呼吸系統(tǒng)疾病-支氣管哮喘

第七章

呼吸系統(tǒng)疾病支氣管哮喘（bronchialasthma）目的要求：掌握支氣管哮喘的臨床表現(xiàn)，類型，診斷和治療。熟悉支氣管哮喘的病因，病理，鑒別診斷和并發(fā)癥。2講授主要內(nèi)容

概述

病因和發(fā)病機(jī)制

病理

臨床表現(xiàn)

實(shí)驗(yàn)室和其他檢查

診斷標(biāo)準(zhǔn)

鑒別診斷

治療

3由于哮喘和醫(yī)生的束手無(wú)策而死于維也納貝多芬1770-1827概述45哮喘:一個(gè)全球性的問題全球患者已達(dá)3億發(fā)病率和疾病嚴(yán)重度在上升每年死亡180000患者醫(yī)療資源的占用與花費(fèi)很高GlobalBurdenofAsthma,GINA20046支氣管哮喘是由多種細(xì)胞（如嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞、嗜中性粒細(xì)胞、氣道上皮細(xì)胞等）和細(xì)胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾患。這種慢性炎癥導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性的增加，并引起反復(fù)發(fā)作性的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀，常在夜間和（或）清晨發(fā)作、加劇，通常出現(xiàn)廣泛多變的可逆性氣流受限，多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療緩解定義7哮喘的炎癥學(xué)說(shuō)老觀念--痙攣學(xué)說(shuō)

反復(fù)解痙治療新進(jìn)展--炎癥學(xué)說(shuō)發(fā)作期：快速緩解氣道痙攣+抗炎緩解期：長(zhǎng)期抗炎治療，控制發(fā)作8哮喘的本質(zhì)--此“炎”非彼“炎”Inflammation

非特異性變應(yīng)性炎癥

嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)為主吸入糖皮質(zhì)激素為主的抗炎治療

Infection

特異性炎癥：

紅，腫，痛，熱

中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)為主抗生素為主的抗感染治療9病因和發(fā)病機(jī)制一、病因

遺傳哮喘患兒雙親存在氣道反應(yīng)性增高，親屬患病率高環(huán)境因素

吸入物∶塵螨、花粉、真菌、動(dòng)物毛屑、SO2

感染∶如病毒、細(xì)菌、寄生蟲等食物∶如魚、蝦蟹、蛋、牛奶藥物∶心得安、阿司匹林氣候變化、運(yùn)動(dòng)

10二、發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制不完全清楚多認(rèn)為哮喘與變態(tài)反應(yīng)、氣道炎癥、氣道反應(yīng)性增高及神經(jīng)等因素相互作用有關(guān)

1112上皮損傷炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)血管擴(kuò)張黏液腺肥大水腫黏液基膜增厚NAEP,ExpertPanelReport.GuidelinesfortheDiagnosisandManagementofAsthma.August1991.哮喘時(shí)的氣道形態(tài)學(xué)改變氣道平滑肌

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速發(fā)性哮喘反應(yīng)(immediateasthmaticreaction，IAR)15～30分鐘達(dá)到高峰，2小時(shí)后逐漸恢復(fù)正常遲發(fā)性哮喘反應(yīng)(lateasthmaticreaction,LAT)

數(shù)10小時(shí)后方始發(fā)作哮喘，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，可達(dá)數(shù)天14病理

早期肉眼可無(wú)異常疾病發(fā)展肉眼可見肺膨脹及肺氣腫，支氣管及細(xì)支氣管內(nèi)含有粘液栓鏡下可見氣道上皮下有肥大細(xì)胞、肺泡巨噬細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞與中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)氣道黏膜下組織水腫，微血管通透性增加支氣管平滑肌痙攣，杯狀細(xì)胞增殖反復(fù)發(fā)作，肌層肥厚，氣道上皮細(xì)胞下纖維化151617急性炎癥慢性炎癥氣道重塑支氣管收縮黏膜水腫氣道分泌增多增加炎癥細(xì)胞數(shù)量上皮損傷細(xì)胞增殖增加細(xì)胞外基質(zhì)氣道狹窄癥狀氣道高反應(yīng)性降低氣道可逆性哮喘惡化/加重18臨床表現(xiàn)一、癥狀反復(fù)發(fā)作性喘息、呼吸困難、胸悶或咳嗽常在夜間和(或)清晨發(fā)作、加劇可自行或經(jīng)治療緩解，緩解后如同常人咳嗽變應(yīng)性哮喘患者可無(wú)喘息

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二、體檢廣泛呼氣性哮鳴音呼氣音延長(zhǎng)輕度或非常嚴(yán)重時(shí)可不出現(xiàn)20實(shí)驗(yàn)室和其它檢查1、血液檢查2、痰液檢查3、呼吸功能檢查

FEV1、FEV1/FVC％、PEF均減少，緩解期可恢復(fù)正常4、動(dòng)脈血?dú)夥治?、胸部X線檢查6、特異性變應(yīng)原的檢測(cè)21診斷標(biāo)準(zhǔn)1.反復(fù)發(fā)作性喘息、呼吸困難、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理化學(xué)剌激、病毒感染、運(yùn)動(dòng)等有關(guān)

2.可聞哮鳴音

3.上述癥狀可經(jīng)治療或自行緩解

4.癥狀不典型者(如無(wú)明顯喘息和體征)至少應(yīng)有下列三項(xiàng)中的一項(xiàng)陽(yáng)性∶（1）支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性；（2）支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性；（3）呼氣流量峰值（PEF）日內(nèi)變異率或晝夜波動(dòng)率≥20％

5.除外其他疾病所引起的喘息、胸悶和咳嗽符合1～4條或4、5條者，可診斷22

(一)分期

根據(jù)臨床表現(xiàn)支氣管哮喘可分為急性發(fā)作期（exacerbation）、慢性持續(xù)期（persistent）和緩解期。緩解期系指經(jīng)過治療或未經(jīng)治療癥狀、體征消失，肺功能恢復(fù)到急性發(fā)作前水平，并維持4周以上23

(二)病情嚴(yán)重程度分級(jí)哮喘患者的病情嚴(yán)重程度分級(jí)應(yīng)分為三個(gè)部分

1、治療前哮喘病情嚴(yán)重程度的分級(jí)：包括新發(fā)生的哮喘患者和既往已診斷為哮喘而長(zhǎng)時(shí)間未應(yīng)用藥物治療見表124252627哮喘治療的目標(biāo)是達(dá)到并維持

臨床控制（6項(xiàng)）哮喘臨床控制的定義：無(wú)（或≤2次/周）白天癥狀無(wú)日?；顒?dòng)（包括運(yùn)動(dòng))受限無(wú)夜間癥狀或因哮喘憋醒無(wú)（或≤2次/周）需接受緩解藥物治療肺功能正?；蚪咏o(wú)哮喘急性加重2006GINA28評(píng)估哮喘控制水平：以控制哮喘臨床特征、肺功能為目標(biāo)的治療根據(jù)臨床控制狀況對(duì)哮喘分類，

分為控制，部分控制，未控制

臨床特征控制（滿足以下所有條件）

部分控制（在任何1周內(nèi)出現(xiàn)以下1-2項(xiàng)特征）未控制（在任何1周內(nèi)）白天癥狀無(wú)（≤2次/周）>每周2次出現(xiàn)≥3項(xiàng)部分控制特征活動(dòng)受限無(wú)有夜間癥狀/憋醒無(wú)有需要急救治療/緩解藥物治療的次數(shù)無(wú)（≤2次/周）>2次/周肺功能（PEF或FEV1）正?；颉氛ｎA(yù)計(jì)值/本人最佳值的80%<正常預(yù)計(jì)值(或個(gè)人最佳值80%)急性發(fā)作無(wú)≥每年1次在任何1周內(nèi)出現(xiàn)1次2008GINA29基于哮喘臨床控制的哮喘治療為達(dá)到哮喘控制的治療方案治療級(jí)別123452006GINA哮喘教育環(huán)境因素控制按需使用速效β2激動(dòng)劑

按需使用速效β2激動(dòng)劑

控制治療方案選擇1種選擇1種增加1種或1種以上增加1種或1種以上低劑量ICS低劑量ICS＋長(zhǎng)效β2激動(dòng)劑中高劑量ICS＋長(zhǎng)效β2激動(dòng)劑口服糖皮質(zhì)激素（最低劑量）白三烯調(diào)節(jié)劑中高劑量ICS白三烯調(diào)節(jié)劑抗IgE治療低劑量ICS＋白三烯調(diào)節(jié)劑緩釋茶堿低劑量ICS＋緩釋茶堿推薦首選用藥方案30基于哮喘控制的治療策略控制水平治療完全控制維持和尋找最低的維持控制的治療級(jí)別部分控制考慮遞增治療和增加哮喘控制未控制遞增治療直到哮喘控制急性發(fā)作治療急性發(fā)作31為達(dá)到哮喘控制的治療方案控制：維持并確定最低控制治療級(jí)別部分控制：考慮升級(jí)治療以達(dá)到哮喘控制未控制：升級(jí)治療直至達(dá)到哮喘控制2006GINA根據(jù)哮喘控制水平調(diào)整治療方案32基于哮喘臨床控制的哮喘治療治療以達(dá)到哮喘控制監(jiān)測(cè)以維持哮喘控制評(píng)估哮喘控制水平哮喘治療模式2006GINA33容易誤診的疾病哮喘咳嗽變異型哮喘喘息型支氣管炎毛細(xì)支氣管炎肺炎喉炎COPD抗生素治療無(wú)效全身激素有效肺功能可逆性大季節(jié)性及反復(fù)性家族史抗生素治療通常有效肺功能可逆性小34并發(fā)癥

氣胸、縱膈氣腫、肺不張、慢支、肺氣腫、支氣管擴(kuò)張、間質(zhì)性肺炎、肺纖維化和肺源性心臟病35鑒別診斷一、心源性哮喘二、喘息性慢性支氣管炎三、支氣管肺癌四、變態(tài)反應(yīng)性肺浸潤(rùn)36治療

一、治療目標(biāo)

1．有效控制急性發(fā)作癥狀并維持最輕的癥狀，甚至無(wú)任何癥狀

2．防止哮喘加重

3．盡可能使肺功能維持在接近正常水平

4．保持正?；顒?dòng)（包括運(yùn)動(dòng)）的能力

5．避免哮喘藥物的不良反應(yīng)

6．防止發(fā)生不可逆的氣流受限

7．防止哮喘死亡，降低哮喘死亡率

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二、哮喘控制的標(biāo)準(zhǔn)

1．最少（最好沒有）慢性癥狀，包括夜間癥狀

2．哮喘發(fā)作次數(shù)減至最少

3．無(wú)需因哮喘而急診

4．最少（或最好不）按需使用β2受體激動(dòng)劑

5．沒有活動(dòng)(包括運(yùn)動(dòng))限制

6．PEF晝夜變異率<20％

7．PEF正?；蚪咏?/p>

8．最少或沒有藥物不良反應(yīng)

38三、治療原則

脫離變應(yīng)原

藥物治療39常用藥物治療(一)糖皮質(zhì)激素

糖皮質(zhì)激素是最有效的抗變態(tài)反應(yīng)炎癥的藥物給藥途徑包括吸入、口服和靜脈應(yīng)用等1.吸入給藥：局部抗炎作用強(qiáng)藥物直接作用于呼吸道，所需劑量較少全身性不良反應(yīng)較少

40412.口服給藥：急性發(fā)作病情較重的哮喘或重度持續(xù)（四級(jí)）哮喘吸入大劑量激素治療無(wú)效的患者一般使用半衰期較短的糖皮質(zhì)激素，如潑尼松、甲潑尼龍42

3.靜脈用藥：嚴(yán)重急性哮喘發(fā)作時(shí)，靜脈大劑量琥珀酸氫化可的松（400～1500mg／d）或甲潑尼龍（80～500mg／d）無(wú)糖皮質(zhì)激素依賴傾向者，可在短期（3～5天）內(nèi)停藥有激素依賴傾向者應(yīng)延長(zhǎng)給藥時(shí)間，控制哮喘癥狀后改為口服給藥，并逐步減少激素用量43(二)β2受體激動(dòng)劑

近年來(lái)推薦聯(lián)合吸入糖皮質(zhì)激素和長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑治療哮喘44(三)茶堿

舒張支氣管平滑肌，強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈、興奮呼吸中樞和呼吸肌等作用低濃度茶堿具有抗炎和免疫調(diào)節(jié)作用

1、口服給藥：包括氨茶堿和控（緩）釋型茶堿用于輕～中度哮喘發(fā)作和維持治療劑量每日6～l0mg／kg

452、靜脈給藥：氨茶堿加入葡萄糖溶液中緩慢靜脈注射或靜脈滴注適用于哮喘急性發(fā)作且近24h內(nèi)未用過茶堿類藥物的病人負(fù)荷劑量為4～6mg／kg，維持劑量為0.6～0.8mg／(kg·h)

多索茶堿的作用與氨茶堿相同，但不良反應(yīng)較輕46(四)抗膽堿能藥物

吸入抗膽堿能藥物：短效如異丙托溴銨，長(zhǎng)效如噻托溴銨等可阻斷節(jié)后迷走神經(jīng)傳出支，降低迷走神經(jīng)張力而舒張支氣管其擴(kuò)張支氣管的作用比β2受體激動(dòng)劑弱起效慢，長(zhǎng)用不易產(chǎn)生耐藥，老年人的療效好

47(五)白三烯調(diào)節(jié)劑

包括半胱氨酰白三烯受體拮抗劑和5-脂氧化酶抑制劑

半胱氨酰白三烯受體拮抗劑：可減輕哮喘癥狀、改善肺功能、減少哮喘的惡化作用不如吸入型糖皮質(zhì)激素，也不能取代糖皮質(zhì)激素本品可減少激素的劑量，提高激素療效

48(六)其他治療哮喘藥物

1．色甘酸鈉

2．抗組胺藥物

3．可能減少口服激素劑量的藥物

4.變應(yīng)原特異性免疫療法（SIT）

5.中藥：可辨證施治，并酌情使用某些確有療效的中（成）藥

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急性發(fā)作期治療

目的∶盡快緩解氣道阻塞糾正低氧血癥恢復(fù)肺功能預(yù)防進(jìn)一步惡化或再次發(fā)作防止并發(fā)癥

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2.中度規(guī)則吸入β2受體激動(dòng)劑或口服長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑氨茶堿0.125～0.25g加入10％葡萄糖40ml中，緩慢靜注加大糖皮質(zhì)激素吸入劑量(>600μg/d)或口服潑尼松20～60mg/d51

3.重度至危重度靜滴氨茶堿或沙丁胺醇口服白三烯拮抗劑靜滴糖皮質(zhì)激素如琥珀酸氫考100～300mg/d

病情緩解改為口服激素，逐漸減量持續(xù)霧化吸入β2受體激動(dòng)劑，或霧化吸入抗膽堿藥預(yù)防呼吸道感染，維持水電解質(zhì)和酸堿平衡病情惡化缺氧不能糾正，進(jìn)行機(jī)械通氣5253

注：*各級(jí)治療中除了規(guī)則的每日控制藥