嬰幼兒喘息和哮喘的早期治療

嬰幼兒喘息和哮喘的早期治療第1頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四嬰幼兒喘息發(fā)病率高喘息在嬰幼兒中是相當(dāng)常見的，大約25-30﹪的嬰兒發(fā)生過至少一次喘息，而到三歲之前，發(fā)生過喘息的比例則大約為40﹪.第2頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四嬰幼兒喘息有類似的喘息癥狀和體征，但有不同的病因常見病因少見病因罕見病因變態(tài)反應(yīng)支氣管肺發(fā)育不良梗阻性細(xì)支氣管炎哮喘或反應(yīng)性氣道病氣道異物吸入先天性血管發(fā)育異常胃食道返流充血性心力衰竭感染：毛細(xì)支氣管炎，支氣管炎，肺炎，上呼吸道感染囊性纖維化阻塞性呼吸睡眠暫停免疫缺陷病縱隔腫瘤原發(fā)性纖毛運(yùn)動(dòng)障礙氣管支氣管異常惡性腫瘤聲帶功能障礙嬰幼兒喘息的常見病因第3頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四嬰幼兒喘息的臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)反復(fù)發(fā)作性咳嗽和/或喘息喂養(yǎng)困難喂奶時(shí)喘鳴呼吸短促伴胸骨下凹陷夜間覺醒易疲勞第4頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四嬰幼兒喘息和哮喘嬰幼兒喘息和哮喘的特點(diǎn)為：患病率增長(zhǎng)最快喘息發(fā)生率最高就醫(yī)率最高-5歲以下受累有1300萬住院率-比其他兒童高3倍因喘息需門診≥300萬人次/年因喘息需急診57萬人次/年因喘息需處方＞870萬張/年76808488929600年英國(guó)每周新的哮喘病人數(shù)(每100,000一個(gè)年齡組)0–4歲5–14歲15歲180160140120100806040200第5頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四兒童喘息與感染密切相關(guān)研究顯示，在83例小于2歲的兒童毛細(xì)支氣管炎住院患兒中，繼發(fā)喘息者占很高的比例。喘息兒童的比例(%)58%76%0204060801001-2(n=83)2-3(n=76)年齡(歲)第6頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四RSV毛細(xì)支氣管炎可能與哮喘的進(jìn)展有關(guān)3%30%05101520253035RSV組

(n=47)對(duì)照組

(n=93)兒童在7.5歲時(shí)發(fā)生哮喘的比例(%)對(duì)140例兒童的研究顯示，嬰兒期曾經(jīng)感染過RSV的兒童在7.5歲時(shí)發(fā)生哮喘的比例明顯高于對(duì)照組。第7頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四嬰幼兒喘息的鑒別診斷在診斷嬰幼兒喘息時(shí)，應(yīng)特別注意鑒別胃食管返流、支氣管異物等可具有喘息、氣促或胸悶的疾病癥狀和體征可能的診斷進(jìn)一步評(píng)估與喂養(yǎng)相關(guān)，伴有咳嗽和嘔吐胃食道返流24小時(shí)PH監(jiān)測(cè)，鋇餐與體位變化相關(guān)氣管軟化，大血管異常血管造影，支氣管鏡，胸部X線，CT或MRI，心超頸部彎曲后加重，頸部伸展后減輕血管環(huán)血管造影，鋇餐，支氣管鏡，胸部X線，CT或MRI伴有復(fù)雜呼吸系統(tǒng)疾病，發(fā)育停滯囊性纖維化，免疫缺陷纖毛功能監(jiān)測(cè)，免疫功能，汗液氯化物檢測(cè)突發(fā)喘鳴伴窒息異物吸入支氣管鏡第8頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四是否伴有咳嗽，喘息癥狀是否突然出現(xiàn)是否與體位有關(guān)是否伴有復(fù)雜的呼吸系統(tǒng)疾病喘息出現(xiàn)的年齡喘息癥狀的特點(diǎn)和季節(jié)性喘息癥狀與喂養(yǎng)是否相關(guān)嬰幼兒喘息的診斷需綜合判斷結(jié)合病史、體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查進(jìn)行綜合判斷第9頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四嬰幼兒喘息的分類（GINA2007）第一類第二類第三類嬰幼兒暫時(shí)性喘息：喘息癥狀多發(fā)于3歲之前，多與早產(chǎn)和父母吸煙有關(guān)持續(xù)的早發(fā)性喘息（3歲前）：這類患兒有反復(fù)發(fā)生伴隨上呼吸道感染的喘息癥狀，不伴家族特征。癥狀可以持續(xù)到學(xué)齡前，其中很大部分患兒到12歲時(shí)癥狀仍然持續(xù)存在。病因通常與患兒2歲之前感染RSV或者在2-5歲間感染其他病毒有關(guān)。晚發(fā)性喘息/哮喘（3歲后）：這些患兒的癥狀在兒童期持續(xù)存在并直至成年，患兒通常有家族特征，伴有濕疹和哮喘的氣道病理改變。第10頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四嬰幼兒喘息的分類（我國(guó)2008）多見于早產(chǎn)兒和父母吸煙者，喘息主要因?yàn)榄h(huán)境因素導(dǎo)致肺的發(fā)育延遲所致，隨年齡增長(zhǎng)，肺發(fā)育逐漸成熟，大多是患兒在3歲后喘息逐漸消失有典型的特征背景，往往伴有濕疹，哮喘癥狀常遷延持續(xù)至成人期，氣道有典型哮喘病理特征。早期一過性喘息01早期起病的持續(xù)性喘息（3歲前）02遲發(fā)性喘息/哮喘表現(xiàn)為與急性呼吸道病毒感染相關(guān)的反復(fù)喘息，無特征表現(xiàn)，也無家族過敏史。一般持續(xù)至學(xué)齡期。部分患兒在12歲時(shí)仍有癥狀。03第11頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四嬰幼兒喘息應(yīng)早期干預(yù)關(guān)鍵哦由于80﹪以上哮喘開始于3歲前，具有肺功能損害的持續(xù)性哮喘，其肺功能損害往往開始于學(xué)齡期，因此，從喘息兒童中把可能發(fā)展為哮喘的患兒識(shí)別出來進(jìn)行有效的早期干預(yù)是必要的。盡管存在過度治療的可能性，但與使用抗生素相比，抗哮喘藥治療能明顯減輕學(xué)齡前兒童喘息發(fā)作的嚴(yán)重程度和縮短喘息時(shí)間。早期第12頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四為什么要早期預(yù)防媽媽時(shí)刻關(guān)注寶寶的健康哦！第13頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四嗜酸性細(xì)胞的改變?cè)谠缙诔霈F(xiàn)非哮喘患者哮喘患者嗜酸粒細(xì)胞數(shù)（每mm2）在哮喘臨床診斷之前，支氣管粘膜嗜酸粒細(xì)胞已經(jīng)顯著增加第14頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四哮喘的氣道重塑形成于早期在哮喘臨床診斷之前，已經(jīng)出現(xiàn)氣道重塑現(xiàn)象非哮喘患者哮喘患者上皮下網(wǎng)狀層厚度第15頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四兒童氣道重塑第16頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四早期的肺功能影響嬰幼兒肺功能降低與以后癥狀的持續(xù)發(fā)展有關(guān)0.550.670.821.001.221.491.822.232.723歲時(shí)測(cè)定的特異性氣道阻力（kPa/秒）00.10.20.30.40.50.60.70.80.915歲時(shí)喘息持續(xù)發(fā)生的概率第17頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四早發(fā)暫時(shí)性喘息對(duì)以后的肺功能影響

呼氣中段流速（FEF25-75）第18頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四早期暫時(shí)喘息對(duì)以后肺功能的影響6歲以前-曾經(jīng)發(fā)生喘息16歲時(shí)-肺功能仍顯著低于從未發(fā)生過喘息的人群嬰幼兒肺功能降低與以后癥狀的持續(xù)發(fā)展有關(guān)-88-86-84-82-80-78-76-74-72-70-68暫時(shí)早期喘息持續(xù)性喘息-87P=0.03-75P=0.02FEV1（ml）第19頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四兒童早期是哮喘發(fā)生發(fā)展的關(guān)鍵時(shí)期肺部快速生長(zhǎng)發(fā)育階段，易受環(huán)境因素?fù)p傷而發(fā)生慢性結(jié)構(gòu)改變，從而導(dǎo)致嚴(yán)重的持續(xù)性哮喘發(fā)生。氣道重構(gòu)始于哮喘早期哮喘預(yù)防應(yīng)從兒童早期開始防止哮喘發(fā)生阻斷哮喘于發(fā)病早期第20頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四如何早期預(yù)防治療寶寶的健康需要您的關(guān)懷！愛心之手捧起一片愛的天堂！第21頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四早期干預(yù)的措施

應(yīng)用吸入性糖皮質(zhì)激素白三烯調(diào)節(jié)劑的作用應(yīng)針對(duì)哮喘發(fā)生的危險(xiǎn)因素制訂早期干預(yù)措施，如積極控制環(huán)境污染、減少或避免父母吸煙、避免過敏原的暴露等第22頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四短程ICS治療對(duì)嬰幼兒喘息的作用這是1個(gè)單中心、隨機(jī)、雙盲、前瞻性、安慰機(jī)對(duì)照、持續(xù)3年對(duì)短程吸入激素治療對(duì)于嬰幼兒喘息的作用的研究。研究包括411名1個(gè)月大的喘息嬰兒，在第1次喘息發(fā)作時(shí)隨機(jī)分組，給予布地奈德（每天400μg）吸入或安慰劑，治療為期2周，此后每半年隨訪1次，跟蹤3年。結(jié)果顯示兩組之間無癥狀天數(shù)沒有顯著差別(P>0.05)。第23頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四長(zhǎng)期ICS對(duì)嬰幼兒喘息的作用（PEAK）P=0.006哮喘未發(fā)作時(shí)間比例（%）88.485.993.28682848688909294治療期(2年)觀察期(1年)安慰劑氟替卡松P=0.78第24頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四長(zhǎng)期ICS對(duì)嬰幼兒喘息的作用（IFWIN）5歲時(shí)對(duì)照組Flu組對(duì)照＋FluFlu組＋Flu目前有喘息34％45％61％62％被診斷為哮喘55％57％73％68％FEV1基礎(chǔ)值(L/s)1.041.051.031.00擴(kuò)張劑使用后的FEV1(L/s)1.141.141.111.09第25頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四對(duì)于激素使用的另外一些擔(dān)心身高的增長(zhǎng)（cm）13.719.912.619.210121416182022治療期（2年）2觀察期（1年）安慰劑氟替卡松P=0.008P<0.001長(zhǎng)期使用激素對(duì)于兒童身高發(fā)育的影響第26頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四白三烯調(diào)節(jié)劑的作用抑制氣道嗜酸粒細(xì)胞炎癥抑制炎癥介質(zhì)和細(xì)胞因子釋放降低呼出氣一氧化氮抑制氣道LTC4釋放改善肺功能，降低氣道的高反應(yīng)性抑制氣道重塑第27頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四順爾寧有效減少因感染誘發(fā)的哮喘（PREVIA）2.341.600123Montelukast4mg

(n=265)Placebo

(n=257)年發(fā)作率32%p0.001第28頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四順爾寧顯著減少感冒季節(jié)的發(fā)作（PREVIA）病人發(fā)作次數(shù)(%)冬春夏秋順爾寧4mg對(duì)照組月份(北半球)1月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月510015第29頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四順爾寧對(duì)于嬰幼兒喘息的作用順爾寧可顯著減少喘息的發(fā)作次數(shù)P=0.001氣道收縮發(fā)作次數(shù)00.511.522.533.54安慰劑孟魯司特治療前治療后P=0.067第30頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四順爾寧減輕病毒引起的氣道癥狀孟魯司特可顯著減少白天和夜間的癥狀白天和夜間無癥狀天數(shù)比例（%）051015202530安慰劑孟魯司特安慰劑孟魯司特P=0.015第31頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四順爾寧縮短病毒引起的氣道癥狀天數(shù)孟魯司特可顯著增加無癥狀天數(shù)051015202530安慰劑孟魯司特至發(fā)作時(shí)間（天數(shù)）P=0.044第32頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四短療程給予白三烯調(diào)節(jié)劑對(duì)

嬰幼兒間歇性哮喘的作用（Pre-Empt）孟魯司特可顯著減少醫(yī)療資源的占用個(gè)人急救醫(yī)療費(fèi)用（HRUs）228100130160190220250280安慰劑孟魯司特163P=0.00728.5%第33頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四短療程給予白三烯調(diào)節(jié)劑對(duì)

嬰幼兒間歇性哮喘的作用（Pre-Empt）孟魯司特可顯著縮短患兒的缺課時(shí)間患兒自學(xué)?；蛉胀兴毕瘯r(shí)間（天）55237300350400450500550600安慰劑孟魯司特349P<0.000137%第34頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四短療程給予白三烯調(diào)節(jié)劑對(duì)

嬰幼兒間歇性哮喘的作用（Pre-Empt）孟魯司特可顯著減少患兒家長(zhǎng)的誤工時(shí)間患兒家長(zhǎng)誤工時(shí)間比例（%）33.9%051015202530安慰劑孟魯司特37.0%P<0.000133%第35頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四總結(jié)嬰幼兒喘息和兒童哮喘密切相關(guān)，感染是嬰幼兒喘息和兒童哮喘發(fā)作的一個(gè)重要原因?qū)ο呶；純旱脑缙诟深A(yù)有重要的臨床意義糖皮質(zhì)激素在哮喘早期干預(yù)中的作用尚存爭(zhēng)議白三烯調(diào)節(jié)劑對(duì)哮喘的早期發(fā)展有一定的干預(yù)作用第36頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四順爾寧

加強(qiáng)哮喘控制，讓孩子開心家長(zhǎng)放心有效性改善白天及夜間哮喘癥狀，幫助患者保持活力優(yōu)越的耐受性使用時(shí)沒有那些與激素相關(guān)的潛在危險(xiǎn)方便性一天一片順應(yīng)性好第37頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四我們應(yīng)用的適應(yīng)癥－單獨(dú)應(yīng)用輕度持續(xù)哮喘高危嬰幼兒在呼吸道病毒感染后過敏性鼻炎反復(fù)咳嗽抗生素治療2周無效者嬰兒濕疹、特應(yīng)性皮炎、過敏性紫癜第38頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四我們應(yīng)用的適應(yīng)癥－聯(lián)合應(yīng)用部分、未控制者＋順爾寧第39頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四順爾寧—白三烯受體拮抗劑

順爾寧能保護(hù)哮喘病人運(yùn)動(dòng)性誘發(fā)的支氣管痙攣順爾寧能良好控制哮喘合并過敏性鼻炎順爾寧能良好控制阿斯匹林誘發(fā)型哮喘順爾寧抗炎效果與單用吸入激素相當(dāng)順爾寧與皮質(zhì)激素聯(lián)合用藥抗炎效果明顯優(yōu)于雙倍劑量的吸入激素的作用對(duì)于哮喘控制的作用同吸入激素與長(zhǎng)效β受體激動(dòng)劑聯(lián)合使用相似第40頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四順爾寧：一種白三烯受體拮抗劑白三烯受體拮抗劑是哮喘治療中的一項(xiàng)重大進(jìn)展順爾寧是這一領(lǐng)域中，第一個(gè)用于成人和小兒每天一次口服的制劑順爾寧提供了每日睡前一次口服的便利治療4mg櫻桃味的咀嚼片：2-5歲4mg顆粒劑：1-2歲5mg櫻桃味的咀嚼片：6-14歲10mg膜片：15歲及成人第41頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四病例分享王*9個(gè)月男三天前“感冒”、發(fā)熱；二天來咳嗽伴氣喘。體溫38度，鼻分泌物白粘液量多，咳嗽呈陣發(fā)性，咳后喘，以夜間明顯。既往有感冒、咳嗽、未喘過。家庭無吸煙者，其母有AR咽拭：RSV(+)(抗原）血RSVIgm(+)、IgG(-)查體重12kg、精神好、笑伴咳嗽、雙肺滿布喘音、心臟正常。濕疹、環(huán)禿。常規(guī)WBC5.8L45%M8%

第42頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四診斷：毛細(xì)支氣管炎治療：1.溴化異丙托品普米克令舒1.0mg3天后停用2.順爾寧