后抗生素時(shí)代抗菌藥物優(yōu)化選擇及管理策略

耐藥致病菌感染現(xiàn)狀優(yōu)化抗菌治療的策略優(yōu)化抗菌藥物的臨床管理臨床分離菌

小結(jié)相關(guān)感染免疫檢測

主要內(nèi)容現(xiàn)在是1頁\一共有50頁\編輯于星期三被錯(cuò)誤引導(dǎo)的狂熱者的肖像在1969年，美國外科醫(yī)生WilliamHStewart基于對(duì)抗傷寒，霍亂和天花的成功的狂熱，斷言……"closethebookoninfectiousdiseases"現(xiàn)在是2頁\一共有50頁\編輯于星期三現(xiàn)在是3頁\一共有50頁\編輯于星期三抗生素時(shí)代感染仍是

人類健康的主要“殺手”IIIIIIII現(xiàn)在是4頁\一共有50頁\編輯于星期三BadBugs:ESKAPEEnterococcusfaecium;Staphylococcusaureus;Klebsiella;Acinetobacter;Pseudomonas;Enterobacter現(xiàn)在是5頁\一共有50頁\編輯于星期三MRSA在全球廣泛流行GPRS呼吸道標(biāo)本金葡菌中MRSA的發(fā)生率63.2%-87.2%(2005-2012)澳大利亞:28%香港:74%新加坡:60%日本:72%意大利:41%希臘:44.4%法國:33.1%英國:43%愛爾蘭:41.2%西班牙:19%馬爾他:43.8%美國:50%我國？LancetID2012

現(xiàn)在是6頁\一共有50頁\編輯于星期三部分地區(qū)MRSA流行現(xiàn)狀

(SENTRYProgram,2004-2013，>60,000菌株)現(xiàn)在是7頁\一共有50頁\編輯于星期三2010年CHINET監(jiān)測網(wǎng)各醫(yī)院MRSA菌株檢出率醫(yī)院金黃色葡萄球菌醫(yī)院金黃色葡萄球菌MR株數(shù)/總株數(shù)（%）MR株數(shù)/總株數(shù)（%）華山醫(yī)院265/40964.8上海兒科醫(yī)院42/36511.5瑞金醫(yī)院274/44361.9上海兒童醫(yī)院115/47024.5協(xié)和醫(yī)院243/56043.4重慶醫(yī)大一附院76/12560.8同濟(jì)醫(yī)院361/57862.5甘肅省人民醫(yī)院85/14259.9浙醫(yī)一附院103/20949.3新疆醫(yī)大一附院207/34959.3廣州一附院66/10165.3安徽醫(yī)大一附院169/27761.0

北京醫(yī)院191/24677.6

昆明醫(yī)大一附院103/17857.9總計(jì)2300/445251.7現(xiàn)在是8頁\一共有50頁\編輯于星期三China:ESBLincidencerate

WangH,ChenM.DiagnosMicrobiolInfectDis,2005,51,201-208CMSS/SEANIR/CARES.year現(xiàn)在是9頁\一共有50頁\編輯于星期三細(xì)菌總株數(shù)檢出菌株數(shù)檢出率范圍平均檢出率大腸埃希菌7992451533.3-78.556.5肺克和產(chǎn)酸4933204121.7-70.841.4奇異變形桿菌6931110.0-33.316.02013年CHINET產(chǎn)ESBLs菌株檢出率現(xiàn)在是10頁\一共有50頁\編輯于星期三RecentDatainAntimicrobialResistanceinHAI30%P.aeruginosaresistanttofluoroquinolonesCarbapenem-resistantA.baumannii37%inVAP29%inCLABSI26%inCAUTICarbapenem-resistantK.pneumoniae10%inCLABSIandCAUTIHidronetal.SHEAAnnualMeeting,April2013現(xiàn)在是11頁\一共有50頁\編輯于星期三12我們已經(jīng)陷入了

耐藥菌肆虐的時(shí)代！現(xiàn)在是12頁\一共有50頁\編輯于星期三全球共同抗擊抗生素耐藥危機(jī)

Nature

509,555–557(29May2014）doi:10.1038/509555a現(xiàn)在是13頁\一共有50頁\編輯于星期三2005年-2010年，即使是相對(duì)昂貴的抗生素銷售，印度增加了5倍，埃及增加了3倍。這些增長是由于各類非處方抗菌藥物的銷售不受管制所造成現(xiàn)在是14頁\一共有50頁\編輯于星期三怎樣才能做到

合理？合理用藥的重要性現(xiàn)在是15頁\一共有50頁\編輯于星期三優(yōu)化抗菌治療策略3R+3D降階梯治療短程治療策略聯(lián)合治療轉(zhuǎn)換治療現(xiàn)在是16頁\一共有50頁\編輯于星期三合理應(yīng)用抗菌藥物3R--RightPatient--RightTime--RightAntibiotic3D--Drug--Dose--Duration現(xiàn)在是17頁\一共有50頁\編輯于星期三整合概念：優(yōu)化抗菌治療RightPatient有指征的病人RightAntibiotic合適的抗生素Dose劑量及其分配，即方案Duration療程、包括開始時(shí)間MaximalClinicalOutcome盡可能好的臨床結(jié)果MinimalResisitance盡可能低的耐藥

2R+2D+2M2RDM現(xiàn)在是18頁\一共有50頁\編輯于星期三合理應(yīng)用抗生素

--時(shí)間依賴性抗生素

時(shí)間依賴性抗生素的給藥原則殺菌作用取決于血與組織中藥物濃度，超過最低抑菌濃度（MIC）的時(shí)間，而與藥物峰濃度關(guān)系不大。用藥原則是縮短用藥間隔，減少每次用量，使血藥濃度在24h有60%時(shí)間超過MIC。該組藥物有β內(nèi)酰胺類、單環(huán)類?！斗尾扛腥炯捌淇股刂委熖攸c(diǎn)》--中國老年學(xué)雜志2003年1月第23卷現(xiàn)在是19頁\一共有50頁\編輯于星期三合理應(yīng)用抗生素

--濃度依賴性抗生素

濃度依賴性抗生素的給藥原則殺菌作用取決于藥峰濃度的高低，峰濃度越高，殺菌所需時(shí)間越短，而低濃度較易誘發(fā)細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性。劑量集中使用，將間隔時(shí)間延長。該組藥物有氨基糖苷類和喹諾酮類抗生素《肺部感染及其抗生素治療特點(diǎn)》--中國老年學(xué)雜志2003年1月第23卷現(xiàn)在是20頁\一共有50頁\編輯于星期三降階梯治療現(xiàn)在是21頁\一共有50頁\編輯于星期三降階梯治療：早期適當(dāng)治療早期適當(dāng)治療：早期經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用廣譜抗生素，以覆蓋所有致病菌，進(jìn)行“重錘猛擊”。了解當(dāng)?shù)氐奈⑸飳W(xué)資料，確保覆蓋正確的致病菌根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果和臨床療效，可以采用“目標(biāo)治療”KollefMHetal.Chest1999;115:462-474.現(xiàn)在是22頁\一共有50頁\編輯于星期三起始抗生素的選擇?最可能的部位、病原菌

細(xì)菌流行病學(xué)（科室、單位、地區(qū)）既往使用的抗生素耐藥的可能性

最小的副作用

選擇正確的種類現(xiàn)在是23頁\一共有50頁\編輯于星期三正確處方—

最佳劑量、途徑、療程劑量（組織、血濃度）途徑（感染嚴(yán)重程度、藥物生物利用度）給藥方法（濃度、時(shí)間依賴性藥物）療程（部位、菌株）防止復(fù)發(fā)、減少耐藥

現(xiàn)在是24頁\一共有50頁\編輯于星期三早期適當(dāng)治療的步驟留取培養(yǎng)。根據(jù)臨床癥狀、病房細(xì)菌耐藥性資料以及治療指南選擇廣譜抗生素，制定經(jīng)驗(yàn)性治療方案。

留取和分析微生物學(xué)資料根據(jù)上述資料調(diào)整治療方案再次對(duì)患者病情進(jìn)行評(píng)價(jià)現(xiàn)在是25頁\一共有50頁\編輯于星期三從經(jīng)驗(yàn)性廣譜抗生素治療中受益者

具有嚴(yán)重感染的危重病患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)醫(yī)院獲得性肺炎血行性感染重度社區(qū)獲得性肺炎腦膜炎

現(xiàn)在是26頁\一共有50頁\編輯于星期三短程治療

始于結(jié)核、性傳播疾病等的治療AECOPD的患者3-5d與8-14d的療效相當(dāng)VAP患者3d與10-21d療效相當(dāng)除PAE，8d和15d的抗生素治療對(duì)于VAP患者的療效相當(dāng)現(xiàn)在是27頁\一共有50頁\編輯于星期三抗生素治療時(shí)限ATS/IDSA指南常規(guī)的抗生素治療時(shí)間為7天銅綠假單胞菌治療時(shí)間為14-21天VAP患者在接受正確的抗生素治療的6天內(nèi)會(huì)出現(xiàn)明顯的臨床效果亞洲HAP學(xué)組的共識(shí)初始經(jīng)驗(yàn)治療時(shí)間為7-14天如果證實(shí)存在MDR病原體，治療時(shí)間可延長至14天治療期間，需要經(jīng)常評(píng)估患者的反應(yīng)，根據(jù)患者情況酌情減量現(xiàn)在是28頁\一共有50頁\編輯于星期三聯(lián)合治療

指征-病原菌未明確的嚴(yán)重感染（粒缺）-懷疑或已證實(shí)的混合感染及嚴(yán)重感染-限制或防止耐藥（結(jié)核）缺點(diǎn)-增加過敏和毒性反應(yīng)、二重感染

-藥物拮抗（抑菌劑和殺菌劑）、費(fèi)用現(xiàn)在是29頁\一共有50頁\編輯于星期三優(yōu)化抗菌藥物臨床管理制定指南處方限制抗菌藥物應(yīng)用的多樣化抗生素的輪換抗菌藥替換或干預(yù)治療現(xiàn)在是30頁\一共有50頁\編輯于星期三

抗菌藥物管理相關(guān)規(guī)定《抗菌藥物分級(jí)管理規(guī)定》《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》

《抗菌藥物指導(dǎo)原則實(shí)施細(xì)則》《處方管理暫行規(guī)定》

《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)藥品管理的實(shí)施方案》《關(guān)于進(jìn)一步落實(shí)合理使用抗菌藥物的管理規(guī)定》現(xiàn)在是31頁\一共有50頁\編輯于星期三

《關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》

嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物分級(jí)管理制度

現(xiàn)在是32頁\一共有50頁\編輯于星期三抗菌藥物分級(jí)管理制度第一線藥物（非限制使用）安全、有效、對(duì)細(xì)菌耐藥性影響較小、價(jià)格便宜。第二線藥物（限制使用）療效、安全性、價(jià)格有局限性，細(xì)菌易耐藥第三線藥物（特殊使用）不良反應(yīng)明顯，臨床需要倍加保護(hù)，避免細(xì)菌產(chǎn)生耐藥；新上市的；療效或安全性臨床資少，價(jià)格較貴?，F(xiàn)在是33頁\一共有50頁\編輯于星期三38號(hào)文件規(guī)定特殊使用類別的抗菌藥物分類三線抗菌藥物（特殊使用）第四代頭孢菌素頭孢吡肟、頭孢匹羅、頭孢噻利等碳青霉稀類亞胺培南/西司他丁、美羅培南、帕尼培南/倍他米隆、比阿培南等多肽類萬古霉素、去甲萬古霉素、替考拉寧抗真菌類卡泊芬凈、米卡芬凈、伊曲康唑、伏立康唑、兩性霉素B含脂制劑現(xiàn)在是34頁\一共有50頁\編輯于星期三

抗菌藥物分級(jí)管理制度實(shí)施第一線藥物（非限制使用）

病房臨床醫(yī)師處方第二線藥物（限制使用）

主治及以上職稱處方第三線藥物（特殊使用）

高級(jí)職稱醫(yī)師處方現(xiàn)在是35頁\一共有50頁\編輯于星期三掌握聯(lián)合應(yīng)用指征聯(lián)合應(yīng)用指征：一線醫(yī)師：單一抗生素類藥物二線醫(yī)師：二聯(lián)抗生素類藥物，科主任：三聯(lián)以上抗生素類藥物使用二聯(lián)及二聯(lián)以上抗生素或三線抗生藥物必須將用藥理學(xué)依據(jù)詳細(xì)記入病程?，F(xiàn)在是36頁\一共有50頁\編輯于星期三急、住、進(jìn)修生：用非限制類抗生素。?？茖＜议T診：一、二線抗菌藥物。普通門急診：單一抗生素藥物。專家門診：用兩聯(lián)，不用三聯(lián)以上。門診處方不得使用三線抗菌藥物。現(xiàn)在是37頁\一共有50頁\編輯于星期三抗菌藥物應(yīng)用的多樣化（Heterogeneity）根據(jù)指南、本地區(qū)耐藥狀況、既往的經(jīng)驗(yàn)及臨床患者的需要選擇抗菌藥物。不刻意地去按照某一種策略或觀點(diǎn)去選擇抗菌藥物。不刻意地去選擇某一類的抗菌藥物，用藥方法盡可能單藥治療，用藥選擇盡可能的多樣化?？山档驼w耐藥率，但遠(yuǎn)期療效不清楚現(xiàn)在是38頁\一共有50頁\編輯于星期三抗生素的循環(huán)使用碳青霉烯類2個(gè)月＋/－氨基糖苷類2個(gè)月β-內(nèi)酰胺/酶抑制劑復(fù)合藥2個(gè)月三代或四代頭孢菌素2個(gè)月現(xiàn)在是39頁\一共有50頁\編輯于星期三輪替計(jì)劃—環(huán)丙沙星聯(lián)合/不聯(lián)合克林霉素哌拉西林-他唑巴坦碳青霉烯類馬斯平聯(lián)合/不聯(lián)合克林霉素每三個(gè)月輪換一次每季度輪替抗生素的方案可↓總體死亡率，↓抗生素耐藥菌所致感染的發(fā)生率,↓VAP的死亡率Ravindramethta,etalclinicalpulmonarymedicine,2002;9:242-243抗生素的循環(huán)使用現(xiàn)在是40頁\一共有50頁\編輯于星期三抗菌藥物干預(yù)是指針對(duì)細(xì)菌耐藥，以治療耐藥菌感染、控制耐藥菌流行為目的，策略性選擇應(yīng)用抗菌藥物的臨床用藥方案?？咕幬锔深A(yù)策略，主要包括采取減少三代頭孢菌素的使用等措施，有效地預(yù)防并減少ESBLs的發(fā)生和耐萬古霉素腸球菌（VRE）的發(fā)生。策略性選擇應(yīng)用抗菌藥物的臨床用藥方案目的就是把所治療的感染控制下來而又不誘導(dǎo)細(xì)菌耐藥的出現(xiàn)。減少抗生素附加損害?，F(xiàn)在是41頁\一共有50頁\編輯于星期三策略性選擇抗菌藥物的條件

廣譜抗菌活性，能覆蓋院內(nèi)感染常見細(xì)菌對(duì)主要（被干預(yù)）耐藥細(xì)菌有效：如產(chǎn)ESBL菌、VRE等不應(yīng)誘導(dǎo)出其他耐藥菌（結(jié)構(gòu)、抗菌機(jī)制、耐藥誘導(dǎo)性等差異）已證實(shí)的治療各種感染臨床療效和安全性臨床干預(yù)有效的依據(jù)符合藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)原則可選擇藥物：不同目的藥物選用不同可選擇的藥物：哌拉西林/他唑巴坦，亞胺培南，頭孢吡肟??現(xiàn)在是42頁\一共有50頁\編輯于星期三臨床分離菌及相關(guān)感染免疫檢測在優(yōu)化抗菌治療中的指導(dǎo)意義現(xiàn)在是43頁\一共有50頁\編輯于星期三可疑HAP,VAP或

HCAP的治療策略-2005ATS指南ATS.AmJRespirCritCareMed2005;171:388-416

懷疑HAP、VAP或HCAP獲取下呼吸道（LRT）標(biāo)本進(jìn)行培養(yǎng)（定量或半定量）和顯微鏡檢查除非臨床上懷疑肺炎的程度低并且LRT標(biāo)本的顯微鏡檢查陰性，否則要按照?qǐng)D2中規(guī)則和當(dāng)?shù)氐奈⑸飳W(xué)數(shù)據(jù)開始經(jīng)驗(yàn)性抗微生物治療第2和第3天：檢查培養(yǎng)結(jié)果并評(píng)價(jià)臨床治療反應(yīng)：（體溫、WBC、胸片、氧飽和度、膿痰、血液動(dòng)力學(xué)改變和器官功能）48-72小時(shí)臨床是否有改善沒有有培養(yǎng)陰性培養(yǎng)陽性培養(yǎng)陰性培養(yǎng)陽性查找其他病原菌、并發(fā)癥；考慮其他診斷或其他感染部位調(diào)整抗生素治療，尋找其他病原菌、并發(fā)癥，考慮其他診斷或其他感染部位考慮停用抗生素可能的情況下進(jìn)行抗生素降階梯治療，對(duì)部分患者治療7-8天，再進(jìn)行評(píng)價(jià)現(xiàn)在是44頁\一共有50頁\編輯于星期三細(xì)菌學(xué)策略采用下呼吸道分泌物（氣管內(nèi)吸出物）的定量培養(yǎng)來確定是否有肺炎以及肺炎的病原菌。要診斷為VAP/HAP并明確病原菌，標(biāo)本中的細(xì)菌生長需要超過一定的濃度閾值。細(xì)菌生長低于某一閾值則認(rèn)為是細(xì)菌定植或污染?，F(xiàn)在是45頁\一共有50頁\編輯于星期三細(xì)胞內(nèi)微生物的吉姆薩染色、革蘭染色或細(xì)胞分類計(jì)數(shù)等輔助檢查可用于增加后面培養(yǎng)陽性的可能性，也可用于在得到培養(yǎng)結(jié)果之前指導(dǎo)是否需要抗生素治療。所有VAP疑診病人應(yīng)行血培養(yǎng)，陽性結(jié)果表明有肺