卒中危險因素分層及預(yù)防策略

卒中危險因素分層及預(yù)防策略趙性泉北京天壇醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科北京市腦血管病搶救治療中心現(xiàn)在是1頁\一共有83頁\編輯于星期二腦血管?。喝虻诙凰酪颍?990）0510總死亡或壽命損失年(YLLs)的百分比病因缺血性心臟病腦血管病下呼吸道感染腹瀉性疾病新生兒期疾病慢性阻塞性肺部疾病結(jié)核麻疹交通事故氣管、支氣管和肺部腫瘤瘧疾先天性疾病壽命損失年死亡1990年世界衛(wèi)生組織報告

現(xiàn)在是2頁\一共有83頁\編輯于星期二卒中－危害人民健康的重大問題我國為腦卒中高發(fā)國家年發(fā)病率為185-219/10萬人每年有200萬人新發(fā)腦卒中存活的腦卒中700萬人2/3致死或致殘腦血管病是我國人口總死亡第二位原因每年死于腦血管病150萬人每年腦卒中治療費(fèi)用約120億元人民幣中華人民共和國衛(wèi)生部2005年中國衛(wèi)生統(tǒng)計提要現(xiàn)在是3頁\一共有83頁\編輯于星期二中國卒中再發(fā)率高，二級預(yù)防有待改進(jìn)中國城市急診卒中登記研究（n=1091）與加拿大卒中登記的比較

房顫

高血壓

心肌梗死

糖尿病

高脂血癥

卒中史/TIA史

吸煙地區(qū)中國加拿大構(gòu)成比（％）

高危因素0.010.020.030.040.050.060.070.08.813.058.556.013.016.322.017.929.041.520.016.921.0中國卒中事件急診登記數(shù)據(jù)庫（CARDsChina）結(jié)果

現(xiàn)在是4頁\一共有83頁\編輯于星期二中國復(fù)發(fā)性腦卒中位于世界之首(WHO-MONICA)

男性

女性(%)27%27%((%)現(xiàn)在是5頁\一共有83頁\編輯于星期二卒中常見病因小血管疾病顱內(nèi)出血心源性栓子大動脈疾病卒中常見病因現(xiàn)在是6頁\一共有83頁\編輯于星期二卒中病因眾多動脈栓塞穿支動脈疾病顱內(nèi)動脈粥樣硬化頸動脈狹窄血流減少頸動脈狹窄血流減少頸動脈斑塊破裂形成栓子栓子主動脈弓斑塊房顫瓣膜病心源性栓子心室附壁血栓現(xiàn)在是7頁\一共有83頁\編輯于星期二危險因素評估---全血管疾病不良行為方式吸煙、酗酒、缺乏運(yùn)動遺傳易感性危險因素血壓、血糖、血脂、腹圍亞臨床疾病和生物學(xué)標(biāo)記物出現(xiàn)2010年：1810萬人將死于血管性疾病心臟病、卒中、MI、PAD年齡性別種族社會環(huán)境SaccoRL,etal.Stroke.2007;38:1980-1987現(xiàn)在是8頁\一共有83頁\編輯于星期二全血管疾病危險因素的分層及對策預(yù)防策略未發(fā)病疾病前期臨床發(fā)病時間危險因素出現(xiàn)健康遺傳易感性不良行為方式亞臨床狀態(tài)亞臨床狀態(tài)進(jìn)展臨床發(fā)病MIPAD卒中VCI血管性死亡一級預(yù)防二級預(yù)防和三級預(yù)防癥狀開始出現(xiàn)早期預(yù)防健康促進(jìn)SaccoRL,etal.Stroke.2007;38:1980-1987現(xiàn)在是9頁\一共有83頁\編輯于星期二卒中危險因素的定義缺血性卒中的危險因素是一個個體特有的，和沒有這些危險因素的患者相比，該個體缺血性卒中的危險增加。危險因素不是必然導(dǎo)致卒中，只是造成卒中危險的一個標(biāo)志。某些危險因素的控制可以降低卒中發(fā)病率；某些因素只是卒中的獨(dú)立危險因素，他們的控制并不能降低卒中發(fā)病率。在研究中還不斷發(fā)現(xiàn)新的可能的卒中危險因素?，F(xiàn)在是10頁\一共有83頁\編輯于星期二卒中危險因素有來源于人類試驗(yàn)的證據(jù)嗎？暴露于危險因素和缺血性卒中的發(fā)生有相關(guān)性嗎？通過多元回歸分析證實(shí)是獨(dú)立于其它的可能相互作用的危險因素或混雜的危險因素？相關(guān)性強(qiáng)嗎？各個研究之間的相關(guān)性一致嗎？當(dāng)時的聯(lián)系正確嗎？（暴露于危險因素是發(fā)生在卒中之前嗎？）現(xiàn)在是11頁\一共有83頁\編輯于星期二卒中危險因素有劑量反應(yīng)關(guān)系嗎？（卒中的危險或嚴(yán)重程度增加和暴露于危險因素的劑量和時間增加相關(guān)嗎？）相關(guān)性在生物學(xué)上合理嗎？相關(guān)性在流行病學(xué)合理嗎？有證據(jù)表明減少暴露于危險因素（如通過RCTs）可以導(dǎo)致卒中危險因素下降嗎？現(xiàn)在是12頁\一共有83頁\編輯于星期二歸因危險度（PAR）PAR是指人群中缺血性卒中的危險，可能是暴露于一種特異性的危險因素或一群危險因素：差異在于總?cè)巳旱奈ｋU和未暴露人群的危險?，F(xiàn)在是13頁\一共有83頁\編輯于星期二相對危險度（RR）相對危險度(relativerisk,RR)兩個人群某病發(fā)病率(或死亡率)的比值，通常為暴露于某致病因子的人群的某病發(fā)病率與非暴露人群(或指定的參照人群)的某病發(fā)病率(或死亡率)之比。用比值比(Oddsratia,OR)估計相對危險度(RelativeRisk,RR)現(xiàn)在是14頁\一共有83頁\編輯于星期二危險因素的識別分層已知的缺血性卒中危險因素可以降低缺血性卒中發(fā)病率的危險因素缺血性卒中的獨(dú)立危險因素新的卒中危險因素新的可能的卒中危險因素現(xiàn)在是15頁\一共有83頁\編輯于星期二已知的缺血性卒中危險因素已知的可以降低缺血性卒中發(fā)病率的危險因素高血壓高血脂，尤為血膽固醇升高頸動脈狹窄房顫

現(xiàn)在是16頁\一共有83頁\編輯于星期二已知的缺血性卒中危險因素已知的缺血性卒中的獨(dú)立危險因素吸煙糖尿病缺血性心臟?。↖HD）心臟瓣膜病上述危險因素的控制并不能肯定降低卒中發(fā)生率現(xiàn)在是17頁\一共有83頁\編輯于星期二已知的缺血性卒中危險因素曼徹斯特，明尼蘇打州研究，對所有的可調(diào)整的變量進(jìn)行校正后，缺血性卒中危險因素的PAR，和它們在多元回歸模型中的相互作用變量卒中之前的發(fā)病率OR(95%CI)PAR(95%CI)高血壓74%2.0(1.6-2.5)26%(12-41%)短暫性腦缺血發(fā)作17%5.6(3.7-8.5)14%(11-17%)房顫18%2.0(1.5-2.8)8%(4-12%)吸煙47%2.0(1.5-2.7)12%(8-16%)糖尿病13%2.0(1.5-2.8)5%(2-9%)IHD25%1.8(1.3-2.5)12%(7-17%)心臟瓣膜病6%2.4(1.5-4.1)3%(0.6-5%)以上所有的危險57%(48%-67%)現(xiàn)在是18頁\一共有83頁\編輯于星期二已知的缺血性卒中危險因素如果血膽固醇和頸動脈狹窄也包含在本分析中，那么的將近80%缺血性卒中可以歸于這些危險因素。如果情況如此，缺血性卒中新的危險因素不超過≈20%?，F(xiàn)在是19頁\一共有83頁\編輯于星期二新的卒中危險因素新的缺血性卒中的危險因素活動減少：每周鍛煉時間少于4小時腹型肥胖：體重指數(shù)（BMI）增高水果和蔬菜攝入低飲酒：每周規(guī)律飲酒少于3次Apo-B/ApoA升高同樣是心梗的危險因素現(xiàn)在是20頁\一共有83頁\編輯于星期二新的卒中危險因素Apo-B/ApoA升高

最近報道認(rèn)為apoB血漿濃度是冠心病血脂高低的最好預(yù)測因素。在286位短暫性腦缺血的患者中，測定基線水平Apo-B/ApoA，隨訪10年，與其它的血脂測量相比，apoB［危害比HR，2.3;95%CI，］，總膽固醇［HR，1.8;95%CI，］］，LDL膽固醇［HR，1.5;95%CI，］;LDL/HDL［HR，1.3;95%CI，］，apoA1［HR，1.2;95%CI，］，HDL［HR，1.0;95%CI，］，28結(jié)果發(fā)現(xiàn)apoB/apoA升高也是以后發(fā)生卒中的危險因素，但這些結(jié)果有待于其它的試驗(yàn)證實(shí)。現(xiàn)在是21頁\一共有83頁\編輯于星期二新的卒中危險因素活動減少：每周鍛煉時間少于4小時

對1996年－2002年的23個研究進(jìn)行meta分析顯示：進(jìn)行體育活動多的患者卒中的危險明顯降低，RR0.79。對47721位25歲－64歲的患者進(jìn)行觀察研究，隨訪19年，2264人發(fā)生缺血性卒中，和久坐的的患者相比，進(jìn)行中度體育活動（散步，騎腳踏車，輕度園藝活動>4小時/周）缺血性卒中校正的RR為0.87。進(jìn)行大量體育活動的患者（慢跑，游泳，重的園藝活動或每周進(jìn)行幾次規(guī)律運(yùn)動>3小時/周），缺血性卒中校正的RR為0.80。每日上下班往返（步行/騎腳踏車）30分鐘或更長時間，缺血性卒中的危險顯著下降，RR，0.86現(xiàn)在是22頁\一共有83頁\編輯于星期二新的卒中危險因素腹型肥胖：體重指數(shù)（BMI）增高對美國21414位男性醫(yī)生進(jìn)行前瞻性、觀察性，隊列研究，隨訪12.5年（平均），631人發(fā)生缺血性卒中，BMI>30kg/m2和BMI<30kg/m2相比，缺血性卒中校正的相對危險（RR）是2.0。BMI每增加1個單位，缺血性卒中的RR增加6%（95%CI，3%-8%）?，F(xiàn)在是23頁\一共有83頁\編輯于星期二新的卒中危險因素水果和蔬菜攝入低對7個隊列研究進(jìn)行meta分析，共對242049位男性和女性進(jìn)行研究，隨訪3－20年，2955人發(fā)生缺血性卒中，對已知的其它的更常見的危險因素如吸煙（減少），鍛煉（較多）和受教育（高）進(jìn)行校正，每日攝入水果的量每增加1份，卒中危險下降11%水果加蔬菜的量每增加1份，卒中下降5%攝入蔬菜增加1份，卒中下降3%現(xiàn)在是24頁\一共有83頁\編輯于星期二新的卒中危險因素飲酒：每周規(guī)律飲酒少于3次對1996－2002年報道的35項研究進(jìn)行meta分析發(fā)現(xiàn),和戒酒者相比:每日飲酒少于12g(1標(biāo)準(zhǔn)杯)的患者，缺血性卒中校正的RR顯著降低，RR0.80每日飲酒12－24g（1－2標(biāo)準(zhǔn)杯）的患者，缺血性卒中的RR顯著降低（RR，0.72)然而，每日飲酒>60g的患者，缺血性卒中校正的RR明顯升高（RR，1.69)現(xiàn)在是25頁\一共有83頁\編輯于星期二新的卒中危險因素INTERHEART研究，對所有可調(diào)整的變量進(jìn)行調(diào)整后，各項危險因素的PAR及其在多元回歸模型中的相互作用發(fā)病率OR(95%CI) 變量對照%病例%對所有的危險因素校正PAR95%CI高血壓22391.9（1.7-2.1）18%16-20%ApoB/ApoA1升高20333.2（2.8-3.8）49%44-54%吸煙48652.0（1.9-2.2）36%32-39%糖尿病8182.4（2.1-2.7）10%8-11%腹型肥胖33461.6（1.4-1.8）20%15-26%每日不攝入水果蔬菜42360.7（0.6-0.8）14%10-19%不鍛煉19140.9（0.8-0.97）12%5-25%不飲酒24.424.00.9（0.8-1.02）7%2-20%所有危險因素綜合…129(90-185)90%88-92%現(xiàn)在是26頁\一共有83頁\編輯于星期二新的可能的缺血性卒中危險因素新的可能的缺血性卒中危險因素遺傳因素/遺傳型炎癥標(biāo)志物病原體血脂相關(guān)因子止血/凝血/纖維蛋白融解作用的生化標(biāo)志血小板相關(guān)因子其它因素功能標(biāo)志物現(xiàn)在是27頁\一共有83頁\編輯于星期二新的可能的缺血性卒中危險因素遺傳因素/遺傳型血管緊張素轉(zhuǎn)換酶遺傳型LeidenV因子凝血酶原G20210AMTHER人血小板抗原I型ⅩⅢ因子ApoE血漿纖溶酶原激活抑制劑-14G/5G遺傳型磷酸二酯酶4D5－脂加氧酶激活蛋白現(xiàn)在是28頁\一共有83頁\編輯于星期二新的可能的缺血性卒中危險因素炎癥標(biāo)志物白細(xì)胞計數(shù)中性粒細(xì)胞計數(shù)高敏C反應(yīng)蛋白可溶的CD40配子血清淀粉酶樣蛋白A白介素（IL-6，IL-8）血管和細(xì)胞粘附分子髓過氧化物酶基質(zhì)金屬蛋白酶-9現(xiàn)在是29頁\一共有83頁\編輯于星期二新的可能的缺血性卒中危險因素病原體巨細(xì)胞病毒單純皰疹病毒衣原體肺炎幽門螺旋桿菌軍團(tuán)軍牙周病現(xiàn)在是30頁\一共有83頁\編輯于星期二新的可能的缺血性卒中危險因素血脂相關(guān)因子小的，密集的LDL脂蛋白（a）遺留脂蛋白HDL亞型脂蛋白相關(guān)磷脂酶A2氧化應(yīng)激：氧化性LDL現(xiàn)在是31頁\一共有83頁\編輯于星期二新的可能的缺血性卒中危險因素止血/凝血/纖維蛋白融解作用的生化標(biāo)志纖維蛋白原蛋白Z血管假性血友病因子纖溶酶原激活抑制劑-1組織型纖溶酶原激活劑Ⅴ，Ⅶ，Ⅷ因子D－二聚體纖維蛋白肽A凝血酶原片段1和2抗磷脂抗體現(xiàn)在是32頁\一共有83頁\編輯于星期二新的可能的缺血性卒中危險因素血小板相關(guān)因子血小板聚集凝血酶原G20210A血小板激活MTHER血小板大小和容積現(xiàn)在是33頁\一共有83頁\編輯于星期二新的可能的缺血性卒中危險因素其它因素高同型半胱氨酸LeidenV因子代謝綜合征凝血酶原G20210A胰島素抵抗MTHERPFO（心源性栓塞）人血小板抗原I型現(xiàn)在是34頁\一共有83頁\編輯于星期二新的可能的缺血性卒中危險因素功能標(biāo)志物內(nèi)皮功能異常踝－臂收縮壓指數(shù)動脈順應(yīng)性，彈性，穩(wěn)定性（如脈壓）B型利鈉肽ApoE尿微量白蛋白半胱氨酸蛋白酶抑制劑C現(xiàn)在是35頁\一共有83頁\編輯于星期二新的可能的缺血性卒中危險因素白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞計數(shù)指基線白細(xì)胞計數(shù)最高的1/3和最低的1/3相比，對19個，共涉及7229位患者，隨訪8年（平均）進(jìn)行meta分析顯示：白細(xì)胞計數(shù)最高的1/3和白細(xì)胞計數(shù)最低的1/3相比，IHD危險增加（RR，1.5）在氯吡格雷和阿司匹林對于缺血性事件危險的研究中（CAPRIE），伴有卒中，MI，或外周動脈疾病等缺血性事件病史的患者，白細(xì)胞計數(shù)最高的1/3和白細(xì)胞計數(shù)最低的1/3相比，缺血事件復(fù)發(fā)的危險性高：總的RR，1.42;95%CI，；卒中RR1.3，MI的RR1.56，血管性死亡的RR1.51。據(jù)報道認(rèn)為中性粒細(xì)胞計數(shù)也是之前沒有頸動脈硬化的患者，將來要發(fā)生頸動脈硬化斑塊形成的獨(dú)立預(yù)測因素?，F(xiàn)在是36頁\一共有83頁\編輯于星期二新的可能的缺血性卒中危險因素高敏C反應(yīng)蛋白20多個前瞻性流行病學(xué)研究證實(shí)高敏C反應(yīng)蛋白是看起來健康的患者發(fā)生卒中、MI和血管性死亡的獨(dú)立預(yù)測因素。在伯明翰研究中登記的1462人，隨訪12－14年，發(fā)現(xiàn)基線水平的血漿C反應(yīng)蛋白每升高1/4，和缺血性卒中和短暫性腦缺血發(fā)作相關(guān)，男性校正RR為1.25(95%CI，1.0-1.54)，女性為1.29(95%CI，1.07-1.55)現(xiàn)在是37頁\一共有83頁\編輯于星期二新的可能的缺血性卒中危險因素感染在世界的各個地方，至少40%的動脈粥樣硬化斑塊的患者中，發(fā)現(xiàn)了衣原體肺炎DNA和/或抗原。兔子被輸注C肺炎，動脈可以出現(xiàn)炎性損害。然而，RCTs的meta分析和2個后來的RCTs研究提示抗炎治療不能預(yù)防嚴(yán)重的心血管事件的發(fā)生，至少是在已經(jīng)確診為冠心病的患者中是這樣的?，F(xiàn)在是38頁\一共有83頁\編輯于星期二新的可能的缺血性卒中危險因素止血因子：纖維蛋白原3個前瞻性研究，涉及5113位短暫性腦缺血和小卒中的患者，隨訪5年，進(jìn)行meta分析顯示：纖維蛋白原濃度高于平均值的患者和低于平均值的患者相比，缺血性卒中危險升高(HR，1.34;95%CI.1.13-1.60)。非腔梗的患者(HR，1.42;95%CI1.13-1.78)和腔隙綜合征(HR，1.09;95%CI，0.8-1.49)的患者相比，相關(guān)性更強(qiáng)，但是差異沒有顯著性（p＝0.018）。纖維蛋白原升高和缺血性卒中（急性冠脈事件）呈線性相關(guān)?，F(xiàn)在是39頁\一共有83頁\編輯于星期二新的可能的缺血性卒中危險因素高同型半胱氨酸

對觀察性研究的系統(tǒng)回顧一致顯示血漿同型半胱氨酸（tHcy）和卒中危險具有較強(qiáng)的獨(dú)立的相關(guān)性，且與劑量相關(guān)，實(shí)驗(yàn)室研究顯示其相關(guān)性在生物學(xué)上是合理的。遺傳相關(guān)性研究的meta分析顯示：平均Hcy高（1.93umol/L；95%CI，），則卒中危險高（OR，1.26，95%CI，）。然而，沒有來源于RCTs研究的證據(jù)表明降低tHcy可以降低卒中和其它主要血管事件的發(fā)生率。正在進(jìn)行的RCTs研究正在探索降低同型半胱氨酸治療對于降低缺血性卒中危險的作用現(xiàn)在是40頁\一共有83頁\編輯于星期二新的可能的缺血性卒中危險因素微量白蛋白尿

尿中示蹤量白蛋白（微量白蛋白尿，30－300ug/天）和大量白蛋白（直接蛋白尿，>1g/天）和卒中，MI，血管病死亡和腎衰危險增高有關(guān)?，F(xiàn)在是41頁\一共有83頁\編輯于星期二新的可能的缺血性卒中危險因素卵圓孔未閉：

病例對照研究的meta分析顯示：年齡<55歲的隱源性卒中患者和隨機(jī)對照組相比，卵圓孔未閉(PFO)的發(fā)生率增加（OR，）而在年齡>55歲的人群，情況并非如此（OR，）。但是，這些研究許多存在偏倚，如住院病例和隨機(jī)患者對照，超聲心動圖的各種表現(xiàn)(使用各種不同的PFO的評價方法)，對于超聲心動圖采取非盲法解釋等。最近更多的以社區(qū)為基礎(chǔ)的病例對照研究發(fā)現(xiàn)：在519個隨機(jī)選擇的無癥狀患者和以社區(qū)為基礎(chǔ)的對照組中，PFO的發(fā)生率為20.8%，在133位隱源性卒中的患者中，PFO的發(fā)病率僅為16.5%，提示隱源性卒中的患者和隨機(jī)、非住院患者相比，PFO的發(fā)生率沒有增加。正在進(jìn)行試驗(yàn)，用于評估關(guān)閉PFO是否可以降低心源性栓塞導(dǎo)致的缺血性卒中的危險?，F(xiàn)在是42頁\一共有83頁\編輯于星期二卒中的危險因素與腦卒中有合理的可信的證據(jù)顯示所有的缺血性卒中的60－80%可以歸于血壓升高，血膽固醇升高，頸動脈狹窄，房顫和瓣膜?。ㄐ脑葱匀毖宰渲校?，吸煙，糖尿病

。動脈粥樣硬化性缺血性卒中的病因10－20%可以歸于其它的。包括：最近證實(shí)的MI的危險因素：apoB/apoA1比率升高，肥胖，缺乏鍛煉，飲酒不足，攝入蔬菜和水果不足。然而，它們的致病作用有待于證實(shí)，沒有RCTs研究證實(shí)減少暴露于這些危險因素，可以降低卒中的危險。還不清楚以上所提到的任何一種新出現(xiàn)的可能的卒中危險因素是否是卒中的病因，如果是的話，它們對于卒中的貢獻(xiàn)有多大。現(xiàn)在是43頁\一共有83頁\編輯于星期二不同危險因素的分層現(xiàn)在是44頁\一共有83頁\編輯于星期二血壓的分層現(xiàn)在是45頁\一共有83頁\編輯于星期二血壓的分層其他危險因素,OD或疾病正常血壓SBP120~129或DBP80~84正常高值血壓SBP130~139或DBP85~891級HTSBP140~159或DBP90~992級HTSBP160~179或DBP100~1093級HTSBP≥180或DBP≥110無其他危險因素平均危險平均危險危險低度增加危險中度增加危險高度增加1-2個危險因素危險低度增加危險低度增加危險中度增加危險中度增加危險極度增加≥3個危險因素,MS,OD或糖尿病危險中度增加危險高度增加危險高度增加危險高度增加危險極度增加明確的CV疾病或腎臟疾病危險極度增加危險極度增加危險極度增加危險極度增加危險極度增加血壓(mmHg)SBP：收縮壓,DBP：舒張壓,CV：心血管，HT=高血壓，OD=亞臨床器官損害，MS：代謝綜合征現(xiàn)在是46頁\一共有83頁\編輯于星期二起始降壓治療其他危險因素,器官損害(OD)或疾病無其他危險因素1-2個危險因素≥3個危險因素,OD或MS糖尿病明確的心血管疾病或腎臟疾病正常血壓SBP120~129或DBP80~84不需干預(yù)改變生活方式改變生活方式改變生活方式改變生活方式+立即藥物治療3級高血壓

SBP≥180或DBP≥110改變生活方式+立即藥物治療改變生活方式+立即藥物治療改變生活方式+立即藥物治療改變生活方式+立即藥物治療正常高值血壓SBP130~139或DBP85~89不需干預(yù)改變生活方式改變生活方式，并考慮藥物治療改變生活方式+藥物治療改變生活方式+立即藥物治療2級高血壓SBP160~179或DBP100~109改變生活方式，持續(xù)數(shù)周后，若血壓未得到控制，則開始藥物治療改變生活方式，持續(xù)數(shù)周后，若血壓未得到控制，則開始藥物治療改變生活方式+藥物治療改變生活方式+立即藥物治療1級高血壓SBP140~159或DBP90~99改變生活方式，持續(xù)數(shù)月后，若血壓未得到控制，則開始藥物治療改變生活方式，持續(xù)數(shù)周后，若血壓未得到控制，則開始藥物治療改變生活方式+藥物治療改變生活方式+立即藥物治療現(xiàn)在是47頁\一共有83頁\編輯于星期二卒中二級預(yù)防中降壓藥物分層選擇缺血性卒中伴高血壓發(fā)病一周內(nèi)發(fā)病一周以上明確動脈粥樣硬化證據(jù)其他嚴(yán)重腦供血動脈狹窄輕中度腦供血動脈狹窄低灌注事件非低灌注事件不用降壓藥試驗(yàn)性降壓CCBACEI/ARBCCBACEI/ARBACEI/ARBCCB現(xiàn)在是48頁\一共有83頁\編輯于星期二TIA合并高血壓的治療決策TIA患者發(fā)現(xiàn)有高血壓心源性TIA動脈源性TIA降壓治療低灌注TIA栓塞性TIA停用降壓藥擴(kuò)容劑/升壓藥積極控制血壓現(xiàn)在是49頁\一共有83頁\編輯于星期二血脂的分層現(xiàn)在是50頁\一共有83頁\編輯于星期二ATPIII：風(fēng)險評估是風(fēng)險處理的第一步危險因素：吸煙高血壓（BP≥140/90mmHg或正在使用抗高血壓藥物）低HDL-C（<40mg/dL)早發(fā)冠心病家族史（男性首發(fā)<55歲，女性<65歲）年齡（男性≥45歲，女性≥55歲）危險因素10年冠心病危險評估冠心病及/或冠心病等危癥>20% 2個以上危險因素10%-20%0-1個危險因素<10%NCEPATPIII,JAMA.2001;285:2486-2497現(xiàn)在是51頁\一共有83頁\編輯于星期二不同風(fēng)險分層，給與不同強(qiáng)度干預(yù)危險性分層LDL-C目標(biāo)(mg/dL)冠心病和冠心病等危癥 <100多重(2+)危險因素 <1300-1個危險因素 <160NCEPATPIII,JAMA.2001;285:2486-2497現(xiàn)在是52頁\一共有83頁\編輯于星期二ATPIII.5進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)分層極高危(Veryhighrisk)存在確立的心血管病，加以(1)多種重要危險因子，尤其糖尿病(2)嚴(yán)重和控制不良的危險因子，尤其是繼續(xù)吸煙(3)代謝綜合征的多種危險因子(尤其是TG200mg/dL+非HDL-C130mg/dL且HDL-C<40mg/dL)(4)急性冠脈綜合征

極高危有利于作出將LDL-C水平降至<70mg/dL的決定高度危險(Highrisk)冠心?。盒墓！⒉环€(wěn)定性或穩(wěn)定性心絞痛、PTCA/CABG史、或有臨床顯著缺血證據(jù)冠心病等危癥：非冠脈粥樣硬化疾病(周圍動脈病[PAD]、腹主動脈瘤、頸動脈病包括TIA和卒中)、糖尿病、2+危險因子和10年危險>20%中度高危(Moderatelyhighrisk)2+危險因子(10年危險10-20%)中度危險(Moderaterisk)2+危險因子(10年危險<10%)低度危險(Lowrisk)0-1危險因子Circulation.2004;110:227-239現(xiàn)在是53頁\一共有83頁\編輯于星期二ATPIII.5：不同危險層的干預(yù)強(qiáng)度LDL-C的目標(biāo)值考慮藥物治療的LDL-C水平低危病人：0-1個危險因素<160mg/dL190mg/dL（160-189mg/dL：考慮用藥）

中危病人:2個及以上危險因素（10年危險性<10%）<130mg/dL160mg/dL中危病人：2個及以上危險因素（10年危險性10-20%）<130mg/dL可選擇目標(biāo)<100mg/dL130mg/dL（100-129mg/dL：考慮用藥）高危病人：CHD或CHD等危癥（10年危險性>20%）<100mg/dL可選擇目標(biāo)<70mg/dL100mg/dL（<100mg/dL：考慮用藥）極高危病人*可選擇目標(biāo)<70mg/dL>100mg/dL*極高危病人＝心血管疾病+1)多重危險因素（特別是糖尿?。?)嚴(yán)重及未得到很好控制的危險因素（特別是長期吸煙）、3)代謝綜合征的多重危險因素（特別是高甘油三酯≥200mg/dL+非-HDL-C≥130mg/dL，伴有HDL-C<40mg/dL)、4)急性冠脈綜合征病人Circulation.2004;110:227-239現(xiàn)在是54頁\一共有83頁\編輯于星期二ASA缺血性卒中/TIA二級預(yù)防指南（2006）伴冠心病或有動脈粥樣硬化起源證據(jù)的缺血性卒中/TIA，膽固醇升高時應(yīng)該按照ATPIII指南治療，治療方式包括生活方式改變、飲食和藥物治療(ClassI,LevelofEvidenceA)推薦使用他汀類藥物有CHD和癥狀性動脈粥樣硬化病變者，LDL-C<100mg/dL有多種危險因素的極高?；颊週DL-C<70mg/dL對于可能是動脈粥樣硬化起源的缺血性卒中/TIA，預(yù)先沒有使用他汀的指征（膽固醇正常，不伴冠心病，無動脈粥樣硬化證據(jù)），也應(yīng)該使用他汀治療以減少血管事件的風(fēng)險(ClassIIa,LevelofEvidenceB)對于HDL降低的缺血性卒中/TIA可以考慮使用煙酸或吉非羅齊治療(ClassIIb,LevelofEvidenceB)Stroke2006;37;577-617現(xiàn)在是55頁\一共有83頁\編輯于星期二中國血脂異常防治指南的危險分層危險等級TLC開始(mg)藥物治療開始(mg)治療目標(biāo)值(mg)低危:（10年危險性<5%）TC>240LDL-C>160TC>280LDL-C>190TC<240LDL-C<160中危:（10年危險性5%-10%）TC>200LDL-C>130TC>240LDL-C>160TC<200LDL-C<130高危:

CHD或CHD等危癥，或10年危險性10-15%TC>160LDL-C>100TC>160LDL-C>100TC<160LDL-C<100極高危:急性冠脈綜合征;或缺血性心血管病加糖尿病TC>160LDL-C>100TC>160LDL-C>100TC<120LDL-C<80*極高危病人＝缺血性心血管疾病(CHD)+1)急性冠脈綜合征2)糖尿病中華心血管病雜志2007年5月第35卷第5期390-419現(xiàn)在是56頁\一共有83頁\編輯于星期二腦卒中/TIA二級預(yù)防中他汀藥物的分層用藥其它缺血性卒中或TIA缺血性卒中或TIA，伴以下任一危險因素：糖尿病冠心病代謝綜合征持續(xù)吸煙缺血性卒中或TIA，屬于以下任一種情況：有動脈-動脈栓塞證據(jù)有腦動脈粥樣硬化易損斑塊證據(jù)臨床描述強(qiáng)化降脂>2.1mmol/L（80mg/dl）極高危(II)強(qiáng)化降脂立即啟動標(biāo)準(zhǔn)降脂>2.6mmol/L（100mg/dl）高危LDL-C目標(biāo)值他汀治療方案啟動他汀的LDL-C危險分層極高危(I)極高危(II)高危<2.6mmol/L（100mg/dL）或降低幅度30-40%<2.1mmol/L（80mg/dL）或降低幅度>40%他汀類藥物預(yù)防缺血性卒中/短暫性腦缺血發(fā)作的專家建議.中華內(nèi)科雜志.2007;46(1):81-82.現(xiàn)在是57頁\一共有83頁\編輯于星期二房顫的分層現(xiàn)在是58頁\一共有83頁\編輯于星期二Framingham最早在房顫患者中提出區(qū)分高?；颊咭赃M(jìn)行抗凝治療AF患者年齡越大，卒中風(fēng)險越大區(qū)分AF的卒中高?；颊撸绕淅夏昊颊?，便于更合理抗凝治療。PAWolfetal.Stroke1991;22:983-988現(xiàn)在是59頁\一共有83頁\編輯于星期二房顫患者卒中危險分層

CHADS2計分(NVAF)AFI:卒中史、高齡、高血壓和糖尿病SPAF:卒中史、高血壓、近期心衰、75歲以上女性+11112危險因素記分近期心衰史CHF高血壓病史HP≥75歲AGE糖尿病DM腦卒中/TIAStrokeCHADS2≥1華法令CHADS2計分年卒中率(%)Gageetal.JAMA,2001,285:2864–2870現(xiàn)在是60頁\一共有83頁\編輯于星期二房顫患者抗凝治療指南-ACCP7年齡危險因素建議<65歲無阿司匹林/No有華法令65-75歲無阿司匹林或華法令有華法令>75歲所有病人華法令低危個體如患者本人更擔(dān)心卒中并發(fā)癥，也可選用華法令Chest2004;126;429-456一言以蔽之：65歲以下無危險因素者不用，其余均用現(xiàn)在是61頁\一共有83頁\編輯于星期二房顫抗凝治療

ACC/AHA/ESC2001版2006更新

華法令抗凝強(qiáng)度INR2-3（房撲同房顫）華法令卒中史、TIA、全身栓塞≥2個以下因素（＞75歲、高血壓、心衰、LVEF＜35%、糖尿?。?/p>

阿司匹林325mg或華法令以下任意一個因素（＞65歲、女性、高血壓、心衰、LVEF＜35%、糖尿病、CAG）

Circulation.2006;114:700現(xiàn)在是62頁\一共有83頁\編輯于星期二房顫抗凝治療危險分層及治療方案陣發(fā)性、持續(xù)性或永久性AF判斷卒中/血栓風(fēng)險中危年齡≥65歲，無高危因素年齡<75歲，伴高血壓、糖尿病或血管性疾病低危年齡<65歲，無中危或高危因素華法令抗凝治療考慮抗凝治療或阿司匹林如果無禁忌癥，阿司匹林75-300mg/d華法令禁忌癥？有無華法令治療，INR2.5(2.0-3.0)當(dāng)個體危險因素變化時，重新進(jìn)行危險分層12高危缺血性卒中/TIA或血栓性事件史年齡≥75歲，伴高血壓、糖尿病或血管性疾病瓣膜病、心衰或超聲心動提示左室功能受損的臨床證據(jù)現(xiàn)在是63頁\一共有83頁\編輯于星期二血管狹窄的分層現(xiàn)在是64頁\一共有83頁\編輯于星期二頸動脈狹窄的分層頸動脈狹窄、閉塞引起的卒中，2/3發(fā)生在狹窄、閉塞側(cè)，保守治療患者卒中率45%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于同期接受外科治療者。狹窄的分級：正常輕度狹窄＜49%中度狹窄50%-69%重度狹窄70%-99%完全閉塞100%現(xiàn)在是65頁\一共有83頁\編輯于星期二腦動脈狹窄的治療危險因素的調(diào)控藥物治療頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)腦動脈支架現(xiàn)在是66頁\一共有83頁\編輯于星期二腦動脈狹窄的藥物治療PAS抗血小板藥普羅布考他汀現(xiàn)在是67頁\一共有83頁\編輯于星期二手術(shù)適應(yīng)癥反復(fù)單側(cè)頸動脈系統(tǒng)一過性TIA，頸動脈狹窄≥70％。如雙側(cè)頸動脈均有狹窄，狹窄重側(cè)先行手術(shù)。如雙側(cè)狹窄程度相似，前交通充盈好側(cè)先手術(shù)。如頸動脈近、遠(yuǎn)端均有狹窄，近端先手術(shù)。TIA表現(xiàn)為一過性失明或輕型完全性腦卒中，或輕型進(jìn)行性腦卒中內(nèi)科治療無效，CT無大的梗死或出血性梗死及占位征，增強(qiáng)CT無血腦屏障破壞表現(xiàn)，病因考慮為同側(cè)頸動脈狹窄，盡管狹窄程度未達(dá)上述標(biāo)準(zhǔn)，亦建議手術(shù)。現(xiàn)在是68頁\一共有83頁\編輯于星期二手術(shù)適應(yīng)癥單純椎基底動脈系統(tǒng)TIA，椎動脈3、4段狹窄嚴(yán)重，伴頸動脈系統(tǒng)側(cè)支供血，且側(cè)支位于頸動脈狹窄遠(yuǎn)端，可以手術(shù)。無癥狀頸動脈狹窄者應(yīng)根據(jù)狹窄程度、病變特點(diǎn)（斑塊是否穩(wěn)定如：纖維帽薄或破裂，潰瘍形成，斑塊內(nèi)脂質(zhì)成分過多或出血等）、側(cè)支循環(huán)、潰瘍斑部位、CT或MRI梗死灶、病人一般情況等決定手術(shù)與否?，F(xiàn)在是69頁\一共有83頁\編輯于星期二手術(shù)禁忌癥全身情況合并心、肝、腎、等重要臟器功能不全，難以控制的高血壓、糖尿病等嚴(yán)重內(nèi)科疾病，或全身情況差，難以耐受手術(shù)。神經(jīng)系統(tǒng)疾?、胖囟饶X卒中，伴意識障礙和/或嚴(yán)重神經(jīng)缺陷；⑵腦梗死急性期；⑶持久的神經(jīng)功能缺陷。頸動脈病變性質(zhì)和程度⑴頸動脈狹窄程度輕；⑵頸動脈閉塞超過12－24小時，或血管造影中，閉塞動脈遠(yuǎn)端不顯影；⑶非粥樣硬化性病變。現(xiàn)在是70頁\一共有83頁\編輯于星期二手術(shù)時機(jī)對符合手術(shù)適應(yīng)證的無癥狀或僅有輕度TIAs的頸動脈狹窄病人，可行擇期手術(shù)。對漸進(jìn)性TIAs或腦卒中病人，手術(shù)時機(jī)還有爭論。一般來說，頸動脈高度狹窄伴血流遲緩或血栓形成；頸動脈狹窄所致雜音突然消失；急性輕度腦卒中，病情平穩(wěn)；頸動脈術(shù)后血栓形成或動脈破裂，建議早期或急診手術(shù)治療?，F(xiàn)在是71頁\一共有83頁\編輯于星期二你的卒中風(fēng)險有多高？中危高危極高?，F(xiàn)在是72頁\一共有83頁\編輯于星期二危險分層概念：Framingham研究的貢獻(xiàn)Framingham研究：始于1949年，一項有關(guān)心血管疾病發(fā)病率的前瞻性流行病學(xué)研究最初入選5209人，此后人數(shù)逐漸增加每2年對隨訪結(jié)果與疾病發(fā)病率關(guān)系進(jìn)行評價現(xiàn)在是73頁\一共有83頁\編輯于星期二ASA缺血性卒中一級預(yù)防指南（2006）應(yīng)該對所有患者進(jìn)行卒中危險因素評估(ClassI,LevelofEvidenceA)應(yīng)該考慮使用諸如FSP之類的評估工具，這些工具以所有危險因素為基礎(chǔ)，能夠識別患者治療還是不治療的益處(ClassIIa,LevelofEvidenceB)Circulation.2006;113:e873-e923現(xiàn)在是74頁\一共有83頁\編輯于星期二危險因素高危中危低危血壓>140/90或我不清楚120-13