子宮疤痕憩室演示文稿

子宮疤痕憩室演示文稿現(xiàn)在是1頁\一共有43頁\編輯于星期二綱要診治指南與共識43國內(nèi)外病例介紹2關(guān)于子宮疤痕憩室及缺損

1病例介紹現(xiàn)在是2頁\一共有43頁\編輯于星期二病例介紹32歲，G2P1，停經(jīng)30+3周，發(fā)現(xiàn)子宮疤痕區(qū)域連續(xù)性中斷2天”于2014-06-262011，大石人民醫(yī)院孕40周胎兒窘迫行剖宮產(chǎn)術(shù)，新生兒重度窒息，3日后死亡。產(chǎn)后康復好，無陰道出血時間延長，無傷口愈合不良及感染等發(fā)生LMP2013-11-25，EDC2014-09-02，孕前及孕早期行超聲提示子宮疤痕憩室，寬約2mm。唐氏篩查及OGTT檢查，地貧及G6PD正常，結(jié)構(gòu)篩查提示胎兒未見明顯異常。6月23日我院超聲提示子宮下段疤痕區(qū)域未見肌層，連續(xù)性中斷，考慮未能排除不全子宮破裂入院時孕30+4周，無下腹陣痛，無陰道流血流液，胎動正常，PE：生命體征平穩(wěn)，心肺檢查未見異常，腹軟，無壓痛及反跳痛，未捫及宮縮，疤痕處無壓痛，胎心142bpm。彩超檢查提示“雙頂徑75mm，頭圍270mm，腹圍264mm，股骨54mm。羊水暗區(qū)：35mm。指數(shù)：124mm。子宮下段前壁肌層最薄處可見一憩室樣回聲，范圍約36×11mm，該處肌層回聲失落，顯示不清。”現(xiàn)在是3頁\一共有43頁\編輯于星期二病例介紹現(xiàn)在是4頁\一共有43頁\編輯于星期二病例介紹

1、妊娠30+3周，宮內(nèi)妊娠，橫位；

2、子宮前下段肌層明顯變薄、未見明確破裂征象，請結(jié)合其他檢查；

3、胎盤左前上部分與子宮肌層分界欠清及DWI小片狀稍高信號影，考慮胎盤粘連可能；

4、子宮右上壁橢圓形影，考慮肌壁間肌瘤可能性大?，F(xiàn)在是5頁\一共有43頁\編輯于星期二病例介紹現(xiàn)在是6頁\一共有43頁\編輯于星期二病例介紹分娩情況：活嬰，體重：2320g，身長：47cm，Apgar評分1分鐘9分，5分鐘9分失血200ml子宮：子宮下段原手術(shù)疤痕處中間大小約4*3cm的薄弱，肌層消失；子宮后壁近右側(cè)宮角有一大小為5*5*4cm的肌瘤現(xiàn)在是7頁\一共有43頁\編輯于星期二病例介紹圖片現(xiàn)在是8頁\一共有43頁\編輯于星期二第二部分關(guān)于子宮疤痕憩室及缺損現(xiàn)在是9頁\一共有43頁\編輯于星期二子宮瘢痕憩室子宮手術(shù)后疤痕形成部位由于愈合缺陷出現(xiàn)在切口處與宮腔相通的一個凹陷（切口處子宮肌層大部分分離）。第一原因：剖宮產(chǎn)第二原因：子宮肌瘤剔除術(shù)現(xiàn)在是10頁\一共有43頁\編輯于星期二剖宮產(chǎn)因素(1)剖宮產(chǎn)手術(shù)相關(guān)因素：◆切口位置血供欠佳◆剖宮產(chǎn)時切口撕裂、切口對合不良、切口缺血、切口出血等◆手術(shù)縫合時將內(nèi)膜帶入傷口內(nèi)◆剖宮產(chǎn)次數(shù)。(2)感染因素(3)子宮內(nèi)膜子宮切口異位現(xiàn)在是11頁\一共有43頁\編輯于星期二疤痕憩室的臨床表現(xiàn)腰腹痛經(jīng)期延長經(jīng)血淋漓不凈超聲發(fā)現(xiàn)異?，F(xiàn)在是12頁\一共有43頁\編輯于星期二超聲所示現(xiàn)在是13頁\一共有43頁\編輯于星期二關(guān)于憩室分度輕度：裂隙狀缺損，如V型改變，一側(cè)與宮腔相通，另一側(cè)可見薄層內(nèi)膜與肌壁，漿膜層連續(xù)，缺損深度平均為3mm（2-6mm）中度：缺損達漿膜層，肌層甚薄，但漿膜層尚平整連續(xù)，缺損深度平均為7mm（5-9mm）重度：切口處可見內(nèi)膜，肌層及漿膜層呈疝囊樣向外突出，形成明顯的憩室改變。-------------------------------姚書忠現(xiàn)在是14頁\一共有43頁\編輯于星期二孕前治療手段主要治療手段包括：◆藥物保守治療：口服避孕藥、中成藥◆手術(shù)治療：全子宮切除術(shù)、腹式子宮疤痕憩室切除術(shù)宮腔鏡下疤痕憩室修補術(shù)、宮腹腔鏡聯(lián)合術(shù)、陰式疤痕憩室修補術(shù)現(xiàn)在是15頁\一共有43頁\編輯于星期二孕期子宮疤痕憩室的處理孕早期孕中期孕晚期病例及文獻分享······現(xiàn)在是16頁\一共有43頁\編輯于星期二孕早期的處理尚未查閱到文獻報道本組病例屬于其中的典型病例孕前即發(fā)現(xiàn)憩室，孕早期超聲提示憩室存在，孕中期未見異常，孕晚期出現(xiàn)憩室部位肌層分離現(xiàn)在是17頁\一共有43頁\編輯于星期二孕中期處理—case119thweekofpregnancyUterinedehiscenceatthesiteofprevioushysterotomydiagnosedbyultrasoundscan見圖片Terminationwasperformedinthe22ndweek2011YaleUniversitySchoolofMedicinebyTheAmericanCollegeofObstetriciansandGynecologists現(xiàn)在是18頁\一共有43頁\編輯于星期二孕期圖片現(xiàn)在是19頁\一共有43頁\編輯于星期二孕中期處理---case2Expectantmanagementoffetalarmextrudingthroughalargeuterinedehiscencefollowingsonographicdiagnosisat27weeksofgestation見圖片DepartmentofObstetricsandGynecology，Israel，UltrasoundObstetGynecol2006現(xiàn)在是20頁\一共有43頁\編輯于星期二圖片—分娩前現(xiàn)在是21頁\一共有43頁\編輯于星期二圖片—17天后，術(shù)中所見現(xiàn)在是22頁\一共有43頁\編輯于星期二孕晚期處理—case3uterinerupturediagnosedat28weeks’aftercornualruptureandrepairhadanemergencyCesareansectionfollowedbyCesarean、hysterectomyvanAlphenM,vanVugtJMG,HummelP,vanGeijnHP.Recurrentuterinerupturediagnosedbyultrasound.UltrasoundObstetGynecol1995;5:419–421.現(xiàn)在是23頁\一共有43頁\編輯于星期二孕晚期處理—case4repairofbleedinguterinedehiscence(measuring40×10mm)performedduringanemergencylaparotomyat28weeksofgestation.Thepregnancycontinueduntilfetallungmaturityat34weeks.MatsunagaJS,DalyCB,BochnerCJ,AgnewCL.Repairofuterinedehiscencewithcontinuationofpregnancy.ObstetGynecol2004;104:1211–1212現(xiàn)在是24頁\一共有43頁\編輯于星期二國外的前瞻縱向研究320例疤痕子宮孕婦11-13w19-21w32-34w可監(jiān)測率89%，變寬、變長、變薄2例不全破裂ChangesinCesareansectionscardimensionsduringpregnancy:aprospectivelongitudinalstudy。QueenCharlottesandChelseaHospital,ImperialCollege,London,UK現(xiàn)在是25頁\一共有43頁\編輯于星期二國內(nèi)的研究韋春嬌中山二院剖宮產(chǎn)宮壁疤痕缺損的檢出率為63.4%宮壁疤痕缺損組疤痕位置更接近宮頸內(nèi)口缺損組后位子宮百分率較完整組更多現(xiàn)在是26頁\一共有43頁\編輯于星期二剖宮產(chǎn)子宮切口瘢痕妊娠診斷與治療指南為了更好的診治CSP（子宮切口疤痕妊娠），降低其對婦女生殖健康的危害，中華醫(yī)學會計劃生育分會參考國內(nèi)外相關(guān)文獻，制定了“剖宮產(chǎn)子宮切口瘢痕妊娠診斷與治療指南”（第一版）中華醫(yī)學會婦產(chǎn)科學分會計劃生育學組撰寫發(fā)表了“剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠診治專家共識（2016）”——該共識僅針對的是孕12周內(nèi)的早孕期CSP。現(xiàn)在是27頁\一共有43頁\編輯于星期二定義CSP是指受精卵著床于前次剖宮產(chǎn)子宮切口瘢痕處的1種異位妊娠，是1個限時定義，僅限于早孕期（≤12周）；孕12周以后的中孕期CSP則診斷為“宮內(nèi)中孕，剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠，胎盤植入”，如并發(fā)有胎盤前置，則診斷為“宮內(nèi)中孕，剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠，胎盤植入，胎盤前置狀態(tài)”，到了中晚孕期則為胎盤植入及前置胎盤，即形成所謂的兇險性前置胎盤現(xiàn)在是28頁\一共有43頁\編輯于星期二流行病學流行病學

-國外發(fā)生率約為1:1800至1:2216,占異位妊娠的6.1%

-北京協(xié)和醫(yī)院最新資料顯示其發(fā)生率為1:1221,占異位妊娠的1.05%現(xiàn)在是29頁\一共有43頁\編輯于星期二診斷首選超聲檢查，特別是經(jīng)陰道和經(jīng)腹超聲聯(lián)合使用，不僅可以幫助定位妊娠囊，更有利于明確妊娠囊與子宮前壁下段肌層及膀胱的關(guān)系。當超聲檢查無法明確妊娠囊與子宮及其周圍器官的關(guān)系時，可進行MRI檢查。MRI矢狀面及橫斷面的T1、T2加權(quán)連續(xù)掃描能清晰顯示子宮前壁下段內(nèi)的妊娠囊與子宮及其周圍器官的關(guān)系。但因為費用較昂貴，故MRI檢查不作為首選的診斷方法。現(xiàn)在是30頁\一共有43頁\編輯于星期二

診斷

血清β-hCG對于CSP的診斷并無特異性，有胎心的CSP血清β-hCG水平可以高過100000U/L。對于異常升高的β-hCG也要警惕是否合并妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤。β-hCG在治療后的隨診中評價治療效果時非常重要?，F(xiàn)在是31頁\一共有43頁\編輯于星期二診斷超聲表現(xiàn)：（1）宮腔內(nèi)、子宮頸管內(nèi)空虛，未見妊娠囊（2）妊娠囊著床于子宮前壁下段肌層（相當于前次剖宮產(chǎn)子宮切口部位），部分妊娠囊內(nèi)可見胎芽或胎心搏動（3）子宮前壁肌層連續(xù)性中斷，妊娠囊與膀胱之間的子宮肌層明顯變薄、甚至消失（4）CDFI顯示妊娠囊周邊高速低阻血流信號。現(xiàn)在是32頁\一共有43頁\編輯于星期二分型（有別于2000年Vial等的兩分法（內(nèi)生型和外生））Ⅰ型：（1）妊娠囊部分著床于子宮瘢痕處，部分或大部分位于宮腔內(nèi)，少數(shù)甚或達宮底部宮腔；（2）妊娠囊明顯變形、拉長、下端成銳角；（3）妊娠囊與膀胱間子宮肌層變薄，厚度>3mm；（4）CDFI：瘢痕處見滋養(yǎng)層血流信號（低阻血流）。Ⅱ型：（1）、（2）、（4）同上；（3）妊娠囊與膀胱間子宮肌層變薄，厚度≤3mm。兩分法缺乏用于指導臨床治療的可以依據(jù)的數(shù)據(jù)及定量指標，不利于實際操作?，F(xiàn)在是33頁\一共有43頁\編輯于星期二分型Ⅲ型：（1）妊娠囊完全著床于子宮瘢痕處肌層并向膀胱方向外凸；（2）宮腔及子宮頸管內(nèi)空虛；（3）妊娠囊與膀胱之間子宮肌層明顯變薄、甚或缺失，厚度≤3mm；（4）CDFI：瘢痕處見滋養(yǎng)層血流信號（低阻血流）。現(xiàn)在是34頁\一共有43頁\編輯于星期二分型Ⅲ型中還有1種特殊的超聲表現(xiàn)CSP，即包塊型，其聲像圖的特點：（1）位于子宮下段瘢痕處的混合回聲（呈囊實性）包塊，有時呈類實性；包塊向膀胱方向隆起；（2）包塊與膀胱間子宮肌層明顯變薄、甚或缺失；（3）CDFI：包塊周邊見較豐富的血流信號，可為低阻血流，少數(shù)也可僅見少許血流信號、或無血流信號。包塊型多見于CSP流產(chǎn)后（如藥物流產(chǎn)后或負壓吸引術(shù)后）子宮瘢痕處妊娠物殘留并出血所致現(xiàn)在是35頁\一共有43頁\編輯于星期二鑒別診斷子宮頸妊娠：為妊娠囊著床于子宮頸管內(nèi)，但子宮前壁下段的肌層連續(xù)性無中斷。盆腔檢查時，可發(fā)現(xiàn)子宮頸膨大，甚至可呈上小下大的葫蘆形，子宮頸可成紫藍色，但子宮頸外口閉合。鑒別時主要依據(jù)是否有剖宮產(chǎn)史，超聲檢查妊娠囊著床的位置能進一步明確診斷。當妊娠周數(shù)較大或包塊較大時，區(qū)分起來可能比較困難，如患者有剖宮產(chǎn)史，應(yīng)高度懷疑CSP。現(xiàn)在是36頁\一共有43頁\編輯于星期二鑒別診斷宮內(nèi)妊娠難免流產(chǎn)：當宮內(nèi)妊娠難免流產(chǎn)時，宮內(nèi)妊娠囊向體外排出時暫時停留于前次剖宮產(chǎn)子宮瘢痕處，此時超聲檢查可以在子宮瘢痕部位見妊娠囊或混合回聲包塊。鑒別時要注意病史，如有腹痛、陰道流血、子宮頸口張開，多是宮內(nèi)早孕、難免流產(chǎn)。此外，超聲檢查需注意妊娠囊或包塊在子宮瘢痕處有無高速低阻血流、前次剖宮產(chǎn)子宮瘢痕處的肌層是否有連續(xù)性中斷?，F(xiàn)在是37頁\一共有43頁\編輯于星期二分型妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤：CSP清宮不全或不全流產(chǎn)后殘留的妊娠物繼續(xù)生長在子宮前壁下段形成包塊，其超聲影像類似于妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤的表現(xiàn)，如與肌層無明顯界線、局部肌層缺如或變薄、局部血流信號極其豐富、可探及高速低阻血流、甚至出現(xiàn)動靜脈瘺的花色血流信號等，易誤診為妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤。但CSP有明確的剖宮產(chǎn)史，常常有人工流產(chǎn)或藥物流產(chǎn)史，包塊位于子宮前壁下段、與子宮瘢痕關(guān)系密切，且血β-hCG水平通常不會很高，很少超過100000U/L。結(jié)合病史和輔助檢查，應(yīng)首先考慮CSP的可能，不要盲目按照妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤進行化療現(xiàn)在是38頁\一共有43頁\編輯于星期二治療治療方法有藥物治療、手術(shù)治療或兩者的聯(lián)合。子宮動脈栓塞術(shù)（uterinearteryembolization，UAE)是用于輔助治療CSP的重要手段，與藥物治療或手術(shù)治療聯(lián)合可更有效地處理CSP現(xiàn)在是39頁\一共有43頁\編輯于星期二治療手術(shù)治療手術(shù)方法分為清宮手術(shù)、妊娠物清除術(shù)及子宮瘢痕修補術(shù)、子宮切除術(shù)。清宮手術(shù)包括：超聲監(jiān)視下清宮手術(shù)、宮腔