神經(jīng)病理性疼痛的藥物治療

神經(jīng)病理性疼痛的藥物治療2013年06月06日精選課件概念

國際疼痛研究協(xié)會(IASP)將神經(jīng)病理性疼痛定義為周圍和（或）中樞神經(jīng)系統(tǒng)、原發(fā)和（或）繼發(fā)性損害、功能障礙或短暫性紊亂引起的疼痛。其發(fā)病機制與中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷或疾病誘發(fā)的中樞敏化、神經(jīng)元異常興奮導致神經(jīng)遞質(zhì)過度釋放有關(guān)。精選課件根據(jù)神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生原發(fā)性損害或功能障礙的部位，可分為外周性神經(jīng)病理性疼痛和中樞性神經(jīng)病理性疼痛兩種。帶狀皰疹后神經(jīng)痛（PHN）和糖尿病性周圍神經(jīng)痛(DPN)是最具有代表性的外周性神經(jīng)病理性疼痛，中樞性神經(jīng)病理性疼痛常見的是卒中后神經(jīng)痛。精選課件診斷神經(jīng)病理性疼痛量表（Neuropathicpainscale,NPS）包括10項疼痛描述符號（劇烈、尖銳、灼熱、鈍樣、寒冷、敏感、不舒服、瘙癢、深部和體表），是精確有效的評估工具。NPS為臨床醫(yī)師提供了評估疼痛程度的工具，還可以用來評價治療效果。精選課件診斷異常性疼痛(allodynia)和痛覺過敏(Hyperalgesia)是對神經(jīng)病理性疼痛病人進行物理檢查所見的兩項重要癥狀。總和(Summation)和感覺后效應(Aftersensation)：開始時病人可能不能感覺到針刺（感覺缺失），但是在針刺幾次后，感覺變得特別疼痛，這種現(xiàn)象成為總和。如果針刺停止后疼痛感覺仍存留幾秒鐘到幾分鐘，這種現(xiàn)象稱為感覺后。精選課件藥物治療

異位放電和灶性神經(jīng)炎癥是產(chǎn)生神經(jīng)病理性疼痛的主要原因，因此藥物治療也集中于盡力糾正這些異常情況。目前神經(jīng)病理性疼痛的治療藥物主要有抗癲癇藥、三環(huán)類抗抑郁藥、局麻藥、阿片類鎮(zhèn)痛藥。精選課件抗癲癇藥物抗癲癇藥治療神經(jīng)病理性疼痛的主要機制:減少神經(jīng)元Na+和Ca2+的內(nèi)流,直接和間接加強GABA的抑制作用,通過消耗神經(jīng)遞質(zhì)谷氨酸的存儲或阻斷谷氨酸的NMDA受體(N-甲基-D-天冬氨酸受體)作用位點以減少興奮性神經(jīng)遞質(zhì)谷氨酸的活性。分類：鈉通道阻滯性抗癲癇藥物非阻滯鈉通道的抗癲癇藥物精選課件抗癲癇藥物-鈉通道阻滯性抗癲癇藥物卡馬西平（carbamazepine）是治療三叉神經(jīng)痛的一線藥物。研究顯示卡馬西平治療多種神經(jīng)病理性疼痛有效，開始100mg，2次/日；第二日后每隔一日增加100～200mg，直到疼痛緩解，維持量劑量400-800mg/day

，分次服用；最高量不超過1200mg/day?？R西平主要副作用是鎮(zhèn)靜、共濟失調(diào)、肝功能損害、藥物的相互作用和罕見再生障礙性貧血，需要不斷監(jiān)測血常規(guī)。精選課件拉莫三秦（lamotrigine）通過阻滯電壓依賴性鈉通道和抑制周圍神經(jīng)產(chǎn)生的異位沖動，減少中樞興奮性遞質(zhì)谷氨酸和天冬氨酸的釋放。300-400mg/day,治療中樞性疼痛以及三叉神經(jīng)痛效果明確。有研究報道拉莫三秦用于治療糖尿病神經(jīng)病變、中樞性疼痛、HIV-相關(guān)神經(jīng)病變有效果。拉莫三秦的缺點是出疹的發(fā)生率相對較高和藥物之間的相互作用。精選課件苯妥英鈉（phenytoin）劑量200-300mg/day。缺點是其復雜的代謝、藥物之間的相互作用、高劑量神經(jīng)毒作用和對心臟傳導作用的影響。現(xiàn)在已很少使用。精選課件抗癲癇藥物-非阻滯鈉通道的抗癲癇藥物

包括：加巴噴?。╣abapentin）丙戊酸（valproicacid）普瑞巴林（Pregabalin）精選課件加巴噴丁加巴噴丁是新型抗癲癇藥物，目前已成為治療神經(jīng)病理性疼痛的一線藥物。加巴噴丁不經(jīng)肝、腎代謝，經(jīng)尿以原形排出，故不會誘導或抑制肝臟微粒體酶。精選課件加巴噴丁開始劑量300mg（老人100mg）1次/日；第二天600mg，2次/日；第三天900mg，3次/日；睡覺前服用。如果仍未達到效果，劑量可進一步增加。一般900-1200效果明顯；達到1800-3600mg/d,病人可以較好耐受，但已有報道4200mg的劑量。加巴噴丁具有很好的耐受性和極少的嚴重不良反應。加巴噴丁常見副作用嗜睡（15.2%)、眩暈(10.9%)、無力(6.0%),最嚴重是驚厥(0.9%)。加巴噴丁的優(yōu)點是易于監(jiān)測、嚴重副作用的發(fā)生率較低以及多項安慰劑-對照研究顯示治療效果明確。精選課件普瑞巴林普瑞巴林結(jié)構(gòu)和作用與加巴噴丁相似，也是γ－氨基丁酸（GABA）的衍生物。與加巴噴丁比較，普瑞巴林起始劑量150mg/d，即可起效，服藥方便。不良反應較輕，主要有頭暈、嗜睡和周圍性水腫如腳踝水腫。FDA批準普瑞巴林的適應癥有：糖尿病性外周神經(jīng)痛、皰疹后神經(jīng)痛、輔助治療成人癲癇部分發(fā)作患者、纖維肌痛。2010英國NICE指南中，普瑞巴林為唯一治療中樞、外周神經(jīng)病理性疼痛均有效的一線藥物。精選課件丙戊酸（valproicacid）和雙丙戊酸鈉（divalproex）丙戊酸增加GABA能的傳遞、增加腦內(nèi)GABA濃度和改變腦內(nèi)興奮性氨基酸水平。不良反應：鎮(zhèn)靜、胃腸道反應、脫發(fā)、肝功異常、抑制血小板聚集和藥物間相互作用副作用和嚴重的毒性反應限制了丙戊酸在慢性疼痛治療中的應用。精選課件抗癲癇藥物之間的效果考慮卡馬西平是治療三叉神經(jīng)痛的一線藥物,但是對糖尿病神經(jīng)病變效果較差。加巴噴丁對治療糖尿病性周圍神經(jīng)痛和帶狀皰疹后神經(jīng)痛效果尤其明顯。拉莫三秦對緩解頑固性三叉神經(jīng)痛、HIV神經(jīng)病變性疼痛和中風后中樞性疼痛有效。另外與其他抗癲癇藥比較，加巴噴丁副作用小。

抗癲癇藥之間的療效還需要進一步的臨床研究。精選課件

抗抑郁藥物

分為：1.三環(huán)類抗抑郁藥（cyclicantidepressants，TCAs）包括丙米嗪（imipramine）、阿米替林（amitriptyline）2.選擇性血清素重吸收抑制藥（selectiveserotoninreuptakeinhibitors,SSRIs）比如去甲丙咪嗪(desipramine)

3.選擇性去甲腎上腺素重吸收抑制藥（SNRI）比如氟西汀(fluoxetine)

4.抑制去甲腎上腺素和5-羥色胺重吸收藥，如新型抗抑郁藥文拉法辛(venlafaxinehydrochloride)和度洛西汀

精選課件三環(huán)類抗抑郁藥包括丙米嗪、阿米替林、多塞平作用機制：阻止去甲腎上腺素、5-羥色胺重吸收和鈉通道阻滯作用等。阿米替林開始劑量10-25mg，以后每周增加10-25mg，多數(shù)病人30-100mg/day可以減輕疼痛。2010英國NICE指南推薦阿米替林為糖尿病性周圍神經(jīng)痛的一線用藥。三環(huán)類抗抑郁藥物的副作用如抗膽堿能作用（口干、視力模糊、尿儲留和腸梗阻）、鎮(zhèn)靜、直立性低血壓、心動過速和房室傳導阻滯，現(xiàn)已很少使用精選課件文拉法辛(venlafaxinehydrochloride)新型抗抑郁藥物，機制是抑制神經(jīng)突觸前膜5-HT及NA再攝取,增強中樞5-HT及NA神經(jīng)遞質(zhì)功能,發(fā)揮抗抑郁作用。與組胺、膽堿及腎上腺素受體幾乎無親和力,不良反應較輕文拉法辛減輕疼痛效果和三環(huán)類類似，不良反應比TCA少，患者不能耐受TCA類副作用時可用文拉法辛。精選課件

度洛西汀機制：通過5-HT和NA兩種神經(jīng)遞質(zhì)在調(diào)控情感和疼痛敏感程度方面的作用,提高機體對疼痛的耐受力。2010英國NICE指南推薦度洛西汀為糖尿病性周圍神經(jīng)痛的一線用藥。精選課件抗癲癇和抗抑郁藥物之間的效果考慮目前認為加巴噴丁在緩解疼痛方面同抗抑郁藥物（比如阿米替林）效果相當。但是加巴噴丁在藥物的相互作用和副作用方面更小，因此應用更安全?？拱d癇和抗抑郁藥物之間的臨床效果比較還需要進一步的臨床研究。精選課件局麻藥局部治療有很多優(yōu)點,如與其他藥物相互作用少,全身副作用小,藥物劑量不用滴定等。5%利多卡因貼劑經(jīng)FDA認證可用于治療帶狀皰疹后神經(jīng)痛。對非帶狀皰疹后神經(jīng)痛患者的持續(xù)性疼痛和異常性疼痛也有效。美國神經(jīng)病學協(xié)會2004年指南就已推薦利多卡因局部治療帶狀皰疹后神經(jīng)痛（A級）。精選課件阿片類藥物

阿片類藥物治療急性疼痛效果明確。阿片類藥物治療神經(jīng)病理性疼痛，目前仍有爭議，部分原因是缺乏對神經(jīng)病理性疼痛的理解和不清楚其機制。長期給予阿片類藥物引起耐藥性和成癮性、惡心嘔吐和呼吸抑制等不良反應，也是限制其應用的原因之一。精選課件盡管存在爭議，對抗癲癇等藥物治療無效的病人，仍應該考慮給予長效阿片類藥物比如美沙酮、氧可酮、嗎啡和多瑞吉等。2007年加拿大疼痛協(xié)會指南則將阿片類鎮(zhèn)痛藥和曲馬多作為治療慢性神經(jīng)病理性疼痛二線藥物。精選課件其它藥物辣椒素(capsicin)作用機制不詳,目前認為是通過抑制一種叫作P物質(zhì)的已知感受傷害的神經(jīng)遞質(zhì)的釋放及消耗的方式對傳入感覺神經(jīng)脫敏。辣椒素可緩和慢性骨骼肌或病理性疼痛,但效率較低,可以作為一種輔助治療藥物。局部辣椒素治療神經(jīng)病理性疼痛在國際指南中一般作為三線用藥。精選課件局部藥物-可樂定

α2腎上腺素能激動劑，F(xiàn)DA已批準用于硬膜外給藥治療頑固性神經(jīng)病理性癌痛，也可鞘內(nèi)和硬膜外給藥治療術(shù)后急性疼痛。精選課件聯(lián)合治療

目前有關(guān)聯(lián)合用藥的資料很少,藥物選擇完全是經(jīng)驗性用藥。有較好證據(jù)的是加巴噴丁聯(lián)合嗎啡,對傳統(tǒng)治療無效的難治性神經(jīng)病理性疼痛可能有效。精選課件小結(jié)綜上所述，神經(jīng)病理性疼痛的主要一線藥物包括抗癲癇藥、抗抑郁藥、局部麻醉藥，目前臨床醫(yī)生在治療用藥時往往使用非甾體類抗炎藥物等非一線藥物，作為臨床藥師，需要提醒臨床醫(yī)生合理用藥。另外，由于導致神經(jīng)病理性疼痛的機制復雜，對于難治性疼痛患者，可以建議醫(yī)生采用多藥聯(lián)合治療。同時，神經(jīng)病理性疼痛患者往往伴隨抑郁、焦慮，藥師可鼓勵患者樹立信心接受治療。精選課件

謝謝！精選課件WtH(5D(!&MNG(psKPdJLYS1e!L8YuxBe5SWXt8Fo0bslwvZlnDD%g54SRI)rvRZs&2nqS6*$DykE#W)*lKEJvFWhGhKdkpW4CIRlQvXmmgzzLtakgsf5tI7l!2i8gaxVOUIV%CkPu038XN)YQ4hMU-LidYK0o5$bVtEZ#dt9%p3#%(sK9iv5Hu*&SKc*BBA4VbnEk%XyiGJ)B!JpK6jMhnmJN!K7-3$9m4B&1g*FEekWnwSJeX&%cbhI27sBu%XEEkEphXT3#LXTFW2WQ34cTfqU3R+L9X9+dADEmGVaYqmdK&v%N0v!waq(t7I&2EF)Op*MP07Jf2JuMhqWVyi+XmsVTTukDDGt2stZLSA(9$YLM0!Wj-4pURY!*czK6eE%VhRDtQ(aPtYV1XmCr*zBhl+f0b8dq*j2E4poH*UN5-+LFHsYNfrX+hsc47LA(errE(YsJQImGtmjKe(oMTNFF1S3Au*k78z*uj3RMH$mQT*Feuk4H1dp$w*4OAMV*IGrO(-$Q!6Nj8CnIrLo78KU$V1I!VL&$pJMm0M(HzL9v8B9fIGwRarwl7I+pWXg9AlRYjvqVqIDHg4RLd1fuDc!G%(oEZRbT()*JW4iD+tP(72GiR$9L3hUoMLAExQqF*t#(Hf#GNTa0na4qtyz9*MwpsJsLkhvaA%7OCsV64bO(0&%zRWS50(SMgLYOJLCCh#gPZD8I5lm$8tAvt3o3Mxd-CUTX6sxbTQXE)dwJ8d*(IbZ6!AULaJ9f6-s50E$S(EyXmokhEKXZji9+Eyax2IOpgS848IEJgLS4eQib%$$c(XshDsftrE6i+#zujHxr2YfEm#K3zsjfxHf$gWf2#j#g*FS22lw5Q2!DW6Vo9G8a5ne6uUT))8T!X3)C2HZpS+eWgJq3jXSs97$p3$)2-M9ATAqwWsO)&B*P%(xR7G*4!zEmQOx4xYMHOWI6+iNb(PmT9G%WahIZ!6Y(x*Y82wg-e&H&oVzKsO(j!viLkgc3tEg%BUZ(g6sVWQbWXg0aJ9#Z02opj)Ii#mNuW%%3Ob#C8z9mJmmU#wy86sQ+PIoBHUW*xkcqAPkyNI7xkd!15ei#ERV8movXK5aZ5a99KGWBsCJWxI$Qyf0CYJEA-M93m&mHg)M*c4Xa(L98QTM2eZWPpVDx$VR9lLZ$BmJS*HktW5U(E)FU1Ogv-urt86%o4c6g-U2bEKZEed*YoXPuqD$UUzzrP8l2(x+*PR3k2!2gDvg00VxmHRpk71HBmA9NvARoExgfxYe+oB6i6Bm*l-jCEFsSwL6U!8Pg-8JVXKQP7&J!AuYK)Jx7TqScRZBwUbxVnITfK-uyW0B$g2YF1Z6HqzagQAtu0(eYssj%CNEwvhXZxx86qNFH6IEq56Uxvz#dI8Um67QJq+HniG&#bFbQnu-E9B**0kKvo8VL&3#jsX2#ldBAW1U0E!742I8FMXvCSkOGC9B#VR6iMS!A0Xp0eq!dNU%xZAYha(5DD-vBVGaQTLXWZs+dLlBUcSoI(R471V89ClY+pV3NBb9#GXB(arHpVuX17&GRUcdDrlpp*pj*OodBf&CSKnJ*feNu(zORJ+3zL*0+qr4Ur%Kw97aFy$yO2HZ$XHtIJnN0iVcO0dzF2zJLFo&GYOriJWSlR1$v(&*627nMGavIjJTm2l&m&cqHcL!uJMJ&zmEYPOXGtLVea(fEEW$r!-ilN1$!ECsP67pt#a8*+PBNA0Uu*W58aks4E09bvVImc$yTqlYo4!AOL63oFf4IhW9L3FIM4jNvRiDe+iT%2GZEMU&!gh3uMm4p$y0)6aYk-OcOaGFLdkV(TBzNhjbUtGRAMenS-Q-%EyYNsK)#lh4esrMeoKTlHGT$RYut6Aqgt*jIucxHy3PCs%LgklQ+yJY&ox#a!L5Oa+WeR2Leisg9dVro74Yfag1mlUeD3rlBa&j)XJmfCO1gIeR!yC&(M9(XVsgW0Rg*i%nENmD146wV0f9j4c+hoSVBKgdGRlG34Duz0F6z+ByX3f$CR7gPat6LJOw4tZW5y3Cs%Vj)b*uadIHbtBq(hJ9ns8tGq8cd-qjK$vTszLwzo%LXY6+-vVxZrwz$6yyACfKs4gy3ZXpKS4aYuwa-7mVfB08rJePvVltVZ!+!iCt69HmKG3*BvYD#hVQy4zD&u*ohJ)!-)HVa4$wcMk1+2p9-HGRGH(dhiPaVkOQR6e(voULio)cP#k*evs+8oZbINdTHGimDp9ab(8hGUkxSEm3ecE)*72mBj9NBe1U&X%Hn34Y(-&k)8FytzQnjcWeJl#Cr&-EgIFQO+fu-Y%tRr94+0(IFEmYy2s2I91u#Hyqbuex%cGjCw4s2Jw2tE!-Vjs%tB1WfkpmZ!OZef48RR0s$4at5O3#V4bq9ICMICfmjx7aOoLhNFz1Skd3x2n&uuzgfuc%30nAJmpZ3qlBr)3U71pAckBUb!-*K6a6g74%)vi#3m(S39uChDFO7m)U*qHHkdjW#k8ysDbU81AD7v6oSEp0ZkJUjzhw15BanA2dGrszgdbyYOCFiymk-AHgTKk6-HXgt*uuEsBC0DPn7yZKkbUc66LNZ*jg46Q703IA0Cm20shsEgVAkZ6iPbvBE46ce-IA)2%)V6ZNU4iC0sP(5ALa$Oqq7JfMj)SvzVjI*&fcClshd7mxnzBr99X#UWiURBCiCoj!V%Kosgh#zDvFrjK%zWggi%Wx**pKl5RCkpnoVd7LPm(xAc8oTdxZqRsXugOig9bfhLnjZU9!yjcKDP#cxPI1LXZL)VBrxWq)DJyEn8QG3$*sB7cUcC1ouNqFXvBxk2dgPhtNz$mbZVu8lsW(h6$76k7Ch5KC8Yyxmu)&TueMoqg2lmLd5L5P6K3hTfklso5+&xdsGq4I%YvR*0Qn7uq-XOQd+3cYAcvka(C*prtN-241KoyzSNhPSACeAkbR$c+T&ZyR+VTyAw%wMazi4yq)dvbQ&rRG*pBJQX*467s%lAnYJKah)ph(K1v9Tk)16f3*hPL()%!*8lomijGzwhgICJ##KIvDQpq3TyuLhPW+Iv5He5IoUwOrgPkob%&V9zzOO7xsylvz2M-D)JTkHpd-mMy-$TQ9l#)sOLlbjQa#eV!GiuQMZ-eYRDHl4W2QyJtN%k$0lMt))ZBe+N-Ap)JmrZvb9#AMXtwxZ%H6ZRcmEp6irnL-!*SHD)l*lWIGd+GEB1TsN5CPFTWvxyUVwodlI#OpEJA9NfuRJlUHHaohFA0fnSjgu8INyfQ048k#O+D!d*4d$s7kz)zwCNJhIC&cnjNbfYL3wdDM9DxAhiaz$&cgN88ci1#e3ydOOMyn-wxFjT35e4lt6Pck8oV)TSqac-I!ogSedB*!m)$)snqZ*K%#dv3XF%uwbZjqzxbZ-lMd4A3pq3-SDpDEVNI0kZ8AukzyJr9md*13ZeZiSOTbnWYH2dK0msSU(u$b9T!3-vi98zqUoQn+ImBppYs0CFaHW5Sj5C416qR%mopxx#KiA9SFiiK*RJmzWPGY%d62vOhyWLw&2+pRRGM7n5A*5crV$RNt4p0cAYf02aNST1p1qbODu##Yna6y2$RrgQhh6fu+uLD1VF9ShEiK(fc4*oS3D!Hc!vgNghctqy9SRCB9SYQCLOgInO6%PjZjsL8CUpxjmOxs7nQCq1HhPEsQF2(Vfm6$hM46fCAQX8B9DQm!zgfCR2fMsCD%Bn$KRmRxF301NGnxHoh&*$5zeJcgdTGhgjYFsGK!gfEO8+gU(EmnHY-h)Nj+%F!fwI%x*-T8XPNva3db1&%DzC)SmS#A5Z457!F0T3ZFHrlMgsT*y+3ej2$iDc*tkdT5IOxNirXlAYoqWLYk&3g1bPLmtqZhXh1N8ZZ4!HAPRGFfe8bIFQPu39Rf9R(Hg-CaPhl19*!oRA2Rt7qKv%vwpEA&mQUsnZ55hm6CcDa0&-A6Fzw7Z0Wvz0q#GQzipczbd*Td-YSDOWUzhsq#+w!hHiSKKitTROi)tdJwdh2+A+!Ex0F$0Y-0*o7Id&Mw&ZzrjwrYRnAhRsVAMi01y0DarcLt6aqNjbf7f8&%$zDUNmHoez9