頁\編輯于星期三腸外營(yíng)養(yǎng)混合液(醫(yī)院配置)環(huán)境準(zhǔn)備：超凈臺(tái)消毒30分鐘以上，減少人員流動(dòng)配置者：洗手、戴口罩帽子，經(jīng)過培訓(xùn)嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作嚴(yán)格執(zhí)行配置順序，注意配伍禁忌，抽藥注射器分開配置中要隨時(shí)進(jìn)行肉眼檢查有無沉淀物產(chǎn)生（加脂肪乳前）不應(yīng)加入其他藥物配置時(shí)不斷搖動(dòng)，充分混勻，一定要排氣現(xiàn)用現(xiàn)配現(xiàn)在是86頁\一共有105頁\編輯于星期三腸外營(yíng)養(yǎng)混合液(工業(yè)化)組成：葡萄糖、氨基酸、脂肪乳、電解質(zhì)、微量元素、維生素優(yōu)點(diǎn)：滲透壓降低、減少線路操作

現(xiàn)在是87頁\一共有105頁\編輯于星期三卡文現(xiàn)在是88頁\一共有105頁\編輯于星期三卡文19201440葡萄糖11%1180ml850ml氨基酸400ml300ml脂肪乳（英脫利匹特）20%340ml255ml總能量（Kcal）14001000現(xiàn)在是89頁\一共有105頁\編輯于星期三現(xiàn)在是90頁\一共有105頁\編輯于星期三TPN的并發(fā)癥導(dǎo)管并發(fā)癥：中心靜脈置管并發(fā)癥(氣栓、氣胸、血胸、心包填塞等)中心靜脈導(dǎo)管留置階段并發(fā)癥(氣栓、心臟穿孔、心內(nèi)膜炎、靜脈內(nèi)血栓形成、導(dǎo)管栓塞、乳糜胸等)現(xiàn)在是91頁\一共有105頁\編輯于星期三TPN的并發(fā)癥感染并發(fā)癥：導(dǎo)管敗血癥營(yíng)養(yǎng)液污染腸源性敗血癥現(xiàn)在是92頁\一共