呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎VAP護(hù)理查房演示文稿

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎VAP護(hù)理查房演示文稿現(xiàn)在是1頁\一共有24頁\編輯于星期三呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎VAP護(hù)理查房現(xiàn)在是2頁\一共有24頁\編輯于星期三概述呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(ventilator．a(chǎn)ssociatedpneumonia，簡稱VAP)是重癥醫(yī)學(xué)科(ICU)內(nèi)機(jī)械通氣患者最常見的感染性疾病之一。VAP可使機(jī)械通氣患者住院時間和ICU留治時間延長，抗菌藥物使用增加，并導(dǎo)致重癥患者病死率增加，嚴(yán)重影響重癥患者的預(yù)后。隨著我國重癥醫(yī)學(xué)的發(fā)展，機(jī)械通氣技術(shù)在ICU應(yīng)用的日益普及，如何有效預(yù)防與護(hù)理VAP成為重癥護(hù)理領(lǐng)域關(guān)注的問題之一?，F(xiàn)在是3頁\一共有24頁\編輯于星期三病史ICU-3床徐某某男46歲床位醫(yī)生：姚醫(yī)生診斷：小腦腫瘤切除術(shù)后、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎病史概述：患者2014.2.14行小腦腫瘤切除術(shù)，術(shù)后予口插管接呼吸機(jī)輔助通氣，SIMV模式，潮氣量500ml/分，氧濃度40%，呼吸頻率6次/分。2.17起體溫升高，Tmax39.5腋溫。雙肺呼吸音粗，痰液性質(zhì)為黃膿、粘稠、量多。2.23起每日白天予以試脫機(jī)，晚上予呼吸機(jī)輔助通氣。2.27痰培養(yǎng)綠膿桿菌（泰能耐藥）、鮑曼不動桿菌（全耐藥），給予床邊隔離。3.4拔口插管，停呼吸機(jī)輔助通氣。3.5病情穩(wěn)定轉(zhuǎn)入9w。現(xiàn)在是4頁\一共有24頁\編輯于星期三用藥：德巴金、魯米那、丙戊抗癲癇；頭孢吡肟、萬古霉素、美羅培南、舒普深抗炎；賽捷康、金美分營養(yǎng)腦神經(jīng)；沐舒坦化痰；奧克保胃；甘露醇脫水等。主要異?；灒?.18血常規(guī)：白細(xì)胞17.1*10^9/L

中性粒細(xì)胞占86.9%2.27痰培養(yǎng)綠膿桿菌（泰能耐藥）、鮑曼不動桿菌（全耐藥）肺影像學(xué)報告：3.6右肺上葉、中葉及兩肺下葉后基底段炎性滲出；3.17兩肺少許炎癥，較3.6日：炎癥大部分吸收。病史現(xiàn)在是5頁\一共有24頁\編輯于星期三VAP定義VAP指氣管插管或氣管切開患者在接受機(jī)械通氣48h后發(fā)生的肺炎。撤機(jī)、拔管48h內(nèi)出現(xiàn)的肺炎，仍屬VAP。兩個必須條件：人工氣道的建立使用呼吸機(jī)輔助通氣現(xiàn)在是6頁\一共有24頁\編輯于星期三流行病學(xué)國外報道，VAP發(fā)病率為6％～52％，病死率為14％～50％；若病原菌是多重耐藥菌或泛耐藥菌，病死率可達(dá)76％。在我國，VAP發(fā)病率在4．7％～55．8％，病死率為19．4％～51．6％。VAP導(dǎo)致機(jī)械通氣時間延長5．4～14．5d，ICU留治時間延長6．1～17．6d，住院時間延長11～12．5d。在美國，VAP導(dǎo)致住院費用增加超過4000美元／每次住院?，F(xiàn)在是7頁\一共有24頁\編輯于星期三診斷臨床診斷：胸部X線影像可見新發(fā)生的或進(jìn)展性的浸潤陰影是VAP的常見表現(xiàn)。如同時滿足下述至少2項可考慮診斷VAP：(1)體溫>38℃或<36℃；(2)外周血白細(xì)胞計數(shù)>10×109／L或<4×109／L；(3)氣管支氣管內(nèi)出現(xiàn)膿性分泌物。需除外肺水腫、急性呼吸窘迫綜合征、肺結(jié)核、肺栓塞等疾病?，F(xiàn)在是8頁\一共有24頁\編輯于星期三診斷微生物學(xué)診斷：早期獲得病原學(xué)檢查結(jié)果對VAP的診斷和治療具有重要意義使用抗菌藥物前應(yīng)留取標(biāo)本行病原學(xué)檢查感染的生物標(biāo)志物：c反應(yīng)蛋白(CRP)降鈣素原(PCT)現(xiàn)在是9頁\一共有24頁\編輯于星期三治療抗菌藥物初始經(jīng)驗性治療原則抗菌藥物目標(biāo)性治療現(xiàn)在是10頁\一共有24頁\編輯于星期三美國目前推行的預(yù)防VAPbundle床頭抬高至少30度Headofbed≥30°每天一次停用鎮(zhèn)靜劑并評價是否可以撤機(jī)SedationHoliday/weaning預(yù)防應(yīng)激性潰瘍PepticUlcerDisease(PUD)Prophylaxis口腔護(hù)理：用洗必泰沖洗每2～6小時Oralcare深靜脈血栓預(yù)防DeepVeinThrombosis(DVT)Prophylaxis插管氣囊上方分泌物的吸引（？）捆；集束綜合干預(yù)現(xiàn)在是11頁\一共有24頁\編輯于星期三如果無反指征，將頭部的床搖高形成30～45度角預(yù)防與胃管給食有關(guān)的吸入仰臥位與半臥位VAP發(fā)病率仰臥 23％半臥 5％推薦：機(jī)械通氣患者應(yīng)抬高床頭以降低VAP的發(fā)病率(1C)。床頭抬高至少30度現(xiàn)在是12頁\一共有24頁\編輯于星期三每天一次停用鎮(zhèn)靜劑并評價是否可以撤機(jī)“每天喚醒”計劃，是指對心肺功能穩(wěn)定的患者每日試行早上暫停使用鎮(zhèn)靜劑及試行脫機(jī)和拔管。目的：盡早停止使用呼吸機(jī)，減少發(fā)生VAP的風(fēng)險研究顯示：采用鎮(zhèn)靜休假措施，患者使用呼吸機(jī)的平均日數(shù)由7.3d降到4.9d注意事項：先要進(jìn)行撤機(jī)篩選試驗、自主呼吸試驗，執(zhí)行時要密切觀察患者，以防意外?，F(xiàn)在是13頁\一共有24頁\編輯于星期三預(yù)防應(yīng)激性潰瘍呼吸衰竭(機(jī)械通氣>48h)是消化道出血的獨立危險因素但是在預(yù)防應(yīng)激性潰瘍導(dǎo)致的消化道出血中應(yīng)少用或盡早停用抗酸劑，因為此類藥物可增加胃液的pH值，細(xì)菌在相對堿性的環(huán)境中易于生存，更易導(dǎo)致VAP的發(fā)生但是硫糖鋁是胃粘膜保護(hù)劑，對胃液的pH值無影響，是推薦使用的現(xiàn)在是14頁\一共有24頁\編輯于星期三口腔護(hù)理建立人工氣道在一定程度上破壞了機(jī)械通氣患者口鼻腔對細(xì)菌的天然屏障作用，因此對機(jī)械通氣患者進(jìn)行嚴(yán)格有效的口腔衛(wèi)生護(hù)理是對氣道的重要保護(hù)。口腔護(hù)理:洗必泰(每2～6小時)、牙刷刷洗牙齒和舌面。但是臨床上BID的頻率對預(yù)防VAP是不夠的，需適當(dāng)增加頻率推薦：機(jī)械通氣患者使用洗必泰進(jìn)行口腔護(hù)理可降低VAP的發(fā)病率(1C)現(xiàn)在是15頁\一共有24頁\編輯于星期三深靜脈血栓預(yù)防主要預(yù)防血栓導(dǎo)致的肺栓塞。彈力襪、被動按摩、定時加壓、抗凝劑使用現(xiàn)在是16頁\一共有24頁\編輯于星期三插管氣囊上方分泌物吸引/聲門下分泌物吸引采用聲門下分泌物引流可有效預(yù)防肺部感染選擇持續(xù)/間歇聲門下吸引？負(fù)壓調(diào)節(jié)在15~20kPa氣囊壓力保持在25~30cmH2O推薦：建立人工氣道患者應(yīng)行聲門下分泌物引流(1B)現(xiàn)在是17頁\一共有24頁\編輯于星期三手衛(wèi)生手衛(wèi)生是臨床上最方便、最有效、最經(jīng)濟(jì)控制院內(nèi)感染的方式病房內(nèi)主要包括洗手和快速手消毒W(wǎng)HO提倡的五個洗手指征現(xiàn)在更推薦快速手消毒液的使用推薦：加強醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生可降低VAP的發(fā)病率(IC)現(xiàn)在是18頁\一共有24頁\編輯于星期三吸痰吸痰重要意義密閉式吸痰裝置與開放式吸痰裝置在機(jī)械通氣患者的VAP發(fā)病率、病死率及ICU留治時間方面均無明顯差異。開放式吸痰必須嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作?，F(xiàn)在是19頁\一共有24頁\編輯于星期三呼吸機(jī)清潔與消毒呼吸機(jī)的消毒主要是指對呼吸機(jī)整個氣路系統(tǒng)，如呼吸回路、傳感器、內(nèi)部回路及機(jī)器表面的消毒但是呼吸機(jī)內(nèi)部的消毒是護(hù)理人員無法完成的現(xiàn)在是20頁\一共有24頁\編輯于星期三呼吸機(jī)管道的更換每天更換呼吸回路可減少VAP的發(fā)生近年的研究結(jié)果顯示延長呼吸回路更換時間有降低VAP發(fā)病率的趨勢機(jī)械通氣患者無需定期更換呼吸回路，但當(dāng)管路破損或污染時應(yīng)及時更換推薦：機(jī)械通氣患者無需定期更換呼吸回路(1A)systematicreviewandmeta-analysispneumoniainmechanicallyventilatedadults:Oraldecontaminationforpreventionof2007;334;889-;originallypublishedonline26Mar2007;BMJ現(xiàn)在是21頁\一共有24頁\編輯于星期三定時翻身但是要注意不