急診心電圖識別與處理

急診心電圖的識別與處理

巢升平內(nèi)容嚴重心律失常的識別與處理特殊心電圖的識別與處理

Brugada綜合癥早復極綜合癥高鉀所致竇室傳導左主干病變的心電圖特征

嚴重心律失常--臨床類型快速性心律失常陣發(fā)性室上性心動過速快速心房撲動、心房顫動

--房顫伴預激綜合征

室性心動過速

--特發(fā)性室速（IVT）

--長QT綜合征與尖端扭轉(zhuǎn)型室速心室撲動、心室顫動緩慢性心律失常嚴重竇性心動過緩

竇性靜止/竇房阻滯

II或III度房室傳導阻滯嚴重心律失常的

急診處理程序和原則病人的評價：血流動力學是否穩(wěn)定有無嚴重的癥狀和體征，這些癥狀和體征是否由心律失常所致

--病史

--常規(guī)心電圖

--食道心電圖嚴重心律失常的

急診處理程序和原則若病人情況穩(wěn)定：

房顫/房撲窄QRS心動過速穩(wěn)定的寬QRS心動過速室性心動過速（單形或多形）若病人血流動力學情況不穩(wěn)定：一般超過150次/分心率是癥狀和體征的原因不要過份強調(diào)心律失常的診斷，應立即準備電轉(zhuǎn)復急診心律失常處理程序嚴重心律失常的急診處理

--房顫/房撲評價病人臨床是否穩(wěn)定心功能是否受損有無WPW持續(xù)是否＞48小時治療控制室率轉(zhuǎn)復抗凝嚴重心律失常的急診處理

--房顫/房撲：類型陣發(fā)性房顫(

ParaxysmalAf)

指房顫發(fā)作持續(xù)48h之內(nèi)，?？勺詣咏K止。持續(xù)性房顫(PersistentAf)

發(fā)作時間常>48h并且難以自動轉(zhuǎn)復到竇律。永久性房顫(PermanentAf)

指經(jīng)復律后不能維持竇性心律的房顫，或者病人和醫(yī)生已經(jīng)決定任房顫繼續(xù)存在、且不做進一步努力來恢復竇律的房顫。嚴重心律失常的急診處理

--房顫/房撲：要則

陣發(fā)性房顫對新發(fā)現(xiàn)的或首次發(fā)作的病例，應用抗心律失常藥物來預防房顫發(fā)作通常并無必要，除非房顫發(fā)作與低血壓、心肌缺血、或心力衰竭等嚴重的癥狀相關?？鼓委熒胁磺宄?，具體應遵循個體化原則，視其血栓栓塞的固有危險而定而對于反復發(fā)作的陣發(fā)性房顫，心率控制與抗血栓栓塞都是適宜的嚴重心律失常的急診處理

--房顫/房撲：要則

持續(xù)性房顫--恢復竇性心律，并按發(fā)生血栓栓塞危險程度選用抗凝劑；--應當接受易于進展為永久性房顫的事實，其治療重點相應轉(zhuǎn)為控制心室率與抗血栓形成方面。永久性房顫

--控制心室率和抗血栓栓塞治療十分重要嚴重心律失常的急診處理

--房顫/房撲：心室率的控制

所有房顫的最初治療目標，也是永久性房顫始終如一的目標之一維持適當室率有兩個目的：

--改善癥狀

--預防心室功能障礙包括心動過速性心肌病嚴重心律失常的急診處理

--房顫/房撲控制房顫心室率的藥理學：一般是先靜脈給藥以迅速控制快速室率，后口服維持，期望達到持續(xù)性或永久性房顫心室率控制的目標：靜止時心率60-80次/分；輕微活動時心率90-115次/分；動態(tài)心電圖：平均心室率≤90次/分；嚴重心律失常的急診處理

--房顫/房撲急診狀況下控制房顫心室率的藥物藥物負荷劑量起效維持量硫氮卓酮：0.25mg/kgiv2min2-7min5-15mg/h艾司洛爾：0.5mg/kgiv1min5min0.05-0.2mg/kg/min美多洛爾：2.5-5mgiv2min；可重復3次5min維拉帕米：0.075-0.15mg/kgiv2min3-5min地高辛：0.25mgiv每2h可重復直至1.5mg2h0.125-0.25mg/d*其它類似的-受體阻滯劑以適當劑量也可使用房顫伴預激綜合征嚴重心律失常的急診處理

--房顫/房撲房顫伴預激綜合征同步直流電復律：首選，終止房顫發(fā)作。胺碘酮：150mg靜脈注射，必要時30分鐘后重復靜脈注射75～150mg。之后1～1.5mg/分靜脈維持。如無效，應立即選用同步直流電復律。普羅帕酮：70mg+5%GS20ml，10分鐘內(nèi)緩慢靜注，無效者10～15分鐘后可重復，總量不宜超過210mg。如無效，應立即選用同步直流電復律。嚴重心律失常的急診處理

--窄QRS心動過速

盡量明確診斷

--12導心電圖

--臨床資料

--刺激迷走操作可能的類型

--異位性房速

--多源性房速

--室上速按室上性心律失常治療嚴重心律失常的急診處理

--陣發(fā)性室上性心動過速心臟正常、血流動力學穩(wěn)定：維拉帕米：5-10mg+5%GS10-20ml10分鐘內(nèi)緩慢靜注，無效者10分鐘后可再注射一次，總量不超過25mg。地爾硫卓：10mg+5%GS10-20ml10分鐘內(nèi)緩慢靜注，無效者10分鐘后可再注射一次。三磷酸腺苷（ATP）10-20mg+5%GS2-5ml快速靜注。普羅帕酮：70mg+5%GS20ml，10分鐘內(nèi)緩慢靜注，無效者10-15分鐘后可重復一次，總量不超過210mg。嚴重心律失常的急診處理

--陣發(fā)性室上性心動過速伴明顯低血壓和嚴重心功能不全：原則上首選直流電復律或食管心房調(diào)搏。

西地蘭：首劑0.4mg+5%GS20ml緩慢靜注，對正在服用洋地黃患者首劑減半，無效者半小時后重復一次，總量不超過1.2mg。

-預激綜合征伴有房顫史者禁用。嚴重心律失常的急診處理

--陣發(fā)性室上性心動過速伴高血壓、心絞痛、交感神經(jīng)張力亢進，首選β-受體阻滯劑：艾司洛爾：負荷量0.3mg/kg，然后按50-200ug/kg/min維持量滴注4分鐘。美多洛爾：5mg+5%GS20ml緩慢靜注。嚴重心律失常的急診處理

--寬QRS心動過速室速最常見，約95%；伴有室內(nèi)差異性傳導的室上速竇律時存在束支或室內(nèi)阻滯的室上速經(jīng)房室旁道前傳的快速室上性心律失常（如預激伴房顫/房撲）血流動力學不穩(wěn)定的寬QRS心動過速，即使不能立即明確心動過速的類型，也應盡早行電復律；血流動力學穩(wěn)定者，宜先進行鑒別診斷，在能夠確診的情況下按照各自的治療對策處理有心功能損害時除電轉(zhuǎn)復外，只可使用胺碘酮嚴重心律失常的急診處理

--寬QRS心動過速用于寬QRS心動過速鑒別診斷的線索：房室分離竇性奪獲或融合波無人區(qū)電軸Ashman現(xiàn)象（長－短心動周期現(xiàn)象）腺苷或ATP頸動脈竇按壓嚴重心律失常的急診處理

--寬QRS心動過速Brugada四步法：1。胸前導聯(lián)沒有一個呈RS形者為室速，否則進行下一步2。有一個導聯(lián)R－S間距（R波起點至S波谷底）>100ms為室速，否則進行下一步3。有房室分離為室速，否則進行下一步4。觀察V1和V6導聯(lián)的QRS波形態(tài)嚴重心律失常的急診處理

--室性心律失常：分類以預后分類良性：無器質(zhì)性心臟??；室性早搏或短陣室性心動過速潛在惡性：有器質(zhì)性心臟??；室性早搏或無癥狀的短陣室性心動過速惡性：有器質(zhì)性心臟??；持續(xù)室性心動過速或心室顫動以心臟基礎分類不合并器質(zhì)性心臟病合并器質(zhì)性心臟病

室性心律失常治療：總則合并器質(zhì)性心臟病、特別是合并缺血和/或心功能不全患者的室性心律失常有預后意義，應作為臨床治療的依據(jù)抗心律失常藥物的應用宜針對直接導致明顯臨床癥狀或血液動力學后果及/或有預后意義的心律失常穩(wěn)定的單形或多形室速處理程序嚴重心律失常的急診處理

--血流動力學穩(wěn)定的單形室速可首先進行藥物治療應用的藥物為靜脈普魯卡因胺、索他洛爾、胺碘酮和β-阻滯劑利多卡因終止室速相對療效不好有心功能不好的病人首先考慮胺碘酮可以使用電轉(zhuǎn)復嚴重心律失常的急診處理

--惡性室性心律失常

惡性室性心律失常即致命性心律失常

頻率在230bpm以上的單形性室性心動過速心室率逐漸加速的室速，有發(fā)展成室撲或/和心室顫動的趨勢室速伴血液動力學紊亂，出現(xiàn)休克或左心衰多形性室性心動過速，發(fā)作時伴暈厥特發(fā)性心室撲動或/和心室顫動嚴重心律失常的急診處理

--惡性室性心律失常

病因：器質(zhì)性心臟病冠心病，心肌梗死，非缺血性心肌?。〝U張型心肌病，致心律失常性右室心肌病，等），心肌炎，瓣膜病，等無器質(zhì)性心臟病

LQTS,Brugada綜合癥，特發(fā)性室速，特發(fā)性心室撲動或/和心室顫動，等

嚴重心律失常的急診處理

--惡性室性心律失常：治療病因治療查找并解除誘因

缺血，缺氧，酸中毒，電解質(zhì)紊亂等終止發(fā)作血流動力學障礙者立即電復律靜脈用抗心律失常藥物：胺碘酮、利多卡因、普羅帕酮預防復發(fā)ICD無條件ICD者可給予胺碘酮單用胺碘酮無效或療效不滿意者：胺碘酮+β阻滯劑心功能正常者可選用索他洛爾或普羅帕酮嚴重心律失常的急診處理

--多形性室速一般血流動力學不穩(wěn)定，可蛻變?yōu)槭翌澭鲃恿W不穩(wěn)定者應按室顫處理血流動力學穩(wěn)定者應鑒別有無QT延長伴QT延長的扭轉(zhuǎn)性室速不伴QT延長的多形性室速病因治療缺血者可使用β-阻滯劑、利多卡因其他情況可用胺碘酮、利多卡因、普魯卡因胺、索它洛爾、β-阻滯劑、苯妥英鈉嚴重心律失常的急診處理

--長QT綜合征和尖端扭轉(zhuǎn)型室速

臨床特征：心電圖QT間期延長（QTc>0.45）多型性室性心動過速心臟性暈厥和猝死。先天遺傳性LQTS后天獲得性LQTS嚴重心律失常的急診處理

--長QT綜合征與尖端扭轉(zhuǎn)室速

獲得性LQTS與尖端扭轉(zhuǎn)室速：病因常由藥物（如Ⅲ類抗心律失常藥）引起電解質(zhì)紊亂（低血鉀、低血鎂、低血鈣）各種原因心動過緩也可找不到原因嚴重心律失常的急診處理

--長QT綜合征與尖端扭轉(zhuǎn)室速獲得性LQTS尖端扭轉(zhuǎn)室速：治療：祛除誘因異丙腎上腺素：可提高心率，至90次/分以上，縮短QT間期。劑量1-10цg/分。合并冠心病者慎用。起搏治療：以90-110次/分的頻率起搏。硫酸鎂：可在上述治療基礎上應用硫酸鎂，先予靜脈注射1-2g，再予0.5-1g/小時維持靜點。直流電復律：對部分扭轉(zhuǎn)室速患者室速發(fā)作時間長、心室率快、不能自行終止者應選用直流電復律。嚴重心律失常的急診處理

--竇性心動過緩：治療HR<40次/分、伴有頭暈、乏力甚至暈厥者阿托品:0.5-1mg+5%GS10ml靜脈推注。--注意：對伴有青光眼患者禁用；前列腺肥大患者、妊娠及哺乳婦女慎用。異丙腎上腺素:0.5-5μg/min靜脈泵（或滴）入。--注意：對伴有心絞痛、心肌梗塞、甲狀腺功能亢進、嗜鉻細胞瘤患者禁用。安置臨時（或永久）人工心臟起搏器。嚴重心律失常的急診處理

--III度房室傳導阻滯：治療異丙腎上腺素：0.5-5μg/min靜脈泵（或滴）入。--注意：對伴有心絞痛、心肌梗塞、甲狀腺功能亢進、嗜鉻細胞瘤患者禁用。安置臨時（或永久）人工心臟起搏器。Brugada綜合癥臨床特征:右胸導聯(lián)ST段抬高、不典型的右束支阻滯、心臟結構正常和心臟猝死1992年由Brugada三兄弟正式報道8例，多見于東南亞多發(fā)男性，30～40歲之間常染色體顯性遺傳，最早被證實的是SCN5A基因突變（編碼鈉通道α亞單位）下斜形J點或ST段上抬≥0.2mv是診斷的必要條件某些I類抗心律失常藥物可激發(fā)Brugada綜合癥治療(一)避免誘因

發(fā)熱、電介質(zhì)紊亂、高糖食品、多種藥物、酒精或可卡因中毒(二)緊急處理電復律，異丙腎上腺素（可使ST段回位）(三)長期治療

1。ICD2。藥物預防：奎尼??；西洛他唑(四)其他治療

射頻消融治療；心臟移植早復極綜合征與急性心肌梗死的鑒別要點：

（1）ST段形態(tài)：左側型ST段保持正常凹面向上抬高，但J點明顯抬高使QRS波呈qRSr型；右側型ST段多呈馬鞍形或拱形抬高（2）ST段抬高幅度：小，V3-V5可達3-5mm、V6抬高不明顯，如V3-V5抬高幅度>=5-10mm，V6>=2-3mm可排除（3）ST-T改變導聯(lián)分布：左側型局限在V3-V5，右側型局限在V1-V2，均無對應導聯(lián)改變（4）ST-T改變的可變性：差，持續(xù)多年不變（5）對運動、過度換氣及藥物反應：運動ST段迅速、短暫性回到基線，過度換氣15s后出現(xiàn)短暫T波倒置，使用普奈洛爾后ST段抬高更明顯（6）異常Q波：無（7）心電圖動態(tài)觀察和心肌酶學檢查：無，可做決定性診斷竇室傳導竇房結活動仍存在,其沖動經(jīng)結間束,直接下傳至心室而心房未除極。是重度高鉀常見的心電圖表現(xiàn)常需與室性逸搏或非陣發(fā)性室速相鑒別治療：處理高鉀，靜脈注射鈣劑可拮抗高鉀對心臟的抑制；必要時臨時心臟起搏左主干病變的心電圖特征*左主干病變引起的不穩(wěn)定型心絞痛

AVR導聯(lián)ST段抬高，下壁（II、III、avF）及前壁（V2～V6）ST段壓低。

*左主干閉塞

1.AVR導聯(lián)ST段抬高，而其V1、V2導聯(lián)的ST-T改變可能不如左前降支近段阻塞時明顯，(aVR導聯(lián)ST段抬高幅度>V1導聯(lián)ST段抬高幅度)II、III、aVF導聯(lián)的ST段下移

2.60%出現(xiàn)增寬的QRS波（QRS>0.12s）

左主干、前降支近段、右冠閉塞圖形對比謝謝！附錄資料：不需要的自行刪除兒科疑難病例討論病例資料一般情況患兒，男，8月，因“發(fā)熱1天”由門診擬“上呼吸道感染”于2013年2月17日

收入院。病例資料現(xiàn)病史：

患兒于昨夜無明顯誘因下于家中出現(xiàn)發(fā)熱，體溫39.2℃左右，無咳嗽，無鼻塞，自服“小兒柴桂顆?！焙笕杂邪l(fā)熱，且喂藥后患兒嘔吐1次，非噴射性，嘔出胃內(nèi)容物，無腹瀉，無面色發(fā)紺，無抽搐，即來我院就診。

病來患兒精神偏軟，胃納一般，夜寐欠安，大小便無殊。病例資料個人史、既往史及家族史:未見明顯異常情況。病例資料體格檢查：T

39.7℃，P

122次/分

,R

28次/分，Wt

10kg，神清，精神尚可，前囟未閉，1.0cm*1.0cm，平坦，氣尚平，三凹征陰性，全身未見皮疹，淺表淋巴結未及腫大，鞏膜無黃染，外耳道無異常分泌物，鼻不塞，咽紅，雙側扁桃未見腫大，頸軟，無抵抗，兩肺呼吸音粗，未及明顯干濕性啰音，心率122次/分,律齊，未及明顯病理性雜音，腹平軟，未及包塊，肝脾肋下未及，脊椎及四肢無關節(jié)紅腫疼痛，活動自如，神經(jīng)系統(tǒng)檢查病理征未引出。病例資料入院前輔助檢查：（2013-02-17我院）血常規(guī)+CRP示W(wǎng)BC20.6G/L,N55.3%,L39.47%,HB109g/L，PLT385G/L

，CRP19MG/L。

病例資料初步診斷

急性上呼吸道感染33.47106.615121CRP(mg/L)

41091199352PLT(10^9/L)0.2360.2610.3070.318HCT

8089104105HGB(g/L)2.993.373.894.01RBC(10^12/L)

36.937.924.830.2LY%54.859.974.760.4NE%

22.211.813.624.3WBC(10^9/L)2.252.222.192.17

日期BRT+CRP輔助檢查

日期BRT+CRP2.262.273.043.053.07WBC(10^9/L)14.114.317.918.410.5NE%51.72738.942.623.1LY%33.953.839.839.362.8RBC(10^12/L)2.812.712.822.932.99HGB(g/L)7773787979HCT0.2240.210.2260.2340.238PLT(10^9/L)410535814818683CRP(mg/L)19.721722.4918.32<1輔助檢查

日期ESR2.172.222.263.10ESR(mm/h)143393101

日期肝功能2.172.232.263.053.10TP(60.0-83.0g/L)68.304773.18083.9ALB(34.0-54.0g/L)44.126.725.832.734.8BIB24.220.347.347.319.1輔助檢查輔助檢查病毒類：巨細胞病毒抗體IgG陽性(AU/mL)，余均陰性。輔助檢查2.21心臟B超：1.心內(nèi)結構、房室大小、瓣膜活動及血流信號未見明顯異常；2.左心室功能測定正常；3.心包少量積液。B超測定左右冠狀動脈內(nèi)徑返回未見明顯擴張（左冠狀動脈起始段內(nèi)徑1.52mm，右冠狀動脈起始段內(nèi)徑1.81mm）3.8復查心臟B超：左冠狀動脈起始段內(nèi)徑2.5mm，右冠狀動脈起始段內(nèi)徑3.7mm輔助檢查2.21胸片：兩肺支氣管肺炎。2.25肺部CT:1.兩下肺散在斑片狀密度增高影，考慮炎癥可能；2.右側胸腔積液；3.兩側胸膜增厚。血氨、異常白細胞形態(tài)、免疫球蛋白類、T細胞+NK+B細胞、A