塵肺病的X線診斷

塵肺病的X射線診斷亳州市人民醫(yī)院唐超現(xiàn)在是1頁\一共有109頁\編輯于星期四

主要討論的內(nèi)容塵肺病的定義?！駢m肺病的X射線表現(xiàn)。●正確判定塵肺X射線胸片小陰影的形態(tài)、大小、密集度和分部范圍?！駢m肺病X射線分期?！駢m肺胸片質(zhì)量的評定?！駢m肺病X射線診斷標準片?，F(xiàn)在是2頁\一共有109頁\編輯于星期四塵肺病的診斷塵肺病的診斷包括:X射線診斷,病理診斷,肺功能診斷。目前我省開展的主要是塵肺病的Ｘ線診斷和肺功能鑒定。塵肺病的種類：我國法定塵肺病有13種，即矽肺、煤工塵肺、石墨塵肺、炭黑塵肺、石棉肺、滑石塵肺、水泥塵肺、云母塵肺、陶工塵肺、鋁塵肺、電焊工塵肺、鑄工塵肺和根據(jù)《塵肺病診斷標準》和《塵肺病理診斷標準》可以診斷的其他塵肺。掌握各種塵肺小陰影的形態(tài),對塵肺病的診斷有很大幫助?，F(xiàn)在是3頁\一共有109頁\編輯于星期四塵肺病的定義及塵肺病的X射線表現(xiàn)現(xiàn)在是4頁\一共有109頁\編輯于星期四●廣義的塵肺病是肌體吸入粉塵后引起的以肺部纖維化病變?yōu)橹鞯娜硇约膊?。我們常說的塵肺病(狹義)是根據(jù)國家塵肺病診斷標準（GBZ70—2009)規(guī)定的塵肺病的定義，即由于在職業(yè)活動中長期吸入生產(chǎn)性粉塵并在肺內(nèi)潴留而引起的以肺組織彌漫性纖維化為主的全身性疾病。ILO的定義是塵肺是粉塵在肺內(nèi)的蓄積和組織對粉塵存在的反應，概括了吸入粉塵后病理反應的全過程?，F(xiàn)在是5頁\一共有109頁\編輯于星期四塵肺病的X射線表現(xiàn)塵肺病的主要病理反應包括巨噬細胞性肺胞炎，塵細胞性肉芽腫和粉塵致肺組織纖維化，主要病理改變是兩肺彌漫性間質(zhì)纖維化、塵肺結(jié)節(jié)、融合團塊、胸膜病變等。這些病理改變反映在胸片上的主要影像是小陰影、大陰影和胸膜斑。塵肺病的主要病理分型是結(jié)節(jié)型塵肺、彌漫纖維化型塵肺、塵斑型塵肺。這些影像又與肺內(nèi)粉塵的聚集、纖維化程度有著量的相關(guān)關(guān)系。因此，可以用小陰影、大陰影和胸膜斑這些形態(tài)學名詞描述塵肺病X射線改變。塵肺?。厣渚€影像學改變是塵肺病診斷的主要依據(jù)，目前有不可替代的作用現(xiàn)在是6頁\一共有109頁\編輯于星期四

●塵肺病還有一些其它的X射線改變，如肺門、肺紋理、肺氣腫等，它們對塵肺的綜合診斷亦有重要的參考價值?！裼捎诜蹓m的理化性質(zhì)和接塵時間長短的不同，它們都會影響塵肺病胸部的X射線表現(xiàn)，如矽肺以圓形小陰影為主，煤工塵肺以混合性小陰影為主，石棉肺則以不規(guī)則形小陰影為主?，F(xiàn)在是7頁\一共有109頁\編輯于星期四小陰影

●小陰影是指肺野內(nèi)直徑和寬徑不超過10mm的陰影，可分為圓形小陰影和不規(guī)則形小陰影兩種,按其直徑和寬徑大小分別以“p”、“q”、“r”和“s”、“t”、“u”表示?，F(xiàn)在是8頁\一共有109頁\編輯于星期四圓形小陰影的病理改變

●圓形小陰影相應的病理改變主要是矽結(jié)節(jié)，當然還有非結(jié)節(jié)性的塵細胞性肉芽腫、彌漫性間質(zhì)纖維灶、煤塵斑、粉塵灶等?，F(xiàn)在是9頁\一共有109頁\編輯于星期四●典型的矽結(jié)節(jié)在病理標本上大致呈圓形、橢圓形，大者直徑約4-5mm，小者只有1mm,境界清楚，質(zhì)地致密。

●圓形小陰影早期太小，即使在質(zhì)量良好的胸片上也不能發(fā)現(xiàn)，因為早期矽結(jié)節(jié)的直徑約在0.2—1.7mm之間,大于2mm者很少,這樣大小的單個矽結(jié)節(jié)不易在X射線胸片上顯示。國外學者研究單個、邊緣銳利的矽結(jié)節(jié)至少在3mm或以上，才能在滿意的含氣背景的胸片上顯示出來。實際上，這種大結(jié)節(jié)多半是幾個甚至幾十個小結(jié)節(jié)（“p”）相互融合重疊的結(jié)果，據(jù)日本學者研究，一個“q”影，相當于50個“p”影相互重疊的結(jié)果。一、圓形小陰影如何在胸片上表現(xiàn)

現(xiàn)在是10頁\一共有109頁\編輯于星期四二、圓形小陰影如何在胸片上表現(xiàn)●我們在胸片上看到的直徑1.5mm或以上小陰影，（多半指“q”“r”）可能不是一個矽結(jié)節(jié)而是在同一軸線上幾個矽結(jié)節(jié)相互重疊的結(jié)果。●小的圓形陰影（多半指“p”）可能是由矽結(jié)節(jié)或非結(jié)節(jié)的彌漫性間質(zhì)纖維化、煤塵斑、粉塵灶等互相重疊所構(gòu)成?，F(xiàn)在是11頁\一共有109頁\編輯于星期四●石棉肺的細小圓形陰影并不意味著肺內(nèi)有結(jié)節(jié)性病變，而是由肺內(nèi)彌漫性間質(zhì)纖維化互相重疊的結(jié)果?！駡A形小陰影能在胸片上顯現(xiàn)，不僅與肺內(nèi)病灶相互重疊有關(guān)，與矽結(jié)節(jié)的致密程度和周圍肺組織之間的對比度亦有很大關(guān)系。如果矽結(jié)節(jié)周圍有一定程度的肺氣腫，胸片上原型小陰影將容易顯現(xiàn)，輪廓清楚，如果肺氣腫嚴重，將會失去適當?shù)膶Ρ榷龋￡幱皩⒆兡：?，甚至看不清楚。因此肺氣腫嚴重，可能導致診斷期別降低。（這種胸片在射片和診斷時要求有較多的經(jīng)驗）三、圓形小陰影如何在胸片上表現(xiàn)現(xiàn)在是12頁\一共有109頁\編輯于星期四四、圓形小陰影如何在胸片上表現(xiàn)胸片上小陰影的形態(tài)、大小與密度，與粉塵中游離二氧化硅的含量有關(guān)，吸入游離二氧化硅含量較低的粉塵引起的塵肺，圓形小陰影密度較低、直徑較小、形態(tài)不整齊、邊緣也較模糊，多為“p”影。吸入游離二氧化硅含量高的粉塵引起的塵肺，圓形小陰影密度較高、直徑也大、邊界也較清楚，有時邊緣相當銳利，一般以“q”、“r”為主，小陰影周圍常有肺氣腫，對比更加清楚。胸片上小陰影的形態(tài)、大小也可能與接觸粉塵的濃度有關(guān)，接觸極高濃度的粉塵，即使游離二氧化硅含量不高，也可能形成形態(tài)較大、密度較高的圓形小陰影。現(xiàn)在是13頁\一共有109頁\編輯于星期四五、圓形小陰影如何在胸片上表現(xiàn)●圓形小陰影在胸片上多半表現(xiàn)為圓形、橢圓形、邊緣整齊或不整齊的致密影，在矽肺中最常見，按其直徑大小可約略地分為p（Ｄ≤1.5mm)、q(1.5mm＜D≤3mm)、r(3mm＜D≤10mm)三類?！褚獜娬{(diào)的是判定圓形小陰影大小時不要用尺測量,更不能使用放大鏡，要對照標準片所示來判定?，F(xiàn)在是14頁\一共有109頁\編輯于星期四圓形小陰影發(fā)生部位●國內(nèi)文獻報告，圓形小陰影多出現(xiàn)在兩肺中下區(qū)，尤以右側(cè)為甚，但也有10-15%的小陰影可首先在兩上肺區(qū)出現(xiàn)。國外文獻報告，小陰影多出現(xiàn)在兩肺上區(qū)，有的作者認為，多數(shù)尸檢材料證實，塵肺病變最先是在兩肺上葉發(fā)生，這里也是塵肺病變最重的部分。(平時讀片時多數(shù)Ⅱ、Ⅲ期塵肺亦可以證實這一點）?，F(xiàn)在是15頁\一共有109頁\編輯于星期四15我們平時所見胸片小陰影多數(shù)(80%以上)在兩肺中下肺區(qū)先出現(xiàn)，之所以出現(xiàn)與病理改變相反的順序，可能是因為中下肺葉體積較大，各肺葉病變相互重疊更多，致使病變相對較多，因此在胸片上更容易看到。圓形小陰影發(fā)生部位現(xiàn)在是16頁\一共有109頁\編輯于星期四圓形小陰影發(fā)生部位隨著塵肺病變的進展，肺組織纖維化程度加重，小陰影的數(shù)量逐漸增多，直徑也逐漸增大，分布范圍越來越廣，并彌漫分布到全肺，這時小陰影逐漸在兩上肺區(qū)中外帶聚集、融合，由于肺氣腫的加重，兩下肺區(qū)小陰影反而逐漸減少，例如我們平時所見的Ⅲ期塵肺，兩下肺區(qū)小陰影的分布范圍和數(shù)量明顯減少。現(xiàn)在是17頁\一共有109頁\編輯于星期四圓形小陰影的密度●吸入游離二氧化矽含量低或不含游離二氧化矽粉塵引起的塵肺，圓形小陰影密度較低、直徑較小，多為“p”影，形態(tài)不整齊，邊界較模糊?！裎胗坞x二氧化矽含量高的粉塵引起的塵肺，小陰影的密度一般較高，邊界比較清楚，有時相當銳利，有的小陰影中心密度較高，似有核心感?，F(xiàn)在是18頁\一共有109頁\編輯于星期四圓形小陰影鈣化●少數(shù)病例圓形小陰影可以發(fā)生鈣化，可能是由于矽結(jié)節(jié)玻璃樣變，中心軟化，形成無定型和結(jié)晶狀的嗜堿物質(zhì)，鈣鹽即在此基礎(chǔ)上沉著?！褚部赡苁怯械奈Y(jié)節(jié)中心血管閉塞，進而機化、鈣化所致?，F(xiàn)在是19頁\一共有109頁\編輯于星期四圓形小陰影鈣化

▲鈣化的小陰影一般密度較高，邊緣銳利，不一定規(guī)則，可表現(xiàn)為小陰影中心鈣化，也可成簇出現(xiàn)在小陰影之中?！S著病變的發(fā)展，鈣化小陰影數(shù)目可以由少到多，密度由低到高。有人認為小陰影鈣化為矽肺穩(wěn)定期，但也有人認為并不一定代表病情穩(wěn)定，有部分病例小陰影鈣化后融合病變和泡性肺氣腫仍可繼續(xù)發(fā)展?，F(xiàn)在是20頁\一共有109頁\編輯于星期四不規(guī)則形小陰影

●很早以前就曾發(fā)現(xiàn)塵肺病人的胸片上除圓形小陰影外，還可見到另外一些不同的影像，曾稱為線狀、網(wǎng)狀、網(wǎng)織結(jié)節(jié)狀、毛玻璃狀或蜂窩狀等，很不統(tǒng)一，ILO1958年分類中曾提出線狀影一詞，但他不能包括上述各種影像，1967年在討論石棉肺會議上把石棉肺的肺內(nèi)表現(xiàn)統(tǒng)稱為Alpha,以后又改為不規(guī)則形小陰影。并被ILO列為和圓形小陰影有同等重要性的兩種塵肺X射線胸片的影像。1986年我國塵肺診斷標準正式引用了不規(guī)則形小陰影?，F(xiàn)在是21頁\一共有109頁\編輯于星期四不規(guī)則形小陰影的病理改變●不規(guī)則形小陰影的主要病理改變是彌漫性肺間質(zhì)纖維化，它一般沿著細小的肺血管、支氣管、淋巴管、細葉以及肺泡間隔周圍發(fā)展，狀如索條，這些索條狀纖維相互交織連接而形成不規(guī)則形小陰影。煤工塵肺的塵斑和煤塵灶，呼吸細支氣管擴張，小葉中心性肺氣腫、泡性肺氣腫及其周圍受擠壓的肺組織等也都參與不規(guī)則形小陰影的形成。（有人稱為袖套狀改變，這些人的肺功能一般都較差）現(xiàn)在是22頁\一共有109頁\編輯于星期四不規(guī)則形小陰影的X射線表現(xiàn)●不規(guī)則形小陰影在1980ILO分類中并無文字描述，但有標準片及圖解。1986年我國標準曾有文字描述，即指一群粗細、長短、形態(tài)不一的致密陰影，它們可以互不相連，也可以雜亂無章的交織在一起，表現(xiàn)為網(wǎng)狀，有時呈蜂窩狀。2002和2009年修訂的標準取消了上述文字描述，意味著不規(guī)則形小陰影形態(tài)以標準片顯示的為準。不在用文字描述，按其寬度大小可約略的分為s、t、u。s（寬徑≤1.5mm)t（寬徑大于1.5mm不超過3mm）u（寬徑大于3mm不超過10mm）三類?，F(xiàn)在是23頁\一共有109頁\編輯于星期四不規(guī)則形小陰影發(fā)生部位●不規(guī)則形小陰影開始多出現(xiàn)在兩肺中下區(qū)，有細的線條狀陰影交織在肺紋理之間，較致密。病變早期小陰影較細（多為s），隨著病變的發(fā)展，不規(guī)則小陰影向兩上肺區(qū)發(fā)展，小陰影的密度和寬度也逐漸增加和增寬，此時肺野顯得稍模糊，失去清澈透明的背景，在動態(tài)觀察中，隨著塵肺病變的進展，部分不規(guī)則形小陰影有可能逐漸變成圓形小陰影。（主要見于吸入游離sio2含量較低的粉塵）?，F(xiàn)在是24頁\一共有109頁\編輯于星期四●

不規(guī)則形小陰影是石棉肺的主要X射線表現(xiàn)，但它也是吸入游離sio2含量較低的粉塵所致不典型矽肺以及其他塵肺的主要X射線表現(xiàn)。胸片上不規(guī)則小陰影很難與慢支等臨床疾病引起的條索、蜂窩狀陰影相區(qū)別，但從小陰影發(fā)生的部位、發(fā)展過程、數(shù)量及小陰影的整體形態(tài)來看仍有其特點，特別應注意在診斷時必須要有可靠的職業(yè)史、現(xiàn)場勞動衛(wèi)生學、塵肺流行病學調(diào)查和相應的臨床資料和實驗室檢查等。不規(guī)則小陰影現(xiàn)在是25頁\一共有109頁\編輯于星期四大陰影

●大陰影是指肺野內(nèi)直徑和寬度大于10mm以上

的陰影，它一般是在小陰影較密集的部位緩慢發(fā)展起來。現(xiàn)在是26頁\一共有109頁\編輯于星期四大陰影的病理基礎(chǔ)●塵肺病肺間質(zhì)內(nèi)有大量的纖維性變，密集的矽結(jié)節(jié)借增生的間質(zhì)纖維相互融合在一起。常見于粉塵中二氧化矽含量高的工業(yè)生產(chǎn)，如石英磨粉、隧道鑿巖等?！翊箨幱耙嗫捎煞蝺?nèi)走行不規(guī)則的膠原纖維束編織構(gòu)成，它不是矽結(jié)節(jié)的融合，在纖維束之間可夾雜少數(shù)不典型結(jié)節(jié)，多見于煤礦掘進工種?，F(xiàn)在是27頁\一共有109頁\編輯于星期四大陰影的X射線表現(xiàn)（一）●大陰影一旦形成，一般發(fā)展較快，但也有發(fā)展緩慢，或長時間未見明顯改變。大陰影的大小差異很大，可以從10mm到侵占肺的大半，不受葉間裂限制，長軸常同后肋垂直。現(xiàn)在是28頁\一共有109頁\編輯于星期四大陰影的X射線表現(xiàn)（二）●常見形式：在二期矽肺的基礎(chǔ)上小陰影逐漸增大、增多、聚集。開始小陰影界限仍隱約可辨，陰影的密度不高，邊界也不清楚，周邊氣腫不太明顯，通常稱為“小陰影聚集”。隨著纖維病變的進展，小陰影的輪廓逐漸消失，陰影密度逐漸增高，周邊氣腫更加明顯，成為均勻一致、邊界清楚的大陰影。這種大陰影多對稱地出現(xiàn)在兩肺上中野外帶，呈“八”字排列。也可在單側(cè)肺野出現(xiàn)，往往右側(cè)居多?！駟伟l(fā)和多發(fā)的圓形、橢圓形大陰影，陰影密度一般較濃，邊界清楚，周邊有不同程度的肺氣腫，需與肺內(nèi)腫瘤相鑒別。現(xiàn)在是29頁\一共有109頁\編輯于星期四大陰影的X射線表現(xiàn)（三）●有時兩肺上區(qū)中外帶、鎖骨下出現(xiàn)少量斑片、索條狀陰影，這些斑片索條狀陰影常位于一條直線上，與后肋骨垂直。兩肺中下區(qū)小陰影較少，這些陰影的外側(cè)緣常有氣腫帶，隨著病變的發(fā)展，陰影逐漸相連并融合成條帶狀，周邊氣腫也比較明顯，特別是靠近側(cè)胸壁一側(cè)的氣腫更加明顯，病變逐漸形成邊緣清楚、密度較濃、均勻一致的大陰影?，F(xiàn)在是30頁\一共有109頁\編輯于星期四大陰影的X射線表現(xiàn)（四）●大陰影中心可發(fā)生空洞，空洞的出現(xiàn)常表明系感染后液化壞死所致，大部分為結(jié)核感染?？斩幢诙喟胼^厚，內(nèi)壁不整齊。有的學者認為，塵肺大陰影形成的空洞，約有23%為塵肺融合病變?nèi)毖獕乃浪纬?。這種空洞較結(jié)核空洞小，鑒別較困難?，F(xiàn)在是31頁\一共有109頁\編輯于星期四大陰影的X射線表現(xiàn)（五）●大陰影可發(fā)生于各肺區(qū)，但以上葉尖后段、下葉背段、中葉外段及舌葉上段較常見，在后前位胸片上較易顯示。但亦有少量大陰影常常位于心影后、膈下、或脊柱、縱隔旁，后前位胸片往往較難顯示，高千伏胸片、最好做CT檢查幫助診斷。

●各種形態(tài)的大陰影均可由病變進展逐漸增大，也可由纖維組織收縮反而縮小，但密度增濃。

現(xiàn)在是32頁\一共有109頁\編輯于星期四大陰影的X射線表現(xiàn)（六）●大陰影由于受到周圍纖維組織牽拉可以移動，移動方向一般是向頭側(cè)和肺門移動。●向肺門移動的大陰影可緊縮至縱隔和肺門，陰影外側(cè)緣呈弧形，很像縱隔腫瘤，但邊緣有十分顯著的肺氣腫?！裣蝾^部移動的大陰影可緊縮至上肺野甚至肺尖，需與結(jié)核球鑒別?，F(xiàn)在是33頁\一共有109頁\編輯于星期四大陰影的X射線表現(xiàn)（七）●有很少病例，大陰影由于受到胸膜肥厚粘連的影響，向側(cè)胸壁移動，甚至緊貼側(cè)胸壁。在鑒別診斷時應特別注意。必要時可作CT檢查?！袷薹魏苌俪霈F(xiàn)大陰影，1969年曾有人報告43例石棉肺經(jīng)X線與病理證實，其中6例出現(xiàn)大塊纖維化，我國也有1例報告。其形成原因多半不是石棉本身作用所致，可能是長期病程中繼發(fā)支氣管和肺部感染的結(jié)果?，F(xiàn)在是34頁\一共有109頁\編輯于星期四胸膜病變

●長期接觸石棉粉塵可以引起胸膜病變。石棉粉塵一般呈長條形，極易穿破肺泡壁通過臟層胸膜而達到壁層，刺激壁層胸膜導致纖維性變?，F(xiàn)在是35頁\一共有109頁\編輯于星期四胸膜病變的病理基礎(chǔ)●病理上為象牙白色、光滑和有結(jié)節(jié)性的改變，多位于兩側(cè)側(cè)胸壁、心包膜和橫膈面，一般以增厚開始，繼而發(fā)生粘連，常?？梢砸姷骄窒扌孕啬ぐ邏K，其中很易見到石棉小體?，F(xiàn)在是36頁\一共有109頁\編輯于星期四胸膜病變的X射線表現(xiàn)（一）●胸片上可見到局限性胸膜斑，彌漫性胸膜增厚及胸膜腔積液?！窬窒扌孕啬ぐ呦抵赋渭夂屠唠踅峭獾暮穸却笥?mm的胸膜增厚，或局限性鈣化胸膜斑塊。多對稱出現(xiàn)，它常發(fā)生在兩側(cè)壁層胸膜、膈肌腱部胸膜和心包膜?，F(xiàn)在是37頁\一共有109頁\編輯于星期四胸膜病變的X射線表現(xiàn)（二）●當X射線投照恰好在胸膜斑的切線位時，可看到一條密度較高的光滑的線狀影。多見于肋膈角上方兩側(cè)側(cè)胸壁，讀片時需與軟組織影鑒別?！癞擷射線投照不在胸膜斑的切線位時，在肺野內(nèi)可看到不規(guī)則的斑片狀陰影?！裥啬ぐ咭嗫梢娪诓糠中木壓碗趺妫憩F(xiàn)為心緣不規(guī)則、膈肌的局限性僵直或小的圓形凸起?，F(xiàn)在是38頁\一共有109頁\編輯于星期四胸膜病變的X射線表現(xiàn)（三）●如病變累及廣泛，心包膜與壁層胸膜嚴重增厚粘連，使心緣相當部分顯示篷亂，稱為“蓬發(fā)心”。

●胸膜斑及彌漫性胸膜增厚可發(fā)生鈣化

，往往呈斑點狀、線狀和環(huán)狀影像，分布可以較局限也可以很廣泛，并包裹全肺?！駨浡孕啬ぴ龊?/p>

在一些較嚴重的石棉肺胸片上能見到，但也常常見于非塵肺性胸膜病變，如結(jié)核性胸膜炎、濃胸等。它不是接觸石棉和其他纖維性礦物粉塵后的特異性改變。

現(xiàn)在是39頁\一共有109頁\編輯于星期四胸膜病變的X射線表現(xiàn)（四）●胸膜斑厚度的測量是指胸膜斑陰影內(nèi)側(cè)緣到側(cè)胸壁之間的距離?！?/p>

胸膜斑長度的測量是計算單側(cè)或兩側(cè)多個胸膜斑長度之和。現(xiàn)在是40頁\一共有109頁\編輯于星期四胸膜斑可作為石棉肺X射線診斷的佐證●胸片表現(xiàn)為觀察對象者，如出現(xiàn)胸膜斑，可診斷石棉肺壹期；●胸片表現(xiàn)為總體密集度1級，分布范圍超過4個肺區(qū)或總體密集度2級，分布范圍達到4個肺區(qū)者，可診斷石棉肺貳期。●胸片表現(xiàn)為總體密集度3級，分布范圍超過4個肺區(qū)者，如出現(xiàn)胸膜斑或累及心緣使其部分顯示蓬亂，可診斷石棉肺III期?，F(xiàn)在是41頁\一共有109頁\編輯于星期四肺門改變●肺門在解剖上主要由肺動脈、肺靜脈、大支氣管、淋巴結(jié)等組成。●胸片上肺門主要是肺血管投影?！裥仄戏伍T陰影增大、增密，有時可見淋巴結(jié)，肺門角消失。●肺門淋巴結(jié)蛋殼狀鈣化?！穹伍T結(jié)構(gòu)紊亂，向上、向外側(cè)移動?！穹伍T殘根現(xiàn)象?，F(xiàn)在是42頁\一共有109頁\編輯于星期四肺紋理改變●

肺紋理主要是肺血管的投影，從肺門向肺野外延伸，由粗變細?！?/p>

隨著病變的加重，肺紋理增多增粗，并延伸至肺野外帶。肺紋理扭曲、變形、移位、中斷呈棒狀?！?/p>

小陰影增多可使肺紋理模糊、減少、消失。現(xiàn)在是43頁\一共有109頁\編輯于星期四肺氣腫●彌漫性肺氣腫—肺野透明度增高，紋理稀疏、纖細；胸廓前后徑、橫徑增加，肋骨趨橫位，肋間隙增寬，橫膈運動受限，低位。心膈角增大。●疤痕旁性肺氣腫—多出現(xiàn)在大塊纖維化周圍，X線表現(xiàn)為大陰影周圍環(huán)形透亮帶?！衽菪苑螝饽[—多為小葉中心性肺氣腫，它主要侵犯各級呼吸細支氣管。胸片上多見于不規(guī)則小陰影為主的各種塵肺，表現(xiàn)為峰窩狀改變?，F(xiàn)在是44頁\一共有109頁\編輯于星期四肺大泡●多發(fā)于塵肺晚期，好發(fā)于臟層胸模下?？蓡伟l(fā)也可多發(fā)，大小不一。●胸片表現(xiàn)為簿壁的圓形或橢圓形透光區(qū)，亦可呈多房區(qū)，壁可完整或不完整?！裰丿B的肺大泡里可見索條狀間隔影，肺大泡可突入縱膈形成膈疝，也可使橫膈下降，形成半圓形透光區(qū)。●較大的肺大泡可壓迫肺組織，肺紋理相互靠攏小陰影更加密集?，F(xiàn)在是45頁\一共有109頁\編輯于星期四正確判定塵肺病X射線胸片小陰影的形態(tài)、密集度、分布范圍及X線分期現(xiàn)在是46頁\一共有109頁\編輯于星期四●塵肺病X射線的形態(tài)學改變是非特異性的，但作為形態(tài)學名詞“小陰影”可以認為已為描述塵肺病X射線改變所專用。如何正確辯認和判定塵肺小陰影的形態(tài)、密集度和分布范圍是塵肺病診斷和X射線分期中的一個重要技術(shù)問題，也是掌握應用塵肺病診斷標準的關(guān)鍵?，F(xiàn)在是47頁\一共有109頁\編輯于星期四正確判定塵肺小陰影的形態(tài)●小陰影形態(tài)的判定包括兩個概念，一是這種小陰影是否是塵肺小陰影，（例如園影、不規(guī)則影），二是其形態(tài)屬于那一種。要強調(diào)的是，對肺區(qū)內(nèi)每個小陰影的形態(tài)都作出判定是很困難的，也是沒有必要的，重要的是對整個肺區(qū)內(nèi)小陰影的形態(tài)作綜合的判定?，F(xiàn)在是48頁\一共有109頁\編輯于星期四判斷小陰影的形態(tài)是圓形還是不規(guī)則形，首先必須認識到小陰影的影像是塵肺各種各樣病理改變相互交錯重疊的結(jié)果，因此在形態(tài)上不可能非常典型，如圓形小陰影可能是圓形的，也可能是橢圓形的，周邊可以是整齊的，也可以是不整齊的，有時一些圓形小陰影與線條狀陰影相互重疊，特別是煤工塵肺可以呈星芒狀改變。不規(guī)則小陰影也可以相互交錯重疊，其交點可能是圓形的，如標準片s/s1級密集度組合片中，亦可看到一些似乎是圓形的陰影?？傊?，在判定小陰影形態(tài)時要從整體的角度去考慮，并和相應的標準組合片對照方能確定?，F(xiàn)在是49頁\一共有109頁\編輯于星期四如何判定為塵肺小陰影（一）

●圓形小陰影和不規(guī)則小陰影雖然是塵肺的X射線表現(xiàn)，但它不是塵肺的特異的X射線表現(xiàn)，在很多肺部疾病中均可出現(xiàn)類似的影像，如何判斷為塵肺小陰影，提供以下幾點參考：●圓形小陰影與不規(guī)則小陰影需要有一定的數(shù)量，太少就不可靠，若小陰影密集度達到1級時，則大概可以考慮為塵肺小陰影。如不能肯定，寧可觀察，不要輕易下診斷。一旦診斷，很難去掉?！駡A形小陰影與肺紋理交叉或血管斷面所造成的影像不易區(qū)別，但圓形小陰影的大小、數(shù)目和分布與其附近肺紋理的粗細、數(shù)目和位置不相符，如果相符，就很可能不是圓形小陰影?，F(xiàn)在是50頁\一共有109頁\編輯于星期四●不規(guī)則小陰影與肺紋理易相混淆，肺紋理邊界清楚，有分叉，由粗到細，而不規(guī)則小陰影可以相互交織呈網(wǎng)狀、蜂窩狀改變?！駝討B(tài)觀察資料顯示，塵肺小陰影的數(shù)量可由少到多，形態(tài)由小到大，甚至可融合成大陰影●總之，判定塵肺小陰影的形態(tài)，主要從塵肺小陰影的數(shù)量即密集度，陰影發(fā)生的部位、病變發(fā)展的過程，并結(jié)合臨床和實驗室檢查，進行綜合考慮。

如何判定為塵肺小陰影（二）現(xiàn)在是51頁\一共有109頁\編輯于星期四如何判定塵肺小陰影的形態(tài)●小陰影形態(tài)判定不正確是導致密集度判定不準確的重要原因之一，較大的小陰影判斷為較小一級的或圓形小陰影判斷為不規(guī)則小陰影，可導致密集度判斷過低，反之則過高。因此小陰影形態(tài)判定必須對照標準片方能確定。●判定中容易出現(xiàn)的錯誤是形態(tài)為p、s的和q、t的判定。現(xiàn)在是52頁\一共有109頁\編輯于星期四如何判定塵肺小陰影的形態(tài)●“p”是小園形陰影，其直徑不超過1.5mm，往往成堆出現(xiàn)在各肺區(qū)之間。而“s”為不規(guī)則形小陰影，它的寬徑不超過1.5mm，為細的線條狀影，出現(xiàn)在肺紋理之間，有些不規(guī)則小陰影

“s”也可以互相交織成網(wǎng)，當胸片質(zhì)量不佳，有人就誤認為針尖大小的小園形影，造成密集度判斷錯誤?，F(xiàn)在是53頁\一共有109頁\編輯于星期四如何判定塵肺小陰影的形態(tài)●“q”是圓形小陰影，由于是肺內(nèi)病灶相互重疊形成，因此形態(tài)不是很典型。而“t”是不規(guī)則型小陰影，主要是指寬度大于1.5mm但不超過3mm的一群粗細、長短、形態(tài)不一的致密影，交織在肺紋理之間，需與肺紋理相區(qū)別。●如果胸片小陰影形態(tài)確實難以判斷，國外有學者認為大約不是q/t就是t/q。現(xiàn)在是54頁\一共有109頁\編輯于星期四小陰影形態(tài)記錄方法（一）●在一張胸片上，雖然可能只有一種形態(tài)、大小的塵肺小陰影，但多數(shù)情況下常常是兩種形態(tài)、大小的小陰影同時存在，閱讀胸片作記錄時，應該將看到的不同形態(tài)、大小的小陰影用兩種不同的英文字母如實記錄?，F(xiàn)在是55頁\一共有109頁\編輯于星期四小陰影形態(tài)記錄方法（二）

●胸片上的小陰影幾乎全部為同一形態(tài)和大小時，則應將小陰影字母符號分別寫在斜線的上面和下面，例如p/p、s/s

等。●胸片上出現(xiàn)兩種以上形態(tài)和大小的小陰影時，其中一種形態(tài)數(shù)量較多，將其字母符號寫在斜線上面，另一種較少，但有一定數(shù)量，寫在斜線下面，例如p/q、s/p、q/t

等?，F(xiàn)在是56頁\一共有109頁\編輯于星期四小陰影形態(tài)記錄方法（三）●胸片上兩種形態(tài)、大小的小陰影在數(shù)量上基本相等時，則應將圓形小陰影作為主要形態(tài)的字母符號寫在斜線上面，將不規(guī)則小陰影的字母符號寫在斜線下面，例如p/s、q/t

等。

●胸片上有兩種圓形小陰影或不規(guī)則小陰影，它們的數(shù)量相近時，可將較大小陰影字母符號，作為主要的形態(tài)寫在斜線上面，較小的小陰影字母符號寫在斜線下面，例如q/p、t/s

等。現(xiàn)在是57頁\一共有109頁\編輯于星期四如何判斷小陰影密集度（一）●小陰影密集度是指胸片上一定范圍內(nèi)小陰影的數(shù)量?！衩芗鹊呐卸ú捎盟拇蠹壓褪〖壏旨?。四大級分級即在原標準三級的基礎(chǔ)上增加了0級，即0、1、2、3共四級?！?”級指無小陰影或很少，不足“1”級的下限，“1”級指有一定量的小陰影，“2”級指多量的小陰影，“3”級指有很多量的小陰影。小陰影密集度的判定應以標準片為準，文字部分只起說明作用。

●小陰影密集度的改變是一個連續(xù)的、漸進的、從無到有、從少到多的漸變過程，四大級分級較為簡單，可以滿足臨床的使用。為更方便于科研和動態(tài)觀察在四大級的基礎(chǔ)上再把每級分為三小級。

現(xiàn)在是58頁\一共有109頁\編輯于星期四如何判定小陰影密集度（二）

●十二小級的分級是在四大級分級的基礎(chǔ)上再把每級劃分為三小級，如下圖：

01230/-0/00/11/01/11/22/1

2/2

2/33/23/33/+

●12小級分級可以更好的反映胸片上小陰影的細微變化，能更細致的反映病變發(fā)展情況，可以進行流行病學的研究和醫(yī)學監(jiān)護，便于資料總結(jié)和進行國際交流。

現(xiàn)在是59頁\一共有109頁\編輯于星期四如何判斷小陰影密集度（三）●如何用四大級、12小級分級來判定肺內(nèi)小陰影密集度，它包括兩個方面：●一是判定每個肺區(qū)內(nèi)小陰影的密集度?！穸桥卸ㄈ涡￡幱暗目傮w密集度?！駥嵺`證明全肺小陰影的分布常是不均勻的，因此對全肺小陰影的密集度需要采取總體判定的方法，方能反映肺內(nèi)病變的真實情況。判定時應注意以下幾點。

1/11/02/31/22/22/1現(xiàn)在是60頁\一共有109頁\編輯于星期四如何判斷小陰影密集度（四）

每個肺區(qū)小陰影密集度的判定，必須對照相應的塵肺診斷標準組合片。將胸片與同類形態(tài)小陰影的標準組合片進行比較，首先判定每個肺區(qū)小陰影的密集度，如與標準片基本相似，，記錄為1/1，2/2，3/3，再進一步與標準片比較，如果認為小陰影密集度較標準片所示低或高一級，則應同時記錄下來，如2/1、其含義是首先判定小陰影密集度是2級，將2級記在斜線上面，但似乎認為小陰影數(shù)量不夠多，也應認真考慮1級，將1級記在斜線下面，再如2/3。0/-級表明胸片完全晴朗，肯定沒有小陰影存在，3/+表示密集度比3/3級還高。因此，不可僅憑印象去判斷，否則容易產(chǎn)生錯誤。

標準片胸片0/12/22/13/+1/12/30/02/21/13/3現(xiàn)在是61頁\一共有109頁\編輯于星期四如何判斷小陰影密集度（五）●判斷每個肺區(qū)內(nèi)小陰影的密集度，首先要求該肺區(qū)內(nèi)小陰影的分布范圍達到其面積的三分之二。胸片現(xiàn)在是62頁\一共有109頁\編輯于星期四如何判斷小陰影密集度（六）

在實際工作中，常常發(fā)現(xiàn)小陰影同時分布在相鄰的兩個肺區(qū)里，其中每個肺區(qū)的小陰影分布范圍都沒有達到其面積的三分胸片之二，此時可按一個肺區(qū)的面積概略地去判定，并將密集度的判定結(jié)果記錄在小陰影分布范圍較多的那個肺區(qū)欄內(nèi)?，F(xiàn)在是63頁\一共有109頁\編輯于星期四如何判斷小陰影密集度（七）●總體密集度是指全肺內(nèi)最高肺區(qū)的密集度，如果全肺各肺區(qū)密集度不同，總體密集度是以最高一個肺區(qū)或一個以上肺區(qū)密集度為準。1/00/12/22/31/00/11/11/12/11/20/10/12/23/21/00/1現(xiàn)在是64頁\一共有109頁\編輯于星期四如何判斷小陰影密集度（八）●不規(guī)則小陰影需與肺紋理相區(qū)別，別誤把肺紋理當作不規(guī)則小陰影使密集度判斷過高?！裥仄夹g(shù)質(zhì)量的好壞將會影響小陰影密集度的判斷，過黑的胸片小陰影觀察不清，密集度判斷過低，過白的胸片將使密集度判斷過高。有經(jīng)驗者有修正能力，影響較小，無經(jīng)驗者會產(chǎn)生密集度判斷錯誤?，F(xiàn)在是65頁\一共有109頁\編輯于星期四如何判斷小陰影密集度（九）●胸部軟組織影如乳房、胸大肌也會影響小陰影密集度的判斷，讀片時要排除這些干擾?！褡x片時應取坐位，觀片燈位置很重要。斜位讀片會將密集度讀高。●膈肌位置高低，也影響密集度的判定?！穸嘧x正常胸片?，F(xiàn)在是66頁\一共有109頁\編輯于星期四塵肺病罹患肺區(qū)數(shù)的判斷（一）

●當塵肺小陰影總體密集度判定后，病變分布范圍的判定對塵肺病的診斷將起重要的作用。如總體密集度2級：若病變分布范圍超過4個肺區(qū)，可診斷II

期。若病變分布范圍達到

4個肺區(qū)只能診斷I。0/11/11/02/11/21/01/11/02/11/2現(xiàn)在是67頁\一共有109頁\編輯于星期四塵肺病罹患肺區(qū)數(shù)的判斷（二）如何判定塵肺病罹患肺區(qū)數(shù)應注意以下幾點：●從肺尖到膈頂?shù)拇怪本嚯x等分為三，用等分點的水平線將兩肺分左、右又各分上、中、下共六個肺區(qū)，用方格表示，每個方格中所標數(shù)字代表一個肺區(qū)內(nèi)小陰影的密集度，用12小級分級如1/0、1/1、2/1等記錄。

右左

1/01/11/12/11/2現(xiàn)在是68頁\一共有109頁\編輯于星期四塵肺病罹患肺區(qū)數(shù)的判斷（三）

●判定一個肺區(qū)是否應該計算為有小陰影分布的肺區(qū)，要求各肺區(qū)小陰影的密集度達到1/0級或1/0級以上，也就是說一個肺區(qū)內(nèi)小陰影密集度沒有達到1/0級，則該肺區(qū)不能計算為有小陰影分布的肺區(qū)。0/10/11/01/11/2現(xiàn)在是69頁\一共有109頁\編輯于星期四塵肺病罹患肺區(qū)數(shù)的判斷（四）

如果總體密集度為0級，肺區(qū)內(nèi)小陰影密集度0/1級至少達到兩個肺區(qū)，可診斷為觀察對象。如果總體密集度為1級，肺區(qū)內(nèi)小陰影密集度1/0級未達到兩個肺區(qū)，亦可診斷為觀察對象。如果肺區(qū)內(nèi)小陰影密集度為0/0級或0/-級，則不必記錄。

觀察對象觀察對象0/10/11/0觀察對象—小陰影——0—0/1至少二個肺區(qū)小陰影——1—1/0以上一個肺區(qū)現(xiàn)在是70頁\一共有109頁\編輯于星期四塵肺病的X射線分期現(xiàn)在是71頁\一共有109頁\編輯于星期四塵肺X射線分期簡表（GBZ70—2009）分期陰影大小總體密集度分布范圍

I——小陰影————1————至少達到2個肺區(qū)II——小陰影————2————超過4個肺區(qū)3————達到4III——大陰影長、短徑>2x1cm有總體密集度3級的小陰影，分布范圍超過4個肺區(qū)并有小陰影聚集有總體密集度3級的小陰影，分布范圍超過4個肺區(qū)并有大陰影

現(xiàn)在是72頁\一共有109頁\編輯于星期四請根據(jù)下面小陰影密集度及病變分布范圍做出塵肺病的X射線診斷現(xiàn)在是73頁\一共有109頁\編輯于星期四0/10/12/11/11/11/00/11/20/12/11/10/10/11/01/01/00/11/21/21/12/10/11/02/12/23/22/1現(xiàn)在是74頁\一共有109頁\編輯于星期四

1/01/01/01/01/11/10/10/11/10/12/11/10/10/11/11/01/22/10/10/10/10/10/10/10/11/00/11/01/11/22/13/22/20/10/11/21/13/22/20/10/11/01/01/11/0現(xiàn)在是75頁\一共有109頁\編輯于星期四塵肺胸片質(zhì)量的評定1)兩側(cè)肺紋理清晰、邊緣銳利，并延伸到肺野外帶；2)心緣及橫膈面成像銳利；3)兩側(cè)側(cè)胸壁從肺尖至肋膈角顯示良好；4)氣管、隆突及兩側(cè)主支氣管輪廓可見，并可顯示胸椎輪廓；5)心后區(qū)肺紋理可以顯示；6)右側(cè)膈頂一般位于第十后肋水平。7）胸片不要偏白或偏黑。現(xiàn)在是76頁\一共有109頁\編輯于星期四塵肺病X射線診斷標準片現(xiàn)在是77頁\一共有109頁\編輯于星期四塵肺病X射線診斷標準片（一）標準片是塵肺診斷標準的組成部分，塵肺病X射線診斷標準片主要表達難以用文字表達的X射線影像學改變。在塵肺病的診斷和分期中，小陰影的形態(tài)、大小、密集度的判定必須和相應組合標準片的標準密集度對照確定。文字部分只起說明作用?，F(xiàn)在是78頁\一共有109頁\編輯于星期四塵肺病X射線診斷標準片（二）小陰影標準密集度，是用各級密集度的中點0/0、1/1、2/2、3/3表示。01230/-0/00/11/01/11/22/1

2/2

2/33/23/33/+

現(xiàn)在是79頁\一共有109頁\編輯于星期四塵肺病X射線診斷標準片（三）本套標準片由兩部分組成，組合片7張，其中6張分別表達p、q、r、s、t、u六種不同形態(tài)、大小的小陰影標準密集度。另一張表現(xiàn)胸膜的幾種不同影像形態(tài)。全肺大片共16張，主要示范塵肺各期小陰影密集度與分布范圍之間的關(guān)系。也示范小陰影聚集、心緣蓬亂和胸膜肥厚。（16張分別是“0”1張、“0+”2張、“Ⅰ”5張、“Ⅱ”5張，主要示范塵肺各期小陰影密集度與分布范圍之間的關(guān)系，“Ⅱ”1張主要示范小陰影聚集、Ⅲ期1張，還有一張主要示范石棉肺由于有心緣蓬亂、可診斷為Ⅲ期）。現(xiàn)在是80頁\一共有109頁\編輯于星期四如何對照標準組合片閱讀胸片●必須是高千伏攝片●

胸片技術(shù)質(zhì)量必須合格，三級片不能做塵肺病的初診，四級片是廢片，必須重照?！袷紫纫_定肺部的小陰影是否為塵肺小陰影，如果是塵肺小陰影必須對照標準組合片判定小陰影的形態(tài)、大小?，F(xiàn)在是81頁\一共有109頁\編輯于星期四如何對照標準組合片閱讀胸片●

與相應形態(tài)的標準組合片對照，判斷各肺區(qū)小陰影的密級度（12級分級）及總體密集度（4級分級）。標準片胸片

0/02/21/13/30/12/11/02/21/13/2現(xiàn)在是82頁\一共有109頁\編輯于星期四如何對照標準組合片閱讀胸片●判定病變分布的肺區(qū)，一個肺區(qū)是否應該計算為有小陰影分布的肺區(qū)，要求各肺區(qū)小陰影的密集度達到1/0級或1/0級以上，0/1不算病變分布的肺區(qū)。1/00/11/11/01/22/2現(xiàn)在是83頁\一共有109頁\編輯于星期四如何對照標準組合片閱讀胸片●小陰影形態(tài)判定、總體密集度判定、病變分布肺區(qū)判定，根據(jù)塵肺分期標準即可作出正確的診斷?！癞斎辉谧鲈\斷時，必須要有確實的粉塵職業(yè)史，流行病學調(diào)查資料，相應的臨床癥狀及化驗檢查等，做好鑒別診斷，方可作出分期。現(xiàn)在是84頁\一共有109頁\編輯于星期四0/10/11/01/01/01/11/11/21/01/10/10/11/11/02/22/11/00/11/11/12/22/11/22/12/23/22/31/2小陰影聚集3/23/23/33/3現(xiàn)在是85頁\一共有109頁\編輯于星期四鑄工，兩肺血管陰影清晰，正常胸片，無塵肺改變?，F(xiàn)在是86頁\一共有109頁\編輯于星期四石英粉碎工，小陰影形態(tài)為p/p，總體密集度0級，兩個肺區(qū)小陰影密集度為0/1，診斷為矽肺觀察對象?，F(xiàn)在是8