心房顫動(dòng)的抗凝應(yīng)該更關(guān)注出血并發(fā)癥

心房顫動(dòng)的抗凝應(yīng)該更關(guān)注出血并發(fā)癥第1頁/共24頁房顫患病率隨年齡增加而增高2HeeringaJetal.EurHeartJ2006;27:949–53女性(n=4053)年齡

(歲)患病率

(%)0510152055–5960–6465–6970–7475–7980–84>85男性(n=2590)基于一項(xiàng)歐洲人群研究中對(duì)6808名患者的評(píng)估而獲得的基線患病率——Rotterdam研究第2頁/共24頁房顫患者人數(shù)高達(dá)800萬，且日趨增加房顫占同期心血管住院患者的比例逐年上升25201510501999年8.65%7.65%2001年患者比例（%）7.90%2000年1980至1992年，每年房顫患病數(shù)量從130萬上升至310萬。1982至1993年，出院診斷房顫患者從30.6/1000上升至59.5/1000。13億人口房顫患病率0.77%胡大一,等.中華全科醫(yī)師雜志.2006;5(1):5-7.JEpidemiol2008;18(5):209-2163中國第3頁/共24頁房顫患者11%為出血性卒中WeiJW,etal.Stroke.2010Sep;41(9):1877-83中國卒中護(hù)理與治療的質(zhì)量評(píng)定(ChinaQUEST)研究中國37個(gè)城市62家醫(yī)院的卒中患者(年齡≥15歲)（n=6354）4可見出血性腦卒中會(huì)日益增多第4頁/共24頁房顫卒中后死亡風(fēng)險(xiǎn)增高會(huì)持續(xù)達(dá)8年5MariniCetal.Stroke2005;36:1115–9納入3530名缺血性卒中患者的人群研究AF患者不伴AF的患者卒中發(fā)生后年數(shù)年死亡率(%)0102030405060死亡率12345678第5頁/共24頁抗凝藥物，能正中靶心嗎？第6頁/共24頁房顫抗凝治療2/3由房顫引發(fā)的卒中可以通過適當(dāng)?shù)目鼓委熑缇S生素K拮抗劑（VKA)進(jìn)行預(yù)防對(duì)于具有一個(gè)以上中度危險(xiǎn)因子的患者建議使用VKA抗凝治療2一項(xiàng)匯總29項(xiàng)試驗(yàn)，28044名患者的薈萃分析顯示調(diào)整劑量的華法林能減少缺血性卒中、降低全因死亡率缺血性卒中全因死亡67%26%HartRGetal.AnnInternMed.2007;146:857-8677第7頁/共24頁誤差范圍

=95%置信區(qū)間;

?所有卒中（缺血性和出血性）的相對(duì)危險(xiǎn)度降幅

(RRR)華法林降低AF患者卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)華法林更優(yōu)安慰劑更優(yōu)RRR(%)?100–100500–50AFASAKSPAFBAATAFCAFASPINAFEAFT所有研究RRR64%

(95%CI:4974%)HartRGetal.AnnInternMed2007;146:857–678第8頁/共24頁華法林和阿司匹林腦卒中預(yù)防比較HartRGetal.AnnInternMed2007;146:857–67RRR(%)?100–100500–50AFASAKIAFASAKIIEAFTPATAF華法林更優(yōu)阿司匹林更優(yōu)ChineseATAFSSPAFIIAge75yrsAge>75yrs所有研究誤差范圍

=95%置信區(qū)間;?所有卒中（缺血性和出血性）的相對(duì)危險(xiǎn)度降幅(RRR)RRR38%

(95%CI:18–52%)9第9頁/共24頁10華法林服用率低部分原因因我們顧及了出血風(fēng)險(xiǎn)，但這種平衡有多少醫(yī)生能完全把握得當(dāng)？全球房顫病因和治療的變化

——RE-LYAF注冊(cè)研究第10頁/共24頁華法林的內(nèi)在局限性導(dǎo)致出血風(fēng)險(xiǎn)增加需要常規(guī)抗凝監(jiān)測緩慢起效/失效華法林抵抗藥物－藥物相互作用藥物－食物相互作用狹窄的治療窗

(INR范圍2.0–3.0)華法林的局限性導(dǎo)致其臨床應(yīng)用困難頻繁的劑量調(diào)整抗凝效果不可預(yù)測新型抗凝藥物進(jìn)入國內(nèi)廣泛應(yīng)用的安全性有待商榷第11頁/共24頁抗凝藥物的出血問題更為重要第12頁/共24頁HASBLED評(píng)分PistersRetal.Chest2010;138;1093-1100這些因素我們到底能完全控制幾個(gè)？第13頁/共24頁

CHA2DS2-VASc評(píng)分<2分患者，阿司匹林是否可代替華法林減少出血的風(fēng)險(xiǎn)呢？EuroHeart,2010(31),2369–2429第14頁/共24頁MantJ,etal.Lancet,2007(11)阿司匹林（75mg/d，指南中的最低劑量）與華法林致出血風(fēng)險(xiǎn)相近973例≥75歲隨著老齡化的進(jìn)展，高齡人群將是我們?cè)絹碓蕉嗝鎸?duì)的人群主要出血事件第15頁/共24頁目前，絕大多數(shù)國家指南對(duì)INR的適宜范圍參考03年新英格蘭雜志相對(duì)低的腦卒中風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)低的腦出血風(fēng)險(xiǎn)隨著INR遞增13559例入選患者第16頁/共24頁2010中國心房顫動(dòng)目前的認(rèn)知和治療建議2010年ESC房顫指南2010年加拿大卒中預(yù)防指南2012年加拿大房顫指南2011年ACCF/AHA/HRS房顫指南2012年美國胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)ACCP房顫抗栓指南第17頁/共24頁AlanS,JAMA2003(290)即使在各種高危因素控制下及華法林的嚴(yán)密監(jiān)測下仍有0.1-0.6%發(fā)生出血事件第18頁/共24頁19不同地區(qū)INR控制INR控制差即使相對(duì)較低的服用華法林人群，INR>3將近10%全球房顫病因和治療的變化

——RE-LYAF注冊(cè)研究第19頁/共24頁最佳控制出血與預(yù)防血栓時(shí)間第20頁/共24頁我們?cè)谧韵踩A法林預(yù)防血栓事件有效性的同時(shí)，似乎很容易忽略其出血風(fēng)險(xiǎn)，或重視過度導(dǎo)致華法林使用比例很低我國基層甚至部分上級(jí)醫(yī)院對(duì)INR監(jiān)測強(qiáng)度及控制程度讓人擔(dān)憂對(duì)于服用華法林中出現(xiàn)出血性腦卒中（11%左右）的房顫患者，其后果更是不堪設(shè)想目前，新型藥物或許可能是我們減少出血風(fēng)險(xiǎn)的一線希望第21頁/共24頁在我國現(xiàn)在這樣惡劣的醫(yī)療