心律失常治療現(xiàn)狀

心律失常治療現(xiàn)狀第1頁/共82頁心律失常的治療現(xiàn)狀第2頁/共82頁心律失常機(jī)制的研究：雖然研究報(bào)道不少但主要集中在離子通道和基因方面，但無突破性進(jìn)展藥物治療仍然是一個(gè)難題：無既安全又可靠的抗心律失常藥物；心律失常減少了，但遠(yuǎn)期死亡率反見上升；心律失常的自然病史中有時(shí)自發(fā)緩解，被誤認(rèn)為是藥物的作用；難于預(yù)測藥物的致心律失常作用射頻治療和器械治療發(fā)展迅速第3頁/共82頁藥物治療的發(fā)展：第I類藥物有上世紀(jì)60年代的頂峰地位由于副作用和療效的原因逐漸降低第Ⅲ類藥物的地位得到提高，雖廣譜但由于碘的副作用在努力開發(fā)新的藥物第Ⅱ類藥物的預(yù)防心臟性猝死及對抗交感風(fēng)暴的作用受到重視第Ⅳ類藥物除陣發(fā)性室上速外基本被淡忘新藥研制緩慢第4頁/共82頁治療觀念的變化：抗心律失常的藥物雖重要，病因的防治得到重視雖有些心律失常的病因不同，但心律失常的發(fā)生有共同的機(jī)制，如ACEI、ARB和β阻滯劑的的使用對心肌電重構(gòu)和心肌重塑的作用藥物療效的判斷不以心律失常的消失而以遠(yuǎn)期療效，如心肌梗死的室性早搏以猝死的減少作為療效的判斷標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)典的抗心律失常藥物既可糾正心律失常亦可致心律失常，故在治療時(shí)需權(quán)衡利弊心律失常雖有指南，基于以上原因使治療難于規(guī)范化，即在具體病人治療上應(yīng)個(gè)體化第5頁/共82頁心律失常處理的原則要考慮的問題：

——是哪一種心律失常？

——是否伴有器質(zhì)性心臟病？

——是否存在心肌缺血或心功能不全？

——是否存在誘發(fā)因素？處理的原則：

——基礎(chǔ)疾病，基礎(chǔ)狀態(tài)和誘發(fā)因素的處理

——循征醫(yī)學(xué)的證據(jù)

——相應(yīng)指南的建議

——與具體患者的情況相結(jié)合處理心律失常不能只著眼于心律失常本身第6頁/共82頁處理原則原發(fā)疾病和誘因的治療重點(diǎn)關(guān)注長期預(yù)后（生存率的問題）心律失常藥物長期應(yīng)用的監(jiān)測與隨訪，避免不良反應(yīng)的發(fā)生第7頁/共82頁例：病因治療存在問題患者男性，54歲，一年來常感心悸不適，且癥狀逐漸加重，近一個(gè)月出現(xiàn)（進(jìn)食）梗阻感，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查除心電圖示室性早搏外均正常，經(jīng)抗心律失常治療（心律平，安碘酮）無好轉(zhuǎn)來我院就診。追問病史除上述癥狀外還有睡眠差，近2個(gè)月每天睡眠時(shí)間不足3小時(shí)。給予阿普唑倫和黛力新等藥1周后癥狀明顯緩解，3周后癥狀消失，心電圖正常。

發(fā)現(xiàn)早搏即開始用抗心律失常藥物，而沒有注意到由于失眠導(dǎo)致植物神經(jīng)功能失調(diào)，一般情況下針對病因治療即可第8頁/共82頁常見心律失常的治療早搏的治療選擇1.心臟無結(jié)構(gòu)異常

(1)房性—無癥狀：無需用藥有癥狀：胺碘酮，普羅帕酮，索他洛爾，β阻滯劑，

(2)室性—QT正常者，偶發(fā)無癥狀：隨訪，無需用藥

QT正常者，有癥狀：普羅帕酮，胺碘酮，索他洛爾，β阻滯劑，

射頻消融

QT延長者糾正病因，補(bǔ)鉀、補(bǔ)鎂

先天性：-阻滯劑

第9頁/共82頁2.心臟有結(jié)構(gòu)異常

(1)房性—心功能正常，偶發(fā)無癥狀：隨訪心功能不全，癥狀不明顯：改善心功能心功能不全，癥狀明顯：改善心功能，胺碘酮可能房顫先兆：-阻滯劑or胺碘酮、Sotalol等

(2)室性—心功能正常，無猝死高危：隨訪不治療

心功能正常，有癥狀：胺碘酮、-阻滯劑、

Sotalol等心功能不全，猝死可能：胺碘酮or-阻滯劑

射頻消融第10頁/共82頁竇性心動過速心率：一般＜160次/分，＞160次/分（可能為竇房結(jié)內(nèi)折返）治療：病因治療誘因治療：如電解質(zhì)紊亂、缺氧和心衰等（交感神經(jīng)興奮）胺碘酮？β受體阻滯劑？存在問題：心率快即想到安碘酮，尤其在心衰并嚴(yán)重竇速且心衰的誘因有可能糾正時(shí)第11頁/共82頁例：

男性，50歲，無心臟病史及心功能不全的癥狀和體征，因肝癌行肝移植手術(shù)后第3天出現(xiàn)急性左心衰竭（可能與補(bǔ)液速度過快和補(bǔ)液量過多有關(guān)），經(jīng)多巴胺及利尿劑治療后癥狀有所緩解，但心率快（竇性心律150～170次/分），血壓低（70～80/40～50mmHg），病人無明顯重要臟器缺血的癥狀，在使用多巴胺、西地蘭和安碘酮等藥治療無明顯好轉(zhuǎn)，緩慢靜注美托洛爾后心率減慢120次/分左右，血壓95/56mmHg左右，綜合治療后痊愈出院。第12頁/共82頁陣發(fā)性室上性心動過速

分類房室結(jié)折返性心動過速旁路折返性心動過速（包括預(yù)激綜合征）自律性房性心動過速治療刺激迷走神經(jīng)藥物：靜脈用藥維拉帕米普羅帕酮胺碘酮西地蘭（主要用于心衰患者，預(yù)激綜合征不用）血流動力學(xué)異常：同步電復(fù)律射頻消融

存在問題：對無基礎(chǔ)心臟病者未建議行射頻消融治療有少數(shù)醫(yī)生將西地蘭作為首選第13頁/共82頁常見心律失常的診治問題心房纖顫房顫的分類

陣發(fā)性房顫：持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)天

持續(xù)性房顫：持續(xù)6個(gè)月內(nèi)

永久性房顫：持續(xù)6個(gè)月以上

房顫治療目的

1.重建竇性心律，維持竇性心律

2.控制心室率，預(yù)防體循環(huán)栓塞第14頁/共82頁

1.陣發(fā)性房顫：可自動轉(zhuǎn)復(fù)，有復(fù)發(fā)傾向，預(yù)防采用

(1)特發(fā)性—普魯帕酮、索他洛爾、氟卡尼、-阻滯劑

(2)器質(zhì)性心臟病—-阻滯劑、胺碘酮、索他洛爾、洋地黃

2.持續(xù)性房顫：需電或藥物轉(zhuǎn)復(fù)，隨訪復(fù)發(fā)

(1)特發(fā)性—普魯帕酮、索他洛爾、氟卡尼

(2)器質(zhì)性心臟病—胺碘酮、索他洛爾

3.持久性房顫：不再轉(zhuǎn)復(fù)，終身房顫，控制心室率（休息時(shí)

60—80次/分，中度活動90—115次/分）

-阻滯劑、地高辛、地爾硫卓、維拉帕米

安碘酮？房顫抗心律失常藥物選擇第15頁/共82頁房顫的藥物治療：安碘酮轉(zhuǎn)律和維持竇性心律決奈達(dá)?。喝サ?，作用與安碘酮相似索他洛爾：注意致心律失常作用洋地黃類藥物：有心功能不全的病人首選β阻滯劑：減慢心室率，交感風(fēng)暴所致者復(fù)律（如手術(shù)后房顫）非二氫吡啶類鈣拮抗劑：控制心室率依布利特：靜脈注射復(fù)律阿齊利特：口服維持竇性心律普羅帕酮：無器質(zhì)性心臟病者的復(fù)律和維持竇性心律抗凝血藥第16頁/共82頁房顫病人血栓栓塞危險(xiǎn)分層低危因素中危因素高危因素女性年齡≥75歲缺血性腦卒中TIA

或血栓栓塞史65≤年齡<74歲高血壓二尖瓣狹窄冠心病心力衰竭EF≤35％人工瓣膜

甲狀腺功能亢進(jìn)糖尿病第17頁/共82頁抗凝藥物華法令降低腦卒中風(fēng)險(xiǎn)62％，死亡率下降33%,

缺點(diǎn)是治療窗較窄，影響因素多。阿司匹林中度抗凝，降低卒中風(fēng)險(xiǎn)19％。聯(lián)合用藥肝素緊急復(fù)律及特殊情況(圍手術(shù)期)抗凝其他口服抗凝藥物:如凝血酶抑制劑(Ximelagatran希美加群)

第18頁/共82頁不同年齡血栓栓塞治療方案第19頁/共82頁房顫的射頻消融：發(fā)展迅速，復(fù)合消融方式為主流，即肺靜脈電位隔離為基石，聯(lián)合復(fù)雜心房碎裂電位（CFAE）特發(fā)性有病理基礎(chǔ)：成功有可能決定于病因能否去除第20頁/共82頁室速/室顫抗心律失常藥物選擇

1.單形性室速

(1)血液動力學(xué)不穩(wěn)定—電復(fù)律

(2)血液動力學(xué)穩(wěn)定

a.特發(fā)性---維拉帕米，普魯帕酮，有效

無效電復(fù)律

b.器質(zhì)性心臟病—胺碘酮，利多卡因有效

無效電復(fù)律

c.雙向性室速：多為洋地黃中毒

d.加速性室性自主心律

e.頑固性短陣室速：有無基礎(chǔ)病，維拉帕米，安碘酮，射頻第21頁/共82頁

2.多形性室速

(1)已知長QT者

a.特發(fā)性：補(bǔ)鉀、β受體阻滯劑有效

無效電復(fù)律

b.繼發(fā)性：糾正病因、補(bǔ)K+、補(bǔ)Mg2+有效

(2)QT正常者胺碘酮利多卡因有效

無效電復(fù)律

（3）尖端扭轉(zhuǎn)性室速：異丙腎上腺素3.室撲/室顫電復(fù)律有效

無效胺碘酮,利多卡因電復(fù)律細(xì)顫腎上腺素電復(fù)律有少數(shù)病人反復(fù)發(fā)作,亦需注意硫酸鎂的補(bǔ)充(臨床可無缺鎂癥狀)

ACS時(shí)的室速和室顫-阻滯劑療效較好，可作為首選，如疑診為交感風(fēng)暴所致，即使是伴有心力衰竭亦是首選第22頁/共82頁

心臟性猝死的防治定義：(1)臨床上有心臟驟停SCA的證據(jù)(2)從突發(fā)癥狀到死亡的時(shí)間在1小時(shí)之內(nèi)(3)不明原因的死亡，之前24小時(shí)內(nèi)病人情況良好注意:SCD(SuddenCardiacDeath)心臟性猝死

SCA(SuddenCardiacArrest)心臟性驟停

KimSG.StandardizedreportingofICDpatientoutcome:thereportofaNorthAmericanSocietyofPacingandElectrophysiologyPolicyConference,February9-10,1993.PACE1993;16:1358-1362.第23頁/共82頁SCD(SuddenCardiacDeath)心臟性猝死：已無路可走

SCA(SuddenCardiacArrest)心臟性驟停：大部分病人死亡少數(shù)病人搶救成功：二級預(yù)防？

SCA高危人群的預(yù)防：一級預(yù)防？第24頁/共82頁SCA的原因AlbertCM.Circulation.2003;107:2096-2101.12%

其他心臟原因88%

心律失常

第25頁/共82頁BAdaptedfromBayesdeLunaA.AmHeartJ.1989;117:151-159.ayésdeLunaA.AmHeartJ.1989;117:151-159.SCA的心律失常類型心動過緩17%VT

62%原發(fā)性VF

8%尖端扭轉(zhuǎn)室速

13%第26頁/共82頁

病因治療、藥物預(yù)防（β阻滯劑被認(rèn)為是最有效的，安碘酮可能有一定的作用，有時(shí)二者結(jié)合）和心肺復(fù)蘇雖降低了心跳驟停的死亡率，但死亡率仍較高

埋藏式心臟轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）對心臟性猝死經(jīng)循證醫(yī)學(xué)證實(shí)為是有效的手段！第27頁/共82頁80’85’2000’90’95’AVIDCASHCIDSSCD-HeFTMADIT-IIMUSTTMADIT二級二級預(yù)防一級預(yù)防ICD大型臨床試驗(yàn)第28頁/共82頁

ICD（包括CRTD）的治療1ICD與藥物治療的比較一級預(yù)防試驗(yàn)二級預(yù)防試驗(yàn)

2與藥物治療相比，

ICD更有效降低死亡率

3ICD并非是替代藥物治療，而是在藥物治療的基礎(chǔ)上，兩者結(jié)合，進(jìn)一步改善預(yù)后，提高生活質(zhì)量。

PCDInvestigators.Circulation1995;92(1):59-65AdaptedfromAVIDInvestigators.NEnglJMed.1997;337(22):1576-1583.MortalityperYear010203040123ICDsMedicationPercentSuccess第29頁/共82頁

ICD的二級預(yù)防基本被接受：

但這類病人相對較少，因大多數(shù)心跳

驟停的病人未搶救成功

ICD的一級預(yù)防被忽視：

這類病人相對較多臨床上更應(yīng)引起重視第30頁/共82頁誰是心臟驟停的高危人群?

高危因素:左室射血分?jǐn)?shù)過低以往發(fā)生過心肌梗塞以往發(fā)生過心臟驟停事件有心臟驟停的家族史心力衰竭遺傳異常：肥厚性心肌病、長QT綜合征、Brugada綜合征第31頁/共82頁ACC/AHA/HRS

2008年心臟節(jié)律異常器械治療指南

植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器的治療建議

植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）一級預(yù)防時(shí)，僅適用于那些已經(jīng)接受最佳藥物治療且生存狀態(tài)良好，預(yù)期壽命超過1年的患者。第32頁/共82頁ACC/AHA/HRS

2008年心臟節(jié)律異常器械治療指南

植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器的治療建議

植入ICD前應(yīng)進(jìn)行獨(dú)立的危險(xiǎn)因素評估和危險(xiǎn)分層,同時(shí)應(yīng)充分考慮患者的治療意愿。

第33頁/共82頁ACC/AHA/HRS

2008年心臟節(jié)律異常器械治療指南

植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器的治療建議I類

3，原因不明的暈厥，在心電生理檢查時(shí)能誘發(fā)有血流動力學(xué)顯著臨床表現(xiàn)的持續(xù)性室速或室顫（證據(jù)水平：B）

4，心肌梗死所致LVEF＜35%，且心肌梗死40天以上，NYHA心功能II或III級（證據(jù)水平：A）

CIDS和AVID注冊登記標(biāo)準(zhǔn),Link研究1MADIT第34頁/共82頁ACC/AHA/HRS

2008年心臟節(jié)律異常器械治療指南

植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器的治療建議I類

5，NYHA心功能II或III級，LVEF≤35%的非缺血性心肌病患者（證據(jù)水平：B））

6，心肌梗死所致LVEF＜30%，且心肌梗死40天以上，NYHA心功能I級（證據(jù)水平：

A）SCD-HeFTMADITII由IIa成為I類第35頁/共82頁ACC/AHA/HRS

2008年心臟節(jié)律異常器械治療指南

植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器的治療建議I類7，心肌梗死所致非持續(xù)性室速，LVEF＜40%且電生理檢查能誘發(fā)出室顫或持續(xù)性室速（證據(jù)水平：B）MUSTT第36頁/共82頁ACC/AHA/HRS

2008年心臟節(jié)律異常器械治療指南

植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器的治療建議IIa類1，原因不明的暈厥，伴有明顯左室功能障礙的非缺血性擴(kuò)張型心肌?。ㄗC據(jù)水平：C）2，心室功能正常或接近正常的持續(xù)性室速（證據(jù)水平：C）3，肥厚性心肌病，有一項(xiàng)以上主要SCD危險(xiǎn)因素（證據(jù)水平：C）第37頁/共82頁ICD的新功能減輕了病人的痛苦改善了病人的預(yù)后第38頁/共82頁ATPDuringCharging減少電擊的益處:1提高患者生活質(zhì)量延長ICD壽命減少患者就診次數(shù)ATPDuringCharging減少電擊第39頁/共82頁MVPonVirtuosoDR促進(jìn)自身傳導(dǎo)應(yīng)用Medtronic特有的心室起搏管理模式降低AF和心力衰竭住院風(fēng)險(xiǎn)，提高患者的預(yù)后MVP減少99%不必要RV起搏

第40頁/共82頁OptiVol液體潴留監(jiān)測

DaysPriortoAdmission癥狀發(fā)作阻抗降低010203040YuCM,etal.Circulation.2005;112:841-848.提前預(yù)警心衰惡化，進(jìn)行早期干預(yù)，降低心衰住院率第41頁/共82頁OptiVol液體潴留監(jiān)測心力衰竭惡化液體潴留阻抗下降(W)第42頁/共82頁在中國每分鐘有這樣的病人死亡，他們可能是你的朋友，親戚，老師，同事或你熟知的人在門診和病房你每天都能遇到這樣的病人他們中大部分人的死亡是可以預(yù)防的請大家多關(guān)注這些高危人群！第43頁/共82頁宣傳：重要性（包括公眾和非心臟科生）

第44頁/共82頁生活可以更精彩！

60歲，男性；著名的政治活動家，1978年第1次出現(xiàn)心肌梗死，在1984年至2001年3月中有3次不同程度的冠心病，心肌梗死發(fā)生，在此期間接受了兩次冠狀動脈擴(kuò)張手術(shù)以改善冠狀動脈堵塞狀況，2001年6月，Holter記錄發(fā)現(xiàn)2秒多的135BPM短陣心動過速，在隨后的電生理檢查中，誘發(fā)出室速，EF=0.39，最終，他植入了美敦力的ICD，并繼續(xù)活躍在美國的政治舞臺上。VicePresidentCheney第45頁/共82頁2008年我國胺碘酮指南的過程2007年8月——啟動2007年8－12月文獻(xiàn)檢索2008年1－2月指南修訂2008年3－4月征求專家組意見2008年6月6日專家組會議定稿2008年9月在《中華心血管病雜志》和《中國心臟起搏與心電生理雜志》同時(shí)公布發(fā)表第46頁/共82頁胺碘酮的細(xì)胞電生理作用胺碘酮是以Ⅲ類藥作用為主的心臟離子多通道阻滯劑，兼具Ⅰ、Ⅱ、Ⅳ類抗心律失常藥物的電生理作用。就整體電生理而言，胺碘酮延長動作電位時(shí)程，但基本不誘發(fā)尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速（室速）。這是因?yàn)榘返馔m可延長心房和心室的動作電位時(shí)程，但不誘發(fā)后除極電位，不增加復(fù)極離散。第47頁/共82頁胺碘酮急性作用的臨床意義肥大心肌的ICa-L對胺碘酮敏感小，不顯負(fù)性肌力作用，可能與此有關(guān)靜注胺碘酮對INa抑制明顯，有助于中止INa依賴的折返性心速靜注胺碘酮顯示Iks阻滯，因此靜注不發(fā)生TdP，可能與降低復(fù)極離散有關(guān)第48頁/共82頁

靜注后快速在心臟中蓄積，可用來治療致命性心律失常.對心臟的影響,部分是藥物在富脂細(xì)胞膜上濃集擾亂離子通道,而非調(diào)節(jié)通道離子流靜注后快速心臟蓄積Anastasiou-NanaMI.AmiodaroneConcentrationinHumanMyocardiumAfterRapidIntravenousAdministrationCardiovascDrugsTher.

1999;13:265-270

第49頁/共82頁胺碘酮在心房顫動、心房撲動中的應(yīng)用

轉(zhuǎn)復(fù)房顫胺碘酮轉(zhuǎn)復(fù)房顫的作用及轉(zhuǎn)復(fù)時(shí)間并不優(yōu)于其它抗心律失常藥物，為轉(zhuǎn)復(fù)房顫的備選藥物（IIa推薦，證據(jù)水平A）需在短時(shí)間轉(zhuǎn)復(fù)房顫，選用靜注胺碘酮。血流動力學(xué)穩(wěn)定、已超過48h的房顫，可選胺碘酮口服。常用作電復(fù)律的準(zhǔn)備用藥。如不能轉(zhuǎn)復(fù)，增加電復(fù)律效果。復(fù)律后維持穩(wěn)定竇律。第50頁/共82頁胺碘酮在心房顫動、心房撲動中的應(yīng)用

房顫后維持竇性心律

目前胺碘酮是用于房顫轉(zhuǎn)復(fù)后維持竇律的最常用的藥物國內(nèi)研究亦顯示胺碘酮維持竇性心律1年有效率在67.5~71.8%

——劉坤申，邊樹懷，夏岳等胺碘酮在心房顫動復(fù)律和預(yù)防復(fù)發(fā)中的作用中國心臟起搏與心電生理雜志2001.10.25;15(5):308-310.

——牛凡，黃從新，江洪胺碘酮和索他洛爾治療心房顫動的隨機(jī)對比研究中華醫(yī)學(xué)雜志2006;86(2):121-123

在中途停藥及促心律失常方面，胺碘酮少于I類抗心律失常藥物胺碘酮主要用于有明顯器質(zhì)性心臟病、有癥狀的患者的竇律維持如果房顫僅有偶爾的發(fā)作，發(fā)作時(shí)頻率不快，持續(xù)時(shí)間不長，不應(yīng)視為失敗，可以繼續(xù)用原劑量維持

第51頁/共82頁胺碘酮在心房顫動、心房撲動中的應(yīng)用

控制房顫心室率

有心功能降低的重癥患者，洋地黃制劑及胺碘酮可以作為首選（急性期）急性心肌梗死伴房顫控制室率是基本治療，靜脈應(yīng)用胺碘酮減慢心率為ⅠC級推薦口服胺碘酮不適宜作為一線藥物用于慢性房顫室率控制（推薦類別僅為Ⅱb）在其它藥物控制無效或有禁忌時(shí)，靜脈胺碘酮為IIa類推薦

根據(jù)2006年房顫指南更新

第52頁/共82頁胺碘酮在心房顫動、心房撲動中的應(yīng)用

預(yù)激綜合癥伴房顫（新）

小規(guī)模研究表明靜脈胺碘酮對于預(yù)激伴房顫有效，但也有心室率加快導(dǎo)致室顫的報(bào)道，尤其是靜脈應(yīng)用時(shí)由于靜脈胺碘酮起效相對慢，所以作用有限胺碘酮的長半衰期可能會影響診斷和心律失常的介入治療對于長期治療，胺碘酮適用于合并器質(zhì)性心臟病不宜行射頻消融或其它措施無效時(shí)血流動力學(xué)穩(wěn)定的旁路前傳的預(yù)激綜合癥應(yīng)用胺碘酮為Ⅱb推薦

第53頁/共82頁胺碘酮在心房顫動、心房撲動中的應(yīng)用

胺碘酮與－受體阻滯劑聯(lián)合在房顫中的應(yīng)用（新）

胺碘酮與－受體阻滯劑合用，心臟死亡、心律失常及猝死相對危險(xiǎn)均有可能較單用其一降低用藥后心率減慢程度一般不因合用－受體阻滯劑而更明顯，但需要進(jìn)行監(jiān)測已有其他指征使用－受體阻滯劑的患者，發(fā)生房顫需要加用胺碘酮，一般無需停用－受體阻滯劑

明確胺碘酮與－受體阻滯劑的定位和聯(lián)合的安全性第54頁/共82頁胺碘酮在快速室性心律失常的應(yīng)用

急性治療胺碘酮在血流動力學(xué)穩(wěn)定的單形性室速、不伴QT間期延長的多形性室速和未能明確診斷的寬QRS心動過速中應(yīng)作為首選在合并嚴(yán)重心功能受損或缺血的患者，胺碘酮優(yōu)于其他抗心律失常藥，療效較好，促心律失常作用低雖然有報(bào)道胺碘酮可以使持續(xù)性室速終止，但室速持續(xù)時(shí)間過長或血流動力學(xué)不可耐受時(shí)，應(yīng)進(jìn)行電復(fù)律第55頁/共82頁胺碘酮在快速室性心律失常的應(yīng)用

心臟驟停

在電復(fù)律及注射腎上腺素?zé)o效的院外心臟驟停患者中，胺碘酮可以改善電除顫效果，改善入院存活率胺碘酮的此種作用好于利多卡因但現(xiàn)在還沒有改善出院存活率的證據(jù)在無脈搏室速或室顫造成心臟驟停時(shí)，經(jīng)常規(guī)心肺復(fù)蘇、應(yīng)用腎上腺素和電復(fù)律無效的患者，在持續(xù)進(jìn)行心肺復(fù)蘇的情況下應(yīng)首選靜脈胺碘酮，然后再次電復(fù)律第56頁/共82頁ARREST試驗(yàn)：胺碘酮或安慰劑治療在院外除顫無效患者對入院存活率的療效所有患者

室顫 心臟停搏或

PEA轉(zhuǎn)成室顫ROSC無ROSC患者的入院存活率%胺碘酮安慰劑第57頁/共82頁ALIVE試驗(yàn)：胺碘酮或利多卡因治療在院外除顫無效患者對入院存活率的比較入院存活率P=0.009P=0.04P=0.04P=0.03P=0.08第58頁/共82頁胺碘酮在快速室性心律失常的應(yīng)用

“電風(fēng)暴”（新）小規(guī)模非隨機(jī)研究證實(shí)胺碘酮對于其它藥物治療無效的反復(fù)發(fā)作的持續(xù)性室性心律失常有效心肌梗死后患者的電風(fēng)暴，應(yīng)用交感神經(jīng)阻滯劑繼之使用胺碘酮與其它抗心律失常藥物比較明顯降低短期死亡率胺碘酮合用β－受體阻滯劑是治療電風(fēng)暴最有效的方法

根據(jù)2006年室性心律失常和猝死指南更新第59頁/共82頁胺碘酮在快速室性心律失常的應(yīng)用

猝死一級預(yù)防（更改）

單個(gè)臨床試驗(yàn)沒有證實(shí)胺碘酮能夠減少總死亡率，但可明顯減少心律失常死亡薈萃分析顯示胺碘酮可使總死亡率明顯下降SCD-HeFT（高?；颊叩囊患夘A(yù)防）證實(shí)胺碘酮對輕、中度心衰患者不能提高生存率，不能預(yù)防CHF心源性猝死的發(fā)生，不增加死亡率在降低總死亡率方面ICD明確優(yōu)于抗心律失常藥物第60頁/共82頁胺碘酮在快速室性心律失常的應(yīng)用

猝死一級預(yù)防（更改）發(fā)生于器質(zhì)性心臟病患者，如果患者有明顯左心功能不全電生理檢查誘發(fā)出持續(xù)性室速或室顫，應(yīng)該首選ICD無條件置入ICD者，首選胺碘酮如果電生理檢查不能誘發(fā)持續(xù)性室速，治療主要針對病因和誘因，應(yīng)用β受體阻滯劑對于效果不佳且非持續(xù)室速發(fā)作頻繁、癥狀明顯者可以用胺碘酮

第61頁/共82頁胺碘酮在快速室性心律失常的應(yīng)用

猝死二級預(yù)防（更改）早期的臨床試驗(yàn)中，胺碘酮較其它傳統(tǒng)抗心律失常藥物減少心臟驟?；颊呤倚孕穆墒С５膹?fù)發(fā)，改善長期生存AVID研究顯示ICD較其它抗心律失常藥物顯著降低總死亡率對于已經(jīng)有惡性室性心律失常病史的患者，目前已明確二級預(yù)防應(yīng)該首選ICD在無條件或無法置入ICD的患者應(yīng)該使用胺碘酮。單用胺碘酮無效或療效不滿意者可以合用β受體阻滯劑即使不能完全控制心律失常的發(fā)作，但胺碘酮可使室速的頻率明顯減慢，血流動力學(xué)可以耐受

第62頁/共82頁胺碘酮在快速室性心律失常的應(yīng)用

作為ICD的輔助治療（新）植入ICD的患者通常伴有器質(zhì)性心臟病，頻繁的心律失常發(fā)作會導(dǎo)致ICD放電，需要應(yīng)用藥物控制，也可考慮導(dǎo)管射頻消融Ⅰ類抗心律失常藥物相對禁忌，胺碘酮和索他洛爾較常用胺碘酮加β受體阻滯劑較索他洛爾或β受體阻滯劑單獨(dú)應(yīng)用減少ICD放電更有效第63頁/共82頁使用方法與劑量的建議

第64頁/共82頁胺碘酮使用方法與劑量的建議靜脈胺碘酮的使用劑量和方法要因人而異。應(yīng)根據(jù)心律失常的發(fā)作情況和患者的其他情況進(jìn)行調(diào)節(jié)靜脈胺碘酮的使用最好不要超過3～4天應(yīng)特別注意使用大靜脈，最好是中心靜脈給藥胺碘酮靜脈使用必須給予負(fù)荷量靜脈注射，需要維持時(shí)立刻給予靜脈滴注。單純使用小劑量靜脈滴注是不能在短時(shí)間內(nèi)發(fā)揮作用的靜脈應(yīng)用的時(shí)間越長，劑量越大，口服的開始劑量越小。可以考慮從靜脈使用的當(dāng)天就開始口服

第65頁/共82頁胺碘酮使用方法與劑量的建議

室顫或無脈室速的搶救（更新）2－3次電擊除顫和血管加壓藥物無效時(shí)，即刻用胺碘酮300mg（或5mg/kg）靜脈注射，以5%葡萄糖稀釋，快速推注，然后再次除顫如仍無效可于10－15分鐘后重復(fù)追加胺碘酮150mg（或2.5mg/kg）注意用藥不應(yīng)干擾心肺復(fù)蘇和電擊除顫

第66頁/共82頁胺碘酮在室性心律失常中的應(yīng)用方法心肺復(fù)蘇(VF/無脈VT)血流動力學(xué)穩(wěn)定VT推注劑量300mg/次150mg/次速度快速緩慢（≥10分鐘）靜脈維持循環(huán)未恢復(fù)不需維持常需維持第67頁/共82頁胺碘酮使用方法與劑量的建議

惡性室性心律失常的預(yù)防起始負(fù)荷量800－1600mg/d分次服用×2－3周，宜在住院期內(nèi)開始應(yīng)用，也可參考房顫的治療用量。維持用量一般不宜超過400mg/d，女性或低體重者可減至200－300mg/d維持。有惡性室性心律失常病史的患者口服胺碘酮不應(yīng)過分強(qiáng)調(diào)小劑量。第68頁/共82頁胺碘酮使用方法與劑量的建議

房顫的治療與預(yù)防復(fù)發(fā)（更新）

胺碘酮用于藥物轉(zhuǎn)復(fù)的口服劑量，住院患者1.2-1.8g/d分次口服直到總量10g院外患者600～800mg/d分次口服直到總量10g靜脈用量，5～7mg/kg靜注30-60min，然后以1.2～1.8g/d，持續(xù)靜脈滴注或分次口服直到總量達(dá)到10g

第69頁/共82頁不良反應(yīng)第70頁/共82頁胺碘酮的不良反應(yīng)

肺毒性胺碘酮以往由于用量過大，發(fā)生率較高，現(xiàn)胺碘酮的應(yīng)用劑量已大大降低（<300mg/d），肺纖維化的發(fā)生率<1%胺碘酮肺毒性的癥狀和體征缺乏特異性，起病隱匿，最短見于用藥后一周，多在連續(xù)應(yīng)用胺碘酮3-12個(gè)月后出現(xiàn)。最早表現(xiàn)為咳嗽，但病情發(fā)展時(shí)可出現(xiàn)發(fā)熱和呼吸困難。胸部X線片或高分辨肺CT掃描顯示局部或彌漫纖維化，一氧化碳彌散功能（DLCO）較用藥降低＞15%，診斷可確定。第71頁/共82頁胺碘酮的不良反應(yīng)

肺毒性一旦出現(xiàn)肺部不良反應(yīng)，應(yīng)予停藥糖皮質(zhì)激素治療胺碘酮的早期肺毒性可能是有效的。肺毒性的早期表現(xiàn)可以類似于充血性心力衰竭，因此高度警惕這一毒性作用是必要的。未能早期診斷肺毒性反應(yīng)可能導(dǎo)致生命危險(xiǎn)。目前臨床實(shí)踐中主張使用小劑量維持，肺毒性的發(fā)生率大大降低。第72頁/共82頁胺碘酮的不良反應(yīng)

消化系統(tǒng)消化系統(tǒng)的不良反應(yīng)如惡心、食欲下降和便秘很常見，特別是在開始服用負(fù)荷量時(shí)容易出現(xiàn)，減量后服用維持量時(shí)癥狀通?？梢跃徑?。最嚴(yán)重的消化系統(tǒng)不良反應(yīng)是肝炎和肝硬化。靜脈應(yīng)用發(fā)生肝臟損害較口服多見。如丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶升高達(dá)2倍以上，應(yīng)考慮肝炎的可能。如果確診發(fā)生了胺碘酮肝臟毒性反