醫(yī)療質量安全核心制度培訓課件

醫(yī)療質量安全核心制度的概述制度是在人類社會進程中，衡量人們行為規(guī)范的準則?！夺t(yī)療質量管理辦法》明確規(guī)定：醫(yī)療質量安全核心制度指醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員在診療活動中應當嚴格遵守的相關制度。醫(yī)療質量安全核心制度是為確保醫(yī)院醫(yī)療護理質量，規(guī)范醫(yī)務人員診療行為，杜絕醫(yī)療事故發(fā)生的重點規(guī)范制度?！夺t(yī)療質量管理辦法》中列舉了18項制度，通俗稱為十八大核心制度。制度執(zhí)行的現(xiàn)實意義：按制度、按規(guī)范診療屬于醫(yī)院行為，診療過程中出了問題可能算醫(yī)療意外；違反制度、規(guī)范診療屬于個人行為，診療過程中出了問題就有可能算醫(yī)療事故；執(zhí)行制度、規(guī)范=保病人、保醫(yī)院、保自己2023/4/610:321第一頁，共142頁。醫(yī)療質量安全核心制度的作用維護醫(yī)院正常工作秩序確保醫(yī)療護理質量規(guī)范診療行為避免醫(yī)療差錯防范醫(yī)療糾紛杜絕醫(yī)療事故保障患者醫(yī)療安全維護醫(yī)務人員利益提升醫(yī)院科學管理2023/4/610:322第二頁，共142頁。2023/4/610:323十八項核心制度名稱01首診負責制度02三級查房制度03會診制度04疑難病例討論制度05術前討論制度06手術分級管理制度07新技術和新項目準入制度08臨床用血審核制度09抗菌藥物分級管理制度10查對制度11手術安全核查制度12分級護理制度13危急值報告制度14急危重患者搶救制度15死亡病例討論制度16值班和交接班制度17病歷管理制度18信息安全管理制度第三頁，共142頁。十八項核心制度速記歌訣2023/4/610:324記憶歌訣：一病二急三查血，一班二診三討論，信息準入三分級，十八核心要牢記。解釋：

一?。úv書寫與管理）、二急（急危重患者搶救、危急值報告）、三查（查對、查房、手術安全核查）血（用血審核）；

一班（值班與交接班）、二診（首診、會診）、三討論（術前、疑難、死亡）；

信息（信息安全管理）、準入（新技術和新項目準入）、三分級（手術分級、分級護理、抗菌藥物分級）。來源：/bbs/thread/36307719#36307719第四頁，共142頁。十八大項核心制度漫畫記憶

（曾小蘭老師的“小醫(yī)生日記”漫畫）2023/4/610:325一、有個病人來了（首診負責制）二、有點重，請上級一起看（三級查房制度）第五頁，共142頁。十八大項核心制度漫畫記憶

（曾小蘭老師的“小醫(yī)生日記”漫畫）2023/4/610:326三、上級也覺得重，請其他科一起看（會診制度）四、大家都覺得很重，是個疑難病人（疑難病例討論制度）第六頁，共142頁。十八大項核心制度漫畫記憶

（曾小蘭老師的“小醫(yī)生日記”漫畫）2023/4/610:327五、病人需要做手術，手術怎么做？（術前討論制度）六、討論后決定要手術，誰可以做？（手術分級管理制度）第七頁，共142頁。十八大項核心制度漫畫記憶

（曾小蘭老師的“小醫(yī)生日記”漫畫）2023/4/610:328七、這個手術是新開展的手術，得報醫(yī)務科審批（新技術和新項目準入制度）八、手術需要常規(guī)備血（臨床用血審核制度）第八頁，共142頁。十八大項核心制度漫畫記憶

（曾小蘭老師的“小醫(yī)生日記”漫畫）2023/4/610:329九、術前要用抗生素吧，用什么抗生素（抗菌藥物分級管理制度）十、送到手術室，麻醉師叫護士姐姐和手術醫(yī)生查對一下做什么手術（手術安全核查制度）第九頁，共142頁。十八大項核心制度漫畫記憶

（曾小蘭老師的“小醫(yī)生日記”漫畫）2023/4/610:3210十一、護士姐姐來做三查七對（查對制度）十二、樓下護士打電話來了，你這個病人，幾級護理??？（分級護理制度）第十頁，共142頁。十八大項核心制度漫畫記憶

（曾小蘭老師的“小醫(yī)生日記”漫畫）2023/4/610:3211十三、化驗室?guī)涘佊执螂娫拋砹耍河形＜敝蛋。。ㄎ＜敝祱蟾嬷贫龋┦?、可惜這個病人呼吸、心跳停了，趕快心肺復蘇進行搶救?。蔽Ｖ鼗颊邠尵戎贫龋┑谑豁?，共142頁。十八大項核心制度漫畫記憶

（曾小蘭老師的“小醫(yī)生日記”漫畫）2023/4/610:3212十五、遺憾的是病人最后還是去世了（死亡病例討論制度）十六、這個時候天快亮了，交班了（值班和交接班制度）第十二頁，共142頁。十八大項核心制度漫畫記憶

（曾小蘭老師的“小醫(yī)生日記”漫畫）2023/4/610:3213十七、交完班還得寫病歷（病歷管理制度）十八、看看病歷是否保存了，洗手下班回家補覺?。ㄐ畔踩芾碇贫龋┑谑?，共142頁。一、有個病人來了

（首診負責制）2023/4/610:3214第十四頁，共142頁。2023/4/610:321501首診負責制度-概述首診負責制是一項在具有隨機性、變化的醫(yī)療環(huán)境中，明確醫(yī)療責任主體的制度，責任主體包括醫(yī)院、科室、醫(yī)師三級。病人初診的醫(yī)院為首診醫(yī)院；初診的科室為首診科室；首先接診的醫(yī)師為首診醫(yī)師。首診醫(yī)師負責制是指首診醫(yī)師對其所接診患者（特別是對危、急、重患者）的檢查、診斷、治療、會診、轉診、轉科、轉院、病情告知等醫(yī)療工作負責到底的制度。其主要目的是防止“拒推患者”。適用門、急診、住院患者的診療過程。責任主體是首診醫(yī)師、首診科室及接替首診的其他醫(yī)師、其他科室。第十五頁，共142頁。2023/4/610:321601首診醫(yī)師負責制度-內容第一次接診的醫(yī)師或科室為首診醫(yī)師和首診科室。首診醫(yī)師必須對其所接診患者（特別是對危、急、重患者）的檢查、診斷、治療、會診、轉診、轉科、轉院、病情告知等醫(yī)療工作負責到底。（定義、總體要求）1、接診時須按照要求對就診患者進行病史采集、體格檢查，做好必要的輔助檢查，認真做好病歷記錄，對診斷已明確的患者應及時治療。（一般病人）2、若病情需要進一步檢查或診療的，收住觀察室或收住入院，收住時應親自或安排其它醫(yī)務人員做好病人的護送及交接手續(xù)。（收?。?、對已接診的診斷尚未明確的患者，首診醫(yī)師應在寫好病歷、做好檢查后，請上級醫(yī)師會診或邀請有關科室醫(yī)師會診，診斷明確后及時轉有關科室治療。（會診）第十六頁，共142頁。2023/4/610:321701醫(yī)師首診負責制度-內容4、對已接診的非本科疾病患者，首診醫(yī)師應詳細詢問病史，進行必要的體格檢查，認真書寫門診病歷后，耐心向患者介紹其病種及應去的就診科室。（非本科）5、如遇危重患者需搶救時，首診醫(yī)師必須先搶救病人并及時報告相關診療組、上級醫(yī)師或科主任，參與搶救工作。（搶救）6、對已接診的非本科室范疇的重危病人，首診醫(yī)師首先對病人進行一般搶救，并馬上通知有關科室值班醫(yī)師，在接診醫(yī)師到來后，向其介紹病情及搶救措施后方可離開。如提前離開，在此期間發(fā)生問題，由首診醫(yī)師負責。被邀請的醫(yī)師，應立即趕到現(xiàn)場，明確為本科疾病后應接過病員按首診醫(yī)師的責任進行搶救，不得推諉，不得擅自離去。（非本科，搶救）第十七頁，共142頁。2023/4/610:321801醫(yī)師首診負責制度-內容7、對復合傷或涉及多學科的危、急、重病人，首診醫(yī)師應積極搶救病人，同時報告上級醫(yī)師或科主任，并及時邀請有關科室醫(yī)師會診、協(xié)同搶救。必要時通知醫(yī)務科或總值班人員，以便立即調集各有關科室值班醫(yī)師、護士等有關人員參與搶救。診斷明確后及時轉主要疾病相關科室繼續(xù)治療。在未明確收治科室之前，首診醫(yī)師應負責到底，不得以任何理由推諉和拖延搶救。（復合、多科）8、對群發(fā)病例或者成批傷員，首診醫(yī)師首先實行必要的搶救，及時報告醫(yī)務科或總值班分流病人，組織各相關科室醫(yī)師、護士等共同參與搶救。（群發(fā)）第十八頁，共142頁。2023/4/610:321901醫(yī)師首診負責制度-內容9、遇非本院診療范圍內的且非需搶救病人、病人及家屬或單位要求轉院者、病情確需要住院或留觀而醫(yī)院無床位，若病情允許轉運時，首診醫(yī)師必須在寫好病歷、進行必要的醫(yī)療處置及充分的病情交待、途中風險告知、患方家屬在病歷及知情書上簽字同意，并落實好接收醫(yī)院后方可轉院。（非范圍）10、首診醫(yī)師下班前，應將患者移交接班醫(yī)師，把患者的病情及需注意的事項交待清楚，并認真做好交接班記錄。（交班）11、對急、重、危病人的診治，力求準確、及時，對收治中出現(xiàn)的問題，各科室和各級醫(yī)務人員必須遵循先診治、再協(xié)商的原則，決不允許任何科室或個人借故推諉，否則因此造成一切的后果由推諉者負責。（原則）第十九頁，共142頁。01醫(yī)師首診負責制度-存在問題首診醫(yī)師不能認真負責的進行診治，對患者所提問題解答簡單，耐心不夠；不能處理的問題有時候不能及時請上級醫(yī)師診治；不是本科病人不能認真、及時的向患者及家屬解釋；本科不能處理的問題不能及時請有關科室會診，也不及時轉科治療。非本科病人首診醫(yī)師移交病人前病歷記錄過于簡單；首診醫(yī)師、科室與接替醫(yī)師、科室推諉扯皮。2023/4/610:3220第二十頁，共142頁。二、有點重，請上級一起看

（三級查房制度）2023/4/610:3221第二十一頁，共142頁。02三級醫(yī)師查房制度-概述查房是臨床醫(yī)師最基本、最重要的醫(yī)療活動，是保證醫(yī)療質量和培養(yǎng)醫(yī)務人員的重要環(huán)節(jié)。為了保證患者得到連貫性醫(yī)療服務，不斷提高醫(yī)療質量，提高各級醫(yī)師的醫(yī)療水平，查房應實行正（副）主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師三級醫(yī)師查房。三級醫(yī)師查房制度的主要包括三級查房基本要求、各級醫(yī)師的崗位職責、上級醫(yī)師與下級醫(yī)師之間關系、各級醫(yī)師查房次數(shù)時限記錄次數(shù)、各級醫(yī)師查房內容及三級醫(yī)院查房規(guī)范等內容。2023/4/610:3222第二十二頁，共142頁。02三級醫(yī)師查房制度-內容2023/4/610:3223一、查房基本要求1、查房一般在上午進行，上級醫(yī)師查房，下級醫(yī)師必須參加。2、查房前醫(yī)護人員要做好準備工作，如病歷、X光片，各項有關檢查報告及所需用的檢查器材等。3、查房時病歷不準放在病床上，由實習醫(yī)生或住院醫(yī)師持病歷，每查完一人將其病歷送還病歷車。4、查房時要注意做好保護性醫(yī)療制度，凡對病人有不利影響的討論和對下級醫(yī)師的批評不應在床前進行，應回辦公室集中討論。5、參與查房的醫(yī)務人員要衣著整潔、佩帶胸卡。查房期間病區(qū)應保持安靜，查房人員應將手機處于靜音狀態(tài)，非特殊情況，參加人員不應遲到、早退，處理緊急情況需要退出查房應征得主持人同意。6、查房時各項操作及查體應嚴格消毒觀念，每查完一病人后，應用消毒洗手水洗后方可檢查下一病人，防止交叉感染。第二十三頁，共142頁。02三級醫(yī)師查房制度-內容二、各級醫(yī)師的崗位職責1、一級醫(yī)師擔負基礎醫(yī)療工作。采集病史，進行物理檢查，開具基本輔助檢查，提出初步診斷，實行基本治療(處置)。按照規(guī)定及時書寫醫(yī)療文書，向上級醫(yī)師匯報患者的病情和診療情況，執(zhí)行二級以上醫(yī)師的指示。2、二級醫(yī)師負責本科室或本科室一組患者的日常診療工作和危重患者的搶救工作。輔助指導、檢查下級醫(yī)師工作，參與特殊疑難患者，重大搶救患者的診斷、治療、搶救及會診工作，向三級醫(yī)師匯報工作，執(zhí)行三級醫(yī)師的指示，決定正常出院患者。3、三級醫(yī)師輔助指導、檢查下級醫(yī)師的工作。重點解決特殊疑難的患者，重大搶救患者的診斷、治療搶救及會診工作，決定非正常出院患者。2023/4/610:3224第二十四頁，共142頁。02三級醫(yī)師查房制度-內容三、上級醫(yī)師與下級醫(yī)師之間關系：1、具有下級醫(yī)師任職資格的醫(yī)師，不能承擔上級醫(yī)師的工作職責；具有上級醫(yī)師任職資格的醫(yī)師，根據(jù)科室工作安排，可以履行下級醫(yī)師的工作職責。3、下級醫(yī)師必須執(zhí)行上級醫(yī)師指示，如下級醫(yī)師按規(guī)定向上級醫(yī)師匯報、請示或執(zhí)行了上級醫(yī)師的指示，其責任由上級醫(yī)師負責；如下級醫(yī)師不按規(guī)定向上級醫(yī)師匯報、請示或不執(zhí)行上級醫(yī)師的指示，其責任由下級醫(yī)師負責。4、上級醫(yī)師必須對下級醫(yī)師的工作進行指導、檢查，對下級醫(yī)師的工作做出指示。2023/4/610:3225第二十五頁，共142頁。02三級醫(yī)師查房制度-內容四、各級醫(yī)師查房次數(shù)、時限和記錄次數(shù)1、三級醫(yī)師每周查房≥2次，查房時應有主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、護士長等有關人員參加；對一般病情的新入院患者，首次查房應在患者入院48小時內完成，78小時內完成病程記錄；日常查房，每周至少有一次病程記錄；對危重患者病情必要時即時查房，必要時有病程記錄。2、二級醫(yī)師每天查房1次，查房時應有專業(yè)組的住院醫(yī)師參加；對一般病情的新入院患者，首次查房應在患者入院12小時內完成（夜間新患除外），48小時內完成病程記錄；日常查房，每周至少有一次病程記錄；對危重患者病情必要時即時查房，必要時有病程記錄。3、一級醫(yī)師每天查房大于或等于2次，對所管患者每天上午、下午各查房一次；住院醫(yī)師對所管患者要全面負責；對新入院患者，首次查房應在患者入院0.5小時內完成，8小時內完成病程記錄；日常查房，每日至少有一次病程記錄；對危重患者病情必要時即時查房，必要時有病程記錄。2023/4/610:3226第二十六頁，共142頁。02三級醫(yī)師查房制度-內容五、各級醫(yī)師查房內容1、三級醫(yī)師查房：及時解決疑難病例的診斷和治療，并能體現(xiàn)出當前國內外最新醫(yī)療水平的進展；審查對新入院、重?；颊叩脑\斷、診療計劃；決定重大手術及特殊檢查治療；抽查醫(yī)囑、病歷、醫(yī)療、護理質量；聽取醫(yī)師、護士對診療護理的意見；進行必要的教學工作，包括對各級醫(yī)師的指導，重點幫助主治醫(yī)師解決在診療中未能解決的問題；決定患者出院、轉院等。2、二級醫(yī)師查房：對所管患者進行系統(tǒng)查房；對新入院、危重、診斷未明、分型不清、治療效果不好的患者進行重點檢查；聽取醫(yī)生、護士的反映；傾聽患者陳述；對出、轉院標準進行判斷并及時上報上級醫(yī)師或科主任；對下級醫(yī)師的病歷書寫和病程記錄進行檢查，及時發(fā)現(xiàn)問題并給予具體幫助和指導；了解患者病情變化并征求對醫(yī)療、護理、飲食等的意見；核查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果。3、一級醫(yī)師查房：重點巡視急危重、疑難、新入院、診斷不清者及手術后患者，同時有計劃地巡視一般患者；審查各種檢查報告單，分析檢查結果，提出進一步檢查和治療意見；檢查當天醫(yī)囑執(zhí)行情況，給予必要的臨時醫(yī)囑、次晨特殊檢查的醫(yī)囑；詢問、檢查患者飲食情況；主動征求患者對醫(yī)療、飲食等方面的意見；住院醫(yī)師要詳細記錄上級醫(yī)師的診療意見，認真執(zhí)行上級醫(yī)師的指示，并及時向上級醫(yī)師報告；書寫病歷相關內容，要求對危重患者隨時檢查并記錄。2023/4/610:3227第二十七頁，共142頁。02三級醫(yī)師查房制度-內容六、三級查房基本要求1、針對具體病例進行，重點在于發(fā)現(xiàn)問題，分析問題，解決問題。同時結合相關的基礎理論、臨床知識和國內外進展的講解，不斷提高臨床診療服務水平。2、大查房時間要求在60-90分鐘。3、做好查房前準備，經管醫(yī)師準備好查房用具、病歷相關資料，一、二級醫(yī)師對匯報內容做好準備，做到心里有數(shù)。4、參加查房人員要求儀表整潔、舉止端莊穩(wěn)重，在病房中不得倚靠病床及圍墻，病歷及檢查器材、X線片等要按規(guī)定放在病歷車上或拿在手上，不得放在病床上。5、三級醫(yī)師每周查房1-2次，應有二級醫(yī)師、住院醫(yī)師、進修醫(yī)師、護士長（或護理組長）和有關人員參加。2023/4/610:3228第二十八頁，共142頁。02三級醫(yī)師查房制度-內容七、三級查房流程（一）查房前1、住院醫(yī)師拿著病歷、片子等引路至病房門口，在主任醫(yī)師的帶領下進入病房。2、進入病房后按要求站好位置（要求：科主任或主任醫(yī)師、主治醫(yī)師站在病人的右側，住院醫(yī)師等站在病人左側，良好的精神風貌，雙手下垂，不靠墻，不接電話，不交頭接耳，不隨意走動，進出病房）3、住院醫(yī)師向病人說明目的（例如：×××先生，今天請××主任給你看看，對你的病情作一些分析、指導，對病人要有稱呼）并把病歷交給主任。4、主任醫(yī)師：請××醫(yī)師匯報病史。2023/4/610:3229第二十九頁，共142頁。02三級醫(yī)師查房制度-內容（二）查房時1、住院醫(yī)師（一級醫(yī)師）：拿出準備好的各項資料，并詳細匯報病史及入院至查房時的檢查治療經過，包含診療情況分析、判斷結束時說：“匯報完畢，請××主治補充?！保ú豢床v匯報病情，一般為5-8分鐘，不超過15分鐘）2、主治醫(yī)師（二級醫(yī)師）：補充完善病史并歸納，提出診斷依據(jù)、診斷和治療方案，總結入院后診治過程、病情變化，進行分析，提出該病人診治過程中的疑問和難點。結束時說：“請主任指導”。（重點突出，條理分析，承上啟下，5-10分鐘）2023/4/610:3230第三十頁，共142頁。02三級醫(yī)師查房制度-內容3、主任醫(yī)師（三級醫(yī)師）：在聽取病史匯報的同時或之后查閱病歷等資料。（1）主任醫(yī)師對病人說：“××先生（女士），剛才二位醫(yī)師已對你的病情作了全面匯報，我再問一些情況”，對病人進行補充詢問及診治經過中需要了解的內容。然后對病人說“××先生，我給你再檢查一下”，再進行有重點的體格檢查（體檢重點關注的部位及重要的器官，不需要完整的體格檢查）。接觸病人前后用速干收洗液六部洗手法洗手。（2）主任醫(yī)師完成重點體格檢查后，歸納病史特點、分析病情，提出診斷依據(jù)、鑒別診斷，確定診斷，結合病人介紹相關的進展情況。其中包括：A.對疑難危重患者或不能做出明確診斷的病例，分析治療經過，病情變化、療效及檢查結果，提出明確的診治思路，指出診治的具體措施和方法，指出預后、可能的并發(fā)癥、藥物副作用和注意事項。B．對術前患者，提出完善術前檢查的要求項目，進行手術指征、風險的評估，說明手術方案，可能出現(xiàn)的問題與對策及術前準備注意事項。C．對術后病人，先對目前狀況進行小結，提出注意事項及術后并發(fā)癥預防處理措施，并根據(jù)病理判斷預后對下一步治療提出明確的意見。2023/4/610:3231第三十一頁，共142頁。02三級醫(yī)師查房制度-內容（3）對病歷質量進行點評，指出不當之處，如各項簽字、檢查資料完善等，提出修改意見。（4）對下級醫(yī)生進行提問和考核（要求：體現(xiàn)考核能力和水平）。（5）檢查護理質量，對護士提出護理要求，回答護士提出的問題。（6）和病人進行交流，通俗簡要告知診斷和進一步的治療措施，告知病人需要配合的事項及注意的問題，鼓勵病人戰(zhàn)勝疾病的信心。（7）和病人告別，查房結束，帶領其他醫(yī)務人院走出病房。（三）查房后1、住院醫(yī)師及時、規(guī)范開具醫(yī)囑，及時執(zhí)行三級醫(yī)師交辦的事項。2、及時完成查房記錄。2023/4/610:3232第三十二頁，共142頁。02三級醫(yī)師查房制度-內容八、三級查房醫(yī)務人員站位要求2023/4/610:3233三級醫(yī)師二級醫(yī)師一級醫(yī)師其他醫(yī)師其他護士責任護士、護士長或護理組長床頭床尾患者第三十三頁，共142頁。02三級醫(yī)師查房制度-存在問題流于形勢、走過場、蜻蜓點水、走馬觀花、更有甚者上級醫(yī)師不親自查房，下級醫(yī)師憑空編造，應付檢查。下級醫(yī)師對所屬病人病情不了解、不掌握，不學習、沒問題，更有甚者病人診斷不清，治療效差，也不請示不匯報，不讓上級醫(yī)生查看。上級醫(yī)師查房時，不聽匯報、不查看病歷、不親自詢問、不親自查看、不學習前沿知識、不了解最新進展、不掌握最新診斷技術，只是就病人而憑空高談闊論或簡單二句，應對了事。上級醫(yī)師查房記錄簡單，三兩行字，無任何實質內容。如：“上級醫(yī)師查房同意目前治療方案，已執(zhí)行?！鄙霞夅t(yī)師對其查房記錄不簽字、不修改、或簽字修改不及時、不認真、不規(guī)范。2023/4/610:3234第三十四頁，共142頁。三、上級也覺得重，請其他科一起看

（會診制度）2023/4/610:3235第三十五頁，共142頁。2023/4/610:323603會診制度-概述醫(yī)療會診是指幾個或一批醫(yī)生共同診斷疑難病癥。在臨床工作中，凡遇疑難、危重病例或診斷不明確、考慮為與其它學科有關的病例，須及時申請會診。按范圍分為科內會診、科間會診、院內會診和院外會診等；按急緩分為急會診和普通會診，急會診要求10分鐘之內到位，普通會診不超過24小時完成。建立會診制度的目的是為了加強各科室間的醫(yī)療協(xié)作，提高醫(yī)療質量，確保醫(yī)療安全。第三十六頁，共142頁。03會診制度-內容一、會診要求：1、會診醫(yī)師盡量具備中級以上職稱，進修(輪轉)醫(yī)師不能單獨參加會診。2、會診前應將病歷書寫完整，做好必要的輔助檢查，在病歷上寫明會診目的。3、會診后，被邀醫(yī)師應將檢查結果及診斷意見寫在病歷或會診單上，危重疑難病人應面對面向經管醫(yī)師交待清楚。4、如會診后診斷仍不能確定，經管科室應暫時承擔主要診治責任，不得相互推諉，并及時請有關上級醫(yī)師協(xié)助會診，確定診治方案。5、危重病人的治療應及時進行，不得因會診而延誤診治。6、會診醫(yī)師在規(guī)定時間內若無正當理由拒不會診、拖延會診時間或未親自查看病人填寫會診意見、口頭電話會診等，將按嚴重違規(guī)行為進行處理，并承擔由此引起的醫(yī)療后果。2023/4/610:3237第三十七頁，共142頁。03會診制度-內容7、遇特殊情況，應服從醫(yī)務科對會診工作的安排。8、麻醉科施術者應在術前檢視病人，了解術前準備情況，將麻醉方法、風險及可能的變更方案向病人及家屬交代清楚，并簽署同意書。二、會診具體要求會診包括科內會診、科間(普通)會診、急會診、全院會診、院外會診、外出會診、遠程會診、麻醉會診。1、科內會診：對本科內較疑難或對科研、教學有意義的所有病例，都可由主治醫(yī)師主動提出，主任醫(yī)師或科主任召集本科有關醫(yī)務及技術人員參加，進行會診討論，以進一步明確和統(tǒng)一診療意見。會診時，由經治醫(yī)師報告病例并分析診療情況，同時準確、完整地做好會診記錄。2023/4/610:3238第三十八頁，共142頁。03會診制度-內容2、科間會診：門診會診：根據(jù)病情，若需要他科會診或轉?？崎T診者，經治醫(yī)師必須在門診病歷上記錄患者的病史及體征，初步診斷，會診目的等。會診醫(yī)師應將會診意見詳細記錄在門診病歷上，并同時簽署全名；屬本科疾病由會診醫(yī)師處理，不屬于本科病人可回轉給邀請科室或再請其他有關科室會診。病房會診（普通）：邀請會診科室必須嚴格掌握會診指征，由經管醫(yī)師提出并填寫會診單，經上級醫(yī)師(二級醫(yī)師以上)審核同意并簽名。申請科室必須提供簡要病史、體查、必要的輔助檢查結果，以明確會診目的及要求，在會診時盡量由經治醫(yī)師陪同進行，以便隨時介紹病情，聽取會診意見，共同研究診療方案，同時表示對被邀請醫(yī)師的尊敬。應邀醫(yī)師要在24小時內完成會診，規(guī)范填寫會診記錄，會診意見必須直面回答，具體且可執(zhí)行，不得敷衍了事，更不允許推諉扯皮延誤診療。2023/4/610:3239第三十九頁，共142頁。03會診制度-內容3、急診會診：對本科難以處理急需其他科室協(xié)助診治的急、危、重癥的病人，由經治醫(yī)師或主治醫(yī)師提出急會診申請，并同時上報本科室上級醫(yī)師，并在申請單上注明“急”字，同時電話邀請。會診醫(yī)師應迅速（10分鐘內）到達申請科室進行會診。申請會診和到達會診時間均應記錄到分鐘。如遇疑難問題或病情復雜病例，應立即請上級醫(yī)師協(xié)助會診，以及時做出診治意見。申請醫(yī)師必須在場，配合會診及搶救工作。4、院內大會診：對危、重癥及疑難病例、特殊病例需院內大會診的，由科主任向醫(yī)務科提出申請，醫(yī)務科負責通知專家和主持討論，邀請會診科室的主任或副主任須參加會診討論。2023/4/610:3240第四十頁，共142頁。03會診制度-內容5、院外會診：因患者的病情需要或者患者要求等原因，需要邀請其他醫(yī)療機構的醫(yī)師會診指導診療。（1）各科室在診療過程中，根據(jù)患者的病情需要或者患者要求等原因，需要邀請其他醫(yī)療機構的醫(yī)師會診時，應經科主任同意，經治醫(yī)療組應向患者說明會診目的及費用等情況，征得患者或家屬同意后，簽署會診知情同意單，填寫會診申請單報醫(yī)務科批準。（2）會診申請單內容包括擬會診患者病歷摘要、擬邀請醫(yī)師或者邀請醫(yī)師的專業(yè)及技術職務任職資格、會診的目的、理由、時間、費用。醫(yī)務科接到會診申請單后加蓋公章，電話聯(lián)系被邀請會診醫(yī)務管理部門，并書面?zhèn)髡鏁\單。接到對方確認后，通知邀請科室完善相關資料，做好接待和配合會診醫(yī)師的準備工作。（3）有下列情形之一的，科室不得提出會診邀請：①會診邀請超出我院診療科目或者我院不具備相應資質的；②我院的技術力量、設備、設施不能為會診提供必要的醫(yī)療安全保障的；③會診超出被邀請醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍的；各級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。（4）邀請會診時原則上由科主任或醫(yī)療組長主持，經管醫(yī)療組長及相關醫(yī)務人員應陪同參加會診工作，涉及需要檢查治療或者手術時，應邀請相關科室參加會診工作，特殊情況由醫(yī)務科或業(yè)務副院長主持會診工作。2023/4/610:3241第四十一頁，共142頁。03會診制度-內容6、外出會診：因其他醫(yī)療機構在診療過程中遇到困難，邀請本院醫(yī)師會診，幫助解決問題。（1）醫(yī)院或各科室接到會診邀請后，在不影響本院正常業(yè)務工作和醫(yī)療安全的前提下，由醫(yī)務科會商相關科主任及時安排醫(yī)師外出會診。對于外出會診可能影響我院正常業(yè)務工作，但確因特殊需要的情況下，由業(yè)務副院長或院長批準。（2）接受會診邀請或者不能派出會診醫(yī)師時，醫(yī)務科應及時通知邀請醫(yī)療機構。（3）醫(yī)務科決定派出會診醫(yī)師后，通知會診醫(yī)師執(zhí)行會診任務，為會診醫(yī)師提供必要的幫助。（4）醫(yī)師外出會診嚴格執(zhí)行有關衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章和診療規(guī)范、常規(guī)，不得違反規(guī)定接受邀請醫(yī)療機構報酬，不得收受或者索要患者及其家屬的錢物，不得牟取其他不正當利益。（5）醫(yī)師在會診過程中發(fā)現(xiàn)難以勝任會診工作的，應當及時、如實告知邀請醫(yī)療機構，并終止會診。發(fā)現(xiàn)邀請醫(yī)療機構的技術力量、設備、設施條件不適宜收治該患者，或者難以保障會診質量和安全的，應當建議將患者轉往其他具備收治條件的醫(yī)療機構診治。如果患者擬轉入我院進一步診治，應事前通知相關科室或者醫(yī)務處做好相應準備。（6）醫(yī)師外出會診過程中發(fā)生的醫(yī)療事故爭議，由邀請醫(yī)療機構按照《醫(yī)療事故處理條例》的規(guī)定處理，必要時我院協(xié)助處理。（7）班外時間緊急會診邀請由總值班報告值周領導或者醫(yī)務科負責人根據(jù)上述原則處理。2023/4/610:3242第四十二頁，共142頁。03會診制度-內容7、麻醉會診規(guī)定（一）普通會診：（1）普通會診由麻醉科總住院醫(yī)師負責，于接到紙質會診單后24小時內進行會診，并詳實記錄會診情況，給出會診意見，完成會診記錄。（2）若邀請會診科室指定會診醫(yī)師級別，則由當日各線值班醫(yī)師中相應級別醫(yī)師負責。（二）急會診：（1）白班急會診由當日值班的二線醫(yī)師負責，接到急會診邀請電話后10分鐘內必須趕到邀請會診科室。（2）夜班急會診由麻醉科總住院總醫(yī)師負責，接到急會診邀請電話后10分鐘內必須趕到邀請會診科室。2023/4/610:3243第四十三頁，共142頁。03會診制度-應做到1、務必親自診查病人，切不可視而不見，不問、不查、不聽；2、務必完善醫(yī)療文書記錄，切不可不寫不記；3、危重病人按規(guī)范就地搶救，切不可讓其檢查、住院、轉科、轉院，以免錯過最佳搶救時間，應充分體現(xiàn)“生命第一、健康第二”的醫(yī)療原則。

4、病情不穩(wěn)定，存在生命危險可能的病人，醫(yī)生要親自陪同住院檢查、轉科、轉院，切不可一查了之，一收了之、一轉了之。5、首診醫(yī)師實行嚴格交接班制度，切不可一接了之，再也不管不問，置之度外。2023/4/610:3244第四十四頁，共142頁。四、大家都覺得很重，是個疑難病人

（疑難病例討論制度）2023/4/610:3245第四十五頁，共142頁。04疑難病例討論制度-概述疑難病例討論是提高診斷率、治愈率和搶救成功率的重要措施，是培養(yǎng)各級醫(yī)師診療水平的重要手段。制度主要明確了需討論的對象、科室討論要求、院內討論要求及對討論記錄的要求等。2023/4/610:3246第四十六頁，共142頁。04疑難病例討論制度-內容1、入院五個工作日內未明確診斷的、住院期間實驗室或其他輔助檢查有重要發(fā)現(xiàn)，將導致診斷、治療變更的、治療效果不佳的、嚴重院內感染的、疑難重大手術的病例均應考慮為疑難病例，應及時組織討論。2、疑難病例討論一般在科室內舉行；經科室討論后，入院七個工作日仍未能明確診斷或病情不能控制的疑難病例，應提請醫(yī)務科組織全院會診討論，醫(yī)務科在接到申請后24小時內組織完成院級討論：（1）科內討論由主治醫(yī)師提出，科室主任或副高職稱以上醫(yī)院主持，全科各級人員參加。（2）院內討論由經治科室主任提出，醫(yī)務科負責安排、組織，全院討論由科主任主持；必要時由分管院長或醫(yī)務科主持。2023/4/610:3247第四十七頁，共142頁。04疑難病例討論制度-內容3、討論內容包括病情分析，診斷意見，進一步檢查意見，治療方案，療效分析及預后評估。4、經治科室討論前應作好充分的資料準備。應先由住院醫(yī)師與主治醫(yī)師整理有關臨床資料，盡可能寫出書面摘要發(fā)到有關醫(yī)師手中，有病理報告者可邀請病理科醫(yī)師參加，報科主任決定討論具體時間與地點，并通知參加討論的有關人員。5、討論先由主治醫(yī)師詳細介紹病史、診療過程及各種檢查結果，經主治醫(yī)師以病例診斷、治療為重點，陳述當前治療方案、治療后出現(xiàn)的病情變化，進行全面的分析和介紹，提出診療過程中的困難。參加專家需對患者病歷、當前病情進行全面分析，應用國內外學術理論、專業(yè)新進展及針對病情的可行性診治方案做進一步討論，最后由討論會主持者歸納總結，盡早明確診斷，形成統(tǒng)一的診療方案。2023/4/610:3248第四十八頁，共142頁。04疑難病例討論制度-內容6、專家討論對病情的分析，進一步診療方案，經治醫(yī)生必須認真記載在“疑難病例會診討論記錄本”中。7、討論情況應及時摘要記入病程記錄中，可另頁書寫，也可記錄在病程記錄中，內容包括：姓名，住院號，記錄時間，討論時間，主持人姓名及專業(yè)技術職務，參加人姓名及專業(yè)技術職務，討論意見，簽名等。對有爭議的學術觀點不必記載在病程記錄中（允許記錄在科室保存的《疑難病例會診討論記錄本》中）。8、“討論意見”欄簡明扼要記錄參加討論人員的主要意見以及最終診斷，治療意見，要求集中主題，歸納討論總結性意見，討論記錄由經治醫(yī)師書寫，主持人審閱并簽名。2023/4/610:3249第四十九頁，共142頁。04疑難病例討論制度-存在問題1、對何為疑難病例認識糊涂，總認為科內無疑難病人要進行討論，使真正存在診療問題的病人，沒能得到及時有效的治療而耽誤病情；

2、疑難病例討論目的不明確；

3、疑難病歷討論隨時召開，不提前一天提交，大家無任何準備，造成討論內涵質量不高；

4、參加討論人員僅憑聽取匯報、查看病歷進行發(fā)言，而沒有親自檢查病人（包括詢問病史、全面體檢等）。2023/4/610:3250第五十頁，共142頁。五、手術怎么做？

（術前討論制度）2023/4/610:3251第五十一頁，共142頁。05術前討論制度-概述術前討論是指因患者病情較重或手術難度較大，手術前在上級醫(yī)師主持下，對擬實施手術方式選擇、術前準備、手術適應癥、手術禁忌癥、術中可能出現(xiàn)的風險及應對措施等所作的討論。術前討論是提高手術質量，規(guī)避手術風險的重要措施之一，必須認真執(zhí)行。術前討論在術前進行，也是對術前準備工作的最后一次檢查。術前討論制度一共有8條：2023/4/610:3252第五十二頁，共142頁。05術前討論制度-內容1、凡重大、疑難、新開展手術，均需進行術前討論，必要時邀請麻醉科及有關人員參加，由科室主任主持。特殊病例應報醫(yī)務科備案或醫(yī)務科派人參加討論。2、大手術討論由科主任主持，手術者須由科主任確定，由副主任以上醫(yī)師擔任術者。3、凡風險性較大的手術、新開展手術、診斷未確定的探查手術或病情危重又必須手術時，討論須由科主任主持，手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護士長及有關人員參加，由副主任醫(yī)師以上醫(yī)師擔任術者。4、討論前，經治醫(yī)師應做好充分的術前準備，準備好病歷、醫(yī)療影像、各輔助檢查報告及查房用具等，同時將病情事先通知參加討論的人員，疑難病例應提前一天請相關會診科室會診，使大家有所準備。2023/4/610:3253第五十三頁，共142頁。05術前討論制度-內容5、術前討論內容包括診斷、手術適應癥、術前準備、手術方案、術中及術后可能發(fā)生的問題及對策、必要的藥品器械和設備的準備、傷病員家屬及單位工作、知情同意等，制定出合適的手術方案、麻醉方案、并發(fā)癥的觀察與處理、抗菌藥物應用方案、術后觀察注意事項及護理要求等，確定手術者和助手。6、經治醫(yī)師在術前討論會上，應首先就上述內容簡明扼要地提出初步意見，然后逐一討論研究，參加術前討論人員，應認真檢查傷病員，詳細分析病情及輔診資料，提出對手術方案的看法及術中、術后可能發(fā)生的問題及其對策。7、主持者應根據(jù)討論結果，積極做好思想、組織技術、物資等準備工作，決定手術人選，如重大手術，按照規(guī)定填寫重大手術申請單報醫(yī)務處審核批準。8、非急診病人的術前討論應在手術前一天完成，會議經過由主管醫(yī)師記錄并整理，經上級醫(yī)師審簽后列入病歷和記錄本內。2023/4/610:3254第五十四頁，共142頁。05術前討論制度-存在問題1、流于形式：不進行任何討論，僅讓主管醫(yī)師編造；2、參加討論人員不親自診查病人，不親自審閱病歷；3、只強調手術適應癥，不注意手術禁忌癥；4、手術風險評估不充分，應對預案不明確，無應對措施。一旦發(fā)生危險，手忙腳亂，無所適從；5、科主任或副主任醫(yī)師個人意見代替綜述意見；6、綜述意見內容不全面，僅一句話,如：術前診斷明確，術前準備充分，無明顯手術禁忌癥，同意行某某手術。應明確記錄：術前診斷、術前準備完善:心肺肝等主要臟器功能及主要檢查如：術前4項、凝血4項、疾病相關主要檢查陽性結果，無手術禁忌癥，手術方式及麻醉方式選擇，手術風險評估及應急預案，術中及術后注意事項等；

7、根據(jù)術前討論結果確定醫(yī)師資質后，擅自更改術者及一助，增加手術風險；

8、術前討論認為存在問題，在不完備的情況下強行施術；

9、符合術前討論的病例在沒有完善術前討論的情況下仍實施手術治療。2023/4/610:3255第五十五頁，共142頁。六、討論后決定要手術，誰可以做？

（手術分級管理制度）2023/4/610:3256第五十六頁，共142頁。06手術分級管理制度-概述制定依據(jù)：《醫(yī)療機構管理條例》、《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》和《醫(yī)療事故處理條例》等的要求；制定目的：為加強手術技術臨床應用管理，保障醫(yī)療安全，提高醫(yī)療質量；制度共分手術分類、手術醫(yī)師級別、各級醫(yī)師手術權限、手術醫(yī)師資格準入審核、手術醫(yī)師資質準入管理等五大部分。2023/4/610:3257第五十七頁，共142頁。06手術分級管理制度-內容一、手術分類手術及有創(chuàng)操作分級：手術指各種開放性手術、腔鏡手術及麻醉方法（以下統(tǒng)稱手術）。依據(jù)其技術難度、復雜性和風險度，將手術分為四類：Ⅰ類手術：簡單、易操作，手術難度和風險較小的手術；Ⅱ類手術：手術難度和風險一般，比較容易操作的手術；Ⅲ類手術：手術難度和風險較大，較復雜的手術；Ⅳ類手術：手術難度和風險極大，新開展手術，需要多科合作同時進行的手術。2023/4/610:3258第五十八頁，共142頁。06手術分級管理制度-內容二、手術醫(yī)師級別

所有手術醫(yī)師均應依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，依據(jù)其衛(wèi)生技術資格、受聘技術職務及從事相應技術崗位工作的年限等，規(guī)定手術醫(yī)師的級別。1、低年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作3年以內，或獲得碩士學位、曾從事住院醫(yī)師崗位工作2年以內者。2、高年資歷住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作3年以上，或獲得碩士學位、取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格、并曾從事住院醫(yī)師崗位工作2年以上者。3、低年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作3年以內，或獲得臨床博士學位、從事主治醫(yī)師崗位工作2年以內者。4、高年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作3年以上，或獲得臨床博士學位、從事主治醫(yī)師崗位工作2年以上者。5、低年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工作3年以內，或有博士后學歷、從事副主任醫(yī)師崗位工作2年以上者。6、高年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工作3年以上者。7、主任醫(yī)師:受聘主任醫(yī)師崗位工作者。2023/4/610:3259第五十九頁，共142頁。06手術分級管理制度-內容三、各級醫(yī)師手術權限1、低年資住院醫(yī)師：在高年資住院醫(yī)師或上級醫(yī)師指導下，可主持一類手術。2、高年資住院醫(yī)師：在熟練掌握一類手術的基礎上，在上級醫(yī)師臨場指導下可逐步開展二類手術。3、低年資主治醫(yī)師：可主持二類手術，在上級醫(yī)師臨場指導下，逐步開展三類手術。4、高年資主治醫(yī)師：可主持三類手術。5、低年資副主任醫(yī)師：可主持三類手術，在上級醫(yī)師臨場指導下，逐步開展四類手術。6、高年資副主任醫(yī)師：可主持四類手術，在上級醫(yī)師臨場指導下或根據(jù)實際情況可主持新技術、新項目手術及科研項目手術。7、主任醫(yī)師：可主持四類手術以及一般新技術、新項目手術或經主管部門批準的高風險科研項目手術。8、對資格準入手術，除必須符合上述規(guī)定外，手術主持人還必須是已獲得相應專項手術的準入資格者。2023/4/610:3260第六十頁，共142頁。06手術分級管理制度-內容四、手術醫(yī)師資格準入審核1、手術醫(yī)師提出申請：醫(yī)師根據(jù)個人工作能力向科主任提出申請，填寫《手術醫(yī)師資質準入審批表》，包括姓名、年齡、學歷、職稱、科室、工作時間、申請時間、擬申請的手術資質等級、申請理由（包括個人能力、診治病種及手術例次）。2、科室質控小組意見：各專科結合申請者基本情況、實際技術操作水平、圍手術期管理、醫(yī)德醫(yī)風、患者投訴和糾紛發(fā)生情況，初步認定其手術級別，由科室主任簽字確認。3、醫(yī)院專家小組審定：結合科室意見，由醫(yī)務科召集組織專家組進行手術技術考核，主要考核內容包括溝通能力、術前準備、手術技能熟練程度、無菌操作等方面，提出同意開展手術級別和種類，并報管理委員會審批。4、管理委員會審批：結合醫(yī)院專家小組審定意見，討論確定的手術醫(yī)師資質表下發(fā)各手術科室，并交醫(yī)務科留存。2023/4/610:3261第六十一頁，共142頁。06手術分級管理制度-內容五、手術醫(yī)師資質準入管理1、科主任安排手術時應按手術準入資格安排手術人員，由手術室負責監(jiān)督執(zhí)行，不符合手術準入資質的醫(yī)師進行手術，手術室有權拒絕接受手術，產生的后果由相關科室和當事醫(yī)師負責。違反規(guī)定的相關人員延遲半年審定其手術資質。若發(fā)生同類手術技術事故，相應責任人應進行手術資質降級處理。若手術室監(jiān)管不力，造成違規(guī)事件發(fā)生，由手術室和相應責任人負責。2、手術醫(yī)師資質準入實行動態(tài)管理。醫(yī)院每年對手術醫(yī)師資質認定一次，重點監(jiān)測非計劃手術重返事件及手術糾紛事件,由相關管理委員會進行考核，醫(yī)務科定期對手術醫(yī)師資質進行調整，并將調整后的資質表及時送交手術室。對短期內反復發(fā)生非計劃手術重返事件的醫(yī)師，以及發(fā)生特殊手術不良事件的醫(yī)師，相關管理委員會應對其進行臨時手術準入資質考核調整。2023/4/610:3262第六十二頁，共142頁。06手術分級管理制度-內容3、報告制度：手術中出現(xiàn)異常情況，主刀醫(yī)師不能繼續(xù)勝任手術時，應及時要向上級醫(yī)師報告，如不請示上級醫(yī)師所造成的后果由手術醫(yī)師負責。手術發(fā)生意外，手術醫(yī)師應及時處理，并立即向上級醫(yī)師和科主任報告，上級醫(yī)師和科主任要積極參與處理，嚴重情況應及時報告醫(yī)務科，由醫(yī)務科組織相關科室會診處理。4、特殊情況的處理（1）急診手術時值班醫(yī)師資質不夠，若病情緊急，可以超越被審定的手術范圍，應在準備手術的同時盡可能與上級醫(yī)師聯(lián)系，上級醫(yī)師應在接到報告后盡快參加手術。（2）由外院專家指導開展新技術、新業(yè)務的手術，若由較低資質醫(yī)師承擔，必須在外院專家擔任術者，本院醫(yī)師擔任第一助手，并完成一定手術量的基礎上方可申請相應手術的資質準入。2023/4/610:3263第六十三頁，共142頁。06手術分級管理制度-存在問題1、手術分級及醫(yī)師權限不明確；2、僅憑醫(yī)師職稱高低授予手術權限，而忽略其實際工作能力；3、科主任責任心不強，老好人主義，不堅持原則；4、誰管床誰施術；5、除急診外，醫(yī)師自作主張安排手術，違規(guī)操作；6、沒有科主任簽字同意，任意安排手術；7、對違規(guī)者懲罰措施落實不力；8、不按手術通知單執(zhí)行，而臨時更換手術醫(yī)師及助手。2023/4/610:3264第六十四頁，共142頁。七、這個手術是新開展的手術，得報醫(yī)務科審批

（新技術和新項目準入制度）2023/4/610:3265第六十五頁，共142頁。07新技術新項目準入制度新技術新項目準入制度一共12條：1、本制度所指新技術、新項目是指至今尚未在本院開展的所有醫(yī)療技術行為。2、醫(yī)院鼓勵研究、開發(fā)和應用新的醫(yī)療技術，鼓勵引進國內外先進醫(yī)療技術；禁止使用已明顯落后或不再適用、需要淘汰或技術性、安全性、有效性、經濟性和社會倫理及法律等方面與保障公民健康不相適應的技術。3、新技術項目的理論和技術論證由醫(yī)院學術委員會全面負責，并提供權威性的評價。包括：提出醫(yī)療技術準入政策建議；提出限制度使用技術項目的建議及相關的技術規(guī)范和準入標準；負責探索和限制使用技木項目技術評估，并出具評估報告；對重大技術準入項目實施效果和社會影響評估。2023/4/610:3266第六十六頁，共142頁。07新技術新項目準入制度4、凡引進本院尚未開展的新技術、新項目，首先須由所在科室進行可行性研究，在確認其安全性、有效性及包括倫理、道德方面評定的基礎上，本著實事求是的科學態(tài)度指導臨床實踐，同時要具備相應的技術條件、人員和設施，經科室集中討論和科主任同意后，填寫“新技術、新項目申請表”交醫(yī)務科（或科技科）審核和集體評估。在本院《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》范圍內的，由醫(yī)務科（或科技科）組織審核和集體評估；新項目為本院《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》范圍外的，由醫(yī)務科向市衛(wèi)生局申報，由衛(wèi)生局組織審核，醫(yī)務科負責聯(lián)絡和催促執(zhí)業(yè)登記。5、在實施新技術、新項目前必須征得病人或其委托代理人的同意并書面簽名備案。2023/4/610:3267第六十七頁，共142頁。07新技術新項目準入制度6、新業(yè)務、新技術完成一定例數(shù)后，科室負責及時總結，并向醫(yī)務科提交總結報告，醫(yī)務科召開學術委員會會議，討論決定新業(yè)務、新技術的是否在臨床全面開展。7、科室主任應直接參與新業(yè)務、新技術的開展，并作好科室新業(yè)務、新技術開展的組織實施工作，密切關注新項目實施中可能出現(xiàn)的各種意外情況，積極妥善處理，做好記錄。8、科室每年按規(guī)定時間將本年度計劃開展的醫(yī)療新技術項目報醫(yī)務科（或科技科）,并核準和落實醫(yī)療新技術主要負責人和主要參加人員，填寫相關申請材料。醫(yī)療新技術項目負責人要對已開展的技術項目做到隨時注意國內外、省內外發(fā)展動態(tài)，收集信息，組織各類型的學術交流，及時總結和提高。2023/4/610:3268第六十八頁，共142頁。07新技術新項目準入制度9、醫(yī)務科負責組織管理全院醫(yī)療技術準入工作，制定有關醫(yī)療技術準入政策、規(guī)劃，協(xié)調并監(jiān)督本制度的實施，同時負責實施全院醫(yī)療技術準入的日常監(jiān)督管理，包括對已申報和開展的醫(yī)療新技術進行跟蹤，了解其進展、協(xié)助培訓相關人員、邀請院外專家指導，解決進展中問題和困難等。10、違反本制定規(guī)定，未經準入管理批準而擅自開展醫(yī)療新技術項目的科室和醫(yī)師，將按照醫(yī)院相關規(guī)定處理，同時按《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機構管理條例》、《醫(yī)療機構管理條例實施細則》等相關法律法規(guī)進行處罰，并承擔相應法律責任。按照等相關法律法規(guī)進行處罰，并承擔相應法律責任。11、本制度如出現(xiàn)與國家行政管理部門相關醫(yī)療技術準入制度相沖突的情況，按國家行政管理部門相關醫(yī)療技術準入制度執(zhí)行。12、國家行政管理部門另有規(guī)定的醫(yī)療技術準入項目或實驗醫(yī)療項目，按國家有關規(guī)定執(zhí)行。2023/4/610:3269第六十九頁，共142頁。八、常規(guī)備血

（臨床用血審核制度）2023/4/610:3270第七十頁，共142頁。08臨床用血審核制度制定依據(jù)：《中華人民共和國獻血法》、《醫(yī)療機構臨床用血管理辦法》、《臨床輸血技術規(guī)范》制定目的：合理規(guī)范用血臨床用血審核制度共12條：1、血液資源必須加以保護、合理應用，避免浪費，杜絕不必要的輸血。2、臨床醫(yī)師和輸血醫(yī)技人員應嚴格掌握輸血適應證，正確應用成熟的臨床輸血技術和血液保護技術，包括成分輸血和自體輸血等。2023/4/610:3271第七十一頁，共142頁。08臨床用血審核制度3、輸血科負責臨床用血的技術指導和技術實施，確保血液貯存、配血和其他科學、合理用血措施的執(zhí)行。4、輸血申請應由經治醫(yī)師逐項填寫《臨床輸血申請單》，由主治醫(yī)師核準簽字，連同受血者血樣于預定輸血日期前由醫(yī)護人員送交輸血科備血。5、決定輸血治療前，經治醫(yī)師應向患者或其家屬說明輸同樣異體血的不良反應和經血傳播疾病的可能性，征得患者或家屬的同意，并在《輸血治療同意書》上簽字。《輸血治療同意書》入病歷。無家屬簽字的無自主意識患者的緊急輸血，應報醫(yī)務科或總值班同意備案并記入病歷。2023/4/610:3272第七十二頁，共142頁。08臨床用血審核制度6、嚴格臨床用血審批。根據(jù)病情需要，同一患者一天申請備血量少于800毫升的，由具有中級以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師提出申請，上級醫(yī)師核準簽發(fā)后，方可備血；同一患者一天申請備血量在800毫升至1600毫升的，由具有中級以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師提出申請，經上級醫(yī)師審核，科室主任核準簽發(fā)后，方可備血；計劃用血1600毫升的，由主治醫(yī)師提出申請，副主任醫(yī)師及以上任職資格的醫(yī)生審核，科室主任核準簽發(fā)后，報醫(yī)務科批準；急救用血除外，急救用血事后按照規(guī)定補辦手續(xù)。2023/4/610:3273第七十三頁，共142頁。08臨床用血審核制度7、配血合格后，由醫(yī)護人員到輸血科（血庫）取血。取血與發(fā)血的雙方必須共同查對患者姓名、性別、病案號（登記號）、門急診/病區(qū)、床號、血型、血液有效期及配血試驗結果，以及保存血的外觀等，準確無誤時，雙方共同簽字后方可發(fā)出。8、輸血前由兩名醫(yī)護人員核對交叉配血報告單及血袋標簽各項內容，檢查血袋有無破損滲漏，血液顏色是否正常。準確無誤方可輸血。輸血時，由兩名醫(yī)護人員帶病歷共同到患者床旁核對患者姓名、性別、年齡、病案號、門急診/病室、床號、血型等，確認與配血報告相符，再次核對血液后，用符合標準的輸血器進行輸血。取回的血應盡快輸用，不得自行貯血。輸用前將血袋內的成分輕輕混勻，避免劇烈震蕩。血液內不得加入其他藥物，如需稀釋只能用靜脈注射生理鹽水，前一袋血輸盡后，用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血器，再接下一袋血繼續(xù)輸注。血液發(fā)出后不準退回。2023/4/610:3274第七十四頁，共142頁。08臨床用血審核制度9、疑為溶血性或細菌污染性輸血反應，應立即停止輸血，用靜脈注射生理鹽水維護靜脈通路，及時報告上級醫(yī)師，在積極救治的同時，做以下核對檢查：（1）核對用血申請單、血袋標簽、交叉配血試驗記錄；（2）核對受血者及供血者ABO血型、Rh（D）血型。用保存于冰箱中的受血者與供血者血樣、新采集的受血者血樣、血袋中血樣，重測ABO血型、Rh（D）血型、不規(guī)則抗體篩選及交叉配血試驗（包括鹽水相和非鹽水相試驗）；（3）立即抽取受血者血液加肝素抗凝劑，分離血漿，觀察血漿顏色，測定血漿游離血紅蛋白含量；（4）立即抽取受血者血液，檢測血清膽紅素含量、血液游離血紅蛋白含量、血漿結合珠蛋白測定、直接抗人球蛋白試驗并相關抗體效價，如發(fā)現(xiàn)特殊抗體，應作進一步鑒定；（5）如懷疑細菌污染性輸血反應，抽取血袋中血液做細菌學檢驗；（6）盡早檢測血常規(guī)、尿常規(guī)及尿血紅蛋白；（7）必要時，溶血反應發(fā)生后5-7小時測血清膽紅素含量；2023/4/610:3275第七十五頁，共142頁。08臨床用血審核制度10、輸血完畢，醫(yī)護人員應應再測量一次病人的生命體征，并把《交叉配血報告單》貼在病歷中。對有輸血反應的應立即通知輸血科，并逐項填寫患者輸血不良反應回報單，和血袋一起送回輸血科保存，或通過不良事件上報平臺上報。11、凡血袋有下列情形之一者，一律不得發(fā)出：（1）標簽破損、漏血；（2）血袋有破損、漏血；（3）血液中有明顯凝塊；（4）血漿呈乳糜狀或暗灰色；（5)血漿中有明顯氣泡、絮狀物或粗大顆粒；(6)未搖動時血漿層與紅細胞的界面不清或交界面上出現(xiàn)溶血；（7）紅細胞層呈紫紅色；（8）過期或其他須查證的情況。12、醫(yī)療質量管理部門定期對臨床用血的合理性進行檢查考核，并把考核內容納入醫(yī)療質量考評體系。2023/4/610:3276第七十六頁，共142頁。九、術前要用抗生素吧，用什么抗生素

（抗菌藥物分級管理制度）2023/4/610:3277第七十七頁，共142頁。09抗菌藥物分級管理制度制定依據(jù)：《抗菌藥物臨床應用管理辦法（2012年版）》（衛(wèi)生部令第84號）、《抗菌藥物臨床應用指導原則（2015年版）》（（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)（2015）42號）、《關于印發(fā)浙江省抗菌藥物臨床應用分級管理目錄的通知》（浙衛(wèi)發(fā)[2012]168號）及《關于加強抗菌藥物臨床應用分級管理工作的通知》（溫衛(wèi)發(fā)〔2016〕93）號等臨床應用抗菌藥物實行分級管理，明確各級醫(yī)師使用抗菌藥物的處方權限?？咕幬锓旨壒芾碇贫确侄x、分級原則、使用原則、使用方法四大部分：一、定義：本制度所指抗菌藥物是指治療細菌、支原體、衣原體、立克次體、螺旋體、真菌等病原微生物所致感染性疾病病原的藥物，不包括治療結核病、寄生蟲病和各種病毒所致感染性疾病的藥物以及具有抗菌作用的中藥制劑。2023/4/610:3278第七十八頁，共142頁。09抗菌藥物分級管理制度二、分級原則根據(jù)安全性、療效、細菌耐藥性、價格等因素，將抗菌藥物分為三級：非限制使用級、限制使用級與特殊使用級，不同級別的抗菌藥物處方（醫(yī)囑）需經權限的醫(yī)生開具。分級具體劃分標準如下：1、非限制使用級：經長期臨床應用證明安全、有效，對病原菌耐藥性影響較小，價格相對較低的抗菌藥物。應是已列入基本藥物目錄、《國家處方集》和《國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》收錄的抗菌藥物品種。2、限制使用級：經長期臨床應用證明安全、有效，對病原菌耐藥性影響較大，或者價格相對較高的抗菌藥物。3、特殊使用級：抗菌藥物是指具有以下情形之一的抗菌藥物：具有明顯或者嚴重不良反應，不宜隨意使用的抗菌藥物；抗菌作用較強、抗菌譜廣，經?；蜻^度使用會使病原菌過快產生耐藥的；療效、安全性方面的臨床資料較少，不優(yōu)于現(xiàn)用藥物的抗菌藥物；新上市，在適應證、療效或安全性方面尚需進一步考證的、價格昂貴的抗菌藥物。2023/4/610:3279第七十九頁，共142頁。09抗菌藥物分級管理制度三、使用總體原則遵循安全、有效、經濟的原則，嚴格掌握使用抗菌藥物預防感染的指證。預防感染、治療輕度或者局部感染應當首選非限制使用級抗菌藥物；嚴重感染、免疫功能低下合并感染或者病原菌只對限制使用級抗菌藥物敏感時，方可選用限制使用級抗菌藥物。2023/4/610:3280第八十頁，共142頁。09抗菌藥物分級管理制度四、使用方法1、非限制使用級抗菌藥物：各級醫(yī)師均具有處方權，需按各種藥物適應證合理用藥。2、限制使用級抗菌藥物：住院病人由具有副高以上專業(yè)技術職務任職資格醫(yī)師開具處方或醫(yī)囑，無副高以上專業(yè)技術職務任職資格醫(yī)師的科室由科室主任開具處方或醫(yī)囑。門急診病人由中級以上專業(yè)技術職務任職資格醫(yī)師開具處方或醫(yī)囑。3、特殊使用級抗菌藥物：住院病人由具有正高級專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師開具處方或醫(yī)囑。無正高以上專業(yè)技術職務任職資格醫(yī)師的科室由科室主任開具處方或醫(yī)囑。此外，經具有特殊使用級抗菌藥物會診資格的醫(yī)師或藥師會診同意，或多學科疑難病例討論意見，可使用特殊使用級抗菌藥物。特殊使用級抗菌藥物不得在門診使用。急診處方須具有高級以上專業(yè)技術職務任職資格醫(yī)師或科室主任開具，一次處方不得超過3天，必要時應請具有特殊使用級抗菌藥物會診資格的醫(yī)師或藥師會診同意后使用。2023/4/610:3281第八十一頁，共142頁。09抗菌藥物分級管理制度4、感染性疾病科、呼吸科、重癥醫(yī)學科專業(yè)醫(yī)師在使用限制使用級抗菌藥物、特殊使用級抗菌藥物時，其專業(yè)技術職務任職資格要求可降低一個等級。5、臨床應用抗菌藥物應遵循《抗菌藥物臨床應用指導原則（2015年版）》，根據(jù)感染部位、嚴重程度、致病菌種類以及細菌耐藥情況、患者病理生理特點、藥物價格等因素綜合考慮，參照“各類細菌性感染的治療原則及病原治療”，對輕度與局部感染患者應首先選用非限制使用級抗菌藥物進行治療；嚴重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只對限制使用級或特殊使用級抗菌藥物敏感時，可選用限制使用級或特殊使用級抗菌藥物治療。2023/4/610:3282第八十二頁，共142頁。09抗菌藥物分級管理制度6、臨床應用特殊使用級抗菌藥物必須嚴格掌握適應癥，積極開展相關病原學檢查，提高特殊使用級抗菌藥物目標治療使用率，原則上用于以下各種情況：

（1）可能危及生命的重癥感染初始經驗治療；

（2）病原菌不明確，有混合感染可能的病情較重患者經驗治療；

（3）免疫功能低下或基礎病較嚴重的感染患者治療；

（4）病原檢查明確僅對該類藥敏感；

（5）國內外權威抗感染治療指南推薦方案。2023/4/610:3283第八十三頁，共142頁。09抗菌藥物分級管理制度7、因搶救生命垂危的患者等緊急情況，臨床醫(yī)師可以越級使用高于權限的抗菌藥物，處方量僅限于1天用量。越級使用抗菌藥物應當詳細記錄用藥指征，并應當于24小時內補充完成越級使用抗菌藥物的必要手續(xù)。8、下列情況可越級使用抗菌藥物：（1）感染病情嚴重，具有相應級別處方權的醫(yī)師無法及時到場處方藥物；（2）患者感染治療需要，特殊使用級抗菌藥物會診人員無法或沒能進行會診時；（3）已有客觀證據(jù)表明病原菌只對限制使用級或特殊使用級抗菌藥物敏感的感染。2023/4/610:3284第八十四頁，共142頁。十、送到手術室，麻醉師叫護士姐姐和手術醫(yī)生查對一下做什么手術

（手術安全核查制度）2023/4/610:3285第八十五頁，共142頁。10手術安全核查制度手術安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質的手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術室護士三方（以下簡稱三方），分別在麻醉實施前、手術開始前和患者離開手術室前，共同對患者身份和手術部位等內容進行核查的工作。本制度適用于各級各類手術，其他有創(chuàng)操作可參照執(zhí)行。本制度共10條。2023/4/610:3286第八十六頁，共142頁。10手術安全核查制度1、手術安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質的手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術室護士三方（以下簡稱三方），分別在麻醉實施前、手術開始前和患者離開手術室前，共同對患者身份和手術部位等內容進行核查的工作。2、本制度適用于各級各類手術，其他有創(chuàng)操作可參照執(zhí)行。3、手術患者均應配戴標示有患者身份識別信息的標識以便核查。4、手術安全核查由手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師或手術室護士主持，三方共同執(zhí)行并逐項填寫《手術安全核查表》。2023/4/610:3287第八十七頁，共142頁。10手術安全核查制度5、實施手術安全核查的內容及流程：（1）麻醉實施前：三方按《手術安全核查表》依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術方式、知情同意情況、手術部位與標識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術野皮膚準備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結果、術前備血情況、假體、體內植入物、影像學資料等內容。（2）手術開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術方式、手術部位與標識，并確認風險預警等內容。手術物品準備情況的核查由手術室護士執(zhí)行并向手術醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告。（3）患者離開手術室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實際手術方式，術中用藥、輸血的核查，清點手術用物，確認手術標本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向等內容。（4）三方確認后分別在《手術安全核查表》上簽名。2023/4/610:3288第八十八頁，共142頁。10手術安全核查制度6、手術安全核查必須按照上述步驟依次進行，每一步核查無誤后方可進行下一步操作，不得提前填寫表格。7、術中用藥、輸血的核查：由麻醉醫(yī)師或手術醫(yī)師根據(jù)情況需要下達醫(yī)囑并做好相應記錄，由手術室護士與麻醉醫(yī)師共同核查。8、住院患者《手術安全核查表》應歸入病歷中保管，非住院患者《手術安全核查表》由手術室負責保存一年。9、手術科室、麻醉科與手術室的負責人是本科室實施手術安全核查制度的第一責任人。10、醫(yī)務科、質控科應加強對本院手術安全核查制度實施情況的監(jiān)督與管理，提出持續(xù)改進的措施并加以落實。2023/4/610:3289第八十九頁，共142頁。十一、護士姐姐來做三查七對

（查對制度）2023/4/610:3290第九十頁，共142頁。11查對制度一、臨床科室1、醫(yī)囑查對制度1.1接到醫(yī)囑通知時，護士應查看電子醫(yī)囑單上醫(yī)囑是否合法及符合醫(yī)囑規(guī)范，打印瓶簽并與醫(yī)囑單核對，確認無誤經第二人核對后方可執(zhí)行。1.2執(zhí)行醫(yī)囑要在信息系統(tǒng)中記錄執(zhí)行時間并簽名（護士通過工號和密碼在系統(tǒng)中簽名），對有疑問的醫(yī)囑應查清后執(zhí)行。每日總查對醫(yī)囑一次，并有記錄。1.3發(fā)生危及患者生命的緊急情況，注冊護士可執(zhí)行執(zhí)業(yè)醫(yī)師下達的口頭醫(yī)囑，接到口頭醫(yī)囑的即刻，護士向執(zhí)業(yè)醫(yī)師完整復述一遍，經醫(yī)師確認后立即執(zhí)行醫(yī)囑，隨后補記。保留用過的空安瓿，雙人核對后再棄去。醫(yī)生必須在下達口頭醫(yī)囑后6小時內補錄電子醫(yī)囑，并且在醫(yī)囑備注中注明搶救補錄。護士在電子醫(yī)囑中記錄真實執(zhí)行的時間。非搶救狀態(tài)下，護士不執(zhí)行口頭醫(yī)囑。2023/4/610:3291第九十一頁，共142頁。11查對制度2、服藥、注射、輸液查對制度2.1服藥、注射、輸液須嚴格執(zhí)行三查七對一注意。三查：備藥前查、備藥中查、備藥后查。七對：對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間和用法、有效期。一注意：用藥過程中，應嚴密觀察藥效及副作用，做好記錄。2.2備藥前要檢查藥品質量，注意有無變質，針劑有無裂痕、失效。如不符合要求或標簽不清者，不得使用。靜配中心下送的液體需查看質量，并掃描條碼接收確認數(shù)量。如有疑問，及時與靜配中心溝通確認無誤后方可執(zhí)行。2.3備藥后必須經第二人核對后方可執(zhí)行。配藥時應注意配伍禁忌。2.4凡需做過敏試驗的藥物，在試驗前，應詳細詢問過敏史、家族史、用藥史。試驗結果應由執(zhí)行者和復查者雙簽名。陰性者方可使用。2.5使用毒麻藥時，要雙人反復核對，用后保留安瓿。2.6發(fā)藥或注射時，病人如提出疑問，應及時查清，核對無誤后方可執(zhí)行。臨床序貫輸液時應注意配伍禁忌。2023/4/610:3292第九十二頁，共142頁。11查對制度3、輸血查對制度輸血前需經2名醫(yī)務人員進行查對，無誤后方可輸入，查對內容包括：3.1查對血交叉配血試驗報告單與血型檢驗報告單上病人床號、姓名、住院號、血型是否相符。3.2查對血交叉配血試驗報告單與醫(yī)囑的血液類別及血量是否相符。3.3查對血交叉配血試驗報告單的交叉配血結果。3.4查對血交叉配血試驗報告單與血袋標簽上的姓名、床號、產品號、血型、RH、獻血員編號、血液類別及血量是否相符。3.5查對血袋上的采血日期、有效期，血液有無凝血塊或溶血，封口是否嚴密，有無破損。3.6輸血時嚴格執(zhí)行雙人核對制度，兩名醫(yī)務人員持受血者病歷、血交叉配血試驗報告單、血袋共同到床頭與病人核對姓名、住院號、床號、血型，核對無誤后方可輸入，并由兩人在交叉配血報告單上簽全名，有疑問時應再次查對。3.7輸血完畢后，再次核對醫(yī)囑，填寫輸血不良反應反饋單，同時需要冷藏血袋24小時，以備必要時查對。2023/4/610:3293第九十三頁，共142頁。11查對制度4、身份核查制度4.1在抽血、給藥或輸血時，應至少要求同時使用兩種查對的方法（姓名、住院號、出生日期），并要求清醒患者自行說出本人姓名，經核對無誤后方可執(zhí)行。4.2建立使用“腕帶”作為身份識別制度。對無法有效溝通的患者（昏迷、意識不清、無自主能力的患者）應使用“腕帶”作為患者的身份識別標識，至少應在重癥監(jiān)護病房、手術室、急診搶救室等科室中得到實施。4.3“腕帶”填入的識別信息必須經二人核對后方可使用，若損壞需更新時同樣需經二人核對。2023/4/610:3294第九十四頁，共142頁。11查對制度5、飲食查對制度5.1每日查對醫(yī)囑后，以飲食單為依據(jù)，核對病人床頭飲食卡，查對床號、姓名及飲食的種類。5.2發(fā)飲食前，查對飲食單與飲食種類是否相符，自備飲食與醫(yī)囑飲食種類是否相符。5.3治療飲食、檢查飲食、腸內營養(yǎng)查對品名、劑量、方法。6、檢驗標本查對6.1

根據(jù)檢驗醫(yī)囑選擇標本容器，宣教標本留取方法及注意事項。6.2

采集標本前核對病人姓名、住院號。6.3

采集標本時，病人如有疑問，及時查清，無誤后方可執(zhí)行。6.4

完成標本采集后實施網上登記，核對無誤后及時送檢。2023/4/610:3295第九十五頁，共142頁。11查對制度二、手術室1、手術室接病人時，應查