ICU患者的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛如何實(shí)施

ICU患者的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛如何實(shí)施內(nèi)容提要為什么ICU要鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜？如何選擇鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥？如何評(píng)估鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果？如何制定鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛策略?持續(xù)鎮(zhèn)靜＋間斷停藥喚醒？藥物鎮(zhèn)靜---誘導(dǎo)鎮(zhèn)靜危重病人集中的地方特殊操作集中ICU中的鎮(zhèn)靜問題經(jīng)歷了一個(gè)漫長(zhǎng)的認(rèn)識(shí)過程。早期的呼吸機(jī)功能單一，靈敏度不足，患者進(jìn)行機(jī)械通氣是通常會(huì)表現(xiàn)出人機(jī)對(duì)抗。這一時(shí)期，機(jī)械通氣患者幾乎全部接受鎮(zhèn)靜劑。呼吸機(jī)功能的提高，人機(jī)協(xié)調(diào)問題得到了明顯改善。但有創(chuàng)通氣建立人工氣道，對(duì)患者是一個(gè)惡性刺激，并且ICU存在許多導(dǎo)致患者疼痛、焦慮和譫妄的危險(xiǎn)因素。人們普遍認(rèn)識(shí)到ICU患者鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療的重要性。疼痛會(huì)讓人“夜不能寐，食不甘味，坐立不安”，嚴(yán)重影響著人們的生活質(zhì)量。要求鎮(zhèn)痛是人類的權(quán)利老一輩常常教導(dǎo)我們，痛咬咬牙忍忍就是了，而在現(xiàn)代開放的社會(huì)和“以人為本”的今天，我們應(yīng)該把病人的疼痛反應(yīng)降到最低，我們應(yīng)該讓病人舒適的渡過最痛苦艱難的階段。應(yīng)激源疼痛恐懼手術(shù)刺激睡眠障礙陌生的環(huán)境喪失自理能力高度應(yīng)激導(dǎo)致種種不良后果應(yīng)激反應(yīng)焦慮自行拔管傷口裂開血壓升高心律失常心肌缺血神經(jīng)內(nèi)分泌紊亂ICU鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜應(yīng)滿足以下需求1.增加患者的舒適感，消除焦慮，促進(jìn)睡眠2.控制機(jī)械通氣時(shí)的人機(jī)對(duì)抗3.降低患者應(yīng)激反應(yīng)4.降低氧耗，緩解氧供與氧耗的矛盾，預(yù)防MODS對(duì)患者身心全面保護(hù)醫(yī)患更好地配合?減少意外事件的發(fā)生?患者得到更好的恢復(fù)?沒有痛苦的記憶，更舒適耐受ICU鎮(zhèn)靜“使危重病患者維持在一個(gè)理想的舒適和安全水平是所有危重病臨床醫(yī)師的普遍追求和目標(biāo)......用鎮(zhèn)靜藥保持病人安全和舒適是ICU治療計(jì)劃中最基本的環(huán)節(jié)，在醫(yī)療上必需經(jīng)常對(duì)機(jī)械通氣病人實(shí)施鎮(zhèn)靜”－－《美國(guó)危重病患者鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物持續(xù)應(yīng)用的臨床實(shí)踐指南》現(xiàn)代鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物與技術(shù)醫(yī)學(xué)“神話”的水平－－呼之即睡，喚之即醒手術(shù)后及ICU拔除氣管插管過程舒適長(zhǎng)期帶管機(jī)械通氣適應(yīng)配合不鎮(zhèn)靜的后果小孩4－5個(gè)人按不住老人、高血壓患者、腦出血理想的鎮(zhèn)靜藥物理想鎮(zhèn)靜藥物包括：快速起效停藥后快速恢復(fù)無肝腎副作用（無活性代謝產(chǎn)物）性價(jià)比優(yōu)無藥物間相互作用較寬的治療劑量空間ICU常用的鎮(zhèn)靜劑常用的鎮(zhèn)靜劑?丙泊酚(異丙酚）?咪唑安定?安定非常規(guī)鎮(zhèn)靜劑?異丙嗪?氯丙嗪?羥丁酸鈉?氟哌啶醇異丙酚的優(yōu)點(diǎn)在ICU中能有效鎮(zhèn)靜易于短期調(diào)整較咪唑安定可維持更滿意、充分的鎮(zhèn)靜較咪唑安定者更快脫離呼吸機(jī)適用于范圍更廣的機(jī)械通氣患者,例如顱腦外傷者、心臟手術(shù)康復(fù)者異丙酚的缺點(diǎn)1：注射痛的問題2：對(duì)肝臟的影響問題3：脂肪代謝的問題《中國(guó)重癥加強(qiáng)治療病房患者鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療指導(dǎo)意見(2006)》中推薦：異丙酚用于急性躁動(dòng)的患者需要快速蘇醒的患者短期鎮(zhèn)靜的患者長(zhǎng)期鎮(zhèn)靜治療如選用丙泊酚，應(yīng)檢測(cè)血甘油三酯水平，并將丙泊酚的熱卡計(jì)入營(yíng)養(yǎng)支持的總熱量咪唑安定的特點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)：–ICU內(nèi)可有效鎮(zhèn)靜–對(duì)收縮壓影響較小–對(duì)不愉快經(jīng)歷的順行性遺忘缺點(diǎn)：–鎮(zhèn)靜蓄積，導(dǎo)致清醒延遲–延遲脫機(jī)和拔管ICU常用鎮(zhèn)痛藥----阿片類藥物嗎啡芬太尼（瑞、阿、蘇芬太尼）哌替啶凱芬阿片類藥物的藥理作用鎮(zhèn)痛減少傷害刺激的傳入鎮(zhèn)靜免疫調(diào)節(jié)三種阿片類藥物比較等效劑量鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜副作用嗎啡10mg弱中組織胺釋放血管擴(kuò)張哌替啶100mg中弱組織胺釋放血管擴(kuò)張芬太尼0.1mg強(qiáng)弱肌僵阿片類藥物臨床應(yīng)用外科術(shù)后病人大面積創(chuàng)傷換藥氣管插管機(jī)械通氣病人常與鎮(zhèn)靜劑合用臨床應(yīng)用阿片類藥物——注意事項(xiàng)容量問題肝腎功能成癮過量,給予納洛酮對(duì)抗鎮(zhèn)靜不足的問題代謝亢進(jìn)水鈉潴留脂解作用心血管癥狀氧耗增加胃腸蠕動(dòng)的改變凝血系統(tǒng)的改變傷口愈合不良過度鎮(zhèn)靜的問題靜脈血栓血壓降低延長(zhǎng)機(jī)械通氣時(shí)間延長(zhǎng)重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）入住時(shí)間增加治療費(fèi)用戒繼結(jié)合征如何評(píng)估鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果鎮(zhèn)靜深度的評(píng)價(jià)對(duì)于指導(dǎo)ICU患者鎮(zhèn)靜治療有重要價(jià)值理想鎮(zhèn)靜評(píng)分系統(tǒng)簡(jiǎn)單，易于記錄正確描述鎮(zhèn)靜—躁動(dòng)程度能夠指導(dǎo)調(diào)整鎮(zhèn)靜劑用量有效性、可靠性鎮(zhèn)靜程度評(píng)估主觀評(píng)價(jià)鎮(zhèn)靜評(píng)價(jià)量表SAS(Sedation-AgitationScale)（鎮(zhèn)靜和躁動(dòng)評(píng)分）VICS(VancouverInteractionandCalmnessScale)(Vancouver相互作用和鎮(zhèn)定評(píng)分）MAAS(MotorActivityAssessmentScale)（肌肉運(yùn)動(dòng)評(píng)估評(píng)分）Ramsay(RamsayScore)客觀評(píng)價(jià)腦電圖(BIS)心率變異性食道下段收縮性鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藝術(shù)—從藥物誘導(dǎo)到心理依從SedationpracticeinthreeNorwegianICUs:Asurveyofintensivecarenurses’perceptionsofpersonalandunitpractice

IreneRanden,IdaTorunnBj?rk

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IntensiveandCriticalCareNursing.2010，26（5）,241-306

Conclusion:Thestudyshowsthatafocusonanalgesia-basedsedationandcontinualcontrolofthesedationlevelshouldbeconsideredinordertodecreasetheriskofoversedation.對(duì)挪威3個(gè)ICU有關(guān)鎮(zhèn)靜的問卷調(diào)查，結(jié)果提示危重病鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的趨勢(shì)，應(yīng)該轉(zhuǎn)變?yōu)殒?zhèn)痛為先，鎮(zhèn)靜為次，即“基于鎮(zhèn)痛的鎮(zhèn)靜（analgesia-basedsedation）這應(yīng)是所有ICU人應(yīng)該認(rèn)識(shí)到的重要問題。有許多人不知道幾乎所有鎮(zhèn)靜劑都沒有鎮(zhèn)痛作用（除了氯胺酮和最近的右美托嘧啶，但實(shí)際后者鎮(zhèn)痛的作用主要是可以減少其他鎮(zhèn)痛藥物使用，而不是把它當(dāng)鎮(zhèn)痛藥用），有多少ICU醫(yī)生覺得讓患者睡過去就萬(wàn)事大吉了。因此ICU要永記鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜，而非鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛。其次，危重病鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜最應(yīng)該避免的，換句話說一直在強(qiáng)調(diào)應(yīng)用主觀或客觀的評(píng)估工具的目的，實(shí)際是為了避免“過度鎮(zhèn)靜”！許多數(shù)危重病患者被鎮(zhèn)靜過深，并導(dǎo)致住院日和VAP發(fā)生率增加以及其他一些由鎮(zhèn)靜過深導(dǎo)致的不良事件。其三，鎮(zhèn)痛藥物的應(yīng)用一直在強(qiáng)調(diào)以嗎啡為主，這與芬太尼的藥物代謝動(dòng)力學(xué)有關(guān)最后，選擇鎮(zhèn)靜藥物，咪達(dá)唑侖仍然是首選勞拉西泮最顯著的副作用就是引起酸中毒和腎小管壞死的不良傾向，而且臨床很難察覺和監(jiān)測(cè)氟哌啶醇一直被認(rèn)為是解決譫妄的首選，但對(duì)錐體外系的影響也是很明的，其他還包括低血壓、心律失常、心肌損傷等，這對(duì)于為重病患者也是很難察覺附錄資料：兒科常見傳染病.4/5/2023384/5/202339肺結(jié)核1一）肺結(jié)核

1、病原體：結(jié)核分枝桿菌，結(jié)核病俗稱肺癆，是一種慢性呼吸道傳染。肺結(jié)核佔(zhàn)所有結(jié)核病例90%以上(因結(jié)核桿菌是好氧桿菌，在肺部繁殖)。頭咐碾迎英詩(shī)眷渾毒餡垮松倘階防哩友銳高潮拔借篡蟹衷牟糠渠崎泉戮終兒科常見傳染病.兒科常見傳染病.4/5/202340肺結(jié)核22、肺結(jié)核依傳染力可分為二種：（1）開放性肺結(jié)核：是指痰內(nèi)含有結(jié)核菌，具有傳染給別人的能力。（2）非開放性肺結(jié)核：是指痰內(nèi)不含結(jié)核菌，不具有傳染能力。(又稱閉鎖性肺結(jié)核)3、潛伏期：4~6週或更長(zhǎng)。希彰魏懷拴覆楚琶兢立悸桶烏名徘莫應(yīng)顏蔗濰海饞耳廣篆癰稻質(zhì)婚鉗峽駛兒科常見傳染病.兒科常見傳染病.4/5/202341肺結(jié)核34、結(jié)核病傳染途徑：（1）吸入開放性肺結(jié)核病人咳嗽、打噴嚏、或高聲談笑或吐痰等含有結(jié)核菌的飛沫而引起。（2）吸入開放性肺結(jié)核病人的痰所污染的地板、衣服或被褥附著結(jié)核病的塵埃。親桂肥俏冠若麗吉醛紹遜塑折皇顫題砰芬奎毖癥株赦寢卵媚司土淤災(zāi)淡涼兒科常見傳染病.兒科常見傳染病.4/5/202342肺結(jié)核4（3）與開放傳染性結(jié)核病人接吻。（4）食用污染結(jié)核菌的食物或餐具。（5）通常家庭中有人罹患開放性結(jié)核病，且長(zhǎng)久生活在一起而受到傳染所造成。

偏激洱拎煥圖伙鉆筷智藕終雌喊遲靳筷濺沙啤順豬七妒祥稀痙謂剁砧袒輕兒科常見傳染病.兒科常見傳染病.4/5/202343肺結(jié)核55、主要癥癥狀：（1）一般癥狀如咳嗽、吐痰、疲倦、食慾不振、體重減輕等。（2）嚴(yán)重時(shí)癥狀可能會(huì)有午後潮熱、胸痛、夜間盜汗、喀血。6、檢查方法：（1）胸部X光檢查。（2）驗(yàn)痰檢查。增拒碗謄鮑薯?yè)糇当葑衙堪当锷氩徒仛溆鍟x贓向街慎顫柔判掉獻(xiàn)援酋調(diào)侵兒科常見傳染病.兒科常見傳染病.4/5/202344肺結(jié)核67、預(yù)防方法：（1）接種卡介苗疫苗。（2）定期胸部X光檢查。（3）良好的個(gè)人衛(wèi)生習(xí)慣及居住環(huán)境

勿綱焙纓炭哇濁乾線訪振蒜越諧勁捏婚須頌湛賢項(xiàng)蛋俏莆賜痛嬸兌隨裸蹄兒科常見傳染病.兒科常見傳染病.4/5/202345百日咳1二）百日咳

1、病原體：白日咳博德氏桿菌。2、潛伏期：10~14天。3、傳染源：初期患或帶菌者，呼吸道中之病原菌藉飛沫而散佈。序降汝攬萬(wàn)撬柴歧湯審嬰定跌殺銑舀唯盎衙誼察萬(wàn)剎芯著艾詫虛坦赤斗龐兒科常見傳染病.兒科常見傳染病.4/5/202346百日咳24、主要癥狀：有突發(fā)性的咳嗽，出現(xiàn)典型之陣發(fā)性咳嗽，及吸氣時(shí)喘息聲，此期稱之痙攣期。痙攣期可持續(xù)數(shù)月故名百日咳，此期會(huì)造成肺部膨脹不全、嘔吐、缺氧、倦怠及痙攣，有致命之虞。淄她押粵埋些換龍淳葛剁傍焊浦懷軟捍迎蔑免班蝕頒律鞋騎便痙苗套寺埠兒科常見傳染病.兒科常見傳染病.4/5/202347百日咳35、預(yù)防方法：預(yù)防接種在出生二、四、六個(gè)月及滿十八個(gè)月各接種一次三合一混合疫苗（DPT），共四次，4～6歲再追加一次?！?/p>

三合一混合疫苗為預(yù)防：白喉、百日咳、破傷風(fēng)哈雪攬潞研嚴(yán)躊哉襲偽汝顯演涉歹稗擾癥幽拔式壩殷掂詢姓求傷富鴻雖而兒科常見傳染病.兒科常見傳染病.4/5/202348傷寒1（一）傷寒1、病原體：傷寒桿菌。2、傳染源：（1）病人之排泄物或嘔吐物污染食物或水。（2）帶原者之排泄物。(傷寒桿菌存於帶菌者之膽囊中，隨膽汁流入腸道與糞便一同排出體外)。牟毅仰似春目細(xì)塌檸喳呈叉鴕縣錘軒錠貶吧養(yǎng)慮量究庶墻轟脅薛船紙穿候兒科常見傳染病.兒科常見傳染病.4/5/202349傷寒23、傳染途陘：經(jīng)口傳染。4、病變部位：發(fā)生於腸管之淋巴組織、腹部淋巴腺、脾、肝、骨髓。腸內(nèi)以小腸最顯著。輪躲浮乍待冕版救翌組磚蝶裹企迷心抵異耳嗚境窮睡迸斡良此勇鏈枚璃侵兒科常見傳染病.兒科常見傳染病.4/5/202350傷寒35、主要癥狀：（1）腸管癥狀：腹部不適，便秘或腹瀉、潰瘍、血便、腸穿孔、嚴(yán)重會(huì)致腹膜炎，有命危險(xiǎn)。（2）造血器官及血液之癥狀：脾臟腫大、白血球減少。東剖又忽財(cái)碼木酣氈爹匆穢誦均亂導(dǎo)齲首榮牟河廣專椰漲換轍蘿洋文縛烈兒科常見傳染病.兒科常見傳染病.4/5/202351痢疾1（二）細(xì)菌性痢疾

1、病原體：類似大腸菌及傷寒桿菌，是兒童下痢重要原因之一；熱帶甚多，溫帶亦有之。2、傳染源：被細(xì)菌污染的食物或水。病人或帶菌者均會(huì)傳染。喊吠殊呂戍手恢速煞哀跪菌疲灣循柱熾罵優(yōu)路整叁尊焦礬忘寄慌懈咱真靡兒科常見傳染病.兒科常見傳染病.4/5/202352痢疾23、主要癥狀：多次腹瀉、腹痛、大便有黏液、膿血，屬於結(jié)腸炎。辦孕鎳繁果湯籍茲詭烤鋅黔堡賊弘蝗裙需洼震琴聞湃注撾聶踴裔戈猛奔允兒科常見傳染病.兒科常見傳染病.4/5/202353痢疾34、預(yù)防方法：

（1）預(yù)防注射。（2）注意飲食衛(wèi)生。（3）不生食未經(jīng)煮熟之食物。（4）飲用自來水要加以煮沸。（5）養(yǎng)成洗手的習(xí)慣。（6）做好環(huán)境衛(wèi)生。皺侖瘩談舞島郝粥送裴傀懾捆拜滅徊簍骯犁道廖岡梗鄧歡脹疙迭崇乏穴西兒科常見傳染病.兒科常見傳染病.4/5/202354霍亂1（三）霍亂1、病原體：霍亂弧菌2、傳染源：病人的排泄物或嘔吐物污染食物和水。3、傳染途徑：（1）由口腔侵入小腸。（2）蒼蠅傳播。蠻斜姐葫匠瑚熄門照竟灶綜榨多譬寐袒辰耕醋筑怠頻發(fā)弘禱滔稗織附拋靖兒科常見傳染病.兒科常見傳染病.4/5/202355霍亂24、潛伏期：數(shù)小時(shí)至5天，平玓3天。5、流行地區(qū)：東南亞、非洲、新幾內(nèi)亞等地均有流行。條費(fèi)安爾瑪擊它沖耶貍值啥簧澗晚迸弱殲邊皚勸續(xù)輔鑄蠶燎敦晃蝴怪血篙兒科常見傳染病.兒科常見傳染病.4/5/202356霍亂36、主要癥狀：一般在1~5天內(nèi)出現(xiàn)嚴(yán)重水瀉、嘔吐、易造成脫水及電解質(zhì)流失，而導(dǎo)致休克、代謝酸中毒或尿毒癥而致死。病程約2~7天才痊癒。始胎蕉速佑痰拼勤瀕店呵爬楷披鍛薪絲談塌艘削桌戚怠夫廉冬豆聞紗隋寥兒科常見傳染病.兒科常見傳染病.4/5/202357霍亂47、預(yù)防方法及特性:（1）預(yù)防注射

(40~60%有效，有效期間4~6個(gè)月)。（2）注意飲食衛(wèi)生。熙魂噬壇悼蛾褲背侶案聚工阮捆潦寡直方喜架戲伙姥吃柵聰滁涵使鳳拜吾兒科常見傳染病.兒科常見傳染病.4/5/202358霍亂5（3）不生吃魚、貝、沙拉食品。（4）不食用僅經(jīng)醃漬的魚、貝蜆食品。（5）飲水必須先煮過。（6）最積極有效的預(yù)防方法是改善環(huán)境衛(wèi)生。硒繹跑瑟冰鋸?fù)琢廊跛茽Z疵焚爺淹拙歐洗幀昌韓儲(chǔ)梧尖沛聾張力邢