(5)-硬膜下血腫診治與康復(fù)

急性和亞急性硬膜下血腫

硬腦膜下血腫是顱腦損傷常見的繼發(fā)損害，發(fā)生率約為5%，占顱內(nèi)血腫的40%左右。根據(jù)出血來源分為復(fù)合型與單純型。復(fù)合型系因腦挫裂傷、腦皮質(zhì)動(dòng)靜脈出血，多呈特急性表現(xiàn)，預(yù)后極差；單純型系橋靜脈斷裂所致，常呈慢性，預(yù)后亦較好。兩者致傷因素與出血來源基本相同，均好發(fā)于額顳頂區(qū)。臨床病程發(fā)展的快慢，據(jù)腦原發(fā)損傷的輕重、出血量及個(gè)體代償能力的不同而異。概述急性和亞急性硬腦膜下血腫都是由腦挫裂傷皮質(zhì)血管破裂引起出血，故均屬復(fù)合型硬膜下血腫，二者僅在病程急緩上略有差異。兩者致傷因素和損傷病理亦相同：即加速性損傷所致腦挫裂傷，血腫多在同側(cè)；而減速性損傷所引起的對沖性腦挫裂傷出血常在對側(cè)。傷因與病理急性者大多為復(fù)合型硬腦膜下血腫，臨床表現(xiàn)似腦挫裂傷，進(jìn)行性顱內(nèi)壓增高更顯著。病人傷后意識(shí)障礙較為突出，常表現(xiàn)為持續(xù)性昏迷，并進(jìn)行性惡化，即使意識(shí)障礙程度曾一度好轉(zhuǎn)，也為時(shí)短暫，隨著腦疝形成迅又陷入深昏迷。亞急性者，原發(fā)性腦挫裂傷較輕，出血較緩慢，血腫形成至腦受壓的過程略長，常有不太明顯的中間清醒期。癥狀與體征顱內(nèi)壓增高癥狀：急性者主要表現(xiàn)為意識(shí)障礙加深，生命體征變化突出，出現(xiàn)小腦幕切跡疝較早；亞急性者，多表現(xiàn)頭疼嘔吐加劇、躁動(dòng)不安及意識(shí)進(jìn)行性惡化，至腦疝形成時(shí)即轉(zhuǎn)入昏迷。局灶性體征：傷后早期可因腦挫裂傷累及某些腦功能區(qū)，即有相應(yīng)的體征，如偏癱、失語、癲癇等；若是在觀察過程中有新體征出現(xiàn)，系傷后早期所沒有的或是原有的陽性體征明顯加重等，均應(yīng)考慮顱內(nèi)繼發(fā)血腫的可能。顱腦損傷后，昏迷程度不斷深，并隨之出現(xiàn)腦受壓及顱內(nèi)壓增高的征象，特別是伴有局灶體征者，即應(yīng)高度懷疑急性硬腦膜下血腫。若病情發(fā)展較緩，曾有中間意識(shí)好轉(zhuǎn)期，繼而加重，伴有顱內(nèi)壓增高癥狀，需考慮亞急性硬腦膜下血腫。小兒較早出現(xiàn)腦受壓癥狀，腦水腫或腫脹常明顯，多伴神經(jīng)功能缺損、癲癇，預(yù)后差。老年人輕微頭傷也可造成嚴(yán)重?fù)p害，恢復(fù)慢，并發(fā)癥多，死亡率亦高。診斷與鑒別診斷輔助檢査首選CT掃描，既可了解腦挫裂傷情況，又可明確有無硬腦膜下血腫。顱骨ⅹ線平片檢查，目前很少應(yīng)用。磁共振成像（MRI）能顯示損傷程度與范圍，對處于CT等密度期的血腫有獨(dú)到的效果，T2均顯示高信號(hào)，故MRI對于亞急性硬腦膜下血腫的診斷優(yōu)于CT掃描。急性硬腦膜下血腫病情發(fā)展快，傷情重，尤其是特急性病例，死亡率高達(dá)50%-80%，一經(jīng)診斷，盡早實(shí)施手術(shù)。亞急性硬膜下血腫部分原發(fā)性腦損傷輕，病情發(fā)展較緩的病例，可在嚴(yán)密的顱內(nèi)壓檢測下或CT動(dòng)態(tài)掃描下，采用非手術(shù)治療，期間如有病情惡化，即應(yīng)手術(shù)治療。治療與預(yù)后手術(shù)治療常用手術(shù)方法包括：骨瓣開顱血腫清除術(shù)+去骨瓣減壓術(shù)、顳肌下減壓術(shù)和鉆孔沖洗引流術(shù)。是目前臨床治療急性硬腦膜下血腫最常用的方法。具體方法仍有爭議：骨瓣大小、硬腦膜是否縫合、顱骨是否保留等問題。所謂去骨瓣減壓，即棄去骨瓣，敞開硬腦膜，僅將頭皮縫合，以作減壓。常于棄去骨瓣之后，進(jìn)一步擴(kuò)大骨窗。骨瓣開顱血腫清除+去骨瓣減壓術(shù)急性或特急性顱內(nèi)血腫，伴有嚴(yán)重腦挫裂傷及/或腦水腫，術(shù)前腦疝形成，清除血腫后顱內(nèi)高壓仍高，無其他殘留血腫時(shí)。彌散性腦損傷，嚴(yán)重腦水腫，腦疝形成，但無局限性大血腫；術(shù)前雙瞳散大、去腦強(qiáng)直，術(shù)后顱內(nèi)壓一度好轉(zhuǎn)，不久又升高。去骨瓣減壓術(shù)手術(shù)指征急性硬腦膜下血腫經(jīng)徹底清除血腫及挫碎的腦組織之后，腦組織依然膨隆時(shí)，可行顳肌下減壓術(shù)，必要時(shí)尚需將受累的額極和顳極切除，作為內(nèi)減壓措施。咬除骨鱗部及部分額骨和頂骨相鄰部，減壓的范圍直徑可達(dá)8-10cm，但不超過顳肌覆蓋面。放射狀剪開硬腦膜，縫合時(shí)顳肌筋膜不予縫合。一般多行單側(cè)減壓。顳肌下減壓術(shù)根據(jù)CT顯示血腫所在部位，行鉆孔引流。若術(shù)前來不及定位，則應(yīng)按致傷機(jī)理及著力點(diǎn)，結(jié)合病人臨床表現(xiàn)定位，然后按序鉆孔。發(fā)現(xiàn)血腫后應(yīng)將鉆孔稍加擴(kuò)大，以方便沖洗和清除血腫。血腫排除后如顱內(nèi)高壓得以緩解，腦搏動(dòng)良好，即可終止手術(shù)。小兒急性硬膜下血腫，囟門未閉者可經(jīng)前囟側(cè)角穿刺反復(fù)抽吸逐漸排出，若屬固態(tài)血腫則需鉆孔引流或開顱清除血腫。鉆孔沖洗引流術(shù)標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱術(shù)(10~12×12-15cm)療效優(yōu)于經(jīng)典骨瓣(6-8×8~10cm)。改良后用于雙側(cè)硬腦膜下血腫腦挫裂傷病人，也取得肯定的療效。標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱術(shù)能清除大部分幕上血腫和挫裂傷，控制出血和修補(bǔ)撕裂硬腦膜。幕上頂后葉、枕葉和顱后窩血腫則需行其他相應(yīng)部位骨瓣開顱術(shù)。標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱術(shù)及時(shí)、合理的非手術(shù)治療貫穿整個(gè)治療過程中。個(gè)別急性硬腦膜下血腫可以自動(dòng)消散，但為數(shù)甚少。亞急性硬腦膜下血腫少見。原發(fā)腦損傷較輕，病情發(fā)展遲緩時(shí)方可采用非手術(shù)治疔。適應(yīng)證為：病情輕，穩(wěn)定；無神經(jīng)機(jī)能受損表現(xiàn)；CT掃描提示腦室、腦池?zé)o顯著受壓，血腫在40ml以下，中線移位不超過10mm；顱內(nèi)壓在3.33~4.0kPa(25~30mmHg)以下。