臨床注射操作醫(yī)院感染風險的防控

臨床注射操作醫(yī)院感染風險的防控為什么關(guān)注臨床注射操作的醫(yī)院風險感染

注射是健康保健服務，特別是臨床診療服務活動中經(jīng)常采用的基本措施，使用量大，覆蓋面廣，實施頻率高。

不安全的注射會對注射的接受者（如患者）、實施者（如醫(yī)務人員）和環(huán)境帶來嚴重損害或威脅。

在眾多不安注射因素中，注射實施者、參與者及其所在執(zhí)業(yè)機構(gòu)因忽視實施注射的過程中各環(huán)節(jié)的醫(yī)院感染風險，或者違反感控要求而導致發(fā)生本可以避免或預防的不安全注射問題的情況，尤其值得各級醫(yī)療管理者和醫(yī)務人員高度關(guān)注。美國已有近百名醫(yī)務人員因銳器傷感染HIVLynda

Anold

1992年5月以外科護理學Karen

Daley（公共衛(wèi)生碩士，注冊護士）以她自己1998年在丟棄使用過的針士畢業(yè)，當年9月的一天，在為急診病人用套管針進行靜脈輸液時，拔出針芯時意外刺傷了手指，93年4月確診感染了頭時刺傷了手指不幸感染上HIV和丙肝的遭遇，對提出設立防止針尖扎傷法案做了一個非常生動的陳述，因此加快了該法案的立法進程。HIV，她當年只有23歲。由她倡導的在全美國掀起了自覺使用安全銳器的運動。一個護士艾滋病暴露后的九天！?9天前，在給艾滋病患者扎針時，一個疏忽，小瑜劃傷了手。?經(jīng)過?？漆t(yī)生對病人情況和暴露現(xiàn)場的評估，小瑜不幸地被診斷為職業(yè)暴露。醫(yī)院快速檢測了小瑜的肝腎功能、血常規(guī)、感染五項，第一時間為小瑜用上了抗病毒的阻斷治療。暴露并不可怕，可怕的是吃藥?“到了第四天，我實在餓得受不了了，感覺這輩子都沒這么餓過，就出去吃了一碗餃子?！蓖聨Я艘煌霙銎み^來，也囫圇咽了下去--當然又吐了，連膽汁都吐了出來，膽汁刺激到喉頭，血管破裂流出的血染紅了牙齒，這次“偷吃”讓小瑜害怕了。針刺傷——醫(yī)護人員最嚴重的職業(yè)安全威脅之一頂級醫(yī)學學術(shù)雜志、國際組織關(guān)注針刺傷圖1醫(yī)護人員職業(yè)危害構(gòu)成圖皮膚粘膜破由于大量的醫(yī)護人員需要在對病人的治療中使用銳器，發(fā)生針刺傷并不意外。實際上，英國國家衛(wèi)生服務機構(gòu)表示針刺傷及其他銳器傷是醫(yī)護人員職業(yè)安全中最常見的也是最嚴重的職業(yè)安全威脅之一。--英國醫(yī)學雜志，2013年損,6%美國CDC資料，1983-1993傷口污染,

6%利器傷,9%針刺傷,79%即使執(zhí)業(yè)暴露的數(shù)據(jù)不精準，美國疾病控制和預防中心的數(shù)據(jù)揭示每年近1/10的美國醫(yī)護工作人員受到針刺傷的職業(yè)暴露。低報職業(yè)暴露的數(shù)據(jù)是一個普遍的問題，即使是在那些擁有完善報告體系的機構(gòu)。針刺傷利器傷傷口污染皮膚粘膜破損--美國醫(yī)學會雜志，2012年世界衛(wèi)生組織2002年報告：每年全球約2百萬醫(yī)護人員經(jīng)皮傷暴露感染疾病。其中約37.6%感染乙肝、39%感染丙肝以及4.4%的人員感染艾滋。為減少因銳器傷而感染艾滋及其他疾病的醫(yī)護人員，世界衛(wèi)生組織于2003年8月起開展了一系列防治針刺傷的項目，包括發(fā)布針對醫(yī)護人員及政府防護針刺傷的技術(shù)性及政策性工具指南。注射或采血中造成感染風險的情況舉例針刺傷風險增加/injection_safety/global-campaign/injection-safety_guidline.pdf針刺傷的常見環(huán)節(jié)

發(fā)生針刺傷的常見環(huán)節(jié)-拔針、加藥、采血、回套針帽、分離針頭、整理用物等

針刺傷預防的重要環(huán)節(jié)-采血、回套針帽、整理用物等主要接觸血液污染1/3的針刺傷與銳器使用后處理有關(guān)職業(yè)暴露對醫(yī)護人員的影響健康威脅精神心理壓力安全注射涉及醫(yī)院感染防控經(jīng)濟負擔國家或地區(qū)針刺傷防護立法概況區(qū)域性立法2003年起加巴西于2005年

澳大利亞目前

歐洲議會于臺灣2011年醫(yī)美國通過全球第一個防治針刺傷全國性法案：《針刺傷安全防治拿大六個省陸

通過了NR32條

有三個州出臺

2010年5月通

療法第56條修正續(xù)通過了防治

例，該條例要求

了針刺傷法案

過了一項旨在防

案：規(guī)定各醫(yī)療銳器傷（或針

為降低醫(yī)護人員止醫(yī)護人員因銳

院所應于

5年內(nèi)器（包括針刺）

逐步完成全面提導致?lián)p傷及血源

供安全型針具性感染的指令。刺傷）的法案。針刺傷及血源性暴露，必須使用安全器具。法》。2001年起，美國強制使用安全針具。信息來源：佛吉尼亞大學衛(wèi)生系統(tǒng)部手冊編寫基本特點(1)?

堅持目標與問題“雙導向”既注重國際先進注射理念與實踐的傳播，也兼顧推動符合中國國情實際的實踐轉(zhuǎn)化采用“總論+分論”編寫方式總論部分詳細闡述了存在于各類臨床注射操作（包括使用注射器進行的采血、穿刺等其他操作）中的主要醫(yī)院感染風險及其防控原則、要點與核心措施分論部分選取34種臨床常見注射操作，按照其操作流程著重介紹了各個操作環(huán)節(jié)最主要的醫(yī)院感染風險及其防控目

的和注意事項手冊總體框架(2)兩章25節(jié)36種操作手冊總體框架(3)注射的定義?

注射是指將液體或氣體注入人體的過程和方法。本計劃中所指的注射，包括肌肉注射皮內(nèi)注射皮下注射靜脈輸液或注射牙科注射使用注射器的其他操作（如采血和各類穿刺）安全注射的定義?

對接受注射者無損害不會給患者帶來感染的風險?

對操作者無損害?

不會給注射者帶來可避免的暴露風險?

對環(huán)境無損害?

注射廢物不對他人造成危害安全注射是標準預防措施的重要措施之一非安全注射增加醫(yī)患雙方感染的風險InjectionSafetyAide

Memoire,

WHO,

2000安全注射涉及范圍?

安全注射是標準預防的一部分，還涉及到環(huán)境清潔消毒醫(yī)用物品清洗消毒滅菌無菌操作皮膚消毒一次性醫(yī)療用品管理醫(yī)療廢物處理合理用藥手冊的目標?

按照常見操作的流程梳理出相關(guān)操作環(huán)節(jié)的主要醫(yī)院感染風險；?

強化對臨床不安全注射風險的識別、評估與干預?

防范不安全注射導致的HAI?

防范醫(yī)務人員相關(guān)職業(yè)暴露風險設別和防控要點操作前、操作中和操作后三個階段主要環(huán)節(jié)：1.2.3.4.5.6.7.物品準備與檢查操作環(huán)境和人員管理手衛(wèi)生個人防護用品選擇與使用職業(yè)防護（預防銳器傷）無菌技術(shù)操作醫(yī)療廢物處理風險環(huán)節(jié)1：物品準備與檢查充分準備物品皮膚消毒劑的選擇?

＞0.5%葡萄糖酸氯己定乙醇溶液（<2月者慎用）?

碘伏?

2%碘酊溶液或75%乙醇物品檢查?

有效期?

包裝是否有破損?

外觀有無變質(zhì)風險環(huán)節(jié)2：操作環(huán)境管理?

整體環(huán)境：明亮、足夠空間?

物體表面清潔每日擦拭消毒有血跡吸附處理?

人員管理清場操作者著裝外周動靜脈操作：口罩中心靜脈等置管：口罩、帽子、隔離衣或手術(shù)衣環(huán)境明亮、操作空間足夠環(huán)境?

采光：各類穿刺操作的視野環(huán)境應保持光線充足、明亮、舒適。?

空間：操作臺面應平展、寬敞，物品有序放置。?

物品備置：實施各類穿刺操作之前，應確保各種用具、工具、輔助用品在操作者可及范圍，避免手持銳器遠距離移動。風險環(huán)節(jié)3：手衛(wèi)生?

手衛(wèi)生是洗手、衛(wèi)生手消毒和外科手消毒的總稱。?

戴手套前后都需要做手衛(wèi)生?

完成注射部位皮膚消毒后，不應再次觸摸穿刺部位PIVAS配藥紅外線靜脈穿刺引導儀防護工具包風險環(huán)節(jié)4：個人防護用品使用——口罩?

醫(yī)用口罩

皮下、皮內(nèi)、采血或靜脈注射操作最長使用時限為4小時?

醫(yī)用外科口罩

關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射、中心靜脈導管置管等操作最長使用時限為4小時?

醫(yī)用防護口罩

為患有經(jīng)空氣傳播疾病的患者實施操作最長使用時限為6-8小時風險環(huán)節(jié)4：個人防護用品使用——護目鏡或防護面罩?

可能發(fā)生血液、體液、分泌物噴濺的操作（如內(nèi)瘺穿刺、血液透析中心靜脈導管維護及穿刺等）風險環(huán)節(jié)4：個人防護用品使用——隔離衣?

接觸隔離的感染性疾?。ㄈ缂仔筒《拘愿窝住⒍嘀啬退幘腥镜龋┗颊邥r。?

對患者實行保護性隔離（如診療、護理大面積燒傷、骨髓移植等患者）時。?

可能受到患者血液、體液、分泌物或排泄物噴濺污染（如行PICC、CVC穿刺置管等）時。風險環(huán)節(jié)4：個人防護用品使用——防護服?

接觸甲類或按甲類傳染病管理的傳染病患者時。?

接觸經(jīng)空氣傳播或飛沫傳播的傳染病患者，可能受到患者血液、體液、分泌物或排泄物噴濺污染時。風險環(huán)節(jié)4：個人防護用品使用正確安置患者嚴格防控風險環(huán)節(jié)4：個人防護用品使用——腳背全防護鞋?

使用銳器操作較多的部門手術(shù)室介入室產(chǎn)房人流室腳背全防護鞋風險環(huán)節(jié)4：個人防護用品使用——帽子?

需要采取最大無菌屏障技術(shù)時?

分為一次性使用醫(yī)用帽子和布制帽子?

一次性使用醫(yī)用帽子應一次性使用風險環(huán)節(jié)4：個人防護用品使用——手套?

清潔手套、檢查手套和無菌手套?

檢查手套留置外周血管內(nèi)導管時，如果插管部位消毒后不再接觸

該部位，戴檢查手套，不必戴無菌手套。更換血管內(nèi)導管穿刺部位的敷料時，戴檢查手套或無菌

手套。風險環(huán)節(jié)4：個人防護用品使用——手套?

無菌手套進行中心靜脈穿刺等需要最大無菌屏障的操作時經(jīng)導絲引導更換導管時，接觸新導管前應更換無菌手套接觸患者破損皮膚、粘膜（如存在濕疹、燒傷或皮膚感

染等情況）時可能直接接觸接受注射者的血液或者其他潛在感染源時實施注射操作者手部存在皮膚損害（如濕疹、皸裂、干

裂或創(chuàng)口等）時風險環(huán)節(jié)4：個人防護用品使用——手套?

操作者可不戴手套常規(guī)的皮內(nèi)、皮下和肌肉注射。實施注射操作者手部皮膚完好且接受注射者注射部位皮膚完好。不應戴同一手套為不同接受注射者實施操作。

戴手套為同一位接受注射者實施注射操作，當操作區(qū)域由污染程度重的部位移至污染程度相對輕或者是清潔部位時應更換手套。避免戴手套做手衛(wèi)生。Is

double-glovingreally

protective?Acomparison

between

theglove

perforation

rate

amongperioperative

nurses

with

singleanddouble

gloves

duringsurgery?

縫合針上的血經(jīng)過單層手套可以減少銳器表面46%-86%的血液；兩層手套后血量會減少95%,從而減少經(jīng)皮損傷污染的病毒載量TheAmerican

Journal

of

Surgery

(2012)

204,210–21553%的醫(yī)務人員銳器傷發(fā)生時未戴手套單副手套42%其他53%雙副手套無手套3%2%風險環(huán)節(jié)5：銳器傷防護?

患者評估：意識、配合度?

避免手持銳器隨意走動?

避免徒手傳遞針頭等銳器?

避免回套針帽?

避免雙手徒手拆卸或分離使用過的或暴露的針頭?

棄置銳器應立即放入銳器容器華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院規(guī)范操作行為，遠離“針刺傷”單手回帽借助鉗子卸針頭紗布掰安瓿銳器盒3/4滿即封口華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院規(guī)范操作行為，遠離“針刺傷”給血源傳播疾病的患者進行侵入性操作宜戴雙層手套就地直接將銳器放入銳器盒用無菌盤傳遞銳器風險環(huán)節(jié)5：銳器傷防護安全注射器具的選用使用后其尖銳的部件能夠被有效保護起來，避免意外傷害的一次性注射器具?

無針輸液接頭?

預充式導管沖洗器?

安全型采血針/輸液留置針/注射器無針系統(tǒng)，全程保護無針輸液系統(tǒng)靜脈穿刺連接輸液導管維護安全型留置針分隔膜無針接頭預充式導管沖洗器遠離職業(yè)暴露，保障輸液安全實施主動靜脈評估重點關(guān)注科室

兒科門診：推廣留置針

手術(shù)室：使用自動激活裝置的安全型留置針——材料組領(lǐng)用控制兒門留置針選擇標準兒門留置針推廣宣教資料醫(yī)生、護士合力推廣安心護理包風險環(huán)節(jié)5：銳器傷防護銳器的處理?

銳器盒應放置于方便操作、伸手可及之處（距離地面高度大約132-142cm，與操作者身體距離28-48cm）?

不應放在地面上或治療車下層?

銳器盒內(nèi)容物盛裝不應超過標記容量的3/4當銳器盒內(nèi)容物達到3/4滿時應立即更換。移動式治療車，每人一臺，廢棄物一步處理到位風險環(huán)節(jié)5：銳器傷防護

檢查自身乙肝表面抗體是否陽性，疫苗接種

發(fā)生血源性職業(yè)暴露后?

洗：及時用流動水沖洗傷口或暴露的粘膜，沖洗時間至少15分鐘?

查：源病人的輸血前全套?

報：填報上報表?

診：及時處置風險環(huán)節(jié)6：無菌技術(shù)操作?

無菌物品管理：無菌與非無菌物品分開放置?

規(guī)范無菌技術(shù)操作

操作者與無菌操作平面及其邊緣保持非接觸距離

使用無菌持物鉗（鑷）取用非單獨包裝無菌物品

從無菌容器內(nèi)取出的無菌物品，即使未使用也不應再放回無菌容器內(nèi)

無菌物品可疑遭受污染或已被污染，不應使用。

戴上無菌手套后應避免觸碰非無菌的環(huán)境和物品風險環(huán)節(jié)6：無菌技術(shù)操作?

最大化屏障風險環(huán)節(jié)6：無菌技術(shù)操作?

正確實施消毒

從穿刺點的中心部位開始，由內(nèi)向外螺旋式涂擦

已接觸污染部位的消毒棉簽、棉球等物品，不得再用于涂擦相對清潔的部位。

完成穿刺部位皮膚消毒后，不應再次用手觸摸穿

刺部位。如果操作中已消毒的部位被接觸或污染，

需要重新消毒。消毒后應待消毒劑完全干燥后再進行注射操作。風險環(huán)節(jié)6：無菌技術(shù)操作?

規(guī)范配置藥物

為多人注射時，應為每位接受注射者注射時開啟藥瓶，避免不同藥瓶發(fā)生混淆

注射用藥物宜現(xiàn)用現(xiàn)配

當次未使用完的剩余藥物不得再次使用。

不應貯存無外包裝的針頭和注射器。風險環(huán)節(jié)6：無菌技術(shù)操作?

規(guī)范配置藥物

批量打開的注射器應保存在原包裝內(nèi)（如皮內(nèi)注射用注射器）。

已滅菌預充式注射器（如生理鹽水和肝素）打開后應立即放置在無菌區(qū)域內(nèi)。

確保每次都使用新的注射器和針頭從藥瓶或輸液袋中抽吸藥液。風險環(huán)節(jié)6：無菌技術(shù)操作?

規(guī)范配置藥物

抽取的藥液和配制好的無菌液體，應在2h內(nèi)盡快使用（有特殊要求的藥品除外）。

啟封抽吸的各種溶媒使用時間不應超過24h，儲存條件應符合產(chǎn)品說明書的要求。風險環(huán)節(jié)6：無菌技術(shù)操作?

規(guī)范配置藥物準備藥物時不應將藥物從一個注射器轉(zhuǎn)移到另一個

注射器（如：將藥物移到另一個移除了活塞的注射器內(nèi)，或直接注入另一個注射器的乳頭）；剩余的藥物（如藥液或靜脈輸注溶液）不應再次使用。

預充式注射器內(nèi)的藥液不得再次稀釋后用于注射

確保藥品無菌狀態(tài)(無菌藥液)

規(guī)范儲存和放置風險環(huán)節(jié)6：無菌技術(shù)操作?

多劑量用藥

多劑量藥物應專人專用

一旦多劑量藥瓶藥物進入患者護理區(qū)（如手術(shù)室

或麻醉車），只能用于單個患者，且用后立即丟棄

每次穿刺多劑量藥瓶時，均應使用新的無菌注射

器和無菌針頭；

不應在多劑量藥瓶瓶塞（蓋）處留置針頭；

對于多劑量藥瓶藥物，應在藥瓶上加貼標簽；

每次使用已開封的多劑量藥瓶藥物前，應檢查正確理解“一人一針一管一用一丟棄一針,

一注射器,

只用一次Source:

Centers

forDisease

Controland

Prevention,

December

2010,/injectionsafety/providers/provider_faqs.html風險環(huán)節(jié)6：無菌技術(shù)操作輸液器、延長管、輸液連接管、高壓注射器等應一人一用一更換，嚴禁共用或重復使用。風險環(huán)節(jié)7：醫(yī)療廢物處理?

不應對注射針頭等銳器徒手分離和/或二次分揀?

去除針頭后的注射器和輸液袋等無需毀型?

不可徒手分離注射針筒和針頭?

應將針頭置于銳器盒蓋模型楔形槽內(nèi)與注射器分離靜脈采血操作的標準要點1：環(huán)境準備

種類：操作環(huán)境管理。目的：防止來自環(huán)境和人員的可能污染。注意：盡可能減少操作現(xiàn)場的人員數(shù)量和流動，室內(nèi)光線充足、明亮。要點2：手衛(wèi)生第一次

種類：手衛(wèi)生。目的：清除手部污物，防止通過直接接觸污染清潔物品和/或患者。注意：1.洗手設施符合規(guī)定。2.流動水洗手或使用速干手消毒劑清潔雙手，均應按六步法揉搓。要點3：戴一次性醫(yī)用口罩

種類：標準預防之個人防護用品使用。目的：為實施/參與操作人員和患者提供雙向防護，同時防止污染注射相關(guān)物品注意：1.確保口罩佩戴方式正確，能夠有效遮蓋住口鼻，固定鼻夾。2.遇有佩戴超過4小時、使用后摘除，以及存在潮濕破損等情形時，均不可再次使用。靜脈采血操作的標準要點4：物品準備與檢查種類：物品準備與檢查。目的：避免操作時重返物品準備區(qū)域；防止使用失效或有污染的物品。注意：清點用物種類和數(shù)量，藥品、物品的有效期、包裝完整性和注射用具的功能。要點5：手衛(wèi)生第二次種類：手衛(wèi)生。目的：減少手部暫居菌，防止污染無菌物品。

注意：按照六步法揉搓雙手，保證速干手消毒劑完全覆蓋手部皮膚，直至干燥。要點6：戴一次性醫(yī)用橡膠檢查手套種類：標準預防之個人防護用品使用。

目的：防止發(fā)生血液暴露，減少針刺傷發(fā)生風險。注意：1.實施靜脈采血操作時推薦但不強制戴醫(yī)用橡膠檢查手套。2.為每位接受采血檢查者實施靜脈采血操作時均需要更換新的手套。3.戴手套不能取代手衛(wèi)生。4.不得帶著手套實施手衛(wèi)生。靜脈采血操作的標準?

要點7：穿刺部位消毒皮膚種類：無菌技術(shù)操作之皮膚消毒目的：確保穿刺部位的皮膚符合靜脈采血無菌操作的要求注意：1.選用合規(guī)有效的消毒劑，按照產(chǎn)品使用說明書規(guī)范使用。2.已接觸污染部位的棉簽等不得再用于涂擦相對清潔的部位3.穿刺部位皮膚消毒后不得再次用手觸摸4.涂擦于穿刺部位的皮膚消毒液應靜置待干后再進行穿刺操作。?要點8：預防針刺傷種類：銳器傷職業(yè)防護目的：防治發(fā)生針刺傷注意：1.嚴格按技術(shù)規(guī)程操作，嚴禁雙手回套針帽和徒手分離使用后的針具。

2.使用后的采血針規(guī)范棄置于銳器盒中，不應彎曲、折斷或者剪斷針頭，銳器盒擺放的位置便于棄置操作。3.推薦使用一次性回縮式采血針，可有效避免針刺傷的發(fā)生；4.如發(fā)生職業(yè)暴露，應按應急預案處理。靜脈采血操作的標準要點9：穿刺部位保護種類：無菌技術(shù)操作之穿刺部位保護目的：確保接受靜脈采血檢查者完成采血后穿刺部位止血符合無菌操作要求注意：1.按壓注射穿刺部位止血的棉簽應為無菌棉簽；

2.注射部位應注意輪換，兩次注射部位之間的距離應在1cm以上。要點10：醫(yī)療廢物處置種類：醫(yī)療廢物管理目的：防止醫(yī)療廢物導致的交叉感染與環(huán)境污染注意：1.止血帶一人一用一消毒。2.污染性注射操作產(chǎn)生的醫(yī)療廢物，按其分類規(guī)范棄置于相應的醫(yī)療廢物容器中。3.規(guī)范處置銳器盒。要點11：手衛(wèi)生第三次種類：手衛(wèi)生目的：保護實施/參與操作人員注意：操作全部結(jié)束后，宜采用流動水洗手的方式進行手衛(wèi)生，必要時進行衛(wèi)生手消毒。臨床靜脈注射操作醫(yī)院感染風險防控量表序號1內(nèi)容結(jié)果是□

否□

不適用□是□

否□

不適用□是□

否□一次性注射器一人一針一