心臟檢查視觸扣或課時文稿

心臟檢查視觸扣或課時文稿第1頁/共39頁心臟檢查CARDIOVASCUIAR

EXAMINATION第2頁/共39頁概述：心臟解剖特點位于胸腔中縱隔內。1/3位于前正中線右側，2/3位于左側。外觀有前面、膈面、左側面、右側面、后面、心底部。左右兩側與肺臟交界，下面與膈肌相鄰上方與出入心臟的大血管相連。第3頁/共39頁概述：心臟檢查的注意事項1.安靜的環(huán)境2.適當的光線，來自患者的左側，室溫不低于20℃；3.受檢者應充分坦露胸部，絕不可隔著衣服聽診；4.患者臥位或坐位，檢查者在其右側5.適宜的聽診器6.檢查者應全神貫注，按規(guī)范的檢查手法，一絲不茍地仔細檢查，以便全面分析。

第4頁/共39頁概述：心臟檢查基本方法按視、觸、叩、聽順序檢查與記錄。聽診器，具備鐘型和鼓型胸件：

鐘型適于聽低調雜音，如二尖瓣DM；

膜型能濾過部分低調聲音而適于聽高調雜音，如主動脈瓣DM。DM：舒張期雜音第5頁/共39頁1.視診檢查方法：視診時患者仰臥位，檢查者站在患者的右側，視線與胸廓同高，切線位觀察視診內容：

心前區(qū)隆起心尖搏動心前區(qū)其它異常搏動第6頁/共39頁心尖搏動－1概念：左室收縮時，心尖向前沖擊前胸壁使肋間軟組織向外搏動。一般明顯可見,肥胖者或女性乳房垂懸時不易看見。正常心尖搏動:位于第五肋間，左鎖骨中線內0.5-1.0cm搏動范圍為2.0-2.5cm第7頁/共39頁心尖搏動－2心尖搏動位置異常：

生理性因素：體位、呼吸、體型因素。

病理性因素：心臟疾患：左心室肥大、右心室肥大肺臟疾患：推向健側-胸腔積液、氣胸拉向患側-肺不張胸廓、脊柱畸形影響搏動位置。腹部疾患：大量腹水、巨大腫瘤。第8頁/共39頁心尖搏動-3心尖搏動強弱異常：增強：生理性：胸壁較薄、運動、激動。

病理性：發(fā)熱、甲亢、嚴重貧血、左心室肥大。減弱：生理性：胸壁較厚。

病理性：左側大量胸腔積液、氣胸、肺氣腫心力衰竭、心包積液、心肌梗死心肌炎、心肌病。第9頁/共39頁心尖搏動-3負性心尖搏動：（inwardimpulse）心臟收縮時，心尖搏動反向內陷，見于粘連性心包炎或心包與周圍組織廣泛粘連時。重度右室肥大時，心臟順鐘向轉位，使左室向后移位也可引起負性搏動。

第10頁/共39頁視診—心前區(qū)其它異常搏動胸骨左緣第2肋間：肺動脈高壓、肺動脈擴張。胸骨右緣第2肋間：升主動脈瘤、甲亢、嚴重貧血等。胸骨左緣3-4肋間：右室增大。劍突下搏動：右心室肥大、腹主動脈瘤。

第11頁/共39頁心臟觸診

Palpationoftheheartexamination心臟觸診應與視診密切聯系，互相印證。檢查者常用右手，以全手掌、手掌尺側(小魚際)或指尖觸診。檢查震顫常用手掌尺側，檢查心尖搏動常用2—4指指尖。第12頁/共39頁觸診內容心尖與心前區(qū)搏動震顫（thrill）心包摩擦感第13頁/共39頁

(一)心尖搏動及心前區(qū)搏動

用觸診法確定心尖搏動的位置、強弱和范圍，較視診更準確，尤其在視診時看不清心尖搏動的情況下，必須進行觸診方能確定。第14頁/共39頁

(一)心尖搏動及心前區(qū)搏動

心尖搏動強而有力，用手指觸診時，可使指端抬起片刻，這種較大范圍增強的外向運動，稱為抬舉性搏動，這是左室肥大的可靠體征。應用：由于心尖搏動外向運動標志著心室收縮期，內向運動為舒張期。故可以此來幫助確定震顫、心音和雜音的時期。除心尖搏動外，還可用觸診來確定心前區(qū)其他部位的搏動，如劍突下搏動。第15頁/共39頁心前區(qū)劍突下異常搏動鑒別劍突下搏動：右心室肥大、腹主動脈瘤。

兩者鑒別方法是：囑病人深吸氣，如搏動增強則為右心室搏動，搏動減弱則為腹主動脈瘤；或以手指平放劍突下，指端指向劍突，從劍突下向上后方加壓．如搏動沖擊指尖且吸氣時增強，則為右心室搏動；如搏動沖擊指面且吸氣時減弱，則為腹主動脈瘤。

深吸氣加強、搏動沖擊指尖—右心室肥大；深吸氣減弱、搏動沖擊指腹—腹主動脈瘤。第16頁/共39頁(二)震顫的定義及機制震顫(thrill)是觸診時感覺到的一種細小震動，此震動與貓的呼吸震顫相似，故又稱貓喘，是器質性心血管病的特征性體征之一。產生機制：由于血流經狹窄的瓣膜口或異常通道流至較寬廣的部位產生湍流或者漩渦，使瓣膜、心壁或血管壁產生振動傳至胸壁所致。一般情況下，震顫的強弱與病變狹窄程度、血流速度和壓力階差呈正比。狹窄越重，震顫越強，但過度狹窄則無震顫。第17頁/共39頁（二）觸診—震顫臨床意義：為器質性心血管疾病的特征性體征。觸及震顫可以確定存在器質性心臟病。

觸震發(fā)現的震顫=聽診發(fā)現的心臟雜音。第18頁/共39頁(二)震顫與雜音

由于震顫產生機制與雜音相同，故有震顫一定可聽到雜音。且在一定條件下，雜音越響．震顫越強；但聽到雜音不一定能觸到震顫。

因為人體對聲波振動頻率感知方式不同所致。觸覺對低頻振動較敏感，聽覺對高頻振動較敏感。如聲波頻率處于既可觸知又可聽到的范圍，則既可觸及震顫，又可聽到雜音；如聲波振動頻率超過可觸知的上限，則可聞雜音而觸不到震顫。第19頁/共39頁心前區(qū)震顫的臨床意義時相部位常見疾病收縮期胸骨右緣第2肋間AS胸骨左緣第2肋間PS胸骨左緣第3-4肋間VSD心尖區(qū)重度MR舒張期心尖區(qū)MS連續(xù)性胸骨左緣第2肋間PDA第20頁/共39頁（三）心包摩擦感

一種與胸膜摩擦感相似的心前區(qū)摩擦振動感。產生機制是心包膜發(fā)生炎癥時，滲出纖維蛋白，使其表面粗糙，心臟搏動時，壁層和臟層心包摩擦產生振動，胸壁觸診可感知。

第21頁/共39頁心包摩擦感部位：心前區(qū)胸骨左緣第4肋間為主時相：收縮期、舒張期—雙相觸診特點：粗糙磨擦感收縮期明顯坐位稍前傾深呼氣末為甚第22頁/共39頁心臟叩診

Percussionoftheheart

心臟叩診是用以確定心界，判定心臟大小、形狀。心左右緣被肺遮蓋的部分叩診呈相對濁音；不被肺遮蓋的部分，叩診仍呈絕對濁音（實音）。第23頁/共39頁相對濁音界

叩心界是指叩診心相對濁音界，一般不要求叩診心絕對濁音界，因為相對濁音界反映心臟的實際大小，具有重要的臨床意義。第24頁/共39頁一、叩診方法充分暴露前胸壁，平靜呼吸。患者坐位：板指與肋間隙垂直或與心緣平行患者仰臥位：板指與肋間隙平行

第25頁/共39頁叩診叩診順序先左后右、由下而上、由外而內左側：從心尖搏動所在肋間搏動外側2～3cm開始；逐個肋間向上，直至第2肋間右側：先叩出肝上界，清音變?yōu)闈嵋粼谄渖弦焕唛g隙逐個肋間向上，直至第2肋間

第26頁/共39頁二、叩診—正常心濁音界正常成人心相對濁音界右界（cm）肋間左界（cm）2－3II2－32－3III3.5－4.53－4IV5－6V7－9

（左鎖骨中線距胸骨中線為8－10cm）第27頁/共39頁正常心濁音界

正常人心左界在第2肋間幾乎與胸骨左緣一致，其下逐漸左移向下形成一外凸弧形。右界除第4肋間處稍偏離胸骨右緣以外，其余各助間幾乎與胸骨右緣一致。正常成人左鎖骨中線至前正中線的距離為8—10cm。第28頁/共39頁

三、心濁音界各部的組成

心左界第2肋間處相當于肺動脈段，其下第3肋間為心房耳部，第4、5肋間為左室。

右界第2肋間相當于升主動脈和上腔靜脈，第3肋間以下為右房。

第29頁/共39頁

(二)心濁音界各部的組成

心上界相當于第3肋骨前端下緣水平，其上即第2肋間以上為心底部濁音區(qū)，相當于主動脈、肺動脈段；主動脈與左室交接處向內凹陷，稱為心腰。

下界由右室及左室心尖部組成。第30頁/共39頁

(三)心濁音界改變及其臨床意義1．心臟本身因素(1)左心室增大：心左界向左下擴大，心腰加深近似直角，心濁音界呈靴形。見于主動脈辨關閉不全、高血壓性心臟病，故又稱主動脈型心。第31頁/共39頁(三)心濁音界改變及其臨床意義

(2)右心室增大

輕度增大，只使心絕對濁音界增大，心左界叩診不增大。顯著增大時相對濁音界向左右擴大，因心臟長軸發(fā)生順鐘向轉位，故向左增大明顯，但濁音界不向下擴大。常見于肺心病、單純二尖瓣狹窄等。第32頁/共39頁(三)心濁音界改變及其臨床意義

(3)雙心室增大

心濁音界向兩側擴大，且左界向下擴大，稱普大型心。常見于擴張型心肌病、重癥心肌炎、全心衰竭。第33頁/共39頁(三)心濁音界改變及其臨床意義

(4)左心房增大或合并肺動脈段擴大

胸骨左緣第2、3肋間心濁音界向外擴大，心腰部飽滿或膨出，心濁音界如梨形，因常見于二尖瓣狹窄，故又稱二尖瓣型心。第34頁/共39頁(三)心濁音界改變及其臨床意義

(5)主動脈擴張及升主動脈瘤：第1、

2肋間濁音區(qū)增寬。

(6)心包積液：心界向兩側擴大，極似雙側心室擴大，坐位時心濁音界呈三角形(燒瓶形)。仰臥位時心底部濁音區(qū)增寬，這種心濁音界隨體位改變而變化是心包積液的特征。

第35頁/共39頁2．心外因素心濁音界改變

(1)大量胸腔積液、積氣時，心界在患側叩不出，心濁音界向健側移位。(2)肺實變、肺腫瘤或縱隔淋巴結腫大時，如與心濁音界重疊，則心界叩不出。(3)肺氣腫時，心濁音界變小，甚至叩不出。(4)大量腹腔積液或腹腔巨大腫瘤，使膈升高，心臟橫位，叩診時心界擴大。第36頁/共39頁檢查程序總結

檢查前準備視診

1．觀察心前區(qū)

2．取切線方向觀察觸診

3．用二步法(手掌、手指)觸診心尖搏動。

第37頁/共39頁總