冠心病心絞痛授課

冠心病心絞痛授課教學(xué)目的

熟悉冠心病的分型；熟悉心絞痛的發(fā)病機(jī)理；掌握各型心絞痛的特點(diǎn)及治療。2020/11/32

冠心病—定義冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病（Coronaryatheroscleroticheartdisease）

是指冠狀動(dòng)脈粥樣硬化使血管腔狹窄或阻塞，導(dǎo)致心肌缺血、缺氧而引起的心臟病，它和冠狀動(dòng)脈功能性改變一起，統(tǒng)稱冠狀動(dòng)脈性心臟病，簡(jiǎn)稱冠心病，也稱缺血性心臟病。2020/11/33

冠心病分型急性冠脈綜合征（acutecoronarysyndrome，ACS）

不穩(wěn)定型心絞痛非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）ST段抬高型心肌梗死（STEMI）冠心病猝死慢性冠脈病（chroniccoronaryarterydisease，CAD）或慢性缺血綜合征（chronicischemicsyndrome，CIS）穩(wěn)定型心絞痛冠脈正常的心絞痛無(wú)癥狀性心肌缺血缺血性心力衰竭2020/11/34急性冠脈綜合征acuteanginapectoris，ACS◆定義：是由于冠狀動(dòng)脈內(nèi)粥樣斑快破裂、表面破潰或出現(xiàn)裂紋，繼發(fā)出血和血栓形成，導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈完全性或不完全性阻塞所致。◆共同的病理基礎(chǔ)——不穩(wěn)定的粥樣斑塊，與管腔的狹窄程度無(wú)相關(guān)性(穩(wěn)定型心絞痛的冠脈病變?yōu)榉€(wěn)定的粥樣硬化斑塊)2020/11/352020/11/36分類：

★穩(wěn)定型心絞痛

（stableanginapectoris,SAP)

★不穩(wěn)定型心絞痛

（unstableanginapectoris,UAP)心絞痛

anginapectoris2020/11/37穩(wěn)定型心絞痛

stableanginapectoris2020/11/38定義穩(wěn)定型心絞痛（stableanginapectoris）

是冠狀動(dòng)脈固定性嚴(yán)重狹窄的基礎(chǔ)上，由于心肌負(fù)荷的增加引起心肌急劇的、暫時(shí)的缺血與缺氧的臨床綜合征。2020/11/39誘因

勞累情緒激動(dòng)飽食受寒陰雨天氣急性循環(huán)衰竭等2020/11/310發(fā)病機(jī)制機(jī)制：心肌氧供與氧耗失衡（氧供、氧耗）氧供：冠脈直徑----冠脈狹窄→氧供↓氧耗：心肌收縮力、張力、心率；心率X收縮壓疼痛產(chǎn)生機(jī)制：無(wú)氧代謝產(chǎn)物（乳酸、多肽類物質(zhì)）刺激心臟內(nèi)植物神經(jīng)的傳入纖維末鞘，經(jīng)胸交感神經(jīng)節(jié)→大腦2020/11/311心絞痛冠脈供血心肌耗氧心率加快心肌張力增加心肌收縮力加強(qiáng)循環(huán)血量減少冠脈狹窄固定冠脈痙攣2020/11/312

病理解剖冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果：

★1、2、3支病變>70%各占25%左右；★左主干病變5~10%；

★無(wú)顯著病變15%冠狀動(dòng)脈痙攣小動(dòng)脈病變血紅蛋白與氧的離解異常交感神經(jīng)過(guò)度活動(dòng)兒茶酚胺分泌過(guò)多等2020/11/313

病理生理▲心絞痛發(fā)作之前，常有血壓增高、心率增快、肺動(dòng)脈壓和肺毛細(xì)血管壓增高的變化，反應(yīng)心臟和肺的順應(yīng)性降低?！慕g痛發(fā)作時(shí)可有左室收縮和舒張功能障礙。2020/11/314

臨床表現(xiàn)（一）癥狀：

以發(fā)作性胸痛為主要臨床表現(xiàn)。心絞痛疼痛的特點(diǎn)：§部位§性質(zhì)

§誘因§持續(xù)時(shí)間§緩解方式2020/11/315

臨床表現(xiàn)（二）體征:

平時(shí)一般無(wú)異常體征，發(fā)作時(shí)常有血壓升高、心率增快、表情焦慮、皮膚出冷汗，偶有奔馬律、心尖部收縮期雜音（乳頭肌缺血導(dǎo)致功能失調(diào)引起二尖瓣關(guān)閉不全所致）等。2020/11/316心絞痛分級(jí)根據(jù)加拿大心血管病學(xué)會(huì)分類分級(jí)：Ⅰ級(jí)：極強(qiáng)體力活動(dòng)時(shí)發(fā)生心絞痛Ⅱ級(jí)：較強(qiáng)體力活動(dòng)時(shí)發(fā)生心絞痛Ⅲ級(jí)：一般體力活動(dòng)時(shí)發(fā)生心絞痛Ⅳ級(jí)：靜息狀態(tài)下可發(fā)生心絞痛2020/11/317實(shí)驗(yàn)室和其他檢查★心臟x線檢查★ECG檢查是發(fā)現(xiàn)心肌缺血、診斷心絞痛最常用的檢查方法。1、靜息ECG2、心絞痛發(fā)作時(shí)ECG3、ECG負(fù)荷實(shí)驗(yàn)4、Holter2020/11/318穩(wěn)定型心絞痛發(fā)作時(shí)心電圖2020/11/319運(yùn)動(dòng)心電圖運(yùn)動(dòng)前運(yùn)動(dòng)中運(yùn)動(dòng)后2020/11/320實(shí)驗(yàn)室和其他檢查★放射性核素檢查

1、201TI-心肌顯像或兼作負(fù)荷實(shí)驗(yàn)2、

放射性核素心腔造影3、正電子發(fā)射斷層心肌顯像（PET）2020/11/321實(shí)驗(yàn)室和其他檢查★冠狀動(dòng)脈造影

◆主要指征：1.對(duì)內(nèi)科治療中心絞痛仍較重者，明確動(dòng)脈病變情況以考慮介入性治療或CABG；2.胸痛似心絞痛而不能確診者。3.中老年患者心臟增大、心力衰竭、心律失常、疑有冠心病而無(wú)創(chuàng)檢查未能確診者。

◆一般管腔直徑減少70-75%以上會(huì)嚴(yán)重影響血供2020/11/322實(shí)驗(yàn)室和其他檢查★其他檢查

二維超聲心動(dòng)圖冠狀動(dòng)脈內(nèi)超聲顯像血管鏡檢查等2020/11/323診斷根據(jù)典型的發(fā)作特點(diǎn)和體征、緩解方式、結(jié)合年齡和存在冠心病易患因素除外其他原因所致的心絞痛，一般即可建立診斷；發(fā)作時(shí)ECG出現(xiàn)陽(yáng)性變化或負(fù)荷試驗(yàn)誘致心絞痛發(fā)作時(shí)亦可確診；診斷有困難者可考慮行放射性核素檢查和冠脈造影。2020/11/324鑒別診斷急性心肌梗死其他疾病引起心絞痛肋間神經(jīng)痛心臟神經(jīng)癥不典型疼痛2020/11/325預(yù)后決定預(yù)后的主要因素為:

◆冠狀動(dòng)脈病變范圍◆心功能2020/11/326防治預(yù)防動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生和治療已存在的動(dòng)脈粥樣硬化。治療原則：改善冠狀動(dòng)脈的血供、減輕心肌的氧耗、治療動(dòng)脈粥樣硬化。2020/11/327冠脈供血心肌耗氧心率加快心肌張力增加心肌收縮力加強(qiáng)循環(huán)血量減少冠脈狹窄固定冠脈痙攣心絞痛的治療β受體阻滯劑(B)硝酸酯(C)地爾硫卓類鈣拮抗劑介入或手術(shù)治療2020/11/328發(fā)作時(shí)的治療（一）休息（二）藥物治療主要用作用較快的硝酸酯制劑硝酸甘油、硝酸異山梨酯、亞硝酸異戊酯等，同時(shí)可考慮加用鎮(zhèn)靜藥。2020/11/329緩解期的治療（一）一般治療（二）藥物治療1、硝酸酯制劑2、β受體阻制劑3、鈣通道阻制劑4、曲美他嗪5、中醫(yī)中藥及其他治療2020/11/330緩解期的治療◆β受體阻制劑治療心絞痛的機(jī)理：1.阻斷擬交感胺類對(duì)心率和心收縮力受體的刺激作用,減慢心率、降低血壓,減低心肌收縮力和氧耗量；2.減低運(yùn)動(dòng)時(shí)血流動(dòng)力的反應(yīng)，使在同一運(yùn)動(dòng)量水平上心肌氧耗量減少；3.使非缺血區(qū)心肌小動(dòng)脈縮小,增加缺血區(qū)血液灌注。

2020/11/331緩解期的治療◆β受體阻制劑應(yīng)用注意事項(xiàng)：1.本藥與硝酸酯制劑有協(xié)同作用，合用時(shí)劑量應(yīng)偏小，初始劑量注意減少，以免引起體位性低血壓等副作用；2.停藥時(shí)應(yīng)逐步減量；3.低血壓、急性心衰或慢性心衰急性加重期、支氣管哮喘、心動(dòng)過(guò)緩、Ⅱ度及以上AVB者慎用或不用。2020/11/332緩解期的治療◆鈣通道阻制劑治療變異型心絞痛的首選藥物。治療心絞痛的機(jī)理：1.抑制心肌收縮，減少心肌氧耗；2.擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈,解除冠脈痙攣,改善心內(nèi)膜下血供;3.擴(kuò)張周圍血管降低動(dòng)脈壓，減輕心臟負(fù)荷；4.降低血粘度,抗血小板聚集,改善心肌的微循環(huán)。常用制劑：維拉帕米、硝苯地平、地爾硫卓等2020/11/333緩解期的治療◆鈣通道阻制劑應(yīng)用注意事項(xiàng)：1.心動(dòng)過(guò)緩及心功能不全者慎用；2.維拉帕米、地爾硫卓與β受體阻制劑合用時(shí)有過(guò)度抑制心臟的危險(xiǎn)；3.停藥時(shí)應(yīng)逐漸減量然后停服，以免發(fā)生冠脈痙攣。2020/11/334緩解期的治療（三）介入治療2020/11/335緩解期的治療（四）外科手術(shù)治療

◆主要是施行主動(dòng)脈-冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù)。◆手術(shù)適應(yīng)癥2020/11/336緩解期的治療（五）運(yùn)動(dòng)鍛煉2020/11/337不穩(wěn)定型心絞痛

(Unstableanginapectoris,UA)2020/11/338不穩(wěn)定型心絞痛◆不穩(wěn)定型心絞痛：勞力性心絞痛以外的缺血性胸痛。◆發(fā)病機(jī)制:不穩(wěn)定斑塊繼發(fā)病理改變

§斑塊內(nèi)出血

§斑塊纖維帽出現(xiàn)裂痕

§表面有血小板聚集

§刺激冠狀動(dòng)脈痙攣可因勞力負(fù)荷誘發(fā)，但勞力負(fù)荷終止后胸痛不能緩解。2020/11/339不穩(wěn)定型心絞痛臨床表現(xiàn)：胸痛的部位、性質(zhì)與穩(wěn)定型心絞痛似。特點(diǎn)（臨床類型）：1.原為SAP，1月內(nèi)胸痛發(fā)作的頻率、程度、持續(xù)時(shí)間及誘發(fā)因素發(fā)生變化，硝酸類藥物緩解作用減弱。2.1月內(nèi)新發(fā)生的心絞痛，并因輕微的活動(dòng)所誘發(fā)。3.休息狀態(tài)下發(fā)作心絞痛或輕微活動(dòng)即可誘發(fā)，及變異型心絞痛。2020/11/340不穩(wěn)定型心絞痛的臨床危險(xiǎn)分層心絞痛類型發(fā)作時(shí)ST段下降幅度（mm）持續(xù)時(shí)間（min）

TnI或TnT低危組初發(fā)、惡化勞力型，無(wú)靜息時(shí)發(fā)作≤1＜20正常中危組A：1個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)的靜息心絞痛，但48小時(shí)內(nèi)無(wú)發(fā)作者＞1＜20正?；駼:梗死后心絞痛輕度升高高危組A:48h內(nèi)反復(fù)發(fā)作心絞痛＞1＞20升高B:梗死后心絞痛2020/11/341

UA治療1.一般處理:休息、監(jiān)護(hù)、吸氧、他汀類藥物（不論血脂是否增高）等2.緩解疼痛

◆硝酸酯類藥物的應(yīng)用：◆如無(wú)禁忌癥及早加用β受體阻制劑。

◆硝酸酯類藥物療效不好或不能用β受體阻制劑者可用非二氫吡啶類鈣拮抗劑。

◆變異型心絞痛首選鈣拮抗劑。2020/11/342

UA治療3.抗栓（凝）—（抗栓不溶栓）UA的根本治療阿司匹林、氯吡格雷及肝素（低分子量肝素）4.病情嚴(yán)重，保守治療療效不佳者，可選用急診PCI治療。5.緩解期治療：抗血小板治療、β－受體阻滯劑、控制血脂、控制血壓、控制血糖等。2020/11/343溶栓有害的原因UA和NSTEMI者僅40％有血栓，溶栓治療并不改善冠脈灌注，反使病人有出血危險(xiǎn)；溶栓劑產(chǎn)生纖溶酶，在溶解血栓的同時(shí)使血栓周圍凝血酶暴露，溶栓劑的促凝血作用可使非完全堵塞的血栓變成完全堵塞的血栓，使心肌梗死的發(fā)生率增加；斑塊內(nèi)出血，加重冠狀動(dòng)