小兒心胸手術術后鎮(zhèn)痛

小兒心胸手術術后鎮(zhèn)痛第1頁，共38頁，2023年，2月20日，星期四概述疼痛日益引起社會各界的關注。心臟病手術或胸科手術需要胸骨正中劈開或側(cè)開胸并留置一些有創(chuàng)性管道，術后可產(chǎn)生劇烈創(chuàng)傷性疼痛，進而對患者的生理和心理造成不良影響。由于疼痛是一種主觀感受，評估及管理術后疼痛較為困難。第2頁，共38頁，2023年，2月20日，星期四2023/4/62阿片類藥物通過外周和中樞多途徑發(fā)揮鎮(zhèn)痛效果，常被用于術后鎮(zhèn)痛。往往心胸手術創(chuàng)傷大，所需藥量較大病人病情重，心功能不全，特別是5歲以下的小兒，要達到完全鎮(zhèn)痛，用藥量大阿片藥物有呼吸抑制作用和心肌抑制作用。

概述第3頁，共38頁，2023年，2月20日，星期四2023/4/63小兒鎮(zhèn)痛嚴重滯后中華醫(yī)學會麻醉分會小兒麻醉學組于2009年形成專家共識提供小兒術后鎮(zhèn)痛的評估和治療推薦意見國內(nèi)小兒鎮(zhèn)痛形勢第4頁，共38頁，2023年，2月20日，星期四2023/4/64第一部分第二部分第三部分術后疼痛值得關注術后疼痛指南推薦多模式鎮(zhèn)痛局部浸潤鎮(zhèn)痛的優(yōu)勢主要內(nèi)容第5頁，共38頁，2023年，2月20日，星期四2023/4/65第一部分術后疼痛值得關注主要內(nèi)容第6頁，共38頁，2023年，2月20日，星期四2023/4/667經(jīng)歷不同程度疼痛患者百分比一項在美國的隨機抽樣調(diào)查顯示，術后急性疼痛的發(fā)生率為82%，而其中有86%患者仍訴術后有中重度疼痛。ApfelbaumJL,ChenC,MehtaSS,GanTJ.Postoperativepainexperience:resultsfromanationalsurveysuggestpostoperativepaincontinuestobeundermanaged.AnesthAnalg.2003;97(2):534-540.術后疼痛---關注?。?！第7頁，共38頁，2023年，2月20日，星期四2023/4/67術后疼痛---關注?。?！ColeyKC,WilliamsBA,DaPosSV,etal.Retrospectiveevaluationofunanticipatedadmissionsandreadmissionsaftersamedaysurgeryandassociatedcost.JClinAnesth.2002;14(5):349-353.第8頁，共38頁，2023年，2月20日，星期四2023/4/68小兒常用評估方法良好的評估是發(fā)現(xiàn)和處理痛疼的前提小兒疼痛較成人困難目前沒有一種量表可以評估所有種類的疼痛和各個年齡組的小兒第9頁，共38頁，2023年，2月20日，星期四1.自我評估視覺模擬量表(VisualAnalogueScale/Score，VAS)數(shù)字等級評分

(numerousratingscale,NRS)第10頁，共38頁，2023年，2月20日，星期四2面部表情評估根據(jù)患兒的面部表情與表情圖比對進行疼痛評分（1）臉譜疼痛評分法，（適用于嬰幼兒）（2）改良面部表情評分法（使用于學齡前）第11頁，共38頁，2023年，2月20日，星期四第12頁，共38頁，2023年，2月20日，星期四第13頁，共38頁，2023年，2月20日，星期四主要內(nèi)容第二部分術后疼痛指南推薦多模式鎮(zhèn)痛第14頁，共38頁，2023年，2月20日，星期四2023/4/614指南推薦：多模式鎮(zhèn)痛這些組織所制定的術后疼痛治療指南均推薦進行多模式鎮(zhèn)痛（包括局部浸潤麻醉鎮(zhèn)痛）APS(美國疼痛協(xié)會)ASA(美國麻醉醫(yī)師協(xié)會)ASPAN（美國麻醉護理協(xié)會）DOD（防御部門）GuidelineAgencyforHealthCarePolicyandResearch(AHCPR).AHCPRClinicalPracticeGuideline,AcutePainManagement:OperativeorMedicalProceduresandTrauma.U.S.DepartmentofHealthandHumanServices,1992.AgencyforHealthcareResearch&Quality(AHRQ).Acutepainmanagement:Operativeormedicalproceduresandtrauma./clinic/medtep/acute.htm.AccessedMay11,2011.AmericanSocietyofAnesthesiologistsTaskForceonAcutePainManagement.Practiceguidelinesforacutepainmangementintheperioperativesetting:anupdatedreportbytheAmericanSocietyofAnesthesiologistsTaskForceonAcutePainManagement.Anesthesiology2004;100(6):1573-1581.AmericanSocietyofPeriAnesthesiaNurses.ASPANpainandcomfortclinicalguideline./Portals/6/docs/ClinicalPractice/Guidelines/ASPAN_ClinicalGuideline_PainComfor.pdf.AccessedMay11,2011.BaderP,DeMeerleerG,EchtleDetal.GuidelinesonPainManagement.Arnhem,TheNetherlands:EuropeanAssociationofUrology(EAU);2010.VeteransHealthAdministration/DepartmentofDefense.VHA/DoDclinicalpracticeguidelineforthemanagementofpostoperativepain./Post_Operative_PainManagement_POP.asp.AccessedMay11,2011.GordonDB,DahlJL,MiaskowskiCetal.AmericanPainSocietyrecommendationsforimprovingthequalityofacuteandcancerpainmanagement:AmericanPainSocietyQualityofCareTaskForce.ArchInternMed2005;165(14):1574-1580.中華醫(yī)學會第15頁，共38頁，2023年，2月20日，星期四2023/4/615ASA圍術期鎮(zhèn)痛指南-專家意見指南專家意見中有71.7%強烈支持麻醉醫(yī)師應盡可能使用多模式鎮(zhèn)痛，而有73.1%的專家強烈支持將局部阻滯聯(lián)合局部浸潤麻醉應作為多模式鎮(zhèn)痛的一部分??！Practiceguidelinesforacutepainmanagementintheperioperativesetting:anupdatedreportbytheAmericanSocietyofAnesthesiologistsTaskForceonAcutePainManagement.Anesthesiology.2012Feb;116(2):248-73.每個項目應答百分比%N強烈同意同意模棱兩可反對強烈反對麻醉醫(yī)師應盡可能使用多模式鎮(zhèn)痛5371.728.3000局部阻滯聯(lián)合局部浸潤麻醉應作為多模式鎮(zhèn)痛的一部分5273.125.01.900第16頁，共38頁，2023年，2月20日，星期四2023/4/616多模式鎮(zhèn)痛-指南推薦2009年中國小兒手術后疼痛處理專家共識歐洲局麻與疼痛協(xié)會有關術后疼痛管理規(guī)范ProducedinconsultationwiththeEuropeanSocietyofRegionalAnaesthesiaandPainTherapy.Postoperative.PainManagementGoodClinicalPractice.中華醫(yī)學會麻醉學分會.成人手術后疼痛處理專家共識2009.第17頁，共38頁，2023年，2月20日，星期四2023/4/617右美托咪定（Dex)

特點：Dex作用于脊髓水平α2受體可產(chǎn)生一定的鎮(zhèn)痛作用抑制脊髓前側(cè)角交感神經(jīng)細胞發(fā)放沖動減少去甲腎上腺素的釋放，降低血中應激激素水平Dex穩(wěn)定血流動力學，改善冠脈血流量，減輕心肌缺血缺氧損傷心臟術后，減少術后并發(fā)癥，改善預后

第18頁，共38頁，2023年，2月20日，星期四2023/4/618Dex用于小兒心臟術后可提供良好鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果，是可行性的。與傳統(tǒng)鎮(zhèn)靜藥相比，小兒心臟術后應用Dex的鎮(zhèn)靜效果更為平穩(wěn)。不延長術后拔管時間

右美托咪定（Dex)

特點：第19頁，共38頁，2023年，2月20日，星期四2023/4/619

既往研究：麻醉誘導期和麻醉蘇醒期成人鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛0.3μg·kg-1·h-1~1.0μg·kg-1·h-1

小兒心臟：小兒心臟術后0.3μg·kg-1·h-1右美托咪定（Dex)第20頁，共38頁，2023年，2月20日，星期四2023/4/620

方法：

1.術后24小時內(nèi)由ICU護士在盲法下對兩組患兒進行FLACC評分

2.

FLACC>6分時，給予靜脈注射咪達唑侖0.1mg/kg。比較術后4，8，12，16，24小時的FLACC評分以及術后24小時兩組患者咪達唑侖使用次數(shù)和使用量

研究結果第21頁，共38頁，2023年，2月20日，星期四2023/4/621

結果：兩組患者年齡，性別，體重，手術種類，手術時間，拔管時間等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義。

實驗組術后FLACC評分在術后4，8，12，16小時低于對照組，術后24小時咪達唑侖使用次數(shù)和使用量實驗組低于對照組。

研究結果齊娟右美托咪定用于小兒心臟手術后鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛國際麻醉學與復蘇雜志2014,35(2)第22頁，共38頁，2023年，2月20日，星期四2023/4/622骶尾硬膜外特殊性小兒出生時脊髓終止于L3水平，1歲時達L1-2水平出生時硬膜囊位于S3~S4，2歲達S2水平嬰兒硬膜外間隙—半固體脂肪、少量連接纖維；6、7歲脂肪逐步變得致密且富含纖維組織富含大量的靜脈叢，沒有靜脈瓣第23頁，共38頁，2023年，2月20日，星期四2023/4/6羅哌卡因鎮(zhèn)痛胸心手術24嗎啡

嗎啡骶管鎮(zhèn)痛：手術切皮前經(jīng)骶管注射嗎啡0.1mg/kg（生理鹽水稀釋至10ml）注射后置患兒于頭低腳高位置10min在小于5歲或體重20KG內(nèi)小兒心臟術后24小時內(nèi)提供有效術后鎮(zhèn)痛，減少術后其他鎮(zhèn)靜藥用量

第24頁，共38頁，2023年，2月20日，星期四主要內(nèi)容第三部分局部浸潤鎮(zhèn)痛的優(yōu)勢第25頁，共38頁，2023年，2月20日，星期四2023/4/625

羅哌卡因是一種長效的酰胺類局部麻醉藥，具有毒性小，安全性高的優(yōu)點。

臨床上常用于椎管內(nèi)阻滯或神經(jīng)阻滯

手術創(chuàng)傷和術后疼痛的治療要重視對外周傷害性刺激傳入途徑的阻斷

局部浸潤鎮(zhèn)痛實施簡單、安全，可以有效應用于術后鎮(zhèn)痛。

第26頁，共38頁，2023年，2月20日，星期四2023/4/626羅哌卡因

─具有理化和麻醉優(yōu)勢的長效局麻藥利多卡因羅哌卡因理化特性PKa7.88.1脂溶性中等高血漿蛋白結合率(%)6494麻醉性能效能中等強起效時間(局部浸潤)快快作用時間(小時)1-24-6吳在德主編.外科學

第七版.北京:人民衛(wèi)生出版社,P83第27頁，共38頁，2023年，2月20日，星期四2023/4/627術前0.75%羅哌卡因局部浸潤術后鎮(zhèn)痛效果優(yōu)良術前0.75%羅哌卡因10ml局部浸潤，術后VAS評分顯著低于對照組，有統(tǒng)計學差異(P﹤0.05)戎利民,蔡道章,董健文等.羅哌卡因局部浸潤用于顯微內(nèi)鏡腰椎間盤切除術后鎮(zhèn)痛.中國醫(yī)院藥學雜志2008;28(18):1575-77.研究方法：83例行顯微內(nèi)鏡下椎間盤切除術的研究，A組(n=43)：術前以0.75%羅哌卡因10ml于切口周圍肌層和皮下局部浸潤B組(n=40)：生理鹽水對照，方法同前觀察兩組患者術后疼痛指數(shù)、阿片類鎮(zhèn)痛藥物使用量及不良反應和切口愈合情況羅哌卡因組對照組43210術后兩組患者VAS評分有顯著差異*

組間比較(P﹤0.05)****2.703.801.402.902.122.4000.53術后1天術后7天術后3天術后2天VAS評分第28頁，共38頁，2023年，2月20日，星期四2023/4/628羅哌卡因起效迅速，作用時間長羅哌卡因最快平均起效時間僅51秒羅哌卡因最長平均鎮(zhèn)痛時間超過12小時羅哌卡因局部浸潤麻醉效果優(yōu)良，顯著減輕普外科、骨科、腦外科、眼科和五官科及口腔科各手術的術后疼痛羅哌卡因局部浸潤可延遲術后對其他鎮(zhèn)痛藥的需求

羅哌卡因局部浸潤優(yōu)點第29頁，共38頁，2023年，2月20日，星期四2023/4/629局部浸潤麻醉的益處減少患者術后急性疼痛減少患者術后阿片類藥物的使用量，降低由此帶來的副作用降低轉(zhuǎn)為慢性疼痛的風險，減少并發(fā)癥的發(fā)生機體恢復快，減少患者的住院天數(shù)第30頁，共38頁，2023年，2月20日，星期四2023/4/630局麻藥持續(xù)滴注在術后鎮(zhèn)痛的應用手術部位持續(xù)滴注局麻藥進行術后鎮(zhèn)痛裝置示意圖第31頁，共38頁，2023年，2月20日，星期四2023/4/631小兒心胸手術后鎮(zhèn)痛研究40例心臟手術的患兒0.3%羅哌卡因切口局部浸潤

在提高術后鎮(zhèn)痛效果的同時

未觀察到與之相關的不良反應第32頁，共38頁，2023年，2月20日，星期四2023/4/632小兒心胸手術后鎮(zhèn)痛研究

研究顯示

實驗組在術后8、12、16小時HR和FLACC評分低于對照組

說明

小兒心臟手術后應用羅哌卡因切口局部注射可在術后早期提供良好的鎮(zhèn)痛效果

齊娟羅哌卡因切口局部浸潤用于小兒心臟手術后鎮(zhèn)痛福建醫(yī)科大學學報2013.2第33頁，共38頁，2023年，2月20日，星期四2023/4/633小兒心胸手術后鎮(zhèn)痛研究

術后24小時咪達唑侖使用次數(shù)和使用量實驗組少于對照組，也說明與傳統(tǒng)使用咪達唑侖相比，小兒心臟手術后應用羅哌卡因切口局部注射可提供良好的鎮(zhèn)痛效果，減少應激水平，減少術后咪達唑侖用量