冠狀動脈搭橋術(shù)同期頸內(nèi)動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)

冠狀動脈搭橋術(shù)同期頸內(nèi)動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)

劉鵬葉志東王非林凡曹德生王鳳林中日友好醫(yī)院心臟.血管外科

臨床資料本組共17例：男15例、女2例年齡：63-80歲不穩(wěn)定心絞痛5例、TIA5例頸動脈狹窄均>70%,其中10例狹窄>90%冠狀動脈3支血管病變有16例,一例為2支血管病變.

臨床資料

病例1男性80歲入院原因：因腦缺血癥狀入院既往史：有勞累后心絞痛癥狀多普勒檢查示：左頸內(nèi)動脈狹窄20%右頸內(nèi)動脈狹窄96%左右頸動脈造影臨床資料

病例-2男性73歲入院原因：因腦缺血癥狀入院既往史：有勞累后心絞痛癥狀多普勒檢查示：左頸內(nèi)動脈狹窄40%右頸內(nèi)動脈狹窄90%左右頸動脈造影臨床資料

病例-3女性63歲入院原因：勞力性胸骨后疼痛2年，加重15天入院既往史：高血壓病史30年；非胰島素依賴型糖尿病史2年多普勒檢查示：雙側(cè)頸動脈內(nèi)膜增厚，多發(fā)斑塊形成，雙側(cè)頸內(nèi)動脈各有50-69%狹窄。手術(shù)方法采用氣管插管靜脈復(fù)合麻醉，先行CEA手術(shù)，在體外循環(huán)或off_pump下行CABG手術(shù)

結(jié)果頸內(nèi)動脈阻斷：小于30分，其中一例聯(lián)合做了左頸總動脈-頸內(nèi)動脈搭橋，沒有用頸內(nèi)動脈轉(zhuǎn)流，用大隱靜脈分別序貫式，Y型橋和單支橋，人均搭橋3支，主動脈阻斷：40-60分，手術(shù)時間為：平均4小時15分，未發(fā)生腦并發(fā)癥及心肌梗塞，術(shù)后無心絞痛，一例有輕度面神經(jīng)麻痹，術(shù)后隨訪２－３６個月，均無心腦癥狀。

討論（1）行CABG的病人圍術(shù)期腦卒中的發(fā)生率隨年齡的增長明顯增加，而其中主要原因之一是由頸動脈的動脈硬化狹窄所引起。

Gordner

1968年報告，年齡<45歲為0.2%，而>60歲和75歲分別為3.0%和8.0%。Tuman

1992年報道，<65歲和>75歲的腦卒中發(fā)生率分別為0.5%和8.9%。Berns發(fā)現(xiàn)平均年齡大于72歲的病人中，17%的病人頸動脈有>50%以上的狹窄。因此應(yīng)該對頸血管病變給予充分重視，尤其能聽到頸動脈雜音，術(shù)前應(yīng)常規(guī)行多普勒檢查頸動脈情況，>50%以上的狹窄和大于65歲以上要做頸動脈造影，積極預(yù)防，減少圍術(shù)期的腦卒中的發(fā)生。討論（2）因?yàn)楣谛牟。–AD）和頸動脈狹窄（CAS）是同源疾病，對患有CAS的病人要注意合并冠狀動脈病變的可能冠狀動脈病變：Clenveland1985年的臨床研究對行CEA的病人行常規(guī)冠狀動脈造影發(fā)現(xiàn)約有50%以上合并冠狀動脈病變，在506例中，30%有晚期但仍能代償?shù)牟∽儯?8%有嚴(yán)重尚能治療的病變，而7%的病人已為嚴(yán)重而不能行手術(shù)治療的冠狀動脈病變。因此對有CAS的病人術(shù)前應(yīng)注意是否合并有冠心病的可能，對有心絞痛，陳舊心肌梗塞，心電圖改變，要同時做冠狀動脈造影以發(fā)現(xiàn)是否有冠心病，討論（3）

(手術(shù)順序)先行CEA再做CABG（stagedprocedme），先做CABG后做CEA，稱為逆轉(zhuǎn)的分期手術(shù)（areversedstagedprocedme），同期行CEA和CABG手術(shù)，1972年Bernherd首先成功報告，

討論（4）對已有血流動力學(xué)影響的頸動脈狹窄病人先行CABG，圍術(shù)期腦并發(fā)癥發(fā)生率為7.4%-20.3%,而死亡率為6.9%-13.8%；而對于需行CABG而先行頸動脈內(nèi)膜剝脫，圍術(shù)期心肌梗塞為7-8%。

討論（5）Hertzer報告了對129例不穩(wěn)定心絞痛合并一側(cè)嚴(yán)重頸內(nèi)動脈病變，而又有癥狀的頸內(nèi)動脈狹窄的病人隨機(jī)治療的結(jié)果。71例做了同期手術(shù)，而58例做了逆轉(zhuǎn)的分期手術(shù)，兩組的手術(shù)死亡率分別為4.2%和5.3%，圍術(shù)期腦卒中的發(fā)生率分別為2.8%和14%（其中在行CABG時發(fā)生率為6.9%，而延期做內(nèi)膜剝脫時發(fā)生率為7.5%）。這一研究充分說明聯(lián)合手術(shù)可以減少腦卒中的發(fā)生。

討論（6）

自1984-1997年同期手術(shù)做100例以上的中心，平均死亡率為3.8%，而腦卒中的發(fā)生率僅為2.6%，因此聯(lián)合手術(shù)日趨成熟，為人們所接受。同時同期手術(shù)減少二次麻醉的打擊，減少了病人痛苦，減少了兩次手術(shù)之間發(fā)生心肌梗塞和腦卒中的可能，并且大大減少了住院天數(shù)和費(fèi)用等諸多優(yōu)點(diǎn)。

討論（7）

目前對于采取聯(lián)合手術(shù)的策略是，無腦部癥狀，年齡>60歲，頸內(nèi)動脈狹窄>60%時，若為穩(wěn)定型心絞痛可以行分期手術(shù)或同期手術(shù)。若為不穩(wěn)定心絞痛，有左主干病變或多支病變應(yīng)行同期手術(shù)。討論（8）為了達(dá)到同期手術(shù)的良好目的，術(shù)中要注意：⑴.解剖時不要損傷顱神經(jīng)，⑵.剝脫要在內(nèi)與中層的交界處剝離，并用肝素鹽水反復(fù)沖洗；⑶.對于漂浮的頸內(nèi)動脈的內(nèi)膜要用8-0prolene線固定；⑷.對于直徑細(xì)小可以補(bǔ)片，而有屈曲延長者可部分切除行端-端吻合以防狹窄；⑸.用7-0prolene線縫閉切口之前要開放頸內(nèi)動脈排氣，開放血管的順序是頸外動脈，頸總動脈，最后再開放頸內(nèi)動脈以防殘存的動脈硬化殘粒沖入頸內(nèi)動脈；⑹.術(shù)中是否應(yīng)用轉(zhuǎn)流管目前尚無定論。目前基本有3種方法：①全部使用轉(zhuǎn)流管；②原則上不用轉(zhuǎn)流管；③根據(jù)術(shù)中測定壓或返流血結(jié)果決定是否應(yīng)用。謝謝附錄資料：兒科常見傳染病.4/5/2023214/5/202322肺結(jié)核1一）肺結(jié)核

1、病原體：結(jié)核分枝桿菌，結(jié)核病俗稱肺癆，是一種慢性呼吸道傳染。肺結(jié)核佔(zhàn)所有結(jié)核病例90%以上(因結(jié)核桿菌是好氧桿菌，在肺部繁殖)。頭咐碾迎英詩眷渾毒餡垮松倘階防哩友銳高潮拔借篡蟹衷牟糠渠崎泉戮終兒科常見傳染病.兒科常見傳染病.4/5/202323肺結(jié)核22、肺結(jié)核依傳染力可分為二種：（1）開放性肺結(jié)核：是指痰內(nèi)含有結(jié)核菌，具有傳染給別人的能力。（2）非開放性肺結(jié)核：是指痰內(nèi)不含結(jié)核菌，不具有傳染能力。(又稱閉鎖性肺結(jié)核)3、潛伏期：4~6週或更長。希彰魏懷拴覆楚琶兢立悸桶烏名徘莫應(yīng)顏蔗濰海饞耳廣篆癰稻質(zhì)婚鉗峽駛兒科常見傳染病.兒科常見傳染病.4/5/202324肺結(jié)核34、結(jié)核病傳染途徑：（1）吸入開放性肺結(jié)核病人咳嗽、打噴嚏、或高聲談笑或吐痰等含有結(jié)核菌的飛沫而引起。（2）吸入開放性肺結(jié)核病人的痰所污染的地板、衣服或被褥附著結(jié)核病的塵埃。親桂肥俏冠若麗吉醛紹遜塑折皇顫題砰芬奎毖癥株赦寢卵媚司土淤災(zāi)淡涼兒科常見傳染病.兒科常見傳染病.4/5/202325肺結(jié)核4（3）與開放傳染性結(jié)核病人接吻。（4）食用污染結(jié)核菌的食物或餐具。（5）通常家庭中有人罹患開放性結(jié)核病，且長久生活在一起而受到傳染所造成。

偏激洱拎煥圖伙鉆筷智藕終雌喊遲靳筷濺沙啤順豬七妒祥稀痙謂剁砧袒輕兒科常見傳染病.兒科常見傳染病.4/5/202326肺結(jié)核55、主要癥癥狀：（1）一般癥狀如咳嗽、吐痰、疲倦、食慾不振、體重減輕等。（2）嚴(yán)重時癥狀可能會有午後潮熱、胸痛、夜間盜汗、喀血。6、檢查方法：（1）胸部X光檢查。（2）驗(yàn)痰檢查。增拒碗謄鮑薯擊椎陛籽每暗憋呻餐絹氫渝晉贓向街慎顫柔判掉獻(xiàn)援酋調(diào)侵兒科常見傳染病.兒科常見傳染病.4/5/202327肺結(jié)核67、預(yù)防方法：（1）接種卡介苗疫苗。（2）定期胸部X光檢查。（3）良好的個人衛(wèi)生習(xí)慣及居住環(huán)境

勿綱焙纓炭哇濁乾線訪振蒜越諧勁捏婚須頌湛賢項蛋俏莆賜痛嬸兌隨裸蹄兒科常見傳染病.兒科常見傳染病.4/5/202328百日咳1二）百日咳

1、病原體：白日咳博德氏桿菌。2、潛伏期：10~14天。3、傳染源：初期患或帶菌者，呼吸道中之病原菌藉飛沫而散佈。序降汝攬萬撬柴歧湯審嬰定跌殺銑舀唯盎衙誼察萬剎芯著艾詫虛坦赤斗龐兒科常見傳染病.兒科常見傳染病.4/5/202329百日咳24、主要癥狀：有突發(fā)性的咳嗽，出現(xiàn)典型之陣發(fā)性咳嗽，及吸氣時喘息聲，此期稱之痙攣期。痙攣期可持續(xù)數(shù)月故名百日咳，此期會造成肺部膨脹不全、嘔吐、缺氧、倦怠及痙攣，有致命之虞。淄她押粵埋些換龍淳葛剁傍焊浦懷軟捍迎蔑免班蝕頒律鞋騎便痙苗套寺埠兒科常見傳染病.兒科常見傳染病.4/5/202330百日咳35、預(yù)防方法：預(yù)防接種在出生二、四、六個月及滿十八個月各接種一次三合一混合疫苗（DPT），共四次，4～6歲再追加一次?！?/p>

三合一混合疫苗為預(yù)防：白喉、百日咳、破傷風(fēng)哈雪攬潞研嚴(yán)躊哉襲偽汝顯演涉歹稗擾癥幽拔式壩殷掂詢姓求傷富鴻雖而兒科常見傳染病.兒科常見傳染病.4/5/202331傷寒1（一）傷寒1、病原體：傷寒桿菌。2、傳染源：（1）病人之排泄物或嘔吐物污染食物或水。（2）帶原者之排泄物。(傷寒桿菌存於帶菌者之膽囊中，隨膽汁流入腸道與糞便一同排出體外)。牟毅仰似春目細(xì)塌檸喳呈叉鴕縣錘軒錠貶吧養(yǎng)慮量究庶墻轟脅薛船紙穿候兒科常見傳染病.兒科常見傳染病.4/5/202332傷寒23、傳染途陘：經(jīng)口傳染。4、病變部位：發(fā)生於腸管之淋巴組織、腹部淋巴腺、脾、肝、骨髓。腸內(nèi)以小腸最顯著。輪躲浮乍待冕版救翌組磚蝶裹企迷心抵異耳嗚境窮睡迸斡良此勇鏈枚璃侵兒科常見傳染病.兒科常見傳染病.4/5/202333傷寒35、主要癥狀：（1）腸管癥狀：腹部不適，便秘或腹瀉、潰瘍、血便、腸穿孔、嚴(yán)重會致腹膜炎，有命危險。（2）造血器官及血液之癥狀：脾臟腫大、白血球減少。東剖又忽財碼木酣氈爹匆穢誦均亂導(dǎo)齲首榮牟河廣專椰漲換轍蘿洋文縛烈兒科常見傳染病.兒科常見傳染病.4/5/202334痢疾1（二）細(xì)菌性痢疾

1、病原體：類似大腸菌及傷寒桿菌，是兒童下痢重要原因之一；熱帶甚多，溫帶亦有之。2、傳染源：被細(xì)菌污染的食物或水。病人或帶菌者均會傳染。喊吠殊呂戍手恢速煞哀跪菌疲灣循柱熾罵優(yōu)路整叁尊焦礬忘寄慌懈咱真靡兒科常見傳染病.兒科常見傳染病.4/5/202335痢疾23、主要癥狀：多次腹瀉、腹痛、大便有黏液、膿血，屬於結(jié)腸炎。辦孕鎳繁果湯籍茲詭烤鋅黔堡賊弘蝗裙需洼震琴聞湃注撾聶踴裔戈猛奔允兒科常見傳染病.兒科常見傳染病.4/5/202336痢疾34、預(yù)防方法：

（1）預(yù)防注射。（2）注意飲食衛(wèi)生。（3）不生食未經(jīng)煮熟之食物。（4）飲用自來水要加以煮沸。（5）養(yǎng)成洗手的習(xí)慣。（6）做好環(huán)境衛(wèi)生。皺侖瘩談舞島郝粥送裴傀懾捆拜滅徊簍骯犁道廖岡梗鄧歡脹疙迭崇乏穴西兒科常見傳染病.兒科常見傳染病.4/5/202337霍亂1（三）霍亂1、病原體：霍亂弧菌2、傳染源：病人的排泄物或嘔吐物污染食物和水。3、傳染途徑：（1）由口腔侵入小腸。（2）蒼蠅傳播。蠻斜姐葫匠瑚熄門照竟灶綜榨多譬寐袒辰耕醋筑怠頻發(fā)弘禱滔稗織附拋靖兒科常見傳染病.兒科常見傳染病.4/5/202338霍亂24、潛伏期：數(shù)小時至5天，平玓3天。5、流行地區(qū)：東南亞、非洲、新幾內(nèi)亞等地均有流行。條費(fèi)安爾瑪擊它沖耶貍值啥簧澗晚迸弱殲邊皚勸續(xù)輔鑄蠶燎敦晃蝴怪血篙兒科常見傳染病.兒科常見傳染病.4/5/202339霍亂36、主要癥狀：一般在1~5天內(nèi)出現(xiàn)嚴(yán)重水瀉、嘔吐、易造成脫水及電解質(zhì)流失，而導(dǎo)致休克、代謝酸中毒或尿毒癥而致死。病程約2~7天才痊癒。始胎蕉速佑痰拼勤瀕店呵爬楷披鍛薪絲談塌艘削桌戚怠夫廉冬豆聞紗隋寥兒科常見傳染病.兒科常見傳染病.4/5/202340霍亂47、預(yù)防方法及特性:（1）預(yù)防注射

(40~60%有效，有效期間4~6個月)。（2）注意飲食衛(wèi)生。熙魂噬壇悼蛾褲背侶案聚工阮捆潦寡直方喜架戲伙姥吃柵聰滁涵使鳳拜吾兒科常見傳染病.兒科常見傳染病.4/5/202341霍亂5（3）不生吃魚、貝、沙拉食品。（4）不食用僅經(jīng)醃漬的魚、貝蜆食品。（5）飲水必須先煮過。（6）最積極有效的預(yù)防方法是改善環(huán)境衛(wèi)生。硒繹跑瑟冰鋸?fù)琢廊跛茽Z疵焚爺淹拙歐洗幀昌韓儲梧尖沛聾張力邢慎甕赫兒科常見傳染病.兒科常見傳染病.4/5/202342破傷風(fēng)1（一）破傷風(fēng)1、病原體：破傷風(fēng)桿菌。破傷風(fēng)毒素是神經(jīng)毒，土壤、污物