心絞痛口腔臨床疾病概要

心絞痛口腔臨床疾病概要第1頁/共58頁定義指冠狀動(dòng)脈粥樣硬化使管腔狹窄或阻塞，或/和冠脈痙攣致心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟病，統(tǒng)稱冠狀動(dòng)脈性心臟?。╟oronaryheartdiseaseCHD

)亦稱缺血性心臟病第2頁/共58頁正常脂肪條紋粥樣斑塊纖維粥樣斑塊斑塊破潰/

裂隙和血栓形成心肌梗死

缺血性中風(fēng)/TIA

嚴(yán)重的下肢缺血臨床無癥狀心血管死亡年齡增長穩(wěn)定性心絞痛不穩(wěn)定性心絞痛}ACS*ACS,急性冠脈綜合征;TIA,一過性腦缺血發(fā)作缺血性腎病缺血性腸病動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展過程第3頁/共58頁冠心病分型（1979WHO)

無癥狀性心肌缺血或隱匿性冠心?。簾o癥狀，但有心肌缺血的客觀證據(jù)心絞痛：典型的心絞痛發(fā)作特征心肌梗塞：冠脈閉塞致心肌壞死缺血性心肌?。悍磸?fù)心肌缺血致心肌纖維化，心臟擴(kuò)大，主要表現(xiàn)為心衰和心律失常。猝死：心肌缺血→電生理紊亂→猝死

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心絞痛

anginapectoris穩(wěn)定型心絞痛

stableanginapectoris不穩(wěn)定型心絞痛

unstableanginapectoris第5頁/共58頁穩(wěn)定型心絞痛

stableanginapectoris第6頁/共58頁

冠狀動(dòng)脈狹窄基礎(chǔ)上，由于心肌負(fù)荷增加引起心肌急劇、暫時(shí)的缺血與缺氧的臨床綜合征。定義第7頁/共58頁患病特點(diǎn)男性>女性多數(shù)40歲以后發(fā)病勞累、情緒激動(dòng)、飽食、受寒、急性循環(huán)衰竭等為常見誘因第8頁/共58頁發(fā)病機(jī)制第9頁/共58頁心肌氧供與氧耗失衡（氧供、氧耗）

氧供：冠脈直徑----冠脈狹窄→氧供氧耗：心肌收縮力、張力、心率

發(fā)病機(jī)制耗氧增加供氧不足第10頁/共58頁11冠脈供血心肌耗氧心率加快心肌張力增加心肌收縮力加強(qiáng)循環(huán)血量減少冠脈狹窄固定

冠脈痙攣第11頁/共58頁12冠脈供血心肌耗氧不能滿足心肌代謝的需求一過性缺血缺氧心絞痛(AP)第12頁/共58頁疼痛產(chǎn)生機(jī)制：

無氧代謝產(chǎn)物（乳酸、多肽類物質(zhì)）刺激心臟內(nèi)植物神經(jīng)的傳入纖維末鞘，經(jīng)胸交感神經(jīng)節(jié)→大腦第13頁/共58頁病理解剖和病理生理第14頁/共58頁穩(wěn)定的動(dòng)脈粥樣硬化斑塊纖維帽(平滑肌細(xì)胞和基質(zhì))脂核外膜內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)膜平滑肌細(xì)胞(修復(fù)型)中層平滑肌細(xì)胞(收縮型)外膜第15頁/共58頁臨床表現(xiàn)第16頁/共58頁部位：胸骨體上中段后或心前區(qū)，常向左臂內(nèi)側(cè)、左肩放射。性質(zhì)：壓迫感、壓榨樣、緊縮性，偶伴恐懼、瀕死感誘因：勞力、情緒激動(dòng)、飽餐、寒冷持續(xù)時(shí)間：3～5min，不少于1min、不超過30min緩解方法：休息停止誘發(fā)因素或含服硝酸甘油后1～2分鐘緩解發(fā)作性胸痛特點(diǎn)第17頁/共58頁心絞痛常見累及部位第18頁/共58頁體征：面色蒼白、冷汗，血壓升高、心率增快、暫時(shí)性心尖部收縮期雜音

第19頁/共58頁實(shí)驗(yàn)室及其他檢查第20頁/共58頁

實(shí)驗(yàn)室檢查血糖、血脂了解冠心病危險(xiǎn)因素胸痛明顯者查血清肌鈣蛋白I或T、肌酸激酶及同工酶第21頁/共58頁心電圖（最常用）心肌缺血——相鄰2個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)ST段下斜型或水平型下移，T波倒置，發(fā)作間歇恢復(fù)正常。靜息心電圖：多無異常發(fā)作時(shí)心電圖：ST段壓低0.1mV第22頁/共58頁V4、V5、V6

和Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段呈水平型下移＞0.1mV發(fā)作時(shí)心電圖第23頁/共58頁運(yùn)動(dòng)前運(yùn)動(dòng)中運(yùn)動(dòng)后運(yùn)動(dòng)中V3、V4、V5導(dǎo)聯(lián)ST段水平型下移≥0.1mv持續(xù)2min以上心電圖負(fù)荷試驗(yàn)第24頁/共58頁動(dòng)態(tài)心電圖:紀(jì)錄24小時(shí),顯示活動(dòng)和癥狀出現(xiàn)時(shí)的心電圖變化。ST段下移1mm，持續(xù)時(shí)間1min，第25頁/共58頁冠狀動(dòng)脈造影：診斷和治療——“金標(biāo)準(zhǔn)”第26頁/共58頁第27頁/共58頁C超聲心動(dòng)圖：局限性室壁運(yùn)動(dòng)異常提示冠心病第28頁/共58頁冠脈多排CT第29頁/共58頁診斷第30頁/共58頁

根據(jù)典型的發(fā)作特點(diǎn)和體征,含用硝酸甘油后緩解,結(jié)合年齡和存在冠心病危險(xiǎn)因素,除外其他原因所致的心絞痛,一般即可建立診斷。→心電圖→心電圖負(fù)荷試驗(yàn)、24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖→冠脈造影或冠脈CT第31頁/共58頁鑒別診斷第32頁/共58頁（一）急性心肌梗死

（二）主動(dòng)脈瓣狹窄、關(guān)閉不全，風(fēng)濕性冠脈炎、梅毒性主動(dòng)脈炎累及冠脈、肥厚型心肌病，X綜合征、心肌橋等亦可引起心絞痛（三）肋間神經(jīng)痛、肋軟骨炎心絞痛鑒別診斷發(fā)作應(yīng)與下列急性胸痛疾病鑒別。

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心絞痛急性心肌梗死疼痛

1．部位胸骨上、中段后相同

2．性質(zhì)壓榨性或窒息性相似，但更劇烈

3．誘因勞力、情緒激動(dòng)、受寒、飽食等不常有

4．時(shí)限短，3—5分鐘或15分鐘內(nèi)長，數(shù)小時(shí)或1～2天

5．頻率頻繁發(fā)作不頻繁

6．硝酸甘油顯著緩解作用較差氣喘或肺水腫極少可有血壓升高或無顯著改變可降低，甚至休克心包摩擦音無可有壞死物質(zhì)吸收表現(xiàn)

1．發(fā)熱無常有

2．白細(xì)胞增加無常有

3．血沉增快無常有

4．血心肌壞死標(biāo)記物無有心電圖無變化或暫時(shí)性ST-T變化特征性和動(dòng)態(tài)性變化

第34頁/共58頁治療第35頁/共58頁休息：立即停止體力活動(dòng)，必要時(shí)給予鎮(zhèn)靜劑藥物：使用作用快的硝酸酯制劑：

硝酸甘油、硝酸異山梨酯擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈→心肌供血↑擴(kuò)張周圍血管→減輕心臟前后負(fù)荷→心肌氧耗↓發(fā)作時(shí)治療:第36頁/共58頁硝酸甘油

0.3-0.6mg含服，1-2min起效，30min作用消失。副作用：頭暈、頭痛、面紅、心悸等，偶血壓下降。長時(shí)間反復(fù)應(yīng)用可產(chǎn)生耐受性，停用10h以上可恢復(fù)。硝酸異山梨酯

5-10mg含服，2-5min起效，作用維持2-3小時(shí)發(fā)作時(shí)治療:第37頁/共58頁38冠脈供血心肌耗氧心率加快心肌張力增加心肌收縮力加強(qiáng)循環(huán)血量減少冠脈狹窄固定

冠脈痙攣緩解期治療:β受體阻滯劑(B)硝酸酯(C)地爾硫卓類鈣拮抗劑介入或手術(shù)治療第38頁/共58頁藥物治療：Β受體阻滯劑：HR↓、BP↓，心肌收縮力↓→心肌氧耗↓注意：與硝酸酯協(xié)同，小劑量開始，避免低血壓。停藥逐步減量

低血壓、支氣管哮喘、心動(dòng)過緩、二度以上房室傳導(dǎo)阻滯不宜應(yīng)用硝酸酯類制劑：硝酸異山梨酯單硝酸異山梨酯及硝酸甘油長效制劑鈣通道阻滯劑：抑制心肌收縮，心肌氧耗↓;擴(kuò)張冠狀A(yù)→增加心肌血供；擴(kuò)張血管降低心臟前后負(fù)荷

緩解期治療:第39頁/共58頁其他藥物治療：抑制血小板聚集：aspirin抗凝治療：改善微循環(huán)，預(yù)防血栓形成調(diào)脂治療：降低LDL、TC、TG，升高HDL—穩(wěn)定粥樣斑塊中醫(yī)中藥：速效救心丸，復(fù)方丹參滴丸等緩解期治療:第40頁/共58頁介入治療：PTCA經(jīng)皮球囊冠狀動(dòng)脈成形術(shù)、支架術(shù)外科手術(shù)：主動(dòng)脈-冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù)（CABG）運(yùn)動(dòng)鍛煉療法，促進(jìn)側(cè)支循環(huán)建立緩解期治療:第41頁/共58頁經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)及支架植入術(shù)

第42頁/共58頁單一血管病變-右冠脈狹窄ACB第43頁/共58頁經(jīng)皮腔內(nèi)血管旋磨術(shù)第44頁/共58頁嚴(yán)重冠狀動(dòng)脈狹窄者需進(jìn)行擇期PCI或搭橋手術(shù)；提高生活質(zhì)量和延長患者壽命。CABG第45頁/共58頁不穩(wěn)定性心絞痛unstableanginapectoris第46頁/共58頁47斑塊破裂、血栓形成并擴(kuò)展進(jìn)入管腔→外膜lipidcore

脂核血栓不穩(wěn)定性動(dòng)脈粥樣硬化斑塊外膜第47頁/共58頁臨床表現(xiàn)不穩(wěn)定型心絞痛的胸痛部位、性質(zhì)與穩(wěn)定型心絞痛相似，可以表現(xiàn)為：1、原有穩(wěn)定型心絞痛在1個(gè)月內(nèi)痛疼發(fā)作的頻率增加、程度加重、時(shí)限延長、誘因發(fā)生改變，硝酸酯類藥物緩解作用減弱。2、一個(gè)月之內(nèi)新發(fā)生的較輕負(fù)荷所誘發(fā)的心絞痛。第48頁/共58頁3、休息狀態(tài)下發(fā)作心絞痛或較輕微活動(dòng)后即可誘發(fā)，發(fā)作時(shí)表現(xiàn)有ST段抬高的變異性心絞痛。4、此外，由于貧血、感染、甲亢、心律失常等原因誘發(fā)的心絞痛統(tǒng)稱為繼發(fā)性不穩(wěn)定型心絞痛。臨床表現(xiàn)第49頁/共58頁治療要點(diǎn)1、一般處理臥床休息1~3天，床邊2小時(shí)心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察血壓、脈搏、呼吸、心率、心律變化，給予吸氧。2、止痛煩躁不安、劇烈痛疼可給予嗎啡皮下注射。硝酸甘油或硝酸異山梨酯含服或持續(xù)靜滴，直至癥狀緩解。另外，根據(jù)病人有無并發(fā)癥等具體情況，選用鈣通道阻滯劑或受體阻滯劑。3、抗凝（栓）應(yīng)用阿司匹林、肝素、或低分子肝素以防止血栓形成，阻止病情進(jìn)展為心肌梗死。4、急診冠狀動(dòng)脈介入治療第50頁/共58頁

不穩(wěn)定型心絞痛經(jīng)治療病情穩(wěn)定，出院后應(yīng)繼續(xù)強(qiáng)調(diào)抗凝治療和降脂治療以促使斑塊穩(wěn)定。緩解期的進(jìn)一步檢查及長期治療方案與穩(wěn)定型勞力性心絞痛相同。治療要點(diǎn)第51頁/共58頁思考題1冠心病心絞痛發(fā)作的典型部位是

A.胸骨體下段之后

B.心前區(qū)

C.心尖部

D.劍突下

E.胸骨體中、上段之后第52頁/共58頁思考題2下列各項(xiàng)臨床表現(xiàn)中最不支持心絞痛診斷的是

A.疼痛多在睡眠中發(fā)生

B.含服硝酸甘油,疼痛在3～5分鐘內(nèi)緩解；

C.疼痛在勞累時(shí)發(fā)生,運(yùn)動(dòng)、情緒激動(dòng)可誘發(fā)

D.反復(fù)出現(xiàn)的局限性心前區(qū)刺痛，每次持續(xù)僅2～3秒

E.疼痛常在休息時(shí)發(fā)生、持續(xù)可達(dá)30分鐘以上

第53頁/共58頁思考題3

診斷典型心絞痛，下列哪項(xiàng)最有特征

A.胸痛多在夜間發(fā)作

B.胸痛發(fā)作多在15分鐘以上

C.持續(xù)左前胸憋悶感

D.疼痛時(shí)心電圖示ST段抬高

E.含硝酸甘油5分鐘內(nèi)疼痛消失

第54頁/共58頁思考題4診斷冠心病最常用的非創(chuàng)傷性檢查