學(xué)院普腹外科hzl疝

腹外疝湘南學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)系外科教研室鄧祖亮副主任醫(yī)師概念體內(nèi)某個臟器或組織離開其正常解剖部位，通過先天或后天形成的薄弱點、缺損或孔隙進入另一部位，稱為疝（hernia）。概念疝多發(fā)生于腹部，以腹外疝為多見。腹外疝是由腹腔內(nèi)的臟器或組織連同腹膜壁層，經(jīng)腹壁薄弱點或孔隙，向體表突出而致。腹內(nèi)疝是由臟器或組織進人腹腔內(nèi)的間隙囊內(nèi)而形成，如網(wǎng)膜孔疝。病因腹壁強度降低：

①某些組織穿過腹壁的部位，如腹股溝管、股管、臍環(huán)等處；②腹白線發(fā)育不全；③手術(shù)切口愈合不良、外傷、感染、老年、久病等。

腹內(nèi)壓力增高：

慢性咳嗽、慢性便秘、排尿困難、搬運重物、舉重、腹水、妊娠、嬰兒經(jīng)常啼哭等。腹外疝組成：疝囊、疝內(nèi)容物和疝外被蓋。病理解剖病理解剖典型的腹外疝由疝囊、疝內(nèi)容物和疝外被蓋等組成。疝囊是壁層腹膜的憩室樣突出部，由疝囊頸和疝囊體組成。疝囊頸是疝囊比較狹窄的部分，是疝環(huán)所在的部位，是疝突向體表的門戶，又稱疝門，亦即腹壁薄弱區(qū)或缺損所在。病理解剖各種疝通常以疝門部位作為命名依據(jù)，例如腹股溝疝、股疝、臍疝、切口疝等。疝內(nèi)容物是進人疝囊的腹內(nèi)臟器或組織，以小腸為最多見，大網(wǎng)膜次之。此外如盲腸、闌尾、乙狀結(jié)腸、橫結(jié)腸、膀胱等均可作為疝內(nèi)容物進人疝囊，但較少見。疝外被蓋是指疝囊以外的各層組織。

臨床類型

腹外疝類型：易復(fù)性、難復(fù)性、嵌頓性、絞窄性。臨床類型易復(fù)性疝（reduciblehernia）：疝內(nèi)容物很容易回納入腹腔的疝，稱易復(fù)性疝。難復(fù)性疝(irreduciblehernia):

疝內(nèi)容物不能回納或不能完全回納入腹腔內(nèi)，但并不引起嚴重癥狀者，稱難復(fù)性疝。其中，腹內(nèi)臟器成為疝囊壁的一部分者，稱滑動性疝。疝內(nèi)容物反復(fù)突出，致疝囊頸受摩擦而損傷，并產(chǎn)生粘連是導(dǎo)致疝內(nèi)容物不能回納的常見原因。

巨大疝滑動疝嵌頓性疝

(incarceratedhernia):疝囊頸較小而腹內(nèi)壓突然增高時，疝內(nèi)容物可強行擴張囊頸而進入疝囊，隨后因囊頸的彈性收縮，將內(nèi)容物卡住，使其不能回納，這種情況稱為嵌頓性或箝閉性疝。嵌頓性疝疝發(fā)生嵌頓后，如其內(nèi)容物為腸管，腸壁及其系膜可在疝囊頸處受壓，先使靜脈回流受阻，導(dǎo)致腸壁淤血和水腫，疝囊內(nèi)腸壁及其系膜漸增厚，顏色由正常的淡紅逐漸轉(zhuǎn)為深紅，囊內(nèi)可有淡黃色滲液積聚。于是腸管受壓情況加重而更難回納。腸管嵌頓時腸系膜內(nèi)動脈的搏動可扣及，嵌頓如能及時解除，病變腸管可恢復(fù)正常。絞窄性疝（strangulatedhernia）：腸管嵌頓如不及時解除，腸壁及其系膜受壓情況不斷加重可使動脈血流減少，最后導(dǎo)致完全阻斷，即為絞窄性疝。絞窄性疝此時腸系膜動脈搏動消失，腸壁逐漸失去其光澤、彈性和蠕動能力，最終變黑壞死。疝囊內(nèi)滲液變?yōu)榈t色或暗紅色。如繼發(fā)感染，疝囊內(nèi)的滲液則為膿性。感染嚴重時，可引起疝外被蓋組織的蜂窩織炎。積膿的疝囊可自行穿破或誤被切開引流而發(fā)生糞瘩(腸瘩)。二、腹股溝疝概念腹股溝區(qū)是前外下腹壁一個三角形區(qū)域，其下界為腹股溝韌帶，內(nèi)界為腹直肌外側(cè)緣，上界為髂前上棘至腹直肌外側(cè)緣的一條水平線。發(fā)生在這個區(qū)域的腹外疝稱為腹股溝疝。分類腹股溝斜疝：疝囊經(jīng)過腹股溝管深環(huán)（內(nèi)環(huán)）突出，斜行經(jīng)過腹股溝管，穿出腹股溝管淺環(huán)（皮下環(huán)），并可進入陰囊。腹股溝直疝：疝囊經(jīng)直疝三角區(qū)直接由后向前突出，不經(jīng)過內(nèi)環(huán)，也不進入陰囊。.腹股溝區(qū)的解剖層次由淺而深，有以下各層:(1)皮膚、皮下組織和淺筋膜。

(2)腹外斜肌:其在骼前上棘與臍之間連線以下移行為腱膜，即腹外斜肌腱膜。該腱膜下緣在骼前上棘至恥骨結(jié)節(jié)之間向后、向上反折并增厚形成腹股溝韌帶。韌帶內(nèi)側(cè)端一小部分纖維又向后、向下轉(zhuǎn)折而形成腔隙韌帶，又稱陷窩韌帶(Gimbernat韌帶)，它填充著腹股溝韌帶和恥骨梳之間的交角，其邊緣呈弧形，為股環(huán)的內(nèi)側(cè)緣。腔隙韌帶向外側(cè)延續(xù)的部分附著于恥骨梳，為恥骨梳韌帶(Cooper韌帶)。這些韌帶在腹股溝疝傳統(tǒng)的修補手術(shù)中極為重要。腹外斜肌鍵膜纖維在恥骨結(jié)節(jié)上外方形成一三角形的裂隙，即腹股溝管淺環(huán)(外環(huán)或皮下環(huán))。腱膜深面與腹內(nèi)斜肌之間有骼腹下神經(jīng)及骼腹股溝神經(jīng)通過，在施行疝手術(shù)時應(yīng)避免其損傷。(3)腹內(nèi)斜肌和腹橫肌:腹內(nèi)斜肌在此區(qū)起自腹股溝韌帶的外側(cè)1/2。肌纖維向內(nèi)下走行，其下緣呈弓狀越過精索前方、上方，在精索內(nèi)后側(cè)止于恥骨結(jié)節(jié)。腹橫肌在此區(qū)起自腹股溝韌帶外側(cè)1/3，其下緣也呈弓狀越過精索上方，在精索內(nèi)后側(cè)與腹內(nèi)斜肌融合而形成腹股溝鐮(或稱聯(lián)合腱)，也止于恥骨結(jié)節(jié)。4)腹橫筋膜:位于腹橫肌深面。其下面部分的外側(cè)1/2附著于腹股溝韌帶，內(nèi)側(cè)1/2附著于恥骨梳韌帶。腹橫筋膜與包裹腹橫肌和腹內(nèi)斜肌的筋膜在弓狀下緣融合，形成弓狀鍵膜結(jié)構(gòu)，稱為腹橫肌膜腱弓;在腹股溝中點上方2cm、腹壁下動脈外側(cè)處，男性精索和女性子宮圓韌帶穿過，腹橫筋膜而造成一個卵圓形裂隙，即為腹股溝管深環(huán)(內(nèi)環(huán)或腹環(huán))。深環(huán)內(nèi)側(cè)的腹橫筋膜組織增厚，稱凹間韌帶。內(nèi)有腹壁下動、靜脈。腹橫筋膜由此向下包繞精索，成為精索內(nèi)筋膜。在腹股溝韌帶內(nèi)側(cè)1/2，腹橫筋膜還覆蓋著股動、靜脈，并在腹股溝韌帶后方伴隨這些血管下行至股部。(5)腹膜外脂肪和腹膜壁層。從上述解剖層次可見，在腹股溝內(nèi)側(cè)1/2部分，腹壁強度較為薄弱，因為該部位在腹內(nèi)斜肌和腹橫肌的弓狀下緣與腹股溝韌帶之間有一空隙，這就是腹外疝好發(fā)于腹股溝區(qū)的重要原因。腹股溝管解剖內(nèi)口：精索或子宮圓韌帶穿過腹橫筋膜而形成的一個卵圓形裂隙，即腹股溝管深環(huán)（內(nèi)環(huán)或腹環(huán)）。外口：腹外斜肌腱膜纖維在恥骨結(jié)節(jié)上外方形成的一個三角形裂隙，即腹股溝管淺環(huán)（外環(huán)或皮下環(huán)）。前壁：腹外斜肌腱膜。后壁：腹橫筋膜。上壁:腹內(nèi)斜肌和腹橫肌形成的弓狀下緣。下壁：腹股溝韌帶和腔隙韌帶。內(nèi)容物：精索或子宮圓韌帶。直疝三角（Hesselbach三角，海氏三角）是由腹壁下動脈、腹直肌外側(cè)緣、腹股溝韌帶三者之間形成的一個三角區(qū)。該處腹壁缺乏完整的腹肌覆蓋，且腹橫筋膜比周圍薄，故易發(fā)生疝。由該處發(fā)生的疝稱為腹股溝直疝。發(fā)病機制

發(fā)病機制

臨床表現(xiàn)典型的腹股溝疝的臨床表現(xiàn)是腹股溝區(qū)有一突出的腫塊，站立或咳嗽時出現(xiàn)，平臥后消失。疝內(nèi)容物回納后用手指緊壓腹股溝管深環(huán)，讓病人起立并咳嗽，斜疝疝塊并不出現(xiàn)，出現(xiàn)者即為直疝。易復(fù)性斜疝除腹股溝區(qū)有腫塊和偶有脹痛外，并無其他癥狀。腫塊常在站立、行走、咳嗽或勞動時出現(xiàn)，多呈帶蒂柄的梨形，并可降至陰囊或大陰唇。用手按腫塊并囑病人咳嗽，可有膨脹性沖擊感。如病人平臥休息或用手將腫塊向腹腔推送，腫塊可向腹腔回納而消失?；丶{后，以手指通過陰囊皮膚伸人淺環(huán)，可感淺環(huán)擴大、腹壁軟弱;此時如囑病人咳嗽，指尖有沖擊感。用手指緊壓腹股溝管深環(huán)，讓病人起立并咳嗽，斜疝疝塊并不出現(xiàn);但一旦移去手指，則可見疝塊由外上向內(nèi)下鼓出。疝內(nèi)容物如為腸拌，則腫塊柔軟、光滑，叩之呈鼓音。回納時常先有阻力;一旦回納，腫塊即較快消失，并常在腸拌進人腹腔時發(fā)出咕嚕聲。若疝內(nèi)容物為大網(wǎng)膜，則腫塊堅韌叩呈濁音，回納緩慢。難復(fù)性斜疝的主要特點是疝塊不能完全回納?；瑒有孕别摒迚K除了不能完全回納外，尚有消化不良和便秘等癥狀?；瑒有责薅嘁娪谟覀?cè)，疝囊的盲腸或乙狀結(jié)腸可能在疝修補手術(shù)時被誤認為疝囊的一部分而被切開，應(yīng)特別注意。嵌頓性疝臨床上表現(xiàn)為疝塊突然增大，并伴有明顯疼痛，平臥或用手推送不能使疝塊回納，并有明顯觸痛。嵌頓內(nèi)容物如為大網(wǎng)膜，局部疼痛常較輕微;如為腸拌，不但局部疼痛明顯，還可伴有腹部絞痛、惡心、嘔吐、停止排便排氣、腹脹等機械性腸梗阻的臨床表現(xiàn)。疝一旦嵌頓，自行回納的機會較少;多數(shù)病人的癥狀逐步加重。如不及時處理，將會發(fā)展成為絞窄性疝。腸管壁疝(Richter病)嵌頓時，由于局部腫塊不明顯，又不一定有腸梗阻表現(xiàn)，容易被忽略。絞窄性疝的臨床癥狀多較嚴重。但在腸拌壞死穿孔時，疼痛可因疝塊壓力驟降而暫時有所緩解。因此，疼痛減輕而腫塊仍存在者，不可認為是病情好轉(zhuǎn)。絞窄時間較長者，由于疝內(nèi)容物發(fā)生感染，侵及周圍組織，引起疝外被蓋組織的急性炎癥。嚴重者可發(fā)生膿毒癥。斜疝與直疝的鑒別

斜疝直疝發(fā)病年齡多見于兒童及青壯年多見于老年突出途徑經(jīng)腹股溝管突出,可進陰囊由直疝三角突出,不進陰囊疝塊外形橢圓或梨形,上部呈蒂柄狀半球形，基底較寬回納疝塊后壓住深環(huán)疝塊不再突出疝塊仍可突出精索與疝囊的關(guān)系精索在疝囊后方精索在疝囊前外方疝囊頸與腹壁下動脈關(guān)系疝囊頸在腹壁下動脈外側(cè)疝囊頸在腹壁下動脈內(nèi)側(cè)嵌頓機會較多極少分型I型：疝環(huán)缺損直徑≤1.5cm（約一指尖），疝環(huán)周圍腹橫筋膜有張力，腹股溝管后壁完整。II型：疝環(huán)缺損直徑1.5～3.0cm（約兩指尖），疝環(huán)周圍腹橫筋膜存在、但薄且張力降低，腹股溝管后壁已不完整。III型：疝環(huán)缺損直徑≥3.0cm（大于兩指），疝環(huán)周圍腹橫筋膜薄而無張力或已萎縮，腹股溝管后壁缺損。IV型：復(fù)發(fā)疝。鑒別診斷

睪丸鞘膜積液所呈現(xiàn)的腫塊完全局限在陰囊內(nèi)，其上界可以清楚地摸到;用透光試驗檢查腫塊，鞘膜積液多為透光(陽性)，而疝塊則不能透光。應(yīng)該注意的是，幼兒的疝塊，因組織菲薄，常能透光，勿與鞘膜積液混淆。腹股溝斜疝時，可在腫塊后方捫及實質(zhì)感的睪丸;鞘膜積液時，肇丸在積液中間，故腫塊各方均呈囊性而不能們及實質(zhì)感的睪丸。交通性鞘膜積液腫塊的外形與睪丸鞘膜積液相似。于每日起床后或站立活動時腫塊緩慢地出現(xiàn)并增大。平臥或睡覺后腫塊逐漸縮小，擠壓腫塊，其體積也可逐漸縮小，透光試驗為陽性。精索鞘膜積液腫塊較小，在腹股溝管內(nèi)，牽拉同側(cè)睪丸可見腫塊移動隱睪患側(cè)陰囊內(nèi)睪丸缺如急性腸梗阻檢查腹股溝治療（一）非手術(shù)治療1歲以下嬰幼兒，可用棉線束帶或繃帶壓住腹股溝管深環(huán)，防止疝塊突出。年老體弱或伴有其它嚴重疾病而禁忌手術(shù)者，可用醫(yī)用疝帶一端的軟壓墊對著疝環(huán)頂住，阻止疝塊突出。手術(shù)治療

（二）傳統(tǒng)的疝修補術(shù)

1.疝囊高位結(jié)扎術(shù)：顯露疝囊頸，予以高位結(jié)扎，切去疝囊。2.加強或修補腹股溝管前壁的方法(Ferguson法)：在精索前方將腹內(nèi)斜肌下緣和聯(lián)合腱縫至腹股溝韌帶上。3.加強或修補腹股溝管后壁的方法：

Bassini法：提起精索，在其后方將腹內(nèi)斜肌下緣和聯(lián)合肌腱縫至腹股溝韌帶上，置精索于腹內(nèi)斜肌與腹外斜肌腱膜之間。臨床應(yīng)用最廣泛。

Halsted法：提起精索，在其后方將腹內(nèi)斜肌下緣和聯(lián)合肌腱縫至腹股溝韌帶上，并將腹外斜肌腱膜也在精索后方縫合。

McVay法：在精索后方把腹內(nèi)斜肌下緣和聯(lián)合腱縫至恥骨梳韌帶上。

Shouldice法：將腹橫筋膜自恥骨結(jié)節(jié)處向上切開，直至內(nèi)環(huán)，然后將切開的兩葉予以重疊縫合，先將外下葉縫于內(nèi)上葉的深面，再將內(nèi)上葉的邊緣縫于髂恥束上，以再造合適的內(nèi)環(huán)，發(fā)揮其括約肌作用，然后按Bassini法將腹內(nèi)斜肌下緣和聯(lián)合腱縫于腹股溝韌帶深面。（三）無張力疝修補術(shù)1.平片無張力疝修補術(shù)（Lichtenstein手術(shù)）2.疝環(huán)充填式無張力疝修補術(shù)（Rutkow手術(shù)）3.巨大補片加強內(nèi)臟囊手術(shù)（Stoppa手術(shù)）

（四）經(jīng)腹腔鏡疝修補術(shù)1.經(jīng)腹膜前法（TAPP)2.完全經(jīng)腹膜外法（TEA）3.經(jīng)腹腔內(nèi)法（IPOM）4.單純疝環(huán)縫合法嵌頓性和絞窄性疝的處理原則

1.手法復(fù)位：(1)嵌頓時間在3～4小時以內(nèi)，局部壓痛不明顯，也無腹部壓痛或腹肌緊張等腹膜刺激征者。(2)年老體弱或伴有其它較嚴重疾病而估計腸袢尚未絞窄壞死者。

2.手術(shù)治療：(1)不具有手法復(fù)位指征者。(2)嵌頓性疝原則上需要緊急手術(shù)治療，以防止疝內(nèi)容物壞死并解除伴發(fā)的腸梗阻。(3)絞窄性疝的內(nèi)容物已壞死，更需手術(shù)。(4)手術(shù)的關(guān)鍵在于正確判斷疝內(nèi)容物的活力，然后根據(jù)病情確定處理方法。腸管發(fā)黑，無蠕動，無光澤，無動脈搏動者，即可判定為腸壞死。如腸管尚未壞死，則可將其送回腹腔，按一般易復(fù)性疝處理。不能肯定是否壞死時，可在其系膜根部注射0.25-0.5%普魯卡因60-80ml,再用溫?zé)岬葷B鹽水紗布覆蓋該段腸管或?qū)⑵鋾簳r送回腹腔，10-20分鐘后再行觀察。如果腸壁轉(zhuǎn)為紅色，腸蠕動和腸系膜內(nèi)動脈搏動恢復(fù)，則證明腸管尚具有活力，可回納腹腔。如腸管確已壞死，或經(jīng)上述處理后病理改變未見好轉(zhuǎn)，或一時不能肯定腸管是否已失去活力時，則應(yīng)在病人全身情況允許的前提下，切除該段腸管并進行一期吻合。病人情況不允許腸切除吻合時，可將壞死或活力可疑的腸管外置于腹外，并在其近側(cè)段切一小口，插人一肛管，以期解除梗阻;7-14日后，全身情況好轉(zhuǎn)，再施行腸切除吻合術(shù)。絞窄的內(nèi)容物如系大網(wǎng)膜，可予切除。手術(shù)處理中注意事項：①如嵌頓的腸袢較多，應(yīng)特別警惕逆行性嵌頓可能。不僅要檢查疝囊內(nèi)腸袢的活力，還應(yīng)檢查腹腔內(nèi)的中間腸袢是否壞死。②切勿把活力可疑的腸管送回腹腔③少數(shù)嵌頓性或絞窄性疝，臨手術(shù)時因麻醉的作用疝內(nèi)容物自行回納腹內(nèi)，以致術(shù)中切開疝囊時無腸袢可見。遇此情況，必須仔細探查腸管，以免遺漏壞死腸袢于腹腔內(nèi)。④凡施行腸切除吻合術(shù)的病人，因手術(shù)區(qū)污染，在高位結(jié)扎疝囊后，一般不宜作疝修補術(shù)，以免因感染而致修補失敗。第二節(jié)腹股溝疝復(fù)發(fā)疝

真性復(fù)發(fā)疝遺留疝新發(fā)疝在疝手術(shù)的部位再次發(fā)生的疝初次疝手術(shù)時，除手術(shù)處理的疝外，還有另外的疝。手術(shù)后再發(fā)生的疝，疝的類型與初次手術(shù)時相同或不同，但解剖部位不同。術(shù)后并發(fā)癥

出血陰囊腫脹疼痛感染復(fù)發(fā)三、股疝概念疝囊通過股環(huán)、經(jīng)股管向卵圓窩突出的疝，稱為股疝(femoralhernia)。多見于40歲以上婦女。女性骨盆較寬大、聯(lián)合肌腱和腔隙韌帶較薄弱，以致股管上口寬大松弛而易發(fā)病。股管解剖

股管有兩口：

上口為股環(huán)，

下口為卵圓窩。股管有四緣：

前緣為腹股溝韌帶，

后緣為恥骨梳韌帶，

內(nèi)緣為腔隙韌帶，

外緣為股靜脈。臨床表現(xiàn)常在腹股溝韌帶下方卵圓窩處出現(xiàn)一半圓形隆起，疝塊往往不大。股疝容易嵌頓，一旦嵌頓可迅速發(fā)展為絞窄性。除引起局部明顯疼痛外，也常伴有較明顯的急性機械性腸梗阻，嚴重者甚至可以掩蓋股疝的局部癥狀。鑒別診斷

腹股溝斜疝位于腹股溝韌帶上內(nèi)方，股疝則位于腹股溝韌帶下外方，一般不難鑒別診斷。應(yīng)注意的是，較大的股疝除疝的一部分位于腹股溝韌帶下方以外，一部分有可能在皮下伸展至腹股溝韌帶上方。用手指探查腹股溝管外環(huán)(淺環(huán))是否擴大，有助于兩者的鑒別。脂肪瘤股疝疝囊外常有一增厚的脂肪組織層，在疝內(nèi)容物回納后，局部腫塊不一定完全消失。這種脂肪組織有被誤診為脂肪瘤的可能。兩者的不同在于脂肪瘤基底不固定而活動度較大，股疝基底固定而不能被推動。腫大的淋巴結(jié)嵌頓性股疝常誤診為腹股溝區(qū)淋巴結(jié)炎。大隱靜脈曲張結(jié)節(jié)樣膨大卵圓窩處結(jié)節(jié)樣膨大的大隱靜脈在站立或咳嗽時增大，平臥時消失，可能被誤診為易復(fù)性股疝。壓迫股靜脈近心端可使結(jié)節(jié)樣膨大增大;此外，下肢其他部分同時有靜脈曲張對鑒別診斷有重要意義。髂腰部結(jié)核性膿腫脊柱或骶髂關(guān)節(jié)結(jié)核所致寒性膿腫可沿腰大肌流至腹股溝區(qū)，并表現(xiàn)為一腫塊。這一腫塊也可有咳嗽沖擊感，且平臥時也可暫時縮小，可與股疝混淆。仔細檢查可見這種膿腫多位于腹股溝的外側(cè)部、偏骼窩